Polyneuropathie - Diagnose

Diagnose einer Polyneuropathie

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Anamnese

Bei der Feststellung einer langsam fortschreitenden sensorischen und motorischen Polyneuropathie, die ihren Ursprung in der Peroneusmuskulatur hat, ist eine Abklärung der erblichen Anamnese erforderlich, insbesondere das Vorliegen von Ermüdung und Schwäche der Beinmuskulatur, Gangveränderungen und Fußdeformitäten (Hochspann) bei Verwandten.

Bei einer symmetrischen Schwäche der Handgelenkstrecker muss eine Bleiintoxikation ausgeschlossen werden. Toxische Polyneuropathien sind in der Regel neben neurologischen Symptomen durch allgemeine Schwäche, erhöhte Müdigkeit und manchmal auch abdominale Beschwerden gekennzeichnet. Um eine medikamenteninduzierte Polyneuropathie auszuschließen, ist es zudem notwendig, die Medikamente zu ermitteln, die der Patient einnimmt.

Die chronisch entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie ist durch einen relativ langsamen Krankheitsverlauf (über mehrere Monate) gekennzeichnet, wobei abwechselnd Exazerbationen und vorübergehende Besserungen typisch sind. Im Gegensatz zum Guillain-Barré-Syndrom wird selten (20 %) ein Zusammenhang mit einer früheren Virusinfektion festgestellt. In 16 % der Fälle kommt es zu einer akuten Entwicklung von Symptomen, die dem Guillain-Barré-Syndrom ähneln. In diesem Fall wird die Diagnose einer chronisch entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie im Rahmen einer dynamischen Beobachtung gestellt (das Auftreten einer Exazerbation 3–4 Monate nach Krankheitsbeginn ermöglicht die korrekte Diagnose).

Eine langsam fortschreitende Entwicklung einer asymmetrischen Muskelschwäche deutet auf eine multifokale motorische Neuropathie hin.

Die diabetische Polyneuropathie ist durch eine langsam fortschreitende Hypästhesie der unteren Extremitäten gekennzeichnet, verbunden mit einem brennenden Gefühl und anderen schmerzhaften Erscheinungen in den Füßen.

Eine urämische Polyneuropathie tritt meist vor dem Hintergrund einer chronischen Nierenerkrankung auf, die mit einem Nierenversagen einhergeht.

Bei der Entwicklung einer sensorisch-vegetativen Polyneuropathie, die durch Brennen und Dysästhesie gekennzeichnet ist, muss vor dem Hintergrund einer starken Abnahme des Körpergewichts eine Amyloid-Polyneuropathie ausgeschlossen werden.

Die Entwicklung einer Mononeuropathie mit starkem Schmerzsyndrom bei einem Patienten mit Anzeichen eines systemischen Prozesses (Lungenschädigung, Magen-Darm-Trakt, Herz-Kreislauf-System, allgemeine Schwäche, Gewichtsverlust, Fieber) ist charakteristisch für systemische Vaskulitis und Kollagenosen.

Eine diphtherische Polyneuropathie entwickelt sich 2–4 Wochen nach einer diphtherischen Pharyngitis. Nach 8–12 Wochen generalisiert sich der Prozess mit Schädigungen der Extremitätenmuskulatur, danach bessert sich der Zustand der Patienten rasch, und nach einigen Wochen oder Monaten kommt es zu einer vollständigen (manchmal unvollständigen) Wiederherstellung der Nervenfunktion.

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Körperliche Untersuchung

Hereditäre Polyneuropathien sind gekennzeichnet durch eine überwiegende Schwäche der Streckmuskulatur der Füße, Steppung und fehlende Achillessehnenreflexe. In einigen Fällen werden hohe Fußgewölbe oder deren Deformationen vom „Pferdetyp“ beobachtet. In einem späteren Stadium fehlen Knie- und Karporadialsehnenreflexe, es entwickelt sich eine Atrophie der Fuß- und Schienbeinmuskulatur. 15–20 Jahre nach Ausbruch der Krankheit entwickeln sich Schwäche und Atrophie der Handmuskulatur mit der Bildung einer „Krallenpfote“.

