Schwere ambulant erworbene Lungenentzündung

Die ambulant erworbene Pneumonie ist die häufigste Infektionskrankheit des Menschen. Die Häufigkeit von ambulant erworbener Pneumonie in Europa liegt zwischen 2 und 15 pro 1000 Personen pro Jahr, in Russland zwischen 10 und 15 pro 1000 Personen pro Jahr. Diese Zahl ist deutlich höher bei älteren Patienten 25-44 pro 1000 Personenjahre bei Patienten älter als 70 Jahre und bis zu 68-114 pro 1000 Personen pro Jahr bei älteren Patienten in Pflegeheimen, Pflegeheime in den Vereinigten Staaten 5-6000000 Fälle erfaßt jährlich EP, mit 20% der Patienten brauchen einen Krankenhausaufenthalt. Durch grobe Schätzungen, für alle 100 Fälle von ambulant erworbenen Pneumonie (community-acquired pneumonia, komplizierten durch akute respiratorische Insuffizienz, ambulant erworbene Pneumonie, kompliziert mit schwerer Sepsis oder septischem Schock) macht etwa 20 Patienten eine stationäre Behandlung erforderlich, von denen etwa 10% - in einer Intensivstation.

ICD-10-Code

• J13 Lungenentzündung durch Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonie durch Haemophilus influenzae verursacht
• J15 Bakterielle Pneumonie, anderenorts nicht klassifiziert
  • J15.0 Pneumonie verursacht durch Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonie verursacht durch Pseudomonas spp.
  • J15.2 Lungenentzündung durch Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonie verursacht durch andere aerobe gramnegative Bakterien
  • J15.7 Lungenentzündung durch Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Andere bakterielle Lungenentzündung
  • J15.9 Bakterielle Pneumonie, nicht näher bezeichnete Ätiologie
• J16.0 Pneumonie verursacht durch Chlamydia spp.
• J16.8 Lungenentzündung, verursacht durch andere bekannte Krankheitserreger
• A48.1 Legionärskrankheit

Beurteilung der Schwere und des Risikos des Todes von ambulant erworbener Pneumonie

Objektive Beurteilung der Schwere der Erkrankung des Patienten - ein wichtiges Instrument für die Regeln des Patienten definiert, die Lösung der Probleme, die es zu transportieren, ist die optimale Platzierung der Patiententherapie (eine spezialisierte Abteilung, Intensivstation, etc.), um die Ergebnisse der Krankheit zu vergleichen, je nach den Methoden der Therapie, die Qualität der Pflege .

Die Verwendung von Lungenschweregradskalen sowie die Empfehlungen von Schlichtungskonferenzen von Atemwegsgemeinschaften können die Behandlungskosten signifikant senken und das Therapieversagen signifikant reduzieren.

Eine der häufigsten Skalen zur Beurteilung der Schwere und Prognose einer ambulant erworbenen Pneumonie ist die von Fine 1997 vorgeschlagene PSI-Skala (Pneumonia Severity Index). Mit diesem Algorithmus ist es möglich, Patienten nach den verfügbaren Risikofaktoren zu klassifizieren. Nach dieser Skala sind das Hauptkriterium für den Schweregrad der Lungenentzündung Alter, begleitende Pathologie, Veränderungen der Vitalparameter. PSI-Zählungen erfordern jedoch zusätzliche Laboruntersuchungen, Gasanalysen der Blut- und Lungenradiographie. Je mehr Punkte der Patient hat, desto wahrscheinlicher ist die schlechte Prognose. Patienten der fünften Klasse haben in der Regel eine schwere Lungenentzündung und bedürfen einer intensiven Therapie.

Pneumonie Siebzig Index Skala für den Schweregrad von Patienten mit ambulant erworbenen Pneumonie

Eigenschaften von Patienten	Punkte	Eigenschaften von Patienten	Punkte
Alter der Männer	Alter in Jahren	Atemfrequenz> 30 pro Minute	+20
Alter der Frauen	Alter in Jahren minus 10	Blutdruck <90 mm Hg	+20
Bleiben Sie in einem Pflegeheim	10	Körpertemperatur <36 ° C oder> 40 ° C	+15
Bösartige Tumore	+30	Hämatokrit <30%	+30
Krankheiten der Leber	+20	PH <7,35	+30
Herzinsuffizienz	10	Harnstoff> 11 mmol / l	+20
Zerebrovaskuläre Erkrankungen	10	Natriumserum von Blut <130 meq / L	+20
Nierenkrankheiten	10	Hämatokrit <30%	10
Allgemeine zerebrale Symptome	+30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Herzfrequenz> 125 pro Minute	10	Pleuraerguss	10

Letalität von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie, abhängig von der Beurteilung von Patienten im Ausmaß des Pneumonia Severity Index

Risikoklassen	Ergebnis	Sterblichkeit,%	Ort der Behandlung
Ich	Patienten über 50 Jahre, ohne Begleiterkrankungen und Veränderungen der Vitalwerte	0.1	Ambulant
II	<70	0.6	Ambulant
III	71-90	0.9	Krankenhaus
IV	91-130	9.3	Krankenhaus
V	> 130	27.0	Krankenhaus

