Offene Verletzungen und Traumata des Hodensacks und der Hoden

Offene Verletzungen und Traumata des Hodensacks und der Hoden treten am häufigsten bei Patienten im Alter von 15 bis 40 Jahren auf, aber etwa 5 % der Patienten sind unter 10 Jahre alt. Geschlossene (stumpfe) Verletzungen machen 80 % der Verletzungen der äußeren Geschlechtsorgane aus, offene (penetrierende) Verletzungen 20 %. Die Begriffe „stumpfe Verletzungen“ und „penetrierende Verletzungen“ sind typisch für die amerikanische und europäische Fachliteratur. Stumpfe Verletzungen entstehen durch äußere stumpfe Schläge. Penetrierende Wunden sind Wunden beliebiger Tiefe, die durch einen scharfen Gegenstand genau in der Aufprallzone verursacht werden und nicht unbedingt in eine Körperhöhle eindringen müssen.

Bei 2,2–10,3 % der Opfer, die mit verschiedenen Arten von Verletzungen ins Krankenhaus eingeliefert werden, kommt es zu Schäden an den äußeren Geschlechtsorganen. Meistens sind diese Verletzungen auf Stöße, Druckstellen, Dehnungen usw. zurückzuführen. Thermische Verletzungen, Strahlenverletzungen, chemische Verletzungen und elektrische Traumata sind selten.

Es gibt Hinweise darauf, dass medizinisches Personal, das Patienten mit Verletzungen der äußeren Geschlechtsorgane behandelt, häufiger mit Hepatitis B und/oder C infiziert wird. Es wurde nachgewiesen, dass 38 % der Personen mit penetrierenden Wunden der äußeren Geschlechtsorgane Träger des Hepatitis-B- und/oder -C-Virus sind.

Schäden an den äußeren Geschlechtsorganen machen 30–50 % aller Schäden am Urogenitalsystem aus, davon 50 % Schäden am Hodensack und seinen Organen. Bei stumpfen Verletzungen kommt es in 1,4–1,5 % der Fälle zu beidseitigen Schäden an den Hodensackorganen, bei penetrierenden Verletzungen in 29–31 %. Stumpfe Verletzungen des Hodensacks gehen in 50 % der Fälle mit einem Bruch einher. Bei geschlossenen Verletzungen kommt es in 1,4–1,5 % der Fälle zu beidseitigen Schäden an den Hodensackorganen, bei penetrierenden Verletzungen in 29–31 %.

ICD-10-Codes

• S31.3 Offene Wunde an Hodensack und Hoden.
• S37.3. Verletzung des Eierstocks.

Ursachen von Hodensack- und Hodenverletzungen

Risikofaktoren für Schäden an den äußeren Geschlechtsorganen, einschließlich Hodensack und Hoden:

• aggressive Sportarten (Hockey, Rugby, Kontaktsportarten);
• Motorsport;
• psychische Erkrankungen, Transsexualität und

Am häufigsten sind dabei Verletzungen durch Minen und Sprengstoffe (43 %). Schuss- und Splitterverletzungen, die in den Kriegen des 20. Jahrhunderts den Großteil der Fälle ausmachten, treten heute in 36,6 % bzw. 20,4 % der Fälle auf.

Isolierte offene Verletzungen des Hodensacks und seiner Organe sind in Kriegszeiten eher selten und werden in 4,1 % der Fälle festgestellt. Die anatomische Lage des Hodensacks bedingt seine häufigsten kombinierten Verletzungen mit den unteren Extremitäten, dem kleinen Becken und dem Bauchraum. Bei Minenexplosionswunden führt eine große Schadensfläche zu kombinierten Verletzungen von Organen und Körperteilen, die weiter vom Hodensack entfernt liegen.

Schäden dieser Art gehen oft mit Schäden an anderen Organen einher. Bei Schusswunden hängt das Ausmaß des Schadens vom Kaliber der verwendeten Waffe und der Geschwindigkeit der Kugel ab. Je höher diese Parameter sind, desto mehr Energie wird auf das Gewebe übertragen und desto ausgeprägter ist die Verletzung.

Statistiken aus den jüngsten Kriegen zufolge machen Verletzungen der äußeren Geschlechtsorgane 1,5 % aller Verletzungen aus.

