Methoden zur Förderung der natürlichen Entgiftung

Die Entgiftung, die als medizinische Notfallmaßnahme durchgeführt wird, zielt darauf ab, die Entfernung von Giftstoffen aus dem Körper zu beschleunigen und deren Toxizität während ihres Aufenthalts in biologischen Umgebungen zu reduzieren. Sie umfasst drei Hauptgruppen von Methoden, die darauf abzielen, die natürlichen Reinigungsprozesse des Körpers zu stimulieren oder durch künstliche Entgiftungsmethoden zu ersetzen und Giftstoffe mit Gegenmitteln zu neutralisieren. Das allgemeine Schema der Entgiftungstherapie wird unten dargestellt.

Methoden zur Stimulierung der natürlichen Reinigungsprozesse des Körpers

Stimulation der Ausscheidung

• Reinigung des Magen-Darm-Trakts
  • Brechmittel (Apomorphin, Ipecac),
  • Magenspülung (einfach, Sonde), Magenspülung (GL),
  • Darmspülung - Darmspülung, Einlauf,
  • Abführmittel (Salz, Öl, Kräuter),
  • pharmakologische Stimulation der Darmperistaltik (Serotonin)
• Forcierte Diurese
  • Wasser-Elektrolyt-Belastung (oral, parenteral),
  • osmotische Diurese (Mannit),
  • saluretische Diurese (Furosemid),
• Therapeutische Hyperventilation der Lunge

Stimulation der Biotransformation

• Pharmakologische Regulation der enzymatischen Funktion von Hepatozyten
  • enzymatische Induktion (Barbiturate, Ethanol, Reamberin),
  • Enzymhemmung (Chloramphenicol, Cimetidin)
• Verstärkte Oxidation (Natriumhypochlorit)
• Therapeutische Hypothermie
• HBO

Ersatzimmuntherapie (Immunglobuline)

• Gegenmittel (pharmakologische) Entgiftung
• Chemische Gegenmittel (toxikotrop)
  • Kontaktaktion,
  • parenterale Wirkung
• Biochemische Gegenmittel (toxikokinetisch)
• Pharmakologische Antagonisten
• Antitoxische Immuntherapie (Seren)
• Methoden der künstlichen physikalischen und chemischen Entgiftung
• Apheretisch
  • Plasmaersatzstoffe (Albumin),
  • Hämapherese (Blutersatz),
  • Plasmapherese
• Dialyse und Filtration
• Extrakorporale Methoden
  • GD,
  • GF,
  • OGDF,
  • Plasmafiltration
• Intrakorporale Methoden
  • PD,
  • Darmdialyse
• Sorption
• Extrakorporale Methoden
  • Hämo-, Plasmasorption,
  • Albumindialyse - Sorption nach der MARS-Methode,
  • Anwendungssorption
• Intrakorporale Methoden
  • Enterosorption

Therapeutische Hyperventilation

Zu den Methoden zur Verbesserung der natürlichen Entgiftungsprozesse des Körpers gehört die therapeutische Hyperventilation, die durch das Einatmen von Carbogen oder durch künstliche Beatmung erreicht werden kann, wodurch das Atemminutenvolumen um das 1,5- bis 2-fache erhöht werden kann. Diese Methode gilt als besonders wirksam bei akuten Vergiftungen mit toxischen Substanzen, die größtenteils über die Lunge aus dem Körper entfernt werden. Diese Entgiftungsmethode ist hochwirksam bei akuten Vergiftungen mit Schwefelkohlenstoff (bis zu 70 % davon werden über die Lunge ausgeschieden), chlorierten Kohlenwasserstoffen und Kohlenmonoxid. Längere Hyperventilation führt jedoch zur Entwicklung von Störungen der Gaszusammensetzung des Blutes (Hypokapnie) und des Säure-Basen-Gleichgewichts (respiratorische Alkalose). Daher wird unter Kontrolle der oben genannten Parameter während der gesamten toxikogenen Phase der Vergiftung wiederholt alle 1-2 Stunden eine intermittierende Hyperventilation (für 15-20 Minuten) durchgeführt.

Regulierung der enzymatischen Aktivität

Die Biotransformation toxischer Substanzen ist eine der wichtigsten Methoden der natürlichen Entgiftung des Körpers. Dabei ist es möglich, die Aktivität der Enzyminduktion, vor allem in Lebermikrosomen, die für den Stoffwechsel toxischer Verbindungen verantwortlich sind, zu erhöhen oder die Aktivität dieser Metaboliten zu verringern, d. h. zu hemmen, was zu einer Verlangsamung des Stoffwechsels führt. In der klinischen Praxis werden Enzyminduktoren oder -inhibitoren eingesetzt, die die Biotransformation von Xenobiotika beeinflussen, um deren toxische Wirkung zu verringern. Induktoren können bei Vergiftungen mit Substanzen eingesetzt werden, deren nächste Metaboliten deutlich weniger toxisch sind als die native Substanz.

Inhibitoren können bei Vergiftungen durch Verbindungen eingesetzt werden, deren Biotransformation nach dem Typ der „letalen Synthese“ unter Bildung toxischerer Metabolite erfolgt.

Derzeit sind mehr als zweihundert Substanzen bekannt, die die Aktivität mikrosomaler Enzyme (Cytochrom P450) beeinflussen können.