Der CURB-65-Index besteht aus fünf Indikatoren (vier klinische und ein Labor), von denen gezeigt wurde, dass sie ein hohes prognostisches Potential für Lungenentzündung bei hospitalisierten Patienten aufweisen. Diese Indikatoren spiegeln Alter, ODN und Anzeichen einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks wider. Patienten mit 0-1 Punkte, als Minimalrisiko (Mortalität 1,5%) bezeichnet, während diejenigen, die 2 oder 3 bis 5 Punkte, das Risiko des Todes 9 und 22%, respectively. Patienten mit 4-5 Punkten sollten unter ICU-Bedingungen behandelt werden. Der vereinfachte CRB-65-Index (ohne den Harnstoffindex als Bewertungskriterium) ist ebenfalls gut validiert und hat einen hohen Vorhersagewert. Indizes Kerb-65 und die CRB-65 haben Vorteile gegenüber dem Index PSI auf die Schwere der GAP basiert, eher als Komorbidität, die aufgrund von nicht diagnostizierten Komorbiditäten, zusätzlich bei jüngeren Patienten oder mögliche Fehler unterschätzt Pneumonie Schwere vermeidet, ihre einfacher zu berechnen.

Vor relativ kurzer Zeit wurde eine neue PS-CURXO-80-Skala vorgeschlagen, die auf acht Indikatoren basiert. Nach vorläufigen Daten ist diese Skala ein zuverlässigeres Instrument zur Bestimmung von Indikationen für Krankenhausaufenthalte von Patienten auf der Intensivstation als die PSI- und CURB-65-Skalen.

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Klassifizierung und Definition

Moderne Klassifikationen unterteilen Pneumonie in mehrere Gruppen in Abhängigkeit von den Bedingungen des Auftretens der Krankheit:

• Ambulant erworbene Pneumonie (außerhalb von Gesundheitseinrichtungen erworben),
• Nosokomiale (Krankenhaus-) Pneumonie (erworben in medizinischen Einrichtungen),
• Aspirationspneumonie,
• Lungenentzündung bei Personen mit Immunschwächezuständen.

Diese Einteilung wird durch verschiedene ursächliche Faktoren der Pneumonie und verschiedene Ansätze zur Wahl der Antibiotikatherapie gerechtfertigt.

Alle außerklinischen Pneumonien können je nach Schweregrad bedingt in drei Gruppen eingeteilt werden:

• Pneumonie, die keinen Krankenhausaufenthalt erfordert (Patienten mit leichter Lungenentzündung können ambulant behandelt werden, Letalität nicht über 1-5% hinaus),
• Pneumonie, die Krankenhausaufenthalt von Patienten im Krankenhaus erfordern (Patienten mit chronischen Erkrankungen im Hintergrund und schweren klinischen Symptomen, das Risiko der Mortalität von hospitalisierten Patienten erreicht 12%),
• Lungenentzündung, die Krankenhausaufenthalt von Patienten auf der Intensivstation erfordert (Patienten mit schweren ambulant erworbenen Pneumonie, ist die Letalität etwa 40%).

Somit ist eine ambulant erworbene schwere Pneumonie eine Lungenentzündung, die durch ein hohes Todesrisiko gekennzeichnet ist und ein Management von Patienten auf der Intensivstation erfordert.

Die wichtigsten Anzeichen einer schweren ambulant erworbenen Pneumonie bestimmen die Entscheidung, einen Patienten auf die Intensivstation zu schicken:

• respiratorische Insuffizienz,
• schwere Sepsis oder septischer Schock,
• Prävalenz von Lungeninfiltraten nach Thoraxradiographie.

Die American Thoracic Society hat Kriterien für schwere ambulant erworbene Lungenentzündung vorgeschlagen, eine neue Änderung der Kriterien wird im Folgenden gegeben (GOBA / ATB, 2007)

Das Vorhandensein von mindestens drei kleinen oder einem großen Kriterium bestätigt eine schwere Komorbidität. Lungenentzündung, d.h. Lungenentzündung, die den Krankenhausaufenthalt eines Patienten auf der Intensivstation erfordert.

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Kriterien für schwere ambulant erworbene Lungenentzündung

Kleine Kriterien bei Krankenhausaufenthalt beurteilt:

• Atemfrequenz> 30 pro Minute,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Gt; Kunst.
• Multilobar-Infiltraten (gemäß der Röntgenaufnahme der Brust),
• Verwirrung oder Desorientierung,
• Urämie (Blutharnstoff-Stickstoff> 20 mg / dl),
• Leukopenie (Blutleukozyten <4000 in 1 mm ³ ) als Folge einer Infektion,
• Thrombozytopenie (Blutplättchen <100 in mm ³ ),
• Hypothermie (Körpertemperatur <36 ° C),
• Hypotonie (systolischer Blutdruck <90 mm Hg oder diastolischer Blutdruck <60 mm Hg), wenn Lösungen benötigt werden.

Große Kriterien bei Krankenhausaufenthalt oder während des gesamten Krankheitsverlaufs:

• die Notwendigkeit für mechanische Belüftung,
• septischer Schock mit der Notwendigkeit für Vasopressoren.

Weitere mögliche Kriterien sind Hypoglykämie (bei Patienten ohne Diabetes), Alkoholismus, Hyponatriämie, metabolische Azidose oder erhöhte Laktatwerte, Zirrhose, Aspenation.

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Wie wird eine schwere Lungenentzündung erkannt?