Schäden durch Tierbisse neigen zu schweren Infektionen. Die häufigsten Infektionsfaktoren bei solchen Beobachtungen sind Pasteurella multocida (50 %), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides und Fusobacterium spp. Das Mittel der Wahl sind halbsynthetische Penicilline, auch geschützte, dann Cephalosporine oder Makrolide (Erythromycin). Eine Tollwutinfektion sollte immer befürchtet werden, daher ist bei entsprechendem Verdacht eine Impfung angezeigt (Tollwut-Immunglobulin nach dem Standardschema).

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Pathogenese offener Verletzungen und Traumata des Hodensacks und der Hoden

Je nach Zufügungsmechanismus, Art des verletzenden Gegenstands und Gewebeschädigung unterscheidet man Schnitt-, Stich-, Riss-, Prell-, Quetsch-, Schuss- und andere Wunden des Hodensacks. Ihr Hauptunterscheidungsmerkmal ist das unterschiedliche Ausmaß der Gewebezerstörung zum Zeitpunkt der Verletzung. Die schwersten Verletzungen des Hodensacks und seiner Organe sind Schusswunden. Laut den Aufzeichnungen des Großen Vaterländischen Krieges waren kombinierte Hodensackwunden deutlich häufiger als isolierte und machten bis zu 62 % aus.

In modernen Kriegen werden kombinierte Verletzungen noch häufiger beobachtet. Die Lage des Hodensacks bestimmt die häufigsten kombinierten Verletzungen mit den unteren Extremitäten. Ein großer Schadensbereich bei Minenexplosionswunden führt jedoch zu kombinierten Verletzungen von Organen und Körperteilen, die vom Hodensack entfernt sind. Harnröhre, Penis, Blase, Becken und Extremitäten können gleichzeitig mit dem Hodensack geschädigt werden. Schusswunden am Hodensack gehen fast immer mit einer Hodenschädigung einher, die bei 50 % der Verletzten zu einer Quetschung führt. Bei 20 % der Verletzten sind beide Hoden durch Schusswunden geschädigt.

Schussverletzungen des Samenstrangs gehen meist mit Gefäßzerstörungen einher, die eine Indikation zur Orchiektomie und Gefäßligatur darstellen.

Der Anteil offener Verletzungen an Hodensack und Hoden beträgt in Friedenszeiten höchstens 1 % aller Verletzungen des Urogenitalsystems. Offene Verletzungen an Hodensack und Hoden sind in der Regel Messer- (Stich-) oder Kugelverletzungen (Schussverletzungen). Stürze auf scharfe Gegenstände können ebenfalls zu Hodenschäden führen, sind jedoch deutlich seltener.

Symptome offener Verletzungen und Traumata an Hodensack und Hoden

Die Besonderheiten der Struktur der Hodensackhaut und ihrer Blutversorgung führen zu einer ausgeprägten Divergenz und Einstülpung der Wundränder, zu Blutungen und der Bildung ausgedehnter Blutungen, die sich auf die vordere Bauchdecke, den Penis, das Perineum und die Beckenzellräume ausbreiten. Blutungen und Blutungen sind besonders bedeutsam bei Wunden an der Hodenwurzel mit Schädigung des Samenstrangs. Blutungen aus der Arteria testicularis führen in der Regel zu erheblichem Blutverlust und können lebensbedrohlich sein. Bei Wunden am Hodensack treten häufig traumatische Orchitis und Epididymitis aufgrund einer Organprellung durch das verwundende Projektil auf.

Schusswunden am Hodensack führen dazu, dass ein oder beide Hoden in die Wunde fallen. Verletzungen am Hoden selbst können mit Schock und Verlust des Hodenparenchyms einhergehen, dessen Nekrose zu dessen Atrophie führt. Verletzungen am Hodensack und seinen Organen wirken sich negativ auf die emotionale und psychische Gesundheit des Opfers aus. Daher sollte von der präklinischen bis zur fachärztlichen Versorgung der Grundsatz der maximalen anatomischen Erhaltung und funktionellen Wiederherstellung geschädigter Organe beachtet werden.

