Peritonealdialyse

Peritonealdialyse ist eine sichere und relativ kostengünstige Methode der Nierenersatztherapie. Der erste Versuch, bei einem Patienten mit akutem Nierenversagen die Nierenfunktion mit dieser Methode zu ersetzen, wurde 1923 von Ganter durchgeführt. Die Bauchhöhle wurde von Natur aus selbst als Reserveorgan der Entgiftung angelegt. Das Peritoneum dient als semipermeable Dialysemembran, deren Fläche der Körperoberfläche des Patienten und dem Blutfluss zum renalen Blutfluss (1200 ml / min) entspricht. Die Clearance von niedermolekularen Substanzen in der Peritonealdialyse ist signifikant geringer als in der Hämodialyse. Inzwischen ist das Peritonealdialyseverfahren konstant (rund um die Uhr) und daher kann die totale Clearance höher sein als bei intermittierender Hämodialyse.

Allgemeine Eigenschaften

Der Prozess der Peritonealdialyse erfolgt nach den gleichen Prinzipien wie die Dialyse durch eine künstliche semi-impermeable Membran mit dem "künstlichen Nieren" -Gerät, das Peritoneum fungiert in diesem Fall als natürliche Membran. Gleichzeitig bestimmen die anatomischen und physiologischen Merkmale des Peritoneums eine Reihe grundlegender Unterschiede in den Möglichkeiten der Peritonealdialyse aus der Hämodialyse:

• Das Vorhandensein von Mesenterialgefäßen im Peritoneum, die das Blut vom Darm zum Portalsystem der Leber leiten, erhöht die Wirksamkeit der Dialyse bei oraler Vergiftung mit hepatotropen Arzneimitteln.
• Die Gegenwart in der Bauchhöhle einer großen Menge an Fett, schafft der Pool, die Bedingungen für eine wirksame Dialyse lipotropnyh Noxen, schnell in den Fettdepots konzentriert (chlorierte Kohlenwasserstoffe, etc.), durch direktes Waschen der Dialysierflüssigkeit.
• Die Anwesenheit in bestimmten Bereichen des Peritoneums sogenannten Schächten ermöglicht Dialyse nicht nur kristalloiden sondern krupnomolekulyarnyh Proteine, wodurch Bedingungen für eine wirksame Dialyse, Toxine zu schaffen, schnell und bindet fest an Plasmaproteine.

Der Blutdruckabfall und die damit einhergehende Azidose führen zu einer Erhöhung der Durchlässigkeit der Kapillarwände, was unter diesen Bedingungen eine ausreichende Aufrechterhaltung des Dialyseprozesses ermöglicht.

Gezielte Veränderungen in den physikalisch-chemischen Eigenschaften des Dialysats darüber hinaus ermöglicht, die Effizienz der Peritonealdialyse zu erhöhen, unter Berücksichtigung ähnlicher Merkmale Noxen. Alkaline Dialyselösungen sind am effektivsten für schwach saure Natur Medikamente (Barbiturat, Salicylat, etc.), Säurevergiftung - mit den Eigenschaften von schwachen Basen für Vergiftung Gifte (.. Chlorpromazine, etc.), wobei es Ionisierung toxische Substanzen kommt seine Wiederaufnahme von Dialysat zu verhindern Lösung in Blut ist neutrale Dialyselösungen besonders geeignet für die Entfernung von Giften von den neutralen gleichen Eigenschaften (IEF et al.). Die Möglichkeit der Verwendung von Lipid-Peritonealdialyse für Vergiftung liposoluble Medikamente (Dichlorethan) und Zugabe zu der Dialysat Protein-Flüssigchromatographie (Albumin) kann die Ausscheidung von Arzneimitteln mit einer ausgeprägten Fähigkeit (kurzwirksamen Barbituraten und m. P.) an Proteine zu binden, erhöhen, die auf Sorption hängt giftig Substanz auf der Oberfläche von Albumin, einen signifikanten Konzentrationsgradienten der Substanz zwischen dem Blutplasma und Dialysat zu Sättigung n beizubehalten ermöglicht Oberfläche des Adsorbens.

Bei akuter exogener Vergiftung fraktionierte Peritonealdialyse Methode empfohlen, die ein hohe Intensität Ausscheidung von toxischen Substanzen und zugleich Bereitstellung eine ständige Kontrolle über das Volumen der eingebrachten und zurückgezogene Dialysierflüssigkeit und seinen vollständigen Kontakt mit dem Peritoneum zu erreichen ermöglicht. Darüber hinaus werden mit der fraktionierten Methode solche Komplikationen der Peritonealdialyse als Infektion der Bauchhöhle, große Proteinverluste und einige andere am effektivsten verhindert.

