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Onychomykose: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung
Zuletzt überprüft: 05.07.2025
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Was verursacht Onychomykose?
Etwa 10 % der Bevölkerung leiden an Onychomykose. Zur Risikogruppe gehören Patienten mit Fußsohlendermatomykose, Nageldystrophie, Durchblutungsstörungen und ältere Menschen. Zehennägel sind zehnmal häufiger infiziert als Fingernägel. In etwa 60–80 % der Fälle werden Dermatophyten (z. B. Trichophyton rubrum) als Infektionserreger genannt. In den übrigen Fällen wird die Infektion durch Aspergillus, Scopulariopsis und Fusarium verursacht. Patienten mit chronischer Candidose der Hautschleimhaut können eine Candida-Onychomykose entwickeln (häufiger an den Händen).
Derzeit gewinnen hefeartige Pilze der Gattung Candida und Schimmelpilze sowie gemischte Pilzinfektionen in der Ätiologie der Onychomykose zunehmend an Bedeutung.
Eine isolierte Infektion der Nagelplatten durch Pilze ist selten. Normalerweise treten Nagelschäden sekundär auf, wenn sich der Pilz von der betroffenen Haut des Fingers aus ausbreitet, beispielsweise bei Mykose der Füße und Hände. Auch eine hämatogene Einschleppung des Pilzes in den Nagelmatrixbereich ist möglich.
Diese Art der Onychomykose tritt bei Verletzungen der Nagelphalanx sowie bei Patienten mit endokrinen Erkrankungen, Immundefizienzzuständen, insbesondere bei Langzeitbehandlung mit Glukokortikosteroiden, Zytostatika, HIV-Infektion usw. auf. In der Pathogenese der Onychomykose sind Durchblutungsstörungen der Extremitäten, insbesondere der unteren Extremitäten (Krampfadern, obliterierende Endarteriitis, Herzinsuffizienz mit Klappenfehlern und Bluthochdruck) von großer Bedeutung. Wichtig sind auch funktionelle und organische Erkrankungen des Nervensystems, die zu einer Beeinträchtigung des Gewebetrophismus führen. In den letzten Jahren hat die Zahl junger Patienten mit Angiotrophoneurose, insbesondere dem Raynaud-Symptomkomplex, als pathogenetische Grundlage für die Entwicklung einer Onychomykose zugenommen. In Anbetracht der systemischen Manifestationen des Raynaud-Phänomens treten häufig ausgedehnte Pilzinfektionen der Nägel auf, in der Regel mit Schäden an den Nagelplatten der Hände. Zu den Faktoren, die Onychomykose begünstigen, zählen endokrine Erkrankungen (exogener und endogener Hyperkortizismus, Diabetes, Funktionsstörungen der Geschlechtsdrüsen), Immunschwäche (Einnahme von Kortikosteroiden, Zytostatika, Immunsuppressiva, HIV-Infektion) und einige chronische Hauterkrankungen, die durch Verhornungsstörungen und Dystrophie der Nagelplatten gekennzeichnet sind (Ichthyose, Keratodermie, Lichen ruber planus). Unter den exogenen Ursachen spielen Verletzungen der Nagelplatten und der distalen Extremitäten – mechanische, chemische (beruflich und häuslich) sowie Erfrierungen und Perniose – eine wichtige Rolle. Ein Trauma trägt nicht nur zum Eindringen des Pilzes in die Nagelplatte bei, sondern provoziert häufig die Entwicklung einer Onychomykose bei bereits mit Pilzen infizierten Personen. So trägt ein Trauma des Nagelfalzes während der Maniküre und Pediküre zur Entwicklung einer Onychomykose der Hände bei Menschen mit Mykose und einer Onychomykose der Füße bei.
Symptome einer Onychomykose
Bei Onychomykose sind am häufigsten die Nagelplatten der Füße und seltener die Hände betroffen. Normalerweise beginnt die Läsion mit dem ersten und fünften Zeh. Die wichtigsten klinischen Anzeichen einer Onychomykose sind Veränderungen der Farbe und Form des Nagels aufgrund subungualer Hyperkeratose und Zerstörung der Nagelplatte. Bei einer durch Dermatophyten oder gemischte Mikroflora verursachten Onychomykose ist der Nagelfalz in der Regel nicht betroffen.
Abhängig vom dominanten klinischen Symptom werden drei klinische Formen der Onychomykose unterschieden: hypertrophe, normotrophe und atrophische.
