Nosokomiale Lungenentzündung

Nach den derzeit anerkannten Kriterien umfasst eine nosokomiale Pneumonie (Synonyme: Krankenhauspneumonie, beatmungsassoziierte Pneumonie) nur Fälle von infektiösen Lungenschäden, die frühestens 48 Stunden nach Aufnahme des Patienten in eine medizinische Einrichtung aufgetreten sind. Eine nosokomiale Pneumonie (NP) in Verbindung mit mechanischer Beatmung (NPIVL) ist eine entzündliche Lungenschädigung, die frühestens 48 Stunden nach Intubation und Beginn der mechanischen Beatmung auftritt, ohne dass zum Zeitpunkt der Intubation Anzeichen einer Lungeninfektion vorliegen. In vielen Fällen ist bei chirurgischen Patienten die Manifestation einer nosokomialen Pneumonie jedoch bereits früher möglich.

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Epidemiologie der nosokomialen Pneumonie

Nosokomiale Pneumonie steht an zweiter Stelle in der Struktur aller infektiösen Komplikationen im Krankenhaus und macht 15-18 % aus. Die Inzidenz von NP bei chirurgischen Patienten nach elektiven Operationen beträgt 6 %, nach abdominalen Notfalloperationen (entzündliche und destruktive Erkrankungen) 15 %. NP ist die häufigste infektiöse Komplikation auf der Intensivstation. NPVL macht 36 % aller Fälle von postoperativer Pneumonie aus. Die Inzidenz von NPVL beträgt 22-55 % bei elektiven Operationen mit mechanischer Beatmung für mehr als 2 Tage, bei abdominalen Notfalloperationen 34,5 %, bei ARDS 55 %. Die Inzidenz nosokomialer Pneumonie bei Patienten auf chirurgischen Intensivstationen, die keiner mechanischen Beatmung unterzogen werden, überschreitet 15 % nicht. Die Mortalität bei NPV beträgt 19-45 % (abhängig von der Schwere der Grunderkrankung und dem Umfang der Operation). Die Mortalität bei NPILV in der eitrig-septischen Bauchchirurgie liegt je nach Grunderkrankung, Erreger und adäquater Behandlungstaktik bei 50–70 %. Die zurechenbare Mortalität bei NPILV beträgt 23 % oder mehr. Die Prävalenz von NPILV auf einer bestimmten Intensivstation für einen bestimmten Zeitraum wird nach folgender Formel berechnet:

Häufigkeit der Entwicklung von NPVL x 1000 / Gesamtzahl der Tage der mechanischen Beatmung

Die Sterblichkeit bei NPVL hängt auch vom in der Abteilung nachgewiesenen Erreger ab.

Mortalität bei nosokomialer Pneumonie im Zusammenhang mit künstlicher Beatmung der Lunge, abhängig vom Erreger

Krankheitserreger	Sterblichkeit, %
Ps. aeruginosa	70-80
Grampositive Bakterien	5-20
Aerobe gramnegative Bakterien	20-50

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Ätiologische Struktur der nosokomialen Pneumonie

Das Erregerspektrum einer nosokomialen Pneumonie hängt von der „mikrobiologischen Landschaft“ einer bestimmten medizinischen Einrichtung und Intensivstation ab. Darüber hinaus wird die ätiologische Struktur der nosokomialen Pneumonie durch Begleiterkrankungen (insbesondere COPD) und die Art des zugrunde liegenden pathologischen Prozesses beeinflusst, der eine mechanische Beatmung erforderlich machte (traumatischer Schock mit Aspiration, schwere Sepsis, chirurgische Eingriffe bei Hochrisikopatienten). Im Allgemeinen überwiegen bei NPV bei chirurgischen Patienten gramnegative Mikroorganismen: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Vertreter der Familie Enterobactriaceae, H. Influenzae wird deutlich seltener nachgewiesen. Unter den grampositiven Kokken nimmt Staphylococcus aureus eine besondere Stellung bei der Entstehung einer nosokomialen Pneumonie ein und übertrifft S. pneumoniae in seiner ätiologischen Rolle deutlich. In einigen Fällen (4–6 %) spielen Pilze der Gattung Candida eine gewisse Rolle bei der Aufrechterhaltung einer Lungenentzündung.

Pathogenese der nosokomialen Pneumonie im Zusammenhang mit künstlicher Beatmung der Lunge

Für Patienten auf der Intensivstation gibt es zwei Infektionsquellen:

• exogen,
• endogen.