Die häufigsten Symptome einer ambulant erworbenen Pneumonie sind:

• husten,
• Produktion von Sputum,
• Fieber,
• Kurzatmigkeit,
• Schmerz in der Brust,
• Schüttelfrost,
• Hämoptyse.

Weniger häufige Symptome:

• Kopfschmerzen,
• Schwäche,
• Myalgie,
• Arthralgie,
• Synkope,
• Durchfall,
• Übelkeit,
• Erbrechen.

Die körperliche Untersuchung zeigt, Fieber, Tachypnoe, Zyanose, Keuchen, Dumpfheit, erhöhte Stimme Tremor und bronhofonii, Anzeichen von Pleuraerguss.

Klassische Anzeichen einer Pneumokokken-Pneumonie:

• plötzlicher Beginn (24-48 h),
• hohes Fieber,
• Schüttelfrost,
• Pleuralschmerzen,
• Trennung von rostigem Sputum,
• Im Verlauf der Untersuchung finden sich häufig Herpes labialis, Anzeichen einer Lungenkonsolidierung und Crepitation.

Das klinische Bild der Lungenentzündung bei älteren Patienten kann sich deutlich von dem bei jungen Patienten unterscheiden. Bei Patienten, die älter als 75 Jahre sind, fehlen Fieber und Husten bei 15% bzw. 40%. Manchmal sind die einzigen Anzeichen einer Lungenentzündung bei älteren Patienten Tachypnoe, Tachykardie und Verwirrtheit (50-75% der Patienten).

Radiographie der Brust - der "Goldstandard" für die Diagnose von Lungenentzündung. Das Syndrom der lobaren Lobardichtung (dichte homogene Infiltrate) mit Luftbronchogrammen ist typisch für Lungenentzündungen, die durch "typische" Bakterien verursacht werden. Bilaterale basale interstitielle oder retikulonoduläre Infiltrate treten häufiger bei Lungenentzündungen auf, die durch atypische Mikroorganismen verursacht werden. Das Röntgenbild erlaubt jedoch ebenso wie die klinischen Daten nicht, zuverlässig die Ätiologie der Lungenentzündung festzustellen.

Unabhängig von der Art des Krankheitserregers wirkt sich der Entzündungsprozess am häufigsten auf die unteren Lungenlappen aus. Bei Pneumokokken-Pneumonien, die durch Bakteriämie kompliziert sind, wird dabei eine häufigere Beteiligung mehrerer Lappen und Pleuraergüsse beobachtet. Charakteristische radiologische Befunde bei Staphylokokkenpneumonie, Multiplenläsionen, Abszess, Pneumatologie, Spontanpneumothorax. Bei Lungenentzündung, die durch K. Pneumoniae verursacht wird, sind die Beteiligung der oberen Lappen (häufiger rechts) und die Zerstörung des Lungenparenchyms mit Bildung von Abszessen typischer. Die Bildung von Abszessen wird auch bei Lungenentzündung beobachtet, die durch Anaerobier, Pilze, Mykobakterien verursacht wird, und wird praktisch nicht in Lungenentzündung gefunden, die durch S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae verursacht wird.

Ziemlich selten, Röntgenaufnahmen der Brust bei Patienten mit Lungenentzündung erhalten falsch-negative Ergebnisse:

• beim Dehydrieren von Patienten,
• mit Neutropenie,
• mit Pneumocystis-Pneumonie,
• in den frühen Stadien der Krankheit (bis zu 24 Stunden von der Entwicklung der Krankheit).

In schwierigen Fällen ist es möglich, CT der Brust durchzuführen, da diese Methode empfindlicher ist.

Labormethoden der Forschung

Labortests auf der Intensivstation sollten eine Gasanalyse des arteriellen Blutes und der Grundzahlen des Blutbildes umfassen. Ein allgemeiner Bluttest ist ein Routine-Diagnosetest bei Patienten mit Lungenentzündung. Die Zahl der Blutleukozyten mehr als 15x10 ⁹ / l ist ein starkes Argument zugunsten der bakteriellen Natur der Lungenentzündung (oft Pneumokokken), obwohl die niedrigeren Werte die bakterielle Natur nicht ausschließen. Einige biochemische Tests (Harnstoff, Glukose, Elektrolyte, Leberfunktionsmarker) werden in der Regel durchgeführt, um die Schwere der Erkrankung zu beurteilen und begleitende Pathologien (Nieren- oder Leberinsuffizienz) zu identifizieren.

C-reaktives Protein kann nicht in der Differentialdiagnose von bakterieller und nicht-bakterieller Pneumonie verwendet werden. Sein Niveau ist schwach mit seinem Schweregrad korreliert. Der klinische Verlauf einer Pneumonie entspricht jedoch gut der Konzentrationsänderung des C-reaktiven Proteins, C-reaktives Protein, IL-6 und Procalcitonin haben einen unabhängigen prognostischen Wert.