Muskelschwäche bei chronisch-entzündlicher demyelinisierender Polyneuropathie, wie beim Guillain-Barré-Syndrom, ist oft in den unteren Extremitäten stärker ausgeprägt, mit relativ symmetrischen Schäden sowohl der proximalen als auch der distalen Muskeln. Bei einem langfristigen Krankheitsverlauf kann sich allmählich eine Muskelatrophie entwickeln. Sensibilitätsstörungen überwiegen am häufigsten in den distalen Teilen der unteren Extremitäten, wobei Schäden sowohl an dünnen (verminderte Schmerz- und Temperaturempfindlichkeit) als auch an dicken Fasern (beeinträchtigte Vibrations- und Gelenk-Muskel-Sensibilität) möglich sind. Schmerzsyndrome werden bei CIDP seltener beobachtet als beim Guillain-Barré-Syndrom (20 %). Sehnenreflexe fehlen bei 90 % der Patienten. Gesichtsmuskelschwäche und leichte bulbäre Störungen sind möglich, aber schwere Schluck- und Sprachstörungen sowie Schäden der Atemmuskulatur sind nicht typisch für chronisch-entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie.

Charakteristisch für die multiple motorische Neuropathie sind Muskelschäden, die der Innervation einzelner Nerven entsprechen, ohne sensorische Störungen. Meist sind vorwiegend die oberen Extremitäten betroffen. Charakteristisch für die Vaskulitis sind sensorische und motorische Störungen im Bereich der Extremitätennerven mit ausgeprägtem Schmerzsyndrom. Am häufigsten sind die unteren Extremitäten betroffen.

Sensorische Polyneuropathien sind durch eine distale Ausbreitung der Hypästhesie (wie „Socken und Handschuhe“) gekennzeichnet. Im Anfangsstadium der Erkrankung ist eine Hyperästhesie möglich. Distale Sehnenreflexe verschwinden in der Regel frühzeitig.

Sensorimotorische axonale Neuropathien (die meisten davon toxisch und metabolisch) sind durch distale Hypästhesie und distale Muskelschwäche gekennzeichnet.

Bei vegetativen Polyneuropathien sind sowohl Verlust als auch Reizung vegetativer Nervenfasern möglich. Typisch für die Vibrationspolyneuropathie sind Hyperhidrose und Gefäßtonusstörungen der Hände (Reizsymptome), während die diabetische Polyneuropathie hingegen durch trockene Haut, trophische Störungen und vegetative Dysfunktion der inneren Organe (verminderte Herzfrequenzvariabilität, gastrointestinale Störungen) gekennzeichnet ist (Verlustsymptome).

Laborforschung

Untersuchung von Antikörpern gegen Ganglioside

Die Untersuchung von Antikörpern gegen GM2 Ganglioside wird bei Patienten mit motorischen Neuropathien empfohlen. Hohe Titer (über 1:6400) sind spezifisch für eine motorische multifokale Neuropathie. Niedrige Titer (1:400–1:800) sind bei CIDP, Guillain-Barré-Syndrom und anderen Autoimmunneuropathien sowie bei ALS möglich. Es ist zu beachten, dass bei 5 % der gesunden Personen, insbesondere bei älteren Menschen, ein erhöhter Titer von Antikörpern gegen GM1 Ganglioside nachgewiesen wird.

Bei sensorischen Neuropathien (sensorische chronische Polyneuropathie, Guillain-Barré-Syndrom und manchmal chronisch-inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie) wird ein Anstieg des Antikörpertiters gegen Gangliosid GD _1b festgestellt.

Ein Anstieg des Antikörpertiters gegen Gangliosid GQ _1b ist typisch für Polyneuropathien mit Ophthalmoparese (beim Miller-Fisher-Syndrom werden sie in 90 % der Fälle nachgewiesen).

Antikörper gegen Myelin-assoziiertes Glykoprotein (Anti-MAG-Antikörper) werden bei 50 % der Patienten mit paraproteinämischer Polyneuropathie (mit monoklonalen IgM-Gammopathien) und in einigen Fällen mit anderen Autoimmun-Polyneuropathien nachgewiesen.