Zu den exogenen Quellen einer Lungeninfektion zählen Gegenstände in der äußeren Umgebung, die direkt oder indirekt mit den Atemwegen des Patienten in Kontakt kommen: Luft, eingeatmete medizinische Gase, Geräte zur mechanischen Beatmung (Endotracheal- und Tracheostomiekanülen, Beatmungsgeräte, Atemkreisläufe, Katheter zur Hygiene des Tracheobronchialbaums, Bronchoskope) sowie die Mikroflora anderer Patienten und des medizinischen Personals.

Die endogene Quelle einer Lungeninfektion ist die Mikroflora des Oropharynx, des Magen-Darm-Trakts, der Haut, der Harnwege, der Nasennebenhöhlen, des Nasopharynx sowie Erreger aus alternativen Infektionsherden.

Stark kontaminierte oropharyngeale Sekrete gelangen durch Mikroaspiration in den Tracheobronchialbaum. Das Aspirationsrisiko von oropharyngealen Sekreten steigt bei Patienten unter mechanischer Beatmung aufgrund des Vorhandenseins eines Endotrachealtubus. Dieser schädigt die Schleimhaut des Oropharynx und der Trachea, stört die Funktion des Flimmerepithels und verhindert sowohl den spontanen Auswurf von Sputum als auch das Schlucken. Eine bakterielle Besiedlung des Oropharynx erhöht das Risiko für die Entwicklung einer NPVL aufgrund der Möglichkeit einer Bakterienmigration in der Nähe der Manschette des Endotrachealtubus.

Die Translokation opportunistischer Bakterien aus dem Gastrointestinaltrakt spielt eine wichtige Rolle in der Pathogenese der nosokomialen Pneumonie. Der Gastrointestinaltrakt eines gesunden Menschen wird von einer Vielzahl von Mikroben bewohnt – sowohl Anaerobiern als auch Aerobiern. Sie sorgen für ausreichende motorische, sekretorische und metabolische Funktionen des Gastrointestinaltrakts. Es ist der anaerobe Teil der Darmmikroflora, der für Kolonisierungsresistenz sorgt und das Wachstum potenziell pathogener aerober bakterieller Mikroflora unterdrückt. Unter dem Einfluss von Verletzungen, hämodynamischen und metabolischen Störungen oder anderen pathologischen Zuständen entwickelt sich jedoch eine Darmwandischämie und die motorischen, sekretorischen und Barrierefunktionen des Darms werden beeinträchtigt. Es kommt zu einer retrograden Besiedlung des oberen Gastrointestinaltrakts durch die Darmmikroflora und aufgrund der beeinträchtigten Barrierefunktion der Enterozyten zur Translokation von Bakterien und ihren Toxinen in den Pfortader- und systemischen Blutkreislauf. Eine multisystemische multifaktorielle bakteriologische Analyse bei Patienten auf der Intensivstation bestätigte, dass die Dynamik der Kontamination der Bauchhöhle, des Magen-Darm-Trakts, des Blutkreislaufs und des Lungengewebes von der morphofunktionellen Insuffizienz des Darms abhängt.

Die Entwicklung eines Infektionsprozesses in der Lunge kann als Folge eines Ungleichgewichts zwischen aggressiven Faktoren, die das Eindringen einer großen Anzahl hochvirulenter Mikroorganismen in die Atemwege erleichtern, und Faktoren des antiinfektiösen Schutzes angesehen werden. Nur unter Bedingungen einer kritischen Schwächung der Schutzfaktoren können Krankheitserreger ihre Pathogenität nachweisen und die Entwicklung eines Infektionsprozesses verursachen.

Merkmale der nosokomialen Pneumonie in der Chirurgie

• Frühe Entwicklung (in den ersten 3-5 Tagen der postoperativen Phase - 60-70% aller nosokomialen Lungenentzündungen)
• Multifaktorielle Infektion.
• Schwierigkeiten bei der nosologischen und Differentialdiagnose.
• Die Komplexität der Verschreibung empirischer Therapien.
• Die Inzidenz der NPI-Entwicklung bei Patienten mit eitrig-entzündlichen Herden in der Bauchhöhle beträgt 64 %.

Gründe für die hohe Inzidenz von NP bei Patienten mit abdominaler Sepsis:

• Langzeitbeatmung,
• wiederholte Operationen und Anästhesie,
• die Anwendung „invasiver“ medizinischer und diagnostischer Verfahren,
• schweres Darminsuffizienzsyndrom, das zur Translokation pathogener Mikroorganismen und ihrer Toxine aus dem Magen-Darm-Trakt prädisponiert,
• die Möglichkeit einer hämatogenen und lymphogenen Infektion durch septische Herde in der Bauchhöhle,
• Das akute Lungenverletzungssyndrom in Verbindung mit einer abdominalen Sepsis ist ein „fruchtbarer“ Boden für die Entwicklung einer nosokomialen Pneumonie.