Mikrobiologische Untersuchung

Mikrobiologische Studien können bei der Wahl der Behandlung helfen, besonders bei den schwersten Patienten. Allen Patienten mit schwerer Pneumonie, die auf der Intensivstation hospitalisiert sind, wird empfohlen, die folgenden mikrobiologischen Studien durchzuführen:

• eine Studie von Blut,
• Gram-Färbung und Sputum-Kultur oder Material aus den unteren Atemwegen,
• Analyse von Pleuralflüssigkeit (falls vorhanden),
• Untersuchung von Legionella spp und S. Pneumoniae Antigenen im Urin,
• eine Untersuchung des Materials aus den unteren Atemwegen durch direkte Immunfluoreszenz zum Nachweis des Influenzavirus und RS-Virus im Winter,
• Untersuchung des Materials aus den unteren Atemwegen mittels PCR oder Kultur zum Nachweis von Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae und Legionella spp. Mit Verfügbarkeit von zuverlässigen Tests,
• Serologische Tests auf Legionella spp. Und atypische Pathogene anfangs und in der Dynamik in Abwesenheit von PCR-Diagnostik.

Eine mikrobiologische Untersuchung von Blut (Blut von zwei Standorten) sollte vor jeder Antibiotikatherapie und so früh wie möglich durchgeführt werden. Insgesamt wird eine positive Blutkultur in 4-18% der Fälle nachgewiesen, wobei der Hauptpathogen S. Pneumoniae ist.

Eine Sputumprobe, die durch tiefes Husten erhalten wurde, wird für die Analyse als geeignet angesehen. Bei künstlich beatmeten Patienten wird zur bakteriologischen Untersuchung ein Tracheobronchialaspirat verwendet. Negative Ergebnisse von Kulturen, wenn diese Methoden verwendet werden, werden in 30-65% aller Fälle erhalten. Bestimmte Probleme hängen mit der Tatsache zusammen, dass 10-30% der Patienten mit Lungenentzündung kein Sputum haben und bis zu 15-30% der Patienten bereits Antibiotika erhalten haben, bevor sie Sputum zur Analyse nehmen.

Als Express-Methoden der mikrobiologischen Diagnostik werden Methoden zum Nachweis von Antigenen von Mikroorganismen im Urin eingesetzt. Derzeit verfügbare Tests für den Nachweis von Antigenen von S. Pneumoniae und Legionellen pneumophila der Serogruppe 1 (verantwortlich für 80% aller Fälle von Legionellen-Infektion), die Empfindlichkeit der Methoden von 50-84% und eine Spezifität von - mehr als 90%.

Als schnelle Methode zur Isolierung bestimmter Mikroorganismen (Chlamydophila, Mycoplasma und Legionella) aus Sputum und Aspirat kann die PCR-Methode eingesetzt werden. Diese Methode ist jedoch immer noch schlecht standardisiert und die Interpretation der Ergebnisse kann schwierig sein.

Serologische Methoden helfen nicht bei der ersten Beurteilung des ätiologischen Faktors der Lungenentzündung und werden normalerweise nicht für den Routinegebrauch empfohlen. Sie können für die retrospektive Analyse von großer Bedeutung sein. Serologische Tests werden üblicherweise durchgeführt, um atypische Bakterien zu identifizieren und umfassen eine Bewertung des IgG-Antikörperspiegels in gepaarten Seren (in Intervallen von 2-4 Wochen). Ein Anstieg des Titers von kalten Hämagglutininen um mehr als 1 64 wird in 30-60% der Fälle bei Patienten mit M. Pneumoniae-Infektion beobachtet. Dieser Test wird jedoch nur eine Woche nach Beginn der Erkrankung positiv. Um den diagnostischen Titer von IgM gegen M pneumoniae zu erreichen, ist es auch ungefähr eine Woche notwendig, und um den diagnostischen Titer von IgM gegen C. Pneumoniae zu erreichen - ungefähr drei Wochen. Nachweis eines einzelnen IgG-Titers für Legionella spp. Mehr als 1 256 werden als ausreichend angesehen, um eine akute Legionellose-Infektion nachzuweisen, aber die Empfindlichkeit der Methode beträgt nur 15%.

Fehlende Analyse von Sputum und Aspirat - Kontamination der Probe mit der Mikroflora des Oropharynx. Um diesen Nachteil zu überwinden, sind solche Methoden wie transtracheale Aspiration, transthorakale Aspiration mit einer dünnen Nadel und Bronchoskopie mit der Durchführung einer geschützten Bürstbiopsie und BAL. Die ersten beiden Methoden werden in der Praxis praktisch nicht angewendet, da sie durchaus traumatisch sind und mit der Entwicklung von Nebenwirkungen einhergehen. Bronchoskopische Methoden werden hauptsächlich bei Patienten mit Krankenhauspneumonie eingesetzt, wobei ambulant erworbene Pneumonien nur bei schweren Patienten eingesetzt werden. Bei der Durchführung einer geschützten Bürstenbiopsie wird eine Anzahl von koloniebildenden Einheiten in 1 ml mehr als 10 ³ als diagnostischer Titer von Bakterien für die Diagnose von Pneumonie angesehen , während mehr als 10 ⁴ für die BALF betrachtet werden .

Mikrobiologie der ambulant erworbenen Pneumonie

Mikrobiologische Identifizierung des Erregers ist nur in 40-60% aller Pneumonien möglich. Die Struktur der Erreger des EP, basierend auf den Ergebnissen prospektiver Studien, die in Europa durchgeführt wurden, wird nachfolgend dargestellt.