_Vitamin-B12 -Konzentration im Blut. Bei einer Vitamin-B12 _{- Mangel-Polyneuropathie kann die Vitamin-B12} -Konzentration im Blut sinken (unter 0,2 ng/mg), in manchen Fällen kann sie aber auch normal sein, weshalb diese Untersuchung selten durchgeführt wird.

Allgemeine Blutanalyse. Bei systemischen Erkrankungen werden ein Anstieg der BSG und Leukozytose festgestellt, bei Vitamin-B12 Mangel-Polyneuropathie - hyperchrome Anämie.

Bei Verdacht auf eine Polyneuropathie im Zusammenhang mit einer Intoxikation mit Blei, Aluminium, Quecksilber etc. werden Blut- und Urinuntersuchungen auf Schwermetalle durchgeführt.

Urintests. Bei Verdacht auf Porphyrie wird ein einfacher Test durchgeführt: Ein Gefäß mit Patientenurin wird dem Sonnenlicht ausgesetzt. Bei Porphyrie verfärbt sich der Urin rot (rosa). Fällt der Test positiv aus, kann die Diagnose mit dem Watson-Schwartz-Test bestätigt werden.

Untersuchungen der Zerebrospinalflüssigkeit

Der Proteingehalt im Liquor cerebrospinalis ist beim Guillain-Barré-Syndrom, der chronisch-entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie und paraproteinämischen Polyneuropathien erhöht. Typisch ist auch eine Protein-Zell-Dissoziation (maximal 10 mononukleäre Leukozyten/µl). Bei der motorischen multifokalen Neuropathie ist ein leichter Anstieg der Proteinkonzentration möglich. Bei der diphtherischen Polyneuropathie findet sich häufig eine lymphozytäre Pleozytose mit erhöhtem Proteingehalt. HIV-assoziierte Polyneuropathien sind durch eine leichte mononukleäre Pleozytose (über 10 Zellen in 1 µl) und erhöhten Proteingehalt gekennzeichnet.

DNA-Diagnostik

Es ist möglich, molekulargenetische Analysen für alle Hauptformen der NMSN Typ I, IIA, IVA, IVB durchzuführen.

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Instrumentelle Forschung

Stimulationselektromyographie

Durch die Untersuchung der Leitungsfunktion motorischer und sensorischer Fasern können wir die Diagnose einer Polyneuropathie bestätigen, ihre Natur (axonal, demyelinisierend) bestimmen und Leitungsblockaden entlang der Nerven identifizieren.

Der Untersuchungsumfang richtet sich nach dem Krankheitsbild. Bei motorischen Funktionsstörungen ist eine Untersuchung der motorischen Nerven der unteren und oberen Extremitäten erforderlich, um Symmetrie und Ausmaß des Prozesses zu beurteilen. Die am häufigsten untersuchten Nerven sind der Peroneus-, Tibial-, Medianus- und Ulnarisnerv. Bei sensorischen Störungen empfiehlt sich eine Untersuchung des Suralis-, Medianus- und Ulnarisnervs. Zur Diagnose einer Polyneuropathie müssen mindestens drei bis vier Nerven untersucht werden. Bei Verdacht auf multiple Mononeuropathie werden klinisch betroffene und intakte Nerven untersucht und Reizleitungsblöcke mit der Inching-Methode – einer schrittweisen Untersuchung des Nervs – identifiziert. Zur Diagnose einer motorischen multifokalen Neuropathie müssen partielle Reizleitungsblöcke außerhalb der typischen Kompressionsstellen in mindestens zwei Nerven identifiziert werden.

Beim Nachweis systemischer Schäden an peripheren Nerven ist es notwendig, die Art des pathologischen Prozesses (axonal oder demyelinisierend) zu klären.