Faktoren, die zur frühen Entwicklung einer nosokomialen Pneumonie beitragen:

• Schwere der Erkrankung (hoher APACHE II-Score),
• abdominale Sepsis,
• massiven Ehrgeiz,
• Alter über 60 Jahre,
• gleichzeitige COPD,
• Bewusstseinsstörung,
• Notfallintubation,
• Durchführung einer langfristigen (mehr als 72 Stunden) mechanischen Beatmung,
• der Einsatz invasiver Behandlungs- und Diagnosemethoden, wodurch das Risiko einer exogenen Infektion steigt,
• Entwicklung eines akuten Atemnotsyndroms als unspezifische Reaktion der Lunge,
• Unzulänglichkeit der vorherigen antibakteriellen Therapie,
• erneute Krankenhauseinweisung innerhalb von 6 Monaten,
• Thorax- oder Bauchoperationen,
• nasotracheale und nasogastrale Intubation,
• Rückenlage mit abgesenktem Kopfende des Bettes (Winkel kleiner als 30°).

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Diagnose einer nosokomialen Pneumonie

Empfehlungen zur Gesundheit. A. Wissenschaftspolitischer Ausschuss des American College of Chest Physians, 2000.

Der Verdacht auf eine nosokomiale Pneumonie während der künstlichen Beatmung sollte bei Vorliegen von zwei oder mehr der folgenden Anzeichen bestehen:

• eitriger Auswurf,
• Fieber >38 °C oder Unterkühlung <36 °C,
• Leukozytose >11x10 ⁹ /ml oder Leukopenie <4x10 ⁹ /ml, Verschiebung der Leukozytenformel nach links (>20% bandförmige Neutrophile oder eine beliebige Anzahl juveniler Formen),
• paO ₂ /FiO ₂ (Atemindex) <300.

Liegen die oben genannten Symptome nicht vor, ist eine weitere Untersuchung nicht erforderlich, eine Beobachtung ist jedoch ratsam (Evidenzgrad II).

Liegen zwei oder mehr der oben genannten Symptome vor, ist eine Röntgenuntersuchung notwendig. Ist das Röntgenbild unauffällig, muss nach alternativen Ursachen für die Symptome gesucht werden (Evidenzgrad III).

Sollten im Röntgenbild Infiltrate erkennbar sein, sind zwei taktische Optionen möglich (Evidenzgrad III).

Bei Röntgeninfiltraten sollte eine mikrobiologische Untersuchung (quantitative Methoden: Endobronchialaspiration, BAL, geschützte Bürsten, bronchoskopische Methoden) durchgeführt und eine empirische Antibiotikatherapie (ABT) verordnet werden. Eine adäquate empirische ABT bei Patienten mit Verdacht auf Pneumonie erhöht die Überlebenschancen (Evidenzlevel II). Bei fehlender bakteriologischer Bestätigung kann die ABT bei einem stabilen Patienten abgebrochen werden.

Zur Objektivierung der Beurteilung klinischer, labortechnischer und radiologischer Daten bei Patienten mit Verdacht auf NPI empfiehlt sich die Verwendung der CPIS-Skala (Clinical Pulmonary Infection Score).

• Temperatur, °C
  • 36,5-38,4 - 0 Punkte,
  • >38,5 oder <38,9 - 1 Punkt,
  • >39 oder <36 - 2 Punkte
• Leukozyten, x10 ⁹
  • 4-11 - 0 Punkte,
  • <4 oder >11 - 1 Punkt + 1 Punkt, wenn es junge Formen gibt
• Bronchialsekret
  • Bedarf an TBD-Sanitäranlagen <14 Mal pro Tag – 0 Punkte,
  • Notwendigkeit einer Desinfektion der TBD >14 = 1 Punkt + 1 Punkt bei eitrigen Absonderungen
• pаO2/FiO2 mmHg
  • >240 oder OPL/ARDS – 0 Punkte,
  • <240 ohne ALI/ARDS – 1 Punkt
• Röntgenaufnahme der Lunge
  • Abwesenheit von Infiltraten - 0 Punkte,
  • diffuse Infiltrate - 1 Punkt,
  • lokalisiertes Infiltrat – 2 Punkte.
• Mikrobiologische Analyse von Trachealaspirat (semiquantitative Methode 0, +, ++ oder +++)
  • kein Wachstum oder 0-+ - 0 Punkte.
  • ++-+++ - 1 Punkt + 1 Punkt, wenn derselbe Mikroorganismus isoliert wird (Gram-Färbung).