Ätiologie der ambulant erworbenen Pneumonie

Lungenentzündung, bei der kein Krankenhausaufenthalt erforderlich ist	Lungenentzündung, die Krankenhausaufenthalt in einem Krankenhaus erfordert	Pneumonie, die einen Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation erfordert
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Gram-negative Bakterien
Viren (a)	Legionella spp
	Anaerobier (mit Aspiration)
	Viren (a)

Beachten Sie a - Influenza A und B Viren, Adenoviren, Respiratory Syncytial Virus, Parainfluenza Virus.

Streptococcus pneumoniae - primäre Erreger schwerer ambulant erworbene Pneumonie (ca. 22%), einen Anteil von bis zu zwei Dritteln aller Ursachen Pneumonie mit Bakteriämie Staphylococcus aureus, Legionellen und gramnegative Bakterien (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, etc.) auch eine bedeutende Rolle bei der Entstehung von schweren spielen ambulant erworbene Pneumonie. In den nordischen Ländern - Legionellen-Infektionen sind vor allem in Regionen mit warmem Klima (Mittelmeerländer) und nur selten zu finden. Die Rolle der anaeroben Mikroorganismen in der Genese Pneumonien kleinen, aber signifikanten Anstieg der Aspirationspneumonie - bis zu 50% aller Ursachen Virusinfektionen für etwa 5% der schweren Pneumonien verantwortlich sind. In diesem Fall ist die wichtigste Bedeutung des Influenza-Virus, weniger - Parainfluenzaviren, Adenoviren, Respiratory-Syncytial-Virus. Virale Pneumonie saisonale Auftreten vor allem im Herbst und Winter aus.

Die Kenntnis der epidemiologischen Faktoren und der geographischen Situation kann helfen, den ätiologischen Faktor der ambulant erworbenen Pneumonie anzunehmen.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer ambulant erworbenen Pneumonie bekannter Ätiologie

Risikofaktoren	Krankheitserreger
COPD und / oder Bronchozytose	Haemophilus influenzae, gramnegative Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa
Kürzlicher Krankenhausaufenthalt	Gram-negative Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa
Neuere Behandlung mit Antibiotika	Gram-negative Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa
Kleine Aspiration	Mischinfektion, Anaerobier
Massive Aspiration	Gram-negative Enterobakterien, Pseudomonas aeruginosa, Anaerobier
Influenza	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Kontakt mit Rindern	Coxiella burnetii
Kontakt mit Vögeln	Chlamydia psittaci
Verwendung von intravenösen Drogen	Staphylococcus aureus (methicillinsensitiv oder methicillinresistent)
Letzte Ausflüge an die Mittelmeerküste	Legionella spp
Kürzliche Reisen in den Nahen Osten oder den Süden der Vereinigten Staaten	Histoplasma cAPSulatum
Langzeitbehandlung mit Glukokortikoiden	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Verhältnis Stämme von S. Pneumoniae, Penicillin-resistenter, mehr als 60% in einigen Ländern. Ebenfalls niedrig (6-9%), aber in der gleichen Zeit nach russischen Studien sind die Inzidenz von Pneumokokken-Isolaten resistent gegen Penicillin, nicht mehr als 10% der Pneumokokken Resistenz gegen Makrolide in Russisch eine sehr hohe Resistenz gegenüber Tetracyclin und Cotrimoxazol (30 und 41%, jeweils).

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pneumokokkenresistenz gegen Antibiotika:

• das Alter der Patienten über 65 Jahre,
• in Pflegeheimen bleiben,
• Therapie mit β-Lactam-Antibiotika in den letzten 3 Monaten,
• Alkoholismus,
• mehrere Begleiterkrankungen.

Widerstandsniveau Haemophilus influenzae Aminopenicillinen in unserem Land ist auch ein kleiner und 5% nicht überschreiten, aber etwa 30% der H. Influenzae-Stämme sind unempfindlich gegen Cotrimoxazol.

Behandlung von schwerer ambulant erworbener Pneumonie

Ziele der Behandlung

Eradikation des Erregers, Auflösung des klinischen Bildes der ambulant erworbenen Pneumonie, Bereitstellung eines adäquaten Gasaustauschs, Therapie und Prävention von Komplikationen.

Antibiotische Therapie

Die initiale Therapie sollte empirisch sein. Der rasche Beginn einer adäquaten Antibiotikatherapie ist ein Schlüssel für eine erfolgreiche Behandlung. Die Behandlung sollte innerhalb der ersten 2-4 Stunden nach Krankenhausaufenthalt des Patienten in einem Krankenhaus und innerhalb einer Stunde nach der Aufnahme auf die Intensivstation begonnen werden.

Die anfängliche Wahl der antimikrobiellen Zubereitung wird empirisch durchgeführt (dh bis die Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchung erhalten werden), da:

• zumindest in der Hälfte der Fälle kann der verantwortliche Mikroorganismus auch mit Hilfe modernster Forschungsmethoden nicht nachgewiesen werden, und die bestehenden mikrobiologischen Methoden sind eher unspezifisch und unempfindlich,
• jede Verzögerung der etiotropen Therapie der Pneumonie begleitet ein erhöhtes Risiko für Komplikationen und Letalität der Pneumonie, während rechtzeitige, korrekt ausgewählte empirische Therapie den Ausgang der Krankheit verbessern kann,
• Beurteilung des klinischen Bildes, radiologische Veränderungen, Begleiterkrankungen, Risikofaktoren und die Schwere der Lungenentzündung in den meisten Fällen ermöglicht uns, die richtige Entscheidung über die Wahl der geeigneten Therapie zu treffen.