Bei Hodenverletzungen tritt in allen Fällen ein Schock auf. Das Schockstadium wird durch die Schwere der kombinierten Verletzungen bestimmt. Bei oberflächlichen Wunden der Hodensackhaut beschränkte sich in 36 % der Fälle das Anlegen eines aseptischen Verbandes, in den übrigen Fällen wurde eine primäre chirurgische Behandlung der Wunden durchgeführt.

Im Rahmen der medizinischen Versorgung wurde bei 30,8 % der Verletzten das nicht lebensfähige Gewebe der geschädigten Hoden entfernt und die Eiweißmembran vernäht. Bei 20 % der Verletzten wurde eine Orchiektomie durchgeführt (bei 3,3 % der Verletzten beidseitig).

Klassifizierung von Hodensack- und Hodenverletzungen

Die Klassifikation von Hoden- und Skrotalverletzungen der European Urological Association (2007) basiert auf der Klassifikation des Organ Injury Classification Committee der American Association for the Surgery of Trauma und ermöglicht eine Unterscheidung zwischen Patienten mit schweren Verletzungen, bei denen eine chirurgische Behandlung angezeigt ist, und Patienten, deren Verletzung konservativ behandelt werden kann.

Schweregrade von Hodenverletzungen (Protokoll der European Urological Association 2006)

Gruppe	Beschreibung
ICH	Shake
II	Ruptur <25 % des Hodendurchmessers
III	Ruptur >25 % des Hodendurchmessers
IV	Abriss (Reißen) der Hodensackhaut <50 %
V	Abriss (Einriss) der Hodensackhaut >50 %

Schweregrad der Hodenverletzung (Protokoll der European Urological Association, 2006)

Gruppe	Beschreibung
ICH	Gehirnerschütterung oder Hämatom
II	Subklinischer Riss der Tunica albuginea
III	Ruptur der Tunica albuginea mit Parenchymverlust <50%
IV	Parenchymruptur mit Parenchymverlust >50%
V	Vollständige Zerstörung des Hodens oder Abriss (Avulsion)

Traumaverletzungen des Hodens und des Hodensacks werden nach Art in geschlossene oder stumpfe (Prellung, Ruptur und Strangulation) und offene oder penetrierende (Schnitt-, Stich-, Schuss-) Verletzungen sowie Erfrierungen und thermische Verletzungen des Hodensacks und seiner Organe unterteilt. Beide können isoliert und kombiniert sowie einzeln und mehrfach, einseitig oder beidseitig auftreten. Je nach Entstehungsbedingungen werden Verletzungen in Friedens- und Kriegszeiten unterteilt.

Offene Verletzungen oder Wunden des Hodensacks und seiner Organe überwiegen in Kriegszeiten. Unter alltäglichen und industriellen Bedingungen in Friedenszeiten sind ihre zufälligen Verletzungen eher selten. Während des Großen Vaterländischen Krieges machten Wunden des Hodensacks und seiner Organe 20-25 % der Wunden der Urogenitalorgane aus. Die erhöhte Zahl offener Verletzungen des Hodensacks in modernen lokalen Kriegen im Vergleich zu den Daten des Großen Vaterländischen Krieges und des Vietnamkriegs erklärt sich durch die Prävalenz von Minen- und Explosivwunden; ihre relative Zahl hat deutlich zugenommen (90 %). Offene Verletzungen des Hodensacks bei Militäraktionen auf dem Gebiet der Republik Afghanistan und Tschetschenien ereigneten sich bei 29,4 % der Gesamtzahl der Verwundeten mit Schäden an den Urogenitalorganen. Isolierte Verletzungen des Hodensacks und seiner Organe sind eher selten (in 4,1 % der Fälle).

Moderne Daten aus lokalen Kriegen zeigen, dass es keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Seite der Hodensackverletzung gibt: Verletzungen traten in 36,6 % der Fälle links und in 35,8 % rechts auf; 27,6 % der Verletzungen waren beidseitig. Verletzungen des Samenstrangs wurden bei 9,1 % der Verwundeten beobachtet, oft verbunden mit einer Quetschung der Hoden. Bei 3,3 % der Verwundeten kam es zu einer beidseitigen Quetschung der Hoden.