Die Diagnose NPVL gilt bei einem Wert von 7 oder mehr auf der CPIS-Skala als bestätigt.

Da CPIS in der Routinepraxis unbequem ist, hat seine modifizierte Version, die DOP-Skala (Diagnose- und Bewertungsskala für den Schweregrad einer Lungenentzündung), die in der Tabelle dargestellt ist, an Akzeptanz gewonnen.

Die Sensitivität der Skala beträgt 92 %, die Spezifität 88 %. Ein Wert von 6–7 Punkten entspricht einer mittelschweren Lungenentzündung, 8–9 einer schweren und 10 und mehr einer extrem schweren Lungenentzündung. Der diagnostische Wert der DOP-Skala ist nachgewiesen. Ihre Anwendung empfiehlt sich zur dynamischen Überwachung von Patienten sowie zur Beurteilung der Wirksamkeit der Therapie.

Skala zur Diagnose und Schwere einer Lungenentzündung

Indikator	Bedeutung	Punkte
Körpertemperatur, °C	36,0-37,9 38,0-39,0 <36 0 oder >39,0	0 1 2
Anzahl der Leukozyten, x10 9	4,9-10,9 11 0-17 0 oder >20 stäbchenförmige Formen >17,0 oder Vorhandensein einer beliebigen Anzahl juveniler Formen	0 1 2
Respiratorischer Index paO2/FiO2	>300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
Bronchialsekret	+/-	0
	+++	2
Infiltrate in der Lunge (basierend auf Röntgenbefunden)	Abwesenheit	0
	Lokal	1
	Konfluent, bilateral, mit Abszessbildung	2

Bei Patienten mit Verdacht auf NPVL können drei diagnostische Gruppen unterschieden werden

• Gruppe I – Die Diagnose einer Lungenentzündung ist bei Vorliegen klinischer, radiologischer und mikrobiologischer Kriterien zuverlässig. Wie die klinische Erfahrung zeigt, lässt sich bei 31 % der Patienten ein breites Spektrum diagnostischer Anzeichen feststellen.
• Gruppe II - wahrscheinliche Diagnose einer Lungenentzündung, wenn nur klinische und laborchemische oder klinisch-radiologische oder labor-radiologische Kriterien vorliegen. Ein solches „diagnostisches Set“ kann bei 47 % der Patienten identifiziert werden.
• Gruppe III – zweifelhafte Diagnose einer Lungenentzündung – es liegen nur klinische, nur labordiagnostische oder nur radiologische Anzeichen einer Lungenentzündung vor. Diese Diagnosegruppe umfasst 22 % aller Patienten mit Verdacht auf NPVL.

Eine antimikrobielle Therapie ist bei Patienten der Diagnosegruppen I und II obligatorisch. Bei zweifelhafter Diagnose einer nosokomialen Pneumonie ist eine weitere dynamische Beobachtung ratsam.

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Merkmale der mikrobiologischen Diagnostik der nosokomialen Pneumonie

Vor Beginn (oder Wechsel) einer antibakteriellen Therapie muss Material zur mikrobiologischen Untersuchung gesammelt werden.

Die folgenden Methoden werden am häufigsten verwendet, um Material aus dem Tracheobronchialbaum zu sammeln und mikrobiologische Untersuchungen durchzuführen.

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Diagnostische Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage

Der Untersuchung geht eine Präoxygenierung mit FiO2 ₌ 1,0 für 10–15 Minuten voraus. Der Eingriff wird unter intravenöser Vollnarkose durchgeführt, da der Einsatz von Lokalanästhetika aufgrund ihrer möglichen bakteriziden Wirkung eingeschränkt ist. Die Probe wird aus dem Bereich mit der stärksten Schädigung entnommen, der durch Röntgendaten und visuell bestimmt wird. Bei diffuser infiltrativer Lungenschädigung werden Materialproben aus dem Mittellappen der rechten Lunge oder aus dem lingualen Segment der linken Lunge entnommen. Der Ausfluss (Spülflüssigkeit) der unteren Atemwege aus dem inneren Katheter wird in ein steriles Reagenzglas gegeben und sofort an das mikrobiologische Labor geliefert.