Eine zwingende Voraussetzung ist die Angemessenheit der anfänglichen Antibiotikatherapie, da unerwünschte Ergebnisse häufig mit einer unangemessenen Verschreibung von Antibiotika in Verbindung gebracht werden.

• das wahrscheinlichste Erregerspektrum in Abhängigkeit vom Schweregrad der Pneumonie und zusätzlichen Risikofaktoren,
• lokale Eigenschaften der antibakteriellen Resistenz,
• Verträglichkeit und Toxizität von Antibiotika für einen bestimmten Patienten.

Bei schwerer Lungenentzündung wird eine Kombination aus Cephalosporinen der dritten Generation (oder Amoxicillin in Kombination mit Clavulansäure) und Makroliden als Starttherapie verschrieben. Nach mehreren retrospektiven Studien, eine solche Therapie kann durch eine Abnahme der Mortalität einhergehen, die nicht nur die Aktivität von Arzneimittelkombinationen auf typische und atypische Mikroorganismen erklärt, sondern auch die Möglichkeit, eine entzündungsfördernde Wirkung von Makroliden bakterielle Produkte zu reduzieren. Ein alternatives Regime ist eine Kombination von Cephalosporinen der dritten Generation und respiratorischen Fluorchinolonen. Wenn Sie eine Infektion mit Legionella spp. Vermuten. Zu diesen Präparaten wird parenterales Rifampicin gegeben.

Es ist wichtig, weil es unterschiedliche Ausgang empiric Antibiotika-Therapie für Patienten mit schwerer ambulant erworbenen Pneumonie Gram-Identifizierung von Risikofaktoren Enterobakterien und / oder P. Aeruginosa erfordert. Laut einer Studie, die Anwesenheit von drei der vier Risikofaktoren (COPD / Bronchiektasen, die letzte Krankenhausaufenthalt, die letzte Antibiotika-Therapie und die geschätzte Aspiration) bedeutet ein fünfzig Prozent Risiko einer Infektion durch Gram-negative Enterobakterien und P. Aeruginosa. P. Aeruginosa-Infektion sollte kontinuierlich mit Glukokortikoid-Therapie (> 10 mg Prednison pro Tag), sowie von allen Rauchen Patienten mit rasch fortschreitender Lungenentzündung behandelten im Auge bei Patienten getragen werden.

Empirische antimikrobielle Therapie von Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie mit hohem Risiko für P. Aeruginosa Cephalosporin der dritten Generation mit antipseudomonale Aktivität (Ceftazidim, Cefepim) oder Carbapeneme (Imipenem, Meropenem) in Kombination mit Ciprofloxacin oder Aminoglycoside enthalten.

Empfohlene Behandlungsschemata für Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie

Es gibt keine Risikofaktoren für eine P-Aeruginosa-Infektion

Cefotaxim in / in oder Ceftriaxon in / in oder Amoxicillin mit klavulanovoy kislotoy in / in und Makrolid in / in (Azithromycin oder Clarithromycin) Cefotaxim in / in oder Ceftriaxon in / in oder Amoxicillin mit klavulanovoy kislotoy in / in und respiratornыy ftorhinolon in / in (Moxifloxacin oder Levofloxacin)

Risikofaktoren für eine Infektion mit P Aeruginosa

Antipseudomonale beta-Lactam / in (Ceftazidim oder Cefepim oder Piperacillin / Tazobactam oder Imipenem oder Meropenem) und Fluorchinolon / in (Ciprofloxacin oder Levofloxacin) antipseudomonale beta-Lactam / v (siehe oben) und Aminoglykosid - in / mit Azithromycin antipseudomonale beta -Lactam / v (siehe oben) und Aminoglykosid - in / mit respiratorischer Fluorchinolon / in (Levofloxacin oder Moxifloxacin)

Für Verdacht auf Aspiration Entstehung einer schweren Lungenentzündung Amoxicillin mit Clavulansäure, Cefoperazon mit Sulbactam, Clavulansäure Ticarcillin, Piperacillin / Tazobactam, Carbapeneme (Meropenem, Imipenem) vorgeschrieben. Kombinationen verschiedener Krankheitserreger können in 5-38% der Patienten, aber ihre Auswirkungen auf das Ergebnis der Krankheit ist noch nicht festgestellt worden, gefunden werden.

Gleichzeitig sollten Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie bestrebt sein, die ätiologische Diagnose zu verfeinern, da ein solcher Ansatz den Ausgang der Erkrankung beeinflussen kann. Vorteile der "direktionalen" Therapie verringern die Anzahl der verschriebenen Medikamente, reduzieren die Behandlungskosten, reduzieren die Anzahl der Nebenwirkungen der Therapie und reduzieren das Selektionspotenzial resistenter Mikroorganismenstämme. Wenn spezifische Pathogene isoliert werden, wird eine geeignete Behandlung durchgeführt.