• o Die Hauptkriterien des Axonprozesses:
  • Abnahme der Amplitude der M-Reaktion;
  • normale oder leicht reduzierte Erregungsleitungsgeschwindigkeit entlang der motorischen und sensorischen Axone peripherer Nerven;
  • das Vorhandensein von Erregungsleitungsblöcken;
  • Zunahme der Amplitude der F-Wellen, Auftreten großer F-Wellen mit einer Amplitude von mehr als 5 % der Amplitude der M-Reaktion.
• Die Hauptkriterien des Demyelinisierungsprozesses:
  • verringerte Erregungsleitungsgeschwindigkeit entlang der motorischen und sensorischen Axone peripherer Nerven (weniger als 50 m/s in den Armen, weniger als 40 m/s in den Beinen);
  • Zunahme der Dauer und Polyphasie der M-Reaktion;
  • Erhöhung der Restlatenz (mehr als 2,5–3 m/s);
  • Vorhandensein von Erregungsleitungsblöcken;
  • Erweiterung des F-Wellen-Latenzbereichs.

Nadelelektromyographie

Der Zweck der Nadel-EMG bei Polyneuropathie besteht darin, Anzeichen des aktuellen Denervierungs-Reinnervierungsprozesses zu identifizieren. Am häufigsten werden die distalen Muskeln der oberen und unteren Extremitäten (z. B. der vordere Tibialis-Muskel, der gemeinsame Strecker der Finger) und gegebenenfalls die proximalen Muskeln (z. B. der Quadrizepsmuskel des Oberschenkels) untersucht.

Es ist wichtig zu bedenken, dass die ersten Anzeichen des Denervierungsprozesses frühestens 2-3 Wochen nach Krankheitsbeginn und Anzeichen des Reinnervierungsprozesses frühestens 4-6 Wochen nach Krankheitsbeginn auftreten. Daher zeigt das Nadel-EMG in den frühen Stadien des Guillain-Barré-Syndroms keine pathologischen Veränderungen. Gleichzeitig ist seine Durchführung gerechtfertigt, da der Nachweis eines versteckten laufenden Denervierungs-Reinnervierungsprozesses in kontroversen Fällen bei der Differentialdiagnose der chronisch entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie und des Guillain-Barré-Syndroms hilft.

Nervenbiopsie

Eine Nervenbiopsie (meist sural) wird bei der Diagnose einer Polyneuropathie selten durchgeführt. Die Untersuchung ist bei Verdacht auf Amyloid-Polyneuropathie (Nachweis von Amyloidablagerungen) oder Vaskulitis (Nekrose der Wände der den Nerv versorgenden Gefäße) gerechtfertigt.

Ein vollständiger Satz diagnostischer Kriterien für jede Polyneuropathie umfasst:

Klinische Manifestationen (die wichtigsten sind: Schmerzen, Parästhesien, Muskelschwäche, Hypotrophie, Hypotonie, verminderte Reflexe, autonome Störungen, Sensibilitätsstörungen vom Typ „Handschuh“ und „Socke“).

Nerven- und Muskelbiopsie (die Art der morphologischen Veränderungen wie Axonopathie oder Myelinopathie ist wichtig).

Elektrophysiologische Untersuchungen. Es kommen Stimulations- und Oberflächenelektromyographie zum Einsatz. Um Art und Ausmaß der Schädigung des peripheren Nervs zu bestimmen, ist es wichtig, die Geschwindigkeit der Erregungsleitung entlang der motorischen und sensorischen Fasern der peripheren Nerven zu untersuchen und die klinischen Merkmale des polyneuropathischen Syndroms zu analysieren.

Biochemische Untersuchungen der Zerebrospinalflüssigkeit, des Blutes und des Urins.

Manifestationen von Polyneuropathien können auch sensorische Ataxie, neuropathischen Tremor sowie Faszikulationen, Myokymie, Krämpfe und sogar allgemeine Muskelverspannungen (Steifheit) umfassen. Im letzteren Fall wird in der Regel eine Verzögerung der Muskelentspannung nach willkürlicher Kontraktion („Pseudomyotonie“) festgestellt und bei einigen Axonopathien beobachtet. Diese Formen sollten von einer Schädigung der Zellen des Vorderhorns des Rückenmarks und dem Schwartz-Jampel-Syndrom unterschieden werden.