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Technik der Verwendung eines blinden geschützten Katheters

Nach 5-minütiger Präoxygenierung mit FiO2 ₌ 1,0 wird der Katheter so weit wie möglich distal durch den Endotracheal- oder Tracheostomietubus eingeführt. Anschließend wird der Innenkatheter entfernt (dadurch wird die Schutzfolie des Innenkatheters vor Verunreinigungen zerstört). Die Aspiration erfolgt mit einer sterilen 20-ml-Spritze, die am proximalen Ende des Innenkatheters befestigt ist. Anschließend wird das Gerät aus dem Endotrachealtubus entfernt, und die Sekrete der unteren Atemwege aus dem Innenkatheter werden in einen sterilen Schlauch gegeben und sofort an das mikrobiologische Labor weitergeleitet.

Der diagnostische Wert quantitativer Kulturen von Endotrachealaspiraten hängt vom Grad der bakteriellen Kontamination und der vorherigen Antibiotikaanwendung ab.

Sensitivität und Spezifität quantitativer Diagnosemethoden für nosokomiale Pneumonien im Zusammenhang mit künstlicher Beatmung der Lunge

Methodik	Diagnostischer Wert, KBE/ml	Empfindlichkeit, %	Spezifität, %
Quantitative endotracheale Aspiration	10 5 -10 6	67-91	59-92
„Geschützte“ Bürstenbiopsie	>10 3	64-100	60-95
BALL	>10 4	72-100	69-100
"Geschützter" BAL	>10 4	82-92	VZ-97
„Geschützter Blindkatheter“	>10 4	100	82,2

Bronchoskopische (invasive) Methoden erfordern den Einsatz spezieller Geräte und zusätzliches Personal und weisen eine geringe Reproduzierbarkeit auf. Die „invasive“ Diagnostik von NPI führt nicht zu einer zuverlässigen Verbesserung der langfristigen Behandlungsergebnisse.

Kriterien für eine schwere nosokomiale Pneumonie

• Schweres Atemversagen (RR > 30 pro Minute).
• Entwicklung eines Herz-Kreislaufversagens (SBP <100 mmHg, DBP <60 mmHg).
• Körpertemperatur >39 °C oder <36 °C.
• Bewusstseinsstörungen.
• Multilobäre oder bilaterale Läsion.
• Klinische Anzeichen einer Organfunktionsstörung.
• Hyperleukozytose (>30x10 ⁹ /l) oder Leukopenie (<4x10 ⁹ /l).
• Hypoxämie (paO2 _< 60 mmHg)

Antibakterielle Therapie der nosokomialen Pneumonie bei chirurgischen Patienten

Um eine angemessene empirische Therapie zu verschreiben, sollten die folgenden grundlegenden Faktoren berücksichtigt werden:

• den Einfluss der Aufenthaltsdauer des Patienten auf der Intensivstation und der Dauer der künstlichen Beatmung auf die vermutete Ätiologie der Erkrankung,
• Merkmale der Artenzusammensetzung der Erreger von NPILV und ihrer Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Arzneimitteln in einer bestimmten medizinischen Einrichtung,
• der Einfluss einer vorherigen antibakteriellen Therapie auf das ätiologische Spektrum der NPI und auf die Empfindlichkeit der Krankheitserreger gegenüber antimikrobiellen Medikamenten.

Schemata der empirischen antibakteriellen Therapie bei nosokomialer Pneumonie bei chirurgischen Patienten

Klinische Situation	Antibakterielles Therapieschema
Nosokomiale Pneumonie bei Patienten der chirurgischen Abteilung	Cephalosporine der zweiten Generation (Cefuroxim), Cephalosporine der dritten Generation ohne antipseudomonale Aktivität (Ceftriaxon, Cefotaxim), Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Pefloxacin, Levofloxacin), Amoxicillin/Clavulanat
Nosokomiale Pneumonie bei Patienten auf der Intensivstation ohne mechanische Beatmung	Cephalosporine der dritten Generation mit Antipseudomonas-Aktivität (Ceftazidim-Cefoperazon), Cephalosporine der vierten Generation, Fluorchinolone Cefoperazon + Sulbactam
Nosokomiale Pneumonie ohne MVD (APACHE II weniger als 15)	Cephalosporine der dritten Generation mit antipseudomonaler Aktivität (Ceftazidim, Cefoperazon) + Amikacin Cephalosporine der vierten Generation (Cefepim) Cefoperazon + Sulbactam Fluorchinolone (Ciprofloxacin)
NP ivl + MODS (APACHE II mehr als 15)	Imipenem + Cilastatin Meropenem Cephalosporine der IV-Generation (Cefepim) ± Amikacin Cefoperazon + Sulbactam

Hinweise

• Bei begründetem Verdacht auf MRSA kann jedes Behandlungsschema durch Vancomycin oder Linezolid ergänzt werden.
• Bei hohem Aspirationsrisiko oder dessen Nachweis durch klinisch-diagnostische Methoden empfiehlt sich die Kombination antibakterieller Medikamente, die nicht gegen anaerobe Erreger wirken, mit Metronidazol oder Clindamycin.