Empfohlene Behandlung für identifizierte spezifische Pathogene

Erreger	Empfohlene Behandlung
Mäßig resistente Streptococcus pneumoniae <2 mg / dl	Hohe Dosen von Amoxicillin, Cephalosporine der dritten Generation, respiratorische Fluorchinolone
Sehr resistenter Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dl	Fluorchinolone der Atemwege, Vancomycin, Linezolid
Methicillin-sensitiver Staphylococcus aureus	Cephalosporine der zweiten Generation, Clindamycin, respiratorische Fluorchinolone
Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus	Vancomycin, möglicherweise Rifampicin, Linezolid
Ampicillin-resistenter Haemophilus influenzae	Amoxicillin / Clavulanat und Amoxicillin / Sulbactam, Atem Fluorchinolone
Mycoplasma pneumoniae	Makrolide, respiratorische Fluorchinolone, Doxycyclin
Chlamydia pneumoniae	Makrolide, respiratorische Fluorchinolone, Doxycyclin
Legionella spp	Fluorchinolone der Atemwege, Makrolide, möglicherweise Rifampicin, Azithromycin
Coxiella burnetii	Makrolide, respiratorische Fluorchinolone
Enterobactenaceae	Cephalosporine der dritten Generation, Carbopeneme (ausgewählte Arzneimittel im Falle von Beta-Lactamase-Produzenten des erweiterten Spektrums), Inhibitor-geschützte Beta-Lactame, Fluorchinolone
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagisches Beta-Lactam und Ciprofloxacin oder Lefofloxacin
Acmetobacter baumannu	Cephalosporine und Aminoglycoside der dritten Generation
Burkholderia pseudomallei	Carbopeneme, Ceftazidim, Fluorchinolone, Co-Trimoxosol
Anaerobier (mit Aspiration)	Inhibitor-geschützte Beta-Lactame, Clindamycin, Carbopeneme

Die Antwort auf die antimikrobielle Therapie hängt von der Immunreaktivität des Organismus, der Schwere der Erkrankung, dem verursachenden Erreger, der Länge der Pneumonie nach dem Röntgenbild ab. Die subjektive Reaktion auf eine Antibiotikatherapie wird normalerweise innerhalb von 1-3 Tagen nach Beginn der Therapie beobachtet. Die objektive Reaktion umfasst die Beurteilung von Fieber, klinischen Symptomen, Laborindikatoren und radiologischen Veränderungen.

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Kriterien für die Stabilisierung eines Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie

• Körpertemperatur <37,8 ° C,
• Puls <100 pro Minute,
• CHDD <24 pro Minute,
• systolischer Blutdruck> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% oder Pa02> 90 mm Hg,
• Fähigkeit, Flüssigkeit und Nahrung per os zu erhalten,
• normaler mentaler Status

Mit der Stabilisierung des klinischen Zustands ist es möglich, von intravenösen auf orale antimikrobielle Medikamente umzustellen. Dieser Ansatz wird als "schrittweise" Therapie definiert, wenn das gleiche Antibiotikum verwendet wird, oder als "sequentielle" Therapie, wenn ein intravenöses Antibiotikum durch ein anderes orales Medikament ersetzt wird. Die Verwendung einer schrittweisen oder sequentiellen Therapie kann die Behandlungskosten signifikant reduzieren und die Aufenthaltsdauer von Patienten im Krankenhaus verkürzen. Orales Antibiotikum mit sequentieller Therapie sollte eine hohe Bioverfügbarkeit aufweisen.

Die Dauer der Antibiotikatherapie bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie beträgt in der Regel nicht weniger als 10 Tage. Bei einer durch intrazelluläre Pathogene, zum Beispiel Legionella spp, verursachten Lungenentzündung sollte die Behandlung für mindestens 14 Tage fortgesetzt werden. Darüber hinaus wird eine längere Dauer der antimikrobiellen Therapie (14-21 Tage) bei Patienten mit AE, verursacht durch Saureus und Gram-negative Bakterien, empfohlen.

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Behandlung von systemischen Störungen

Antibakterielle Medikamente sind die Basis der Therapie für Patienten mit Lungenentzündung, jedoch ist in der Situation der Behandlung von Patienten mit schwerer Lungenentzündung eine Behandlung zur Verhinderung von Komplikationen einer Lungenentzündung (Lungenversagen, septischer Schock, etc.) von großer Wichtigkeit.

In moderaten Hypoxie (S O ₂ 80-89%) unter der Bedingung ausreichend Atemanstrengung des Patienten, ist das gespeicherte Bewusstsein und schnelle Rück Dynamik der Infektion möglich , eine Korrektur des Hypoxämie Sauerstoffs durch eine einfache Nasenmaske (FiO inhalierte ₂ 45-50%) oder Masken mit Futtersack (FI02 75-90%).

Indikationen und Ansätze zur mechanischen Beatmung bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie ohne signifikante Asymmetrie zwischen den Lungen unterscheiden sich nicht signifikant von der Taktik der Behandlung von Patienten mit ARDS.

Alternative zur traditionellen Atemunterstützung - NVL mit Gesichtsmasken. Laut einer der Studien kann NVL den Gasaustausch bei 75% der Patienten verbessern und eine Intubation der Luftröhre bei 60% der Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie vermeiden. Eine gute positive Wirkung von NVL wird bei Patienten mit COPD erzielt, die an einer schweren ambulant erworbenen Pneumonie leiden. Die Notwendigkeit der Verwendung von NVP bei Patienten mit anderen Begleitpathologien ist umstritten. Die Prinzipien der nicht-invasiven Beatmung sind die gleichen wie in allen anderen Situationen.