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Komplikationen bei offenen Verletzungen und Traumata des Hodensacks und der Hoden

Komplikationen von Wunden des Hodensacks und seiner Organe sind eitrige Wundinfektionen, nekrotische Orchitis und Gangrän des Hodensacks. Ihre Vorbeugung besteht in sorgfältiger Blutstillung, Wunddrainage und der Anwendung antibakterieller Medikamente. Die Behandlung von Komplikationen bei Schusswunden und anderen Wunden erfolgt im Rahmen der fachärztlichen Versorgung.

Bei der medizinischen Versorgung von Wunden des Hodensacks und seiner Organe ist daher in den meisten Fällen die Taktik einer möglichst schonenden chirurgischen Behandlung offener Wunden des Hodensacks und seiner Organe gerechtfertigt. Gleichzeitig ist äußerste Vorsicht geboten, wenn eine Blasenkatheterisierung verwundeter Patienten mit einem einzigen überlebenden Hoden notwendig ist. So war bei 1,6 % der Verwundeten die Ursache einer Epididymitis eines einzelnen Hodens ein über einen längeren Zeitraum (mehr als 3–5 Tage) gelegter Dauerkatheter. Unzureichende Drainage der Hodenwunde, festes Vernähen der eigentlichen Hodenmembran (ohne Operation nach Bergmann oder Winkelmann) und die Verwendung von Seidenfäden beim Vernähen von Hodenwunden können in der postoperativen Phase zu Eiterung, Epididymitis und Wassersucht führen, die wiederholte chirurgische Eingriffe erforderlich machen.

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Diagnostik offener Verletzungen und Traumata an Hodensack und Hoden

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Klinische Diagnostik offener Verletzungen und Traumata des Hodensacks und der Hoden

Die Diagnose offener Verletzungen (Schusswunden) des Hodensacks bereitet keine Schwierigkeiten. In der Regel ist eine äußere Untersuchung ausreichend. Eintrittswunden befinden sich fast immer auf der Haut des Hodensacks, ihre Größe sagt jedoch nichts über die Schwere der Verletzung aus. Das Vorhandensein eines gut entwickelten Gefäßnetzes und lockeren Bindegewebes im Hodensack verursacht neben äußeren auch innere Blutungen, was zur Bildung von Hämatomen erheblichen Ausmaßes führt. Hämatome in Hodenwunden treten unter modernen Kampfbedingungen bei 66,6 % der Verwundeten auf. In 29,1 % der Fälle fällt ein Hoden in die Hodenwunde, auch bei kleinen Wunden, aufgrund der Kontraktion seiner Haut.

Die rechtzeitige Erkennung kombinierter Verletzungen benachbarter Organe (Harnröhre, Blase usw.) erfordert erhöhte Aufmerksamkeit. Eine ausgedehnte hämorrhagische Infiltration erschwert oder verhindert in der Regel die Palpation der im Hodensack befindlichen Hoden. In solchen Fällen wird eine Verletzung der Hodensackorgane bei der primären chirurgischen Wundbehandlung festgestellt.

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Instrumentelle Diagnostik offener Verletzungen und Traumata des Hodensacks und der Hoden

Bei Schussverletzungen, insbesondere Splitterverletzungen im Hodensack, ist eine Röntgenuntersuchung angezeigt, um die Lage von Fremdkörpern zu identifizieren.

Bei penetrierenden Wunden sind Ultraschall und Urinanalyse immer angezeigt. Zusätzlich sollte eine CT der Bauchhöhle mit oder ohne Zystographie durchgeführt werden.

Behandlung von offenen Verletzungen und Traumata an Hodensack und Hoden

Allgemeine Grundsätze der Behandlung offener Verletzungen und Traumata des Hodensacks und der Hoden

Die Erste Hilfe bei Verletzungen des Hodensacks und seiner Organe besteht in der Anlage eines aseptischen Druckverbandes, der Durchführung einfacher Anti-Schock-Maßnahmen und der Anwendung antibakterieller Mittel.

In der Phase der Ersten Hilfe wird, falls erforderlich, der Verband gewechselt und die Blutung durch Unterbinden der Gefäße gestillt. Es werden Schmerzmittel, Antibiotika und Tetanustoxoid verabreicht.

Zu einer qualifizierten medizinischen Versorgung gehört die sofortige Behandlung von Verletzten mit anhaltenden Blutungen.