Gründe für die Unwirksamkeit der antibakteriellen Therapie bei nosokomialer Pneumonie:

• unsanierter Fokus einer chirurgischen Infektion,
• Schwere des Zustands des Patienten (APACHE II >25),
• hohe Antibiotikaresistenz von NPI-Erregern,
• Persistenz problematischer Erreger (MRSA, P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia),
• Mikroorganismen „außerhalb des Wirkungsspektrums“ der empirischen Therapie (Candida spp., Aspergillus spp., Legionella spp., P. carinnii),
• Entwicklung einer Superinfektion (Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Pilze, Clostridium difficile),
• unzureichende Auswahl an Medikamenten,
• späte Einleitung einer adäquaten antibakteriellen Therapie,
• Nichteinhaltung des Dosierungsschemas (Art der Verabreichung, Einzeldosis, Intervall zwischen den Verabreichungen),
• niedrige Dosen und Konzentrationen von Antibiotika in Plasma und Gewebe.

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Prävention nosokomialer Pneumonie

Die Prävention einer nosokomialen Pneumonie kann nur dann wirksam sein, wenn sie im Rahmen eines allgemeinen Infektionskontrollsystems erfolgt, das alle Elemente des Behandlungs- und Diagnoseprozesses umfasst und auf die Vorbeugung verschiedener Arten von im Krankenhaus erworbenen Infektionen abzielt. Hier sind nur einige der Maßnahmen, die am unmittelbarsten auf die Vorbeugung einer nosokomialen Pneumonie abzielen. Maßnahmen wie beispielsweise die Isolierung von Patienten mit infektiösen Komplikationen, die Umsetzung des Prinzips „eine Pflegekraft – ein Patient“, die Verkürzung der präoperativen Phase, die rechtzeitige Erkennung und angemessene chirurgische Sanierung alternativer Infektionsherde spielen sicherlich eine wichtige Rolle bei der Vorbeugung einer nosokomialen Pneumonie sowie anderer Formen von im Krankenhaus erworbenen Infektionen, sind jedoch allgemeiner Natur und werden in diesem Dokument nicht berücksichtigt.

Alle in diesem Unterabschnitt dargelegten Anforderungen basieren auf den Ergebnissen wissenschaftlicher Forschung und praktischer Erfahrung und berücksichtigen die Anforderungen der Gesetzgebung der Russischen Föderation und der internationalen Praxis. Dabei wird das folgende System zur Rangfolge der Ereignisse nach ihrem Berechtigungsgrad angewendet.

Anforderungen, die zwingend sind und durch Daten aus methodisch fundierten experimentellen, klinischen oder epidemiologischen Studien (Metaanalysen, systematische Übersichtsarbeiten randomisierter kontrollierter Studien (RCTs), einzelne gut organisierte RCTs) überzeugend begründet werden. Im Text werden sie mit - 1A bezeichnet.

Anforderungen, die zwingend sind und durch Daten aus einer Reihe bemerkenswerter experimenteller, klinischer oder epidemiologischer Studien mit geringer Wahrscheinlichkeit eines systematischen Fehlers und hoher Wahrscheinlichkeit eines kausalen Zusammenhangs (Kohortenstudien ohne Randomisierung, Fall-Kontroll-Studien usw.) gerechtfertigt sind und für die eine überzeugende theoretische Begründung vorliegt. Im Text werden sie mit 1B gekennzeichnet.

Anforderungen, deren zwingende Erfüllung durch die aktuelle Bundes- oder Kommunalgesetzgebung vorgeschrieben ist. Im Text werden sie mit - 1B bezeichnet.

Zur Umsetzung empfohlene Anforderungen, die auf hypothetischen Daten aus klinischen oder epidemiologischen Studien basieren und eine gewisse theoretische Begründung haben (basierend auf der Meinung einer Reihe maßgeblicher Experten). Im Text werden sie mit der Nummer 2 gekennzeichnet.

Anforderungen, deren Umsetzung traditionell empfohlen wird, für deren Umsetzung es jedoch keine überzeugenden Belege gibt, weder für noch gegen sie, und die Expertenmeinungen gehen auseinander. Im Text werden sie mit der Ziffer 3 gekennzeichnet.

Das bereitgestellte Rankingsystem stellt keine Bewertung der Wirksamkeit der Maßnahmen dar und spiegelt lediglich die Qualität und Quantität der Studien wider, deren Daten die Grundlage für die Entwicklung der vorgeschlagenen Maßnahmen bildeten.