Indikationen für nicht-invasive Lungenventilation bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie:

• Dyspnoe im Ruhezustand, CRP> 30 pro Minute,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• PaCO ₂ > 50 mm Hg oder pH <7,3.

Die Verwendung von NVP bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie ist bei Patienten mit COPD-Hintergrunderkrankung gerechtfertigt, vorausgesetzt, die Atemwege sind gut durchlässig und in frühen Stadien der Entwicklung von ODN.

Besondere Schwierigkeit stellt das Problem dar, eine Beatmungshilfe für Patienten mit ODN vor dem Hintergrund einer einseitigen (asymmetrischen) Lungenverletzung durchzuführen. Mehrere Ansätze wurden vorgeschlagen, um die Sauerstoffversorgung bei einem Patienten mit einseitiger Lungenentzündung zu verbessern:

• Verwendung von pharmakologischen Arzneimitteln (Almitrin, inhalatives Stickoxid),
• periodische Abgabe des Patienten an eine gesunde Seite,
• Separate Beatmung der Lunge unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Compliance und der unterschiedlichen Bedürfnisse von PEEP in einer gesunden und "kranken" Lunge.

Indikationen für unabhängige (separate) Belüftung:

• Hypoxämie, refraktär gegenüber hohem FiO ₂ und PEEP,
• PEP-induzierte Verschlechterung der Oxygenierung und Erhöhung des Anteils des Shuntblutflusses,
• Hyperinflation der nicht betroffenen Lunge und Entwicklung des Kollaps der betroffenen Lunge,
• signifikante Verschlechterung der Hämodynamik als Reaktion auf die Verwendung von PEEP.

Diese Art der Beatmung ermöglicht eine selektive Verwendung von PEEP nur in der betroffenen Lunge, wodurch das Risiko für Barotrauma und hämodynamische Störungen reduziert wird. Bei der unabhängigen Beatmung werden Intubationsschläuche mit zwei Kanälen und zwei aufblasbaren Manschetten verwendet.

Bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock werden in der ersten Therapiephase Lösungen zur Abfüllung des zirkulierenden Flüssigkeitsvolumens (häufiger Kolloide) verschrieben. In einigen Fällen kann die Verabreichung von Lösungen ausreichend sein, um Durchblutungsstörungen zu korrigieren. Wenn sie unwirksam sind, verschreiben Vasopressoren. Die Wirksamkeit von Glukokortikoiden bei schwerer ambulant erworbener Pneumonie ist noch nicht belegt. Mit „feuerfestem“ septischem Schock, bei Verdacht auf Nebennierenrindeninsuffizienz (Patienten mit früherem Empfang Glucocorticoide) mögliche Verwendung von niedrigeren Dosen von Glukokortikoiden (Hydrocortison 100 mg 3-mal täglich für 5-10 Tage).

Zu den neuen Empfehlungen zur Behandlung schwerer Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie mit septischem Schock gehört die Verwendung des aktivierten Proteins C-Drotrekogin alfa. Das Medikament wird bei Patienten mit septischem Schock mit einem Gesamtscore von APACHE-II-Score über 25. Die größte Reduktion der Mortalität zu empfehlen, wenn bei Patienten festgestellt, mit schweren CAP durch S. Pneumoniae Drotrecogin alfa. Neben der Schwere des Patienten durch APACHE II, eine angemessene Indikation für Drotrecogin alpha bei Patienten mit schwerer ambulant erworbenen Pneumonie oder septischem Schock ist das Vorhandensein eines Ausfalls von mindestens zwei Organsystemen.

Prophylaktische Therapie LMWH (Enoxaparin-Natrium 40 mg / Tag Nadroparin oder 0,4-0,6 ml / Tag) bei Patienten mit thromboembolischen ODN verringert die Häufigkeit von 15 bis 5,5%, und verhindert embolischen Komplikationen

Bei ambulant erworbener Pneumonie ist der Einsatz solcher Medikamente wie Nystatin, NSAIDs, Antihistaminika nicht indiziert.

Wie ist die Prognose für schwere ambulant erworbene Lungenentzündung?

Die Mortalität von Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie, die auf der Intensivstation stationär behandelt werden, ist hoch (22-54%). In prospektiven Studien zur Prognose von Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie waren die wichtigsten Parameter einer ungünstigen Prognose:

• Alter über 70 Jahre,
• mechanische Beatmung durchführen,
• bilaterale Pneumonie Lokalisierung,
• Bakteriämie,
• Sepsis
• die Notwendigkeit für inotrope Unterstützung,
• Unwirksamkeit der beginnenden Antibiotikatherapie,
• Infektion von P. Aeruginosa.

Ein gutes Werkzeug für den Verlauf der GAP der Vorhersage wurde Indizes PSI, Curb-65 und CRB-65 validiert. Darüber hinaus auch einige einfache Algorithmen ermöglichen es , Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie zu identifizieren, mit einem erhöhten Risiko des Todes, zum Beispiel das Vorhandensein von zwei der drei Parameter (Herzfrequenz> 90 pro Minute, BP _syst <80 mm Hg und LDH> 260 IU / L) erhöht das Risiko des Todes von Patienten sechs Mal im Vergleich zu Patienten ohne diese Symptome.

Der ursächliche Faktor beeinflusst auch die Prognose der Mortalität von Patienten signifikant erhöht beim Nachweis solcher Mikroorganismen wie S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.