Bei der hypertrophen Form verdickt sich die Nagelplatte aufgrund einer subungualen Hyperkeratose und verfärbt sich gelblich. Gleichzeitig kann die Nageloberfläche lange Zeit glatt bleiben. Später kann sich die Nagelplatte vom Nagelbett lösen, ihren Glanz verlieren und ihre Ränder werden gezackt.
Bei der normotrophen Form der Läsion treten gelbliche und weiße Bereiche in der Dicke des Nagels auf, während die Nagelplatte ihre Form nicht verändert und keine subunguale Hyperkeratose auftritt.
Die atrophische Form der Onychomykose ist durch eine deutliche Ausdünnung, Ablösung der Nagelplatte vom Nagelbett, Hohlraumbildung oder teilweise Zerstörung gekennzeichnet.
In der europäischen und amerikanischen Dermatologie berücksichtigt die gebräuchlichste Klassifikation der Onychomykose nicht nur die klinischen Merkmale der betroffenen Nagelplatte, sondern auch die Varianten des Eindringens des Pilzes in diese. Man unterscheidet distale, distal-laterale, weiße oberflächliche, proximale subunguale und totale dystrophische Onychomykose.
Die distale und distal-laterale subunguale Onychomykose ist die häufigste Form der Onychomykose. In 85 % der Fälle wird sie durch Trichophyton rubrum verursacht. Bei dieser Form gelangt der Erreger meist von der betroffenen Fußhaut in den Nagel. Die Nagelplatte wird vom freien Rand aus infiziert. Nach Befall des Nagelbetts breitet sich der pathologische Prozess in Form eines Splitters oder eines gelben ovalen Flecks langsam in Richtung der Matrix aus. Diese Form kann mit dem Auftreten einer subungualen Hyperkeratose einhergehen.
Weiße oberflächliche Onychomykose wird am häufigsten durch Trichophyton mentagrophytes verursacht (ca. 90 % der Fälle), seltener ist sie mit Schimmelpilzen der Gattung Aspergillus assoziiert. Bei der weißen oberflächlichen Onychomykose sind meist die Nagelplatten der Zeigefinger betroffen. Voraussetzung für die Entwicklung dieser Form der Onychomykose ist das Erweichen der Nagelplatte in feuchter Umgebung, wobei der Erreger oberflächlich lokalisiert ist, Matrix und Nagelbett sind nicht betroffen. Diese klinische Form ist durch oberflächliche weiße Läsionen auf der Nagelplatte gekennzeichnet, die einer gewöhnlichen Leukonychie ähneln.
Die proximale subunguale Onychomykose ist, wie die weiße oberflächliche, selten. Sie entsteht durch das Eindringen des Erregers aus der periungualen Falte oder der umgebenden Haut oder, was noch seltener ist, vor dem Hintergrund einer weißen oberflächlichen Onychomykose. Diese Form ist durch den Beginn der Erkrankung im proximalen Teil der Nagelplatte und die schnelle Beteiligung der Nagelmatrix gekennzeichnet. Klinisch treten bei der proximalen Onychomykose zunächst Verfärbungen der Lunula der Nagelplatte auf, danach kann es recht schnell zu einer Onycholyse (Ablösung des Nagels vom Nagelbett) kommen.
Die totale dystrophische Onychomykose entwickelt sich vor dem Hintergrund einer distalen oder distal-lateralen, seltener einer proximalen Onychomykose. Dieser Typ tritt sowohl bei Schäden durch Dermatophyten und Schimmelpilze als auch durch Hefen der Gattung Candida auf. Bei der Untersuchung wird die Beteiligung der gesamten Nagelplatte festgestellt, häufig mit ihrer teilweisen oder vollständigen Zerstörung.
Diagnose von Onychomykose
Die Beurteilung klinischer Manifestationen von Nagelplattenerkrankungen bei Onychodystrophien ist sowohl für die Diagnostik verschiedener Hauterkrankungen als auch somatischer Pathologien wichtig. Die korrekte Interpretation des dermatologischen Status, einschließlich des Zustands der Nagelplatten, bestimmt die Richtung der diagnostischen Suche in verschiedenen medizinischen Bereichen. Dies erhöht die Bedeutung der Beurteilung des Nagelzustands nicht nur für die Diagnose einer bestimmten Krankheit, sondern auch für die Beurteilung des Zustands des Makroorganismus.