Bekämpfung endogener Infektionen

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Vorbeugung von Aspiration

• Invasive Geräte wie Endotracheal-, Tracheostomie- und/oder enterale (naso-, orogastrische, intestinale) Sonden sollten sofort entfernt werden, wenn die klinische Indikation für ihren Einsatz nicht mehr besteht (1B).
• Bei septischem akutem Lungenversagen (ALI) oder akutem Atemnotsyndrom (ARDS) ist die nichtinvasive mechanische Beatmung wirkungslos und lebensbedrohlich.
• Bei Patienten, die mechanisch beatmet wurden, sollte eine wiederholte endotracheale Intubation nach Möglichkeit vermieden werden (1B).
• Das Risiko, eine NPVL zu entwickeln, ist bei einer nasotrachealen Intubation höher als bei einer orotrachealen Intubation (1B).
• Eine kontinuierliche Absaugung von Sekreten aus dem Supracuff-Raum ist ratsam (1B).
• Vor der Extubation der Trachea (Entleeren des Cuffs) ist sicherzustellen, dass das Sekret aus dem Supracuff-Raum entfernt wurde (1B).
• Bei Patienten mit einem hohen Risiko einer Aspirationspneumonie (Patienten mit künstlicher Beatmung, mit einer Magensonde oder einer nasointestinalen Sonde) sollte das Kopfende des Bettes um 30–45° erhöht werden (1B).
• Um einer oropharyngealen Kolonisierung vorzubeugen, sollte bei Patienten nach Herzoperationen (2) und anderen Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung einer Lungenentzündung (3) eine ausreichende Reinigung des Oropharynx – Absaugen von Schleim mit einem speziellen Katheter – sowie eine Behandlung mit antiseptischen Lösungen (z. B. 0,12%ige Chlorhexidin-Bigluconat-Lösung) durchgeführt werden.

Bekämpfung exogener Infektionen

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Händehygiene des medizinischen Personals

• Die Handhygiene von medizinischem Personal ist ein allgemeines Konzept, das sich auf eine Reihe von Aktivitäten bezieht, darunter Händewaschen, Händedesinfektion und kosmetische Pflege der Haut an den Händen von medizinischem Personal.
• Bei Kontamination Hände mit Wasser und Seife waschen. Andernfalls ist eine hygienische Händedesinfektion mit einem alkoholischen Antiseptikum (1A) durchzuführen. Die hygienische Händedesinfektion ist die Desinfektion der Hände von medizinischem Personal, deren Zweck die Entfernung oder Zerstörung vorübergehender Mikroflora ist.
• Die Händehygiene sollte auch dann durchgeführt werden, wenn die Hände nicht sichtbar verschmutzt sind (1A).

Eine hygienische Händedesinfektion sollte durchgeführt werden:

• vor dem direkten Kontakt mit dem Patienten,
• vor dem Anziehen steriler Handschuhe beim Einführen eines zentralen intravaskulären Katheters,
• vor dem Einsetzen von Harnkathetern, peripheren Gefäßkathetern oder anderen invasiven Geräten, es sei denn, diese Verfahren erfordern einen chirurgischen Eingriff,
• nach Kontakt mit der intakten Haut des Patienten (z. B. beim Messen von Puls oder Blutdruck, beim Bewegen des Patienten usw.),
• nach dem Ausziehen der Handschuhe (1B).

Eine hygienische Händedesinfektion bei der Patientenversorgung sollte beim Wechsel von kontaminierten Körperbereichen des Patienten zu sauberen Bereichen sowie nach dem Kontakt mit Umgebungsgegenständen (einschließlich medizinischer Geräte), die sich in unmittelbarer Nähe des Patienten befinden, durchgeführt werden (2).

Verwenden Sie keine mit Antiseptika getränkten Tücher/Bälle zur Händedesinfektion (1B).

Maßnahmen zur Verbesserung der Händehygiene sollten ein integraler Bestandteil des Infektionskontrollprogramms einer Gesundheitseinrichtung sein und vorrangig gefördert werden (1B).

Betreuung von Patienten mit Tracheostomie

Die Tracheotomie sollte unter sterilen Bedingungen durchgeführt werden (1B).

Der Wechsel der Trachealkanülen sollte unter sterilen Bedingungen erfolgen und die Trachealkanülen sollten sterilisiert oder einer hochwirksamen Desinfektion unterzogen werden (1B).

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Atemwegshygiene

Bei der Desinfektion des Tracheobronchialbaums (TBT) sollten sterile oder saubere Einmalhandschuhe getragen werden (3).