Fractional Methode besteht in der Tatsache, daß die Peritonealhöhle über Laparotomie nizhnesredinnoy spezielle Fistel an der aufblasbaren Manschette aufgenäht, und in einer Fistel zwischen den Lagen aus perforiertem Peritonealkatheter eingeführt wird, durch welche die Bewegung der Dialyselösung in beide Richtungen. Da die Menge an Dialysat, die gleichzeitig in die Bauchhöhle eingeführt werden können, begrenzt ist (innerhalb von 2 L), PD Intensitätsänderung Dialysat in bestimmten Zeitabständen regelmäßig unterstützt (Belichtung). Dank dieser methodischen Besonderheiten der Peritonealdialyse ist ein weiterer Ansatz zur Steigerung seiner Effizienz ist die richtige Belichtung zu wählen. In dieser Forderung muß so beschaffen sein, wie die maximal mögliche Ansammlung von toxischen Substanzen in der Dialyseflüssigkeit zu gewährleisten. Eine Erhöhung der Belastung über die optimale Lebensdauer führt zu Resorption, Tech-Reverse-Übergang toxische Substanzen im Blut, die im wesentlichen die Effizienz des Betriebs reduziert.

Bei Patienten mit akutem Nierenversagen hängt die Wirksamkeit jeder Methode zum Ersatz der Nierenfunktion von der Ultrafiltrationsrate ab. Die Peritonealdialyse wird durch Permeabilität des Peritoneums, Osmolarität und Expositionszeit der Dialyselösung sowie den Zustand der Hämodynamik beeinflusst. Bei Verwendung von Lösungen mit einer theoretischen Osmolarität von bis zu 307 mosm / l überschreitet die Ultrafiltrationsrate nicht 0,02 ml / kg x min). Die Verwendung von hochosmolaren Lösungen (bis zu 511 mosm / l) erlaubt eine Erhöhung auf 0,06 ml / kg x min). Das Prinzip der Peritonealdialyse beruht auf dem Diffusionsmassentransfer der Flüssigkeit und der darin gelösten Substanzen aus dem Gefäßbett und den umgebenden Geweben durch eine semipermeable Membran - Peritoneum - in das Dialysat. Die Geschwindigkeit des Diffusionstransports hängt von dem Konzentrationsgradienten zwischen dem Blut und dem Dialysat, dem Molekulargewicht der Substanzen und der Resistenz des Peritoneums ab. Je höher der Konzentrationsgradient ist, desto höher ist natürlich die Rate des peritonealen Transports, so dass häufige Dialysatveränderungen in der Bauchhöhle einen hohen Grad an Stoffübertragung während des Verfahrens aufrechterhalten können.

Die Ultrafiltrationsrate bei der Peritonealdialyse hängt vom Zustand der Hämodynamik und der gewählten Therapie für die Kreislaufinsuffizienz ab. Theoretisch wird der Blutfluss durch die peritonealen Gefäße auch bei einem Abfall des systemischen Blutdrucks auf einem zufriedenstellenden Niveau gehalten. Schwere hämodynamische Störungen, Zentralisierung der Blutzirkulation, Infusion signifikanter Dosen von Kardiotonika und Vasopressoren beeinträchtigen jedoch den peritonealen Blutfluss und die Geschwindigkeit des Stofftransfers. Aus diesem Grund, trotz der Tatsache, dass die Peritonealdialyse bei Patienten mit instabiler Hämodynamik wirksam sein kann, nimmt natürlich der Grad der Wirksamkeit des Verfahrens bei Patienten dieser Kategorie ab.

In vielen Kliniken bevorzugen die Welt die „Insel“ Peritonealdialyse als Nierenersatztherapie bei Neugeborenen und Säuglingen unter Berücksichtigung der minimalen negativen Auswirkungen dieser Technik auf die hämodynamischen Parameter, keine Notwendigkeit für Gefäßzugang und die Verwendung von systemischen Antikoagulation. Frühzeitige Einleitung der Dialyse bei Kindern mit akutem Nierenversagen oder mehr Syndrom organ dysfunction erlaubt komplexe Intensivstation Durchführung schnell die Wasser und Elektrolytstörungen, Stoffwechselstörungen zu korrigieren, Clearance von exogenen und endogenen Toxine zu gewährleisten, führt eine ausreichendes Infusionsvolumen-Transfusionstherapie und Ernährungsunterstützung.

Aus praktischer Sicht ist diese Methode einfach und zugänglich für alle Intensivstation, nicht komplexe und teure Ausrüstung und große Arbeitszeit erfordert. Doch für all seine Vorteile bei pädiatrischen Patienten in einigen Fällen gibt es eine Situation, die mehr dynamische Korrektur von groben Verletzungen von Wasser-Elektrolyten und Metabolic Balance erfordert. Wenn Hypovolämie Lungenödem bedrohlich, Hyperkaliämie kritisch und Laktatazidose irgendwelche technischen Schwierigkeiten oder Probleme adäquater Gefäßzugang oder mit vielen anderen wichtigen methodischen Fragen können nicht für die Anwendung bei Kindern Techniken extrakorporalen Entgiftung eingeschränkt werden.