Labordiagnostische Methoden ergänzen, bestätigen oder schließen die klinische Diagnose aus. In der Praxis eines Dermatologen wird häufig die mykologische Untersuchung (Mikroskopie und Kultur) eingesetzt. Mikrobiologische und histologische Untersuchungen (bei Verdacht auf gutartige und bösartige Neubildungen des Nagelbetts) werden ebenfalls durchgeführt. Die Wahl der Diagnosemethoden hängt von den klinischen Manifestationen im Bereich des/der betroffenen Nagels/Nägel ab. Die Beurteilung des Nagelzustands umfasst die Beurteilung seiner Form, Oberfläche, Dicke und Farbe. Eine wichtige Rolle in der Diagnostik spielt zweifellos die Analyse klinischer Manifestationen im Bereich der Nagelfalz.
Die Diagnose wird anhand des Erscheinungsbildes der Veränderungen gestellt. Mikroskopische Analysen und die Untersuchung von Abschabungen sind ebenfalls erforderlich. Die Entnahme der notwendigen Probe ist manchmal schwierig, da nicht alle betroffenen Bereiche Pilze enthalten. Bei der Diagnose muss zwischen Psoriasis und Lichen ruber unterschieden werden.
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Differentialdiagnose der Onychomykose
Ähnliche klinische Manifestationen treten bei Nägeln auf, die von Psoriasis, Keratodermie, Lichen ruber planus und Onychodystrophien betroffen sind.
Wie zu prüfen?
Behandlung von Onychomykose
Die Behandlung der Onychomykose ist ein sehr dringendes Problem in der modernen Dermatologie und Dermatokosmetik. Sehr oft wird diese Krankheit für die Patienten zu einem kosmetischen Problem, das die Lebensqualität sowie den psychischen und somatischen Zustand erheblich beeinträchtigt. Die Therapie der Onychomykose kann extern oder systemisch erfolgen. Die Anwendung externer Antimykotika ist nur bei einer initialen Schädigung des distalen Teils der Nagelplatte gerechtfertigt, wenn nicht mehr als ein Drittel davon betroffen ist und keine ausgeprägte subunguale Hyperkeratose vorliegt. In anderen Fällen ist die Anwendung systemischer Antimykotika angezeigt. Im Allgemeinen wird dem Arzt bei der Wahl der Therapiemethode empfohlen, sich auf eine Reihe von Anzeichen zu konzentrieren: das Ausmaß der Beteiligung der Nagelplatte (bis zu 1/3 oder mehr als 1/3), die Lokalisation der Läsion (distal oder proximal), das Vorliegen einer Onychomykose an Händen und/oder Füßen, die Anzahl der betroffenen Nägel, welche Finger betroffen sind, den Schweregrad der subungualen Hyperkeratose.
Die Einführung oraler Antimykotika aus der Azolgruppe (Itraconazol, Fluconazol) und Terbinafin Mitte der 1980er Jahre, die eine stärkere und selektivere Wirkung auf die Enzymsysteme von Pilzen haben als Ketoconazol, war ein wichtiger Erfolg in der Behandlung oberflächlicher und systemischer Mykosen. Die Vorteile dieser Mittel sind ein breites Wirkungsspektrum sowie die Fähigkeit, sich selektiv in der Nagelplatte anzureichern und dort zu verweilen, ohne wieder in den Blutkreislauf zu gelangen. Itraconazol (Orungal usw.), dessen unbestrittener Vorteil das breite Wirkungsspektrum ist (es wirkt fungizid auf Faden-, Hefe- und Schimmelpilze), wird mit der Pulstherapiemethode verschrieben: 200 mg zweimal täglich in der ersten Woche jedes Monats. Die Behandlungsdauer bei Onychomykose der Hände beträgt 2 Monate, bei Onychomykose der Zehen wird eine Verschreibung des Arzneimittels über einen Zeitraum von 3 Monaten empfohlen. Der Einsatz der Pulstherapie bei Onychomykose ist wirksam, verringert das Auftreten von Nebenwirkungen deutlich und verringert die Gesamtdosis des Arzneimittels.
Terbinafin (Lamisil, Ekaifin usw.) ist ebenfalls ein Mittel der Wahl zur Behandlung von Onychomykose, insbesondere wenn diese durch Dermatophyten verursacht wird. Das Medikament wird einmal täglich in einer Dosis von 250 mg eingenommen. Bei Onychomykose an Händen und Füßen wird Lamisil für einen Zeitraum von 6 Wochen bis 3 Monaten verschrieben.
Fluconazol (Diflucan, Mikosist usw.) wird bei Onychomykose der Hände und Füße verschrieben, die durch Dermatophyten oder gemischte Mikroflora verursacht wird. Die Dosierung des Arzneimittels beträgt 150 mg einmal wöchentlich für 6 Monate bei Onychomykose der Hände und 6-12 Monate bei Onychomykose der Füße.