Bei der Verwendung offener Systeme zur Absaugung von Atemwegssekreten sollten sterile Einmalkatheter verwendet werden (2).

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Pflege von Atemschutzgeräten

Ein Wechsel des Beatmungsschlauchsystems für den Einsatz beim gleichen Patienten sollte ausschließlich aufgrund der Einsatzdauer und ohne konkrete Indikationen (offensichtliche Kontamination, Fehlfunktion etc.) nicht erfolgen (1A).

Wiederverwendbare Atemschläuche müssen vor der Verwendung sterilisiert oder einer hochwirksamen Desinfektion (IB-C) unterzogen werden.

Eventuelles Kondensat im Kreislauf (1A) muss umgehend entfernt werden.

Bei der künstlichen Beatmung wird der Einsatz von Bakterienfiltern empfohlen (2).

Zum Befüllen der Befeuchterbehälter (1B) sollte steriles oder pasteurisiertes destilliertes Wasser verwendet werden.

Es wird empfohlen, Wärme- und Feuchtigkeitsaustauschfilter (HME) zu verwenden (2).

Geschlossene Aspirationssysteme (CAS) sind für die Durchführung der Sanierung, Spülung des Tracheobronchialbaums und Sammlung von Tracheobronchialbaumsekreten (TBT) für mikrobiologische Analysen im geschlossenen Modus konzipiert, d. h. unter vollständig von der Umgebung abgetrennten Bedingungen. Der Zweck der Entwicklung solcher Systeme bestand darin, eine Kontamination der unteren Atemwege durch das Lumen des Endotrachealtubus während der „herkömmlichen“ Sanierung des TBT auszuschließen und die negativen Auswirkungen der Trachealsanierung auf die Beatmungsparameter bei „aggressiven“ mechanischen Beatmungsmodi zu verringern. Das geschlossene Aspirationssystem ist in den Kreislauf „Patient-Beatmungsgerät“ zwischen Atemfilter und Endotrachealtubus eingebaut. Wenn während der mechanischen Beatmung eine aktive Befeuchtung mit einem stationären Befeuchter verwendet wird, wird das System zwischen dem Endotrachealtubus und dem Y-förmigen Anschluss des Atemkreislaufs installiert.

Auf diese Weise entsteht ein einziger geschlossener, hermetischer Raum: „Beatmungsgerät – Atemfilter – geschlossenes Absaugsystem – Endotrachealtubus – Patient“. Im distalen Teil des Systems befinden sich ein Vakuumregler und ein Anschluss, an den der Vakuumabsaugschlauch und gegebenenfalls ein Gerät zur Entnahme von Tracheobronchialaspiration für Labor- und mikrobiologische Untersuchungen angeschlossen werden. Da das geschlossene Absaugsystem den Absaugkatheter vor dem Kontakt mit der Außenumgebung schützt, ist er mit einer speziellen Schutzhülle umhüllt, die den Kontakt der Hände des Personals mit der Katheteroberfläche verhindert. Gleichzeitig wird die in der Schutzhülle enthaltene Luft (die möglicherweise mit der Patientenflora kontaminiert ist) beim Einführen des Katheters in den Endotrachealtubus in die Außenumgebung abgeführt, und die beim Entfernen des Katheters aus der Trachea in die Schutzhülle eintretende Luft kann wiederum mit patientenfremder Flora kontaminiert sein. Wiederholte ungehinderte Luftbewegung in beide Richtungen während wiederholter Trachealhygiene-Episoden kann zu einer Quelle gegenseitiger Infektionen des Patienten und der Abteilungsumgebung werden. Idealerweise sollte die von der Schutzhülle und zurück strömende Luft einer mikrobiologischen „Reinigung“ unterzogen werden. Aus dieser Sicht ist es auf der Intensivstation vorzuziehen, vollständig geschlossene Absaugsysteme zu verwenden, die mit einem eigenen eingebauten antibakteriellen Filter ausgestattet sind, um die Möglichkeit einer gegenseitigen Kontamination der Intensivstationsumgebung und des Patienten mit pathogener Mikroflora auszuschließen. Die aktuell gesammelten Daten zur Verwendung von ZAS mit eingebautem Filter weisen auf eine signifikante Abnahme der Inzidenz nosokomialer Tracheobronchitis und Pneumonie im Zusammenhang mit mechanischer Beatmung sowie eine signifikante Verlängerung der durchschnittlichen Zeit vom Beginn der mechanischen Beatmung bis zum Auftreten einer Pneumonie hin, was ein wirksames Mittel zur Vorbeugung von Atemwegsinfektionen bei Patienten mit Langzeitbeatmung sein kann.

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