Jedes polyneuropathische Syndrom unterliegt bestimmten Prinzipien der klinischen Beschreibung. Insbesondere wird die Polyneuropathie klinisch immer in drei Kategorien eingeteilt: nach den vorherrschenden klinischen Symptomen (welche Nervenfasern überwiegend oder selektiv betroffen sind), nach der Verteilung der Läsion und nach dem Verlauf. Dabei wird auf das Erkrankungsalter, die Familienanamnese und das Vorliegen aktueller somatischer Erkrankungen geachtet.

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Differentialdiagnostik

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Hereditäre Polyneuropathien

Die Charcot-Marie-Tooth-Krankheit ist durch eine langsam fortschreitende Schwäche der Peronealmuskulatur mit Verlust der Achillessehnenreflexe gekennzeichnet. Bei einem frühen Ausbruch der Krankheit (im Alter von 10–20 Jahren) ist eine erbliche Genese leicht zu vermuten: Der Nachweis einer stark erhöhten Schwelle evozierter M-Reaktionen während der Stimulations-EMG und einer deutlichen Abnahme der Nervenleitgeschwindigkeit (weniger als 38 m/s entlang des Nervus medianus) sind höchstwahrscheinlich mit NMSN Typ I verbunden. Die Diagnose wird mithilfe molekulargenetischer Methoden bestätigt. Wenn vorwiegend axonale Veränderungen nachgewiesen werden (Leitungsgeschwindigkeit entlang des Nervus medianus beträgt mehr als 45 m/s), ist eine genetische Analyse auf NMSN Typ II ratsam. Der Nachweis einer deutlichen Abnahme der Nervenleitgeschwindigkeit (weniger als 10 m/s) in Kombination mit einer deutlichen Verzögerung der motorischen Entwicklung ist charakteristisch für NMSN Typ III (Dejerine-Sottas-Syndrom), das auch durch eine Verdickung der Nervenstämme gekennzeichnet ist. Die Kombination einer ebenso deutlichen Abnahme der Nervenleitgeschwindigkeit mit sensorineuralem Hörverlust, Ichthyose, Pigmentdegeneration der Netzhaut und Katarakten kann mit der Refsum-Krankheit (NMSN Typ IV) in Zusammenhang stehen.

Beim axonalen Typ der Charcot-Marie-Tooth-Krankheit zeigt die Untersuchung der Reizleitungsfunktion der Nerven eine Abnahme der Amplitude der M-Reaktionen bei nahezu intaktem SR; eine Nadel-EMG zeigt ein Denervierungs-Reinnervierungs-Syndrom, oft kombiniert mit Faszikulationspotentialen, was in einigen Fällen zu einer fehlerhaften Interpretation der Pathologie als spinale Muskelatrophie führt. Im Unterschied zur spinalen Muskelatrophie ist die Charcot-Marie-Tooth-Krankheit durch eine distale Verteilung von Muskelschwäche und -atrophie gekennzeichnet. Ein zusätzliches Kriterium kann der Nachweis einer sensorischen Beeinträchtigung (klinisch oder durch EMG) sein. Bei der spinalen Amyotrophie Kennedy zeigt sich ebenfalls eine Verletzung der Reizleitungsfunktion der sensorischen Nerven, die sich jedoch durch andere Anzeichen abgrenzen lässt: bulbäre Beeinträchtigung, Gynäkomastie usw. Die genetische Analyse ist von entscheidender Bedeutung.

Bei Verdacht auf hereditäre Polyneuropathie und fehlender eindeutiger Familienanamnese hilft die Untersuchung von Angehörigen, subklinische Formen der NMSN zu identifizieren. Viele Betroffene klagen nicht aktiv, geben aber auf Nachfrage an, dass ihnen die Schuhwahl wegen des hohen Fußgewölbes schwerfällt und sie abends müde werden. Die Achillessehnenreflexe fehlen oft oder sind vermindert, die Muskelkraft, auch der Peroneusmuskulatur, kann jedoch ausreichend sein. Eine Untersuchung des CRV zeigt häufig demyelinisierende Veränderungen ohne axonale, während das CRV deutlich reduziert sein kann. Mittels Nadel-EMG zeigen sich meist unterschiedlich stark ausgeprägte Reinnervationszeichen ohne ausgeprägte Denervierung, d. h. der Reinnervationsprozess kompensiert die leicht ausgeprägte Denervierung der Muskelfasern vollständig, was zu einem langfristigen subklinischen Krankheitsverlauf führt.

