Noma: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Noma (Cancrum oris) ist eine Erkrankung, bei der infolge von Nekrose ausgedehnte Defekte der Weich- und Knochengewebe der Mund- und Gesichtsregion entstehen – eine Art feuchte Gangrän, die derzeit fast ausschließlich in unterentwickelten Ländern und Entwicklungsländern auftritt.

Normalerweise werden nur vereinzelte Fälle von Noma beobachtet, aber manchmal, wenn sich die sozialen und Lebensbedingungen nach schweren Infektionskrankheiten verschlechtern, steigt die Zahl der Erkrankungen. So stieg Anfang der 20er Jahre des letzten Jahrhunderts aufgrund der schlimmen Lage der russischen Bevölkerung (Intervention, Bürgerkrieg, Ernteausfälle, Hungersnot) in einigen Regionen (Perm, Astrachan usw.) die Zahl der Noma-Fälle deutlich an. Bei Noma ist meist primär die Mundschleimhaut betroffen. Zahnärzte identifizieren Noma mit ulzerativer nekrotischer Gingivitis, die aus dem einen oder anderen Grund eine maligne Form angenommen hat. Derzeit kann die ulzerativ-nekrotische Gingivitis als Vorläufererkrankung von Noma angesehen werden.

Noma betrifft hauptsächlich Kinder im Alter von 2 bis 15 Jahren. Laut AI Makarenko (1933), IM Sobol (1936), AT Pulatov (1956) und anderen entwickelt sich Noma normalerweise bei geschwächten Kindern, die während oder nach Infektionskrankheiten wie Masern, Keuchhusten, Ruhr, Scharlach, Diphtherie, Lungenentzündung, Typhus, Leishmaniose, Grippe usw. erschöpft sind. Bei Erwachsenen ist Noma viel seltener, obwohl Erwachsene viel häufiger an ulzerativer nekrotischer Gingivitis leiden.

Ursache von Noma. Unter Berücksichtigung der oben genannten Erkrankungen und Risikofaktoren assoziieren die meisten Autoren Noma mit einer Infektionskrankheit. So wurden verschiedene Bakterien, Spirochäten, Kokken, Pilze und Anaerobier aus Noma isoliert.

Nach Ansicht einiger Autoren spielt B. perfringens eine wichtige Rolle in der Ätiologie von Noma, da es die Entwicklung lokaler nekrotischer Prozesse verursacht. Die meisten Autoren glauben jedoch, dass Noma mit der Mikrobiota von Fusospirochäten (Plaut-Vincent-Symbiose) verbunden ist. Einige Autoren messen Faktoren wie der besonderen enzymatischen Wirkung des Speichels und Vitaminmangel eine ätiologische Bedeutung bei. Derzeit wird die Wirkung anderer Mikroorganismen und Viren angenommen, wie Prevotella intermtdia, Fusobacterium spirochetae, hämolysierender Streptokokken und Viren aus der Familie der Herpesviren. Die Ansteckungsgefahr von Noma bleibt fraglich, obwohl es Beobachtungen von Noma-Erkrankungen in einer Familie oder an einem Herd gibt. Das Auftreten von Noma sollte jedoch nicht mit einem bestimmten Erreger in Verbindung gebracht werden, sondern hauptsächlich mit ungünstigen Lebens-, sozialen und hygienischen Bedingungen, den Folgen von Infektionskrankheiten, die die immunbiologische Widerstandskraft des Körpers stark reduzieren, mit Vitaminmangel und anderen Risikofaktoren.

Pathologische Anatomie und klinischer Verlauf. Bei Noma ist am häufigsten die Mundschleimhaut betroffen. Es entwickelt sich eine schwere Form der gangränösen Stomatitis (Gingivitis, Parodontitis), bei der sich der nekrotische Prozess innerhalb der ersten 3–5 Tage rasch in Breite und Tiefe ausbreitet. Infolgedessen werden erhebliche Bereiche des betroffenen Gewebes zerstört und fallen ab. Noma kann auch an Ohrmuschel, Hals, Genitalien, im Anusbereich usw. auftreten. Beginnend in der Regel am distalen Teil des Alveolarfortsatzes in Form einer ulzerativen nekrotischen Gingivitis kann sich Noma schnell auf Lippen, Wangen und Nase ausbreiten. Innerhalb weniger Tage kann das gesamte Knochengewebe im Wangenbereich aufgrund der Zerstörung der Weichteile vollständig freigelegt werden.