Es sollte betont werden, dass die chirurgische Entfernung von Nägeln bei der Behandlung von Onychomykose aufgrund der Möglichkeit einer irreversiblen Schädigung der Matrix und der anschließenden Entwicklung einer persistierenden Onychomadesis mit Bildung von Pterygium äußerst unerwünscht ist. Die Verwendung moderner Antimykotika, die sich in den Hornhautanhängen anreichern, ermöglicht es, die fungizide Konzentration im betroffenen Bereich lange aufrechtzuerhalten. Vor dem Hintergrund einer systemischen Therapie kann eine externe Antimykotikatherapie durchgeführt werden; es werden spezielle Formen für die Nagelplatte verwendet - Lackformen mit verschiedenen Antimykotika (Amorolfin - Lotseril, Ciclopiroxolamin - Batrafen). Parallel dazu ist es notwendig, eine begleitende Fußmykose mit externen Antimykotika zu behandeln. Die folgenden Medikamentengruppen werden in Form von Creme, Salbe und Spray verschrieben:
- Asche: Clotrimazol (Clotrimazol, Canesten, Candid usw.), Ketoconazol (Yaizoral), Miconazol (Daktarin), Bifonazol - (Mikospor), Econazol (Pevaryl usw.), Isoconazol (Trtogen);
- Allylamine (Terbinafin – Lamisil, Naftifin – Exoderil);
- Morpholinderivate (Amorolfin – Loceryl);
- Hydroxypyridon-Derivate (Cyclopiroxolamin - Batrafen)
- andere Mittel.
Die Gesamtdauer der äußerlichen Behandlung hängt von der individuellen Wachstumsrate der Nagelplatten ab. Es wird empfohlen, die Nagelplatten zu pflegen, regelmäßig zu feilen und verschiedene keratolytische Mittel (Milch-Salicyl-Kollodium usw.) zu verwenden.
Die Behandlung der Onychomykose sollte nicht nur eine wirksame ätiologische, sondern auch eine pathogenetische Therapie sowie die Erkennung und Korrektur der zugrunde liegenden Begleiterkrankung umfassen. Parallel zur Verschreibung von Antimykotika ist eine Therapie zur Verbesserung der Mikrozirkulation in den distalen Extremitäten erforderlich. Pentoxifyllin (Trental, Agapurin) wird 2-3-mal täglich in einer Dosierung von 400 mg, Kalziumpräparate (Doxychem, Doxium) 3-mal täglich in einer Dosierung von 250-500 mg und Nicotinsäurepräparate (Xanthinolnicotinat 150-300 mg 3-mal täglich zu den Mahlzeiten oder 1 ml 1%ige Nicotinsäurelösung intramuskulär N 10-15 pro Kurs) angewendet. Den Patienten werden physiotherapeutische Verfahren zur Verbesserung der Durchblutung in den distalen Extremitäten gezeigt. Zu diesem Zweck können verschiedene Verfahren an den paravertebralen Bereichen der lumbosakralen und zervikothorakalen Wirbelsäule empfohlen werden – UHF-Therapie, Amplipulstherapie, Diathermie (N 7-10 täglich) usw. Auch die supravaskulare Laserbestrahlung des Blutes in der Projektion peripherer Arterien wird angewendet. Die abgegebene Strahlungsleistung beträgt 15 bis 50 mW, die Belichtungszeit 6-10 Minuten pro Bestrahlungszone. Belichtungsbereiche, Dauer und Anzahl der Verfahren richten sich nach der Art der Gefäßerkrankung und der Art der Onychomykose. Um die Wirksamkeit dieser Technik zu erhöhen, wird ein Gerät verwendet, das im Belichtungsbereich der Laserstrahlung einen Unterdruck (0,1-0,13 atm) erzeugt.
Die Wirksamkeit der Onychomykose-Therapie hängt maßgeblich von der gründlichen antimykotischen Behandlung von Schuhen und anderen Haushaltsgegenständen ab. Zu diesem Zweck können eine 10%ige Formalinlösung, eine 0,5%ige Chlorhexidingluconatlösung und Miconazol-Spray (Daktarin) verwendet werden.
Nach Abschluss der Therapie der Onychomykose wird eine vorbeugende Behandlung der Nagelplatten und Füße mit modernen antimykotischen Cremes, Lacken und Sprays empfohlen (Wirkstoffgruppen: Azole, Terbinafin, Amorolfin, Ciclopiroxolamin usw.).
Um einen Rückfall zu verhindern, ist es notwendig, die Nägel kurz zu schneiden, die Füße nach dem Baden gründlich abzutrocknen und antimykotische Puder zu verwenden.