Chirurgische Behandlung offener Verletzungen und Traumata an Hodensack und Hoden

Je nach Schwere der Verletzung und dem Vorhandensein von Begleitverletzungen werden Operationen unter örtlicher Betäubung oder Vollnarkose durchgeführt. Bei der primären chirurgischen Behandlung von Hodensackwunden werden offensichtlich nicht lebensfähiges Gewebe und Fremdkörper durch sparsame Exzision der Wundränder entfernt. Die Blutung wird schließlich gestillt und das ausgetretene Blut und seine Gerinnsel werden entfernt. Die Hodensackorgane werden untersucht. Der in die Wunde gefallene, intakte Hoden wird durch Spülen mit einer warmen isotonischen Lösung aus Natriumchlorid, Wasserstoffperoxid oder Nitrofural (Furacilin) von Verunreinigungen befreit. Nach der Wundbehandlung wird der Hoden in den Hodensack eingetaucht.

Die Hodenwunde wird drainiert und vernäht. Wurde der in die Wunde gefallene Hoden aus irgendeinem Grund nicht rechtzeitig im Hodensack versenkt, wird er nach der Befreiung von Narben, der Feststellung überschüssiger Granulationen und der Feststellung seiner Lebensfähigkeit in ein stumpfes Bett im Hodensack versenkt. Nach der initialen chirurgischen Versorgung einer Schusswunde im Hodensack wird die Wunde nicht genäht. Sind die Wundränder deutlich voneinander getrennt, wird sie mit seltenen Führungsnähten vernäht. Alle Operationen werden mit einer sorgfältigen Drainage der Hodenwunden abgeschlossen. Bei ausgedehnten Risswunden, bei denen die Hoden an den freiliegenden Samensträngen hängen, sollten die verbleibenden Hodenhautlappen „mobilisiert“ und oberhalb der Hoden vernäht werden.

Bei einer vollständigen Hodensackablösung werden ein- oder zweizeitige Operationen zur Hodensackbildung durchgeführt. Der erste Schritt der zweizeitigen Operation erfolgt im Stadium qualifizierter medizinischer Versorgung und besteht aus dem Eintauchen jedes Hodens in subkutane Taschen an der Wundseite an der Vorderseite der Oberschenkel und der primären chirurgischen Behandlung der Wunde mit der obligatorischen Drainage. Der zweite Schritt der Hodensackbildung erfolgt nach 1-2 Monaten. Aus der Haut der Oberschenkel oberhalb der subkutanen Taschen, die die Hoden enthalten, werden zungenförmige Lappen mit einem Nährstiel herausgeschnitten. Aus diesen Lappen wird der Hodensack gebildet.

Die einstufige Bildung ist aus zwei zungenförmigen Haut-Fett-Lappen möglich, die an der hinteren Innenseite der Oberschenkel geschnitten werden. Zusätzliche Einschnitte an der Basis und Oberseite der Lappen ermöglichen eine bessere Passform der Samenstränge und Hoden sowie einen besseren Verschluss von Wunddefekten an den Oberschenkeln. Hodensackbildungsoperationen werden im Rahmen einer fachärztlichen Behandlung durchgeführt.

Die Schwere der Verletzung nimmt deutlich zu, wenn gleichzeitig mit der Hodensackverletzung ein oder sogar beide Hoden oder andere Hodenorgane verletzt werden. Bei penetrierenden Hodenverletzungen wird fast immer ein chirurgischer Eingriff durchgeführt, bei dem kleine Wunden der Eiweißmembran ohne Hodengewebevorfall mit Einzelknopfnähten vernäht werden. Bei schwereren Verletzungen wird nicht lebensfähiges Gewebe entfernt, vorhandene Hämatome drainiert und aktive Blutungen gestoppt. In den meisten Fällen ist eine Wiederherstellung des Hodensacks und der Hoden möglich, jedoch kann die Anzahl der Orchiektomien sowohl unter militärischen als auch unter friedlichen Bedingungen 40-65 % erreichen.