Die Krankheit beginnt mit dem Auftreten einer bläulich-roten Blase auf der Haut oder Schleimhaut, gefolgt von einem dunkelblauen Fleck, dessen Haut um ihn herum eine wachsartige Farbe mit einem perlmuttartigen Schimmer annimmt – die sogenannte wachsartige Zone. Das diese Zone umgebende Gewebe nimmt das Aussehen eines glasigen Ödems an, fühlt sich dicht an und zerfällt schnell nekrotisch, wobei es einen unangenehmen, fauligen Geruch verströmt. Die von Noma betroffenen Bereiche sind schmerzlos (ähnlich wie bei Lepra), Blutungen treten fast nicht auf. Der betroffene Bereich an der Seite der Mundhöhle vergrößert sich schnell, die zervikalen Zonen der Zähne werden nekrotisch und die Zähne werden locker und fallen aus (super-blitzartige Form der Parodontitis). In den schwersten Fällen verlagert sich der Prozess auf Zunge, Gaumen, Lippe und die gegenüberliegende Seite. Der gangränöse Prozess breitet sich auch auf die Gesichtshaut aus und betrifft die gesamte Wange, die Nasenpyramide und kann sich auf die Augenhöhle ausbreiten und sich wie ein schleichendes, unaufhaltsames Geschwür auf den Augapfel und die Knochenformationen des Oberkiefers ausbreiten. AI Makarenko (1961) beschreibt den Prozess der Zerstörung des nomadischen Gesichtsbereichs wie folgt.

Der Gewebezerfall schreitet voran, der entstandene Wangendefekt vergrößert sich, Kiefer, Zähne und Zunge liegen frei, es kommt zur Absonderung von Fäulnisexsudat und zu starkem Speichelfluss.

Der Allgemeinzustand des Patienten ist aufgrund einer schweren Vergiftung ernst. Die Patienten reagieren meist gleichgültig auf ihre Umgebung, häufig ist eine Bewusstseinstrübung zu beobachten, die Körpertemperatur ist vom Kontinuumstyp und erreicht 39–40 °C.

Die Einnahme von Gewebezerfallsprodukten verursacht gastrointestinale Störungen, und ihre Aspiration führt zu pulmonalen Komplikationen (Pneumonie, Lungengangrän). Noma kann jedoch auch gutartig verlaufen. Bei einem gutartigen Verlauf kann sich der Prozess auf die Ulzeration eines Abschnitts der Mundschleimhaut oder die Bildung eines mehr oder weniger großen Defekts in Wange und Nasenflügel mit anschließender Narbenbildung beschränken. Der Prozess der Reinigung der Wundoberfläche und der Wundnarbenbildung verläuft jedoch langsam und ähnelt einem ähnlichen Prozess bei Schäden durch ionisierende Strahlung. An der Stelle des abgestorbenen Gewebes bilden sich tiefe Defekte. Narben nach Noma entstellen das Gesicht und verursachen eine Kontraktur des Kiefergelenks. Diese organischen Defekte werden anschließend, soweit möglich, plastisch-chirurgisch behoben.

In bösartigen Fällen schreitet der nekrotische Prozess schnell voran und führt zum raschen Tod des Patienten. Aufgrund von Komplikationen und Begleiterkrankungen liegt die Sterblichkeitsrate derzeit zwischen 70 und 90 %.

Die Diagnose von Noma im entwickelten Verlauf ist unkompliziert. In manchen Fällen bleibt die Krankheit bei Kleinkindern in der Anfangsphase von Noma, das die Mundschleimhaut befällt, unbemerkt und wird von anderen nur an einem ungewöhnlich fauligen Mundgeruch erkannt. Die Differentialdiagnose ist im Anfangsstadium der Erkrankung schwierig. Laut GM Babiyak (2004) ist das klinische Bild in dieser Noma-Phase (insbesondere in den letzten Jahren) so unscharf, dass es sich von vielen anderen nomaähnlichen Erkrankungen nur durch das Fehlen eines Glaskörperödems um die für Noma typische Entzündungsstelle unterscheidet.

Die Behandlung von Noma erfolgt in einem Krankenhaus unter Einhaltung bestimmter Maßnahmen zum Infektionsschutz des medizinischen Personals und anderer Patienten, wobei das Alter, die Prävalenz des lokalen Prozesses und die Schwere des Allgemeinzustands des Patienten berücksichtigt werden.

Es beinhaltet die Verschreibung von Breitbandantibiotika unter Berücksichtigung der Art der Mikrobiota und ihrer Empfindlichkeit gegenüber der verwendeten Behandlung. Besonderes Augenmerk sollte auf den lokalen nekrotischen Prozess, die rechtzeitige Entfernung nekrotischen Gewebes, den Einsatz proteolytischer Enzyme, lokaler Antiseptika und eine sorgfältige Reinigung der betroffenen anatomischen Strukturen gelegt werden. Gleichzeitig werden Medikamente zur Stärkung des Immunsystems, des Allgemeinzustands und Vitamine verschrieben. Die Entgiftungstherapie wird bis hin zur Plasmapherese und UFO- oder Laser-Eigenbluttherapie durchgeführt. Die symptomatische Behandlung erfolgt je nach Indikation.

Die Vorbeugung von Noma besteht in der hygienischen Pflege der Mundhöhle bei Kindern mit Infektionskrankheiten, insbesondere solchen, die mit Erschöpfung einhergehen, sowie in einer allgemeinen stärkenden und immunkorrigierenden Behandlung.

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