Porphyritische Polyneuropathie

Die porphyrische Polyneuropathie kann eine Polymyositis imitieren. Die Differentialdiagnose basiert auf den Ergebnissen des Nadel-EMG, das primär muskuläre Veränderungen bei Polymyositis aufzeigt. Bei Polymyositis ist ein starker Anstieg der CPK-Aktivität im Blut zu beobachten. Die porphyrische Polyneuropathie unterscheidet sich vom Guillain-Barré-Syndrom durch abdominale Beschwerden, ZNS-Schäden (Schlaflosigkeit, Depression, Verwirrtheit, kognitive Beeinträchtigung) und häufiges Ausbleiben der Achillessehnenreflexe. In manchen Fällen kann die porphyrische Polyneuropathie einer Bleivergiftung ähneln (allgemeine Schwäche, abdominale Symptome und vorherrschende Schwäche der Armmuskulatur). Botulismus wird anhand der Anamnese und der neuromuskulären Übertragung ausgeschlossen.

Autoimmunpolyneuropathien

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Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie

Die Kombination aus distaler und proximaler Muskelschwäche mit distaler Hypästhesie, die sich über 2–4 Monate entwickelt hat, deutet auf eine chronisch-entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie hin. Episoden spontaner Remissionen und Exazerbationen sind typisch. Das Stimulations-EMG zeigt axonal-demyelinisierende sensorische und motorische Veränderungen. Der Nachweis eines mäßigen Anstiegs von Antikörpern gegen die Ganglioside GM1 _und GM2 _sowie eines erhöhten Proteingehalts in der Zerebrospinalflüssigkeit bestätigt die immunbedingte Natur der Polyneuropathie. Bei schneller Entwicklung einer Polyneuropathie und schwerem Verlauf muss das Guillain-Barré-Syndrom ausgeschlossen werden. Ein deutlicher Anstieg der MUAP-Parameter bei der Untersuchung mit einer Nadelelektrode deutet auf einen längeren Krankheitsverlauf hin als vom Patienten angegeben.

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Paraproteinemyges-Polyneuropathie

Das Vorherrschen sensorischer Störungen, ein progressiver Verlauf ohne Remissionen und demyelinisierende Veränderungen im EMG lassen den Verdacht auf eine paraproteinämische Polyneuropathie vermuten. Die Diagnose wird durch den Nachweis einer monoklonalen Gammopathie in der Elektrophorese/Immunelektrophorese des Blutplasmas und von Antikörpern gegen Myelin-assoziiertes Glykoprotein bestätigt. Darüber hinaus sind der Nachweis von Ben-Jones-Protein im Urin, erhöhte Proteinkonzentrationen und der Nachweis von monoklonalem IgM im Liquor wichtig.

Multifokale motorische Mononeuropathie

Die Entwicklung einer ausgeprägten Atrophie, asymmetrischer Muskelschwäche, Faszikulationen und das Fehlen sensorischer Störungen bei multifokaler motorischer Mononeuropathie sind häufig die Ursache für eine fehlerhafte Diagnose einer Motoneuronerkrankung. In der Differentialdiagnose hilft der Nachweis von Leitungsblöcken in zwei oder mehr motorischen Nerven mit der "Inching"-Methode (eine schrittweise Untersuchung der Leitungsfunktion von Nerven). Läsionen bei multifokaler motorischer Mononeuropathie passen in die Innervationszonen einzelner Nerven, und auf neuronaler Schädigungsebene ist diese Abhängigkeit gestört. Darüber hinaus sind Motoneuronerkrankungen durch das Vorhandensein ausgeprägter Faszikulationspotentiale gekennzeichnet, auch in klinisch nicht betroffenen Muskeln.