Der Defekt der Tunica albuginea des Hodens kann durch einen Lappen aus der Vaginalschleimhaut ersetzt werden. Bei erheblichen Schäden an der Tunica albuginea und dem Hodenparenchym werden eindeutig nicht lebensfähige Gewebe exzidiert. Anschließend wird die Integrität der Tunica albuginea über dem verbleibenden Hodengewebe durch Anlegen von Katgutnähten wiederhergestellt. Bei erheblichen Hodenschäden wird die schonendste chirurgische Behandlung empfohlen. Ist der Hoden in mehrere Fragmente zerkleinert, werden diese in eine warme Procainlösung (Novocain) mit Biotika eingewickelt. Anschließend wird der Hoden durch Vernähen der Tunica albuginea mit seltenen Katgutnähten wiederhergestellt.

Der Hoden wird entfernt, wenn er vollständig gequetscht oder vom Samenstrang abgerissen ist. Der Verlust eines Hodens führt nicht zu endokrinen Störungen. Aus kosmetischen und psychotherapeutischen Gründen kann nach der Entfernung des Hodens eine Prothese in den Hodensack eingesetzt werden, die den Hoden imitiert. Sind beide Hoden gerissen oder gequetscht, ist eine Entfernung notwendig. Im Laufe der Zeit (3–5 Jahre) kommt es bei den Betroffenen zu einer Abnahme der Sexualfunktion, es treten Depressionen auf und verstärken sich, es kommt zu Anzeichen einer Feminisierung, zu deren Behandlung die Gabe männlicher Sexualhormone, vorzugsweise mit Langzeitwirkung, erforderlich ist.

Es ist erwiesen, dass selbst bei beidseitigen Schussverletzungen der Hoden ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff in 75 % der Fälle zum Erhalt der Fruchtbarkeit beitragen kann. Ist eine beidseitige Hodenentfernung notwendig, ist in solchen Fällen stets eine Spermienkonservierung indiziert. Das hierfür benötigte Material wird durch testikuläre oder mikrochirurgische Spermienextraktion gewonnen.

Studien zufolge spielt bei postpubertären Personen die Methode der Hodenreparatur keine Rolle, die Spermiogrammindizes nehmen in unterschiedlichem Ausmaß ab, und im reparierten oder konservativ behandelten Hoden entwickeln sich ein unspezifischer Entzündungsprozess, eine tubuläre Atrophie und eine Unterdrückung der Spermatogenese. Die Biopsie des gegenüberliegenden Hodens zeigt keine pathologischen Veränderungen, auch keine autoimmunen.

In den ersten Stunden nach der Verletzung ist es unmöglich, Ausmaß und Grenzen der Organzerstörung genau zu bestimmen. In diesen Fällen ist eine Hodenresektion ungeeignet. Offensichtlich gequetschtes Gewebe muss äußerst sparsam entfernt, blutende Gefäße abgebunden und die Proteinmembran mit seltenen Katgutnähten vernäht werden, um eine freie Abstoßung nekrotischer Parenchymbereiche zu gewährleisten. Eine langfristige, nicht verschlossene Fistel im Zusammenhang mit dem Verlauf einer nekrotischen Orchitis kann eine anschließende Entfernung des Hodens erforderlich machen.

Bei Verletzungen des Samenstrangs ist es notwendig, diesen freizulegen und der Länge nach zu untersuchen. Dazu wird die Hodensackwunde präpariert. Das ausgetretene Blut wird entfernt, die blutenden Gefäße werden aufgesucht und separat abgebunden. Über die Ligatur oder Naht des Samenleiters wird individuell entschieden. Bei geringfügigen Defekten ist eine Wiederherstellung durch eine End-zu-End-Anastomose möglich. Bei einer vollständigen Schädigung (Riß) des Samenstrangs ist eine Wiederherstellung jedoch ohne Vasovasostomie möglich.

Auch die Selbstkastration, die eher selten vorkommt und meist von psychisch Kranken oder Transsexuellen durchgeführt wird, stellt für andrologische Chirurgen eine schwierige Aufgabe dar. Je nach Art der Verletzung und der psychischen und sexuellen Disposition des Patienten kommen hier drei taktische Optionen in Frage:

• Wenn die Hodenreimplantation rechtzeitig durchgeführt wird, kann sie zu einem hervorragenden Ergebnis führen.
• Ernennung einer Androgenersatztherapie;
• Übergang zur Einnahme von Östrogenmedikamenten – Transsexuelle.