Die Methode der Peritonealdialyse bei akuten Vergiftungen

Ausrüstung	Fistel mit aufblasbarer Manschette, perforiertem Katheter (Silikon, Gummi), Dialysattanks
System von Autobahnen	Das Y-förmige, führende Rückgrat ist mit einem Dialysattank verbunden, der über der Körperhöhe des Patienten angeordnet ist, und die Ausflussleitung ist mit einem Dialysatsammelgefäß verbunden, das unterhalb der Körperhöhe des Patienten angeordnet ist
Zugang zur Bauchhöhle	Lower-mediane Laparotomie, Punktion Einführen des Katheters
Volumen der Dialysatlösung	1700-2000 ml, mit einer stabilen Neigung zur Flüssigkeitsretention in der Bauchhöhle - 850-900 ml
Temperatur der Dialysatlösung	38 0-38 5 C. Bei Hypo- oder Hyperthermie kann die Temperatur der Dialyselösung innerhalb von 1-2 C entsprechend erhöht oder erniedrigt werden
Empfohlene Modi	Mit der Möglichkeit der Laborüberwachung wird die Peritonealdialyse mit dem Verschwinden einer toxischen Substanz aus dem aus der Bauchhöhle entfernten Dialysat unterbrochen. In Abwesenheit von Laborkontrolle Peritonealdialyse wird , bis deutliche klinische Anzeichen für eine Besserung des Patienten durchgeführt (im Falle einer Vergiftung durch psychotrope und Hypnotika - Beginn von Oberflächen sopor) für chlorierte Kohlenwasserstoffe Vergiftung und andere Gifte IEF - nicht weniger als 6-7 Schichten, wie im Falle einer Vergiftung durch psychotrope Hypnotika und Anzahl der Schichten kann für Vergiftungen Phenothiazine, IEF und Verbindungen von Schwermetallen und Arsen 7,1-7,2 20-30 pH Dialyseflüssigkeit eingestellt werden - cl abokisly (Zugabe von 15-25 ml einer 4% igen Lösung von Natriumhydrogencarbonat und 800 ml Dialyseflüssigkeit) zur Vergiftung noksironom 7,4-7,45 - neutral (25-50 ml einer 4% igen Lösung von Natriumhydrogencarbonat), und im Fall einer Vergiftung mit Barbituraten und anderen Gift 8,0-8,5 - alkalisch (150 ml 4% ige Natriumbicarbonatlösung). Wenn sie mit Schwermetallen und Arsen in jedem Schalt Dialysierflüssigkeit Vergiftung 1 ml einer 5% igen Lösung unitiola hinzugefügt, unitiol auch intravenös mit einer Rate von 200-250 ml 5% ige Lösung in einem Tag verabreicht wird . Belichtungs Dialysierflüssigkeit in der Bauchhöhle mit chlorierten Kohlenwasserstoffen und Vergiftung mit Schwermetallen und Arsen - 20 min im Fall einer Vergiftung IEF - 25 Minuten, in anderen Fällen - 30 Minuten
Hinweise für den Einsatz	Laboratory kritische Konzentration in Blutdialyse Gifte haben Affinität zu Proteinen markiert Clinical Entgiftungs (exotoxic Schock Hämolyse ausgedrückt et al.), Aniline Vergiftungs chlorierte Kohlenwasserstoffe und andere fettlösliche hepatotropen poison Aktion
Kontraindikationen	Umfangreicher Klebeprozess in der Bauchhöhle. Foci der Infektion in der Bauchhöhle. Die Schwangerschaft ist mehr als 15 Wochen. Tumore verformen die Bauchhöhle

Kontraindikationen für die Peritonealdialyse

Die Durchführung der Peritonealdialyse ist nach ausgedehnten abdominalen Operationen, mit Zwerchfell- oder Leistenbruch usw. Unmöglich.

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Komplikationen der Peritonealdialyse

Die gefährlichste Komplikation der Peritonealdialyse ist die Peritonitis. In der Tat beschränkte diese Komplikation bis zur Mitte des letzten Jahrhunderts die Verwendung der Methode in der klinischen Praxis stark. Unterdessen gingen die 70-er Jahre des letzten Jahrhunderts mit der Einführung von weichem Silikon-Katheter, kommerzieller, industriell gefertigten Dialyselösung, Modifikation von Schlössern Dialyseleitungsverbindungen und in voller Übereinstimmung mit dem aseptischen Bedingungen und die Verfahrensregeln der Bedrohung durch Peritonitis deutlich.

Darüber hinaus besteht die Gefahr, Hypoproteinämie, da geprüftes möglichen Proteinverlust während der Peritonealdialyse (bis zu 4 g / Tag) und Hyperglykämie aufgrund der Verwendung vysokoosmolyarnyh (aufgrund hoher Glukosekonzentration) Dialysat.

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