Die am besten untersuchten Induktoren sind Barbiturate, insbesondere Phenobarbital oder Benzobarbital, und das speziell entwickelte Medikament Flumecinol®. Unter dem Einfluss dieser Medikamente steigen der Spiegel und die Aktivität von Cytochrom P450 in den Lebermitochondrien an, was auf die Stimulation ihrer Syntheseprozesse zurückzuführen ist. Daher tritt die therapeutische Wirkung nicht sofort, sondern nach 1,5 bis 2 Tagen ein, was die Anwendungsmöglichkeiten erheblich auf jene Arten akuter Vergiftungen beschränkt, deren toxikogene Phase sich langsam entwickelt und länger als die oben genannten Zeiträume anhält. Der klinische Einsatz von Enzymaktivitätsinduktoren ist indiziert bei Vergiftungen (Überdosierungen) mit Steroidhormonen, Cumarin-Antikoagulanzien, steroidbasierten Kontrazeptiva, Pyrazolon-Analgetika, Sulfonamiden, Antitumormitteln (Zytostatika), Vitamin B sowie einigen Insektiziden (insbesondere bei subakuten Vergiftungen) aus der Gruppe der Carbamidsäuren (Dioxicarb, Pyrimor, Sevin, Furadan) und Organophosphorverbindungen (Actellic, Valexon, Chlorophos).

Die in der Klinik verwendeten Dosierungen der Enzymaktivitätsinduktoren betragen: für Flumecinol® – 50–100 mg pro 1 kg Körpergewicht 4-mal täglich, für Reamberin – 5%ige Lösung 400 ml intravenös 2–3 Tage. In den letzten Jahren sind Chemohämotherapien mit Natriumhypochlorit-Infusionen die am häufigsten eingesetzten Methoden zur Induktion der Enzymaktivität. Zu diesem Zweck kann HBO eingesetzt werden.

Viele Medikamente wurden als Inhibitoren der enzymatischen Aktivität vorgeschlagen, insbesondere Nialamid (ein Monoaminooxidasehemmer), Chloramphenicol, Disulfiram, Ethanol usw. Ihre klinische Wirksamkeit bei Vergiftungen mit Substanzen, die im Körper eine letale Synthese durchlaufen, ist jedoch begrenzt, da sich die hemmende Wirkung am 3.–4. Tag entwickelt, wenn die toxikogene Phase der meisten Vergiftungen bereits endet. Bei einer Methanolvergiftung wird Ethylalkohol verwendet. Es gibt Empfehlungen für die Verwendung hoher Dosen von Chloramphenicol (2–10 g/Tag oral) bei Vergiftungen mit Dichlorethan und Knollenblätterpilz.

Erhöhte Oxidation

Natriumhypochlorit (SHC)-Infusionen beschleunigen die Biotransformation toxischer Substanzen deutlich durch die Freisetzung von aktivem Sauerstoff und Chlor. Diese Substanzen oxidieren hydrophobe toxische Substanzen intensiv und beeinflussen die Lipidstrukturen bakterieller Zellmembranen, wodurch deren Durchlässigkeit beeinträchtigt wird. Darüber hinaus verändern Hypochlorit-Ionen die Aktivität oxidativer Enzyme und stimulieren so die Entgiftungsfunktion der Leber, insbesondere Cytochrom P450. Bei akuter Vergiftung geht die Gabe von SHC zudem mit einer moderaten Desaggregation von Erythrozyten und Thrombozyten sowie einer Verbesserung der Blutoxygenierungseigenschaften (Anstieg des Sauerstoffpartialdrucks, der Blutsauerstoffsättigung, Anstieg der kapillar-venösen Sauerstoffdifferenz) einher.

Der Schweregrad der Endotoxikose wird durch eine schnelle Abnahme des Spiegels der „mittleren Moleküle“ im Blut verringert.

Bei der Therapie mit GCN-Lösungen ist zu beachten, dass eine Lösung mit einer Konzentration von 300 mg/l eine geringe klinische Wirksamkeit aufweist und Lösungen mit einer Konzentration von 1200 mg/l nur äußerlich angewendet werden. Die optimale GCN-Konzentration liegt somit bei 600 mg/l.

Methoden der Therapie der akuten Vergiftung mit Natriumhypochlorit

Ausrüstung	Elektrochemisches Entgiftungsgerät EDO-4
Autobahnsystem	Einweg-Spezial oder PC-11-03 (KR-11-01) PC-11-01 (KR-11-05)
Gefäßzugang	Katheterisierung zentraler oder peripherer Venen
Vorbereitende Vorbereitung
Hämodilution	Nicht erforderlich
Prämedikation	Medikamentöse und Infusionskorrektur von Hypoglykämie, Hypokaliämie und Azidose. Zusätzlich vor der Sitzung - Chlorpyramin (1-2 ml 1% ige Lösung), Prednisolon (30-60 mg) intramuskulär, intravenös
Heparinisierung	Nicht erforderlich
Methode der Infusion von GHN	Intravenöse Infusion
Infusionsrate von GHN	Bei isolierter Verwendung – 7–10 ml/min. Bei Verwendung in einem extrakorporalen Kreislauf – 13 ml/min.
Infusionsvolumen von GHN	400 ml
Empfohlene Modi	Bei gleichzeitiger Anwendung mit Hämosorption - Infusion von HCN während der ersten 30 Minuten am Eingang der Säule. Zur Behandlung von Methämoglobinämie und Alkoholintoxikation - eine einmalige Infusion. Bei alkoholischem Delirium - 3-4 Infusionen täglich, in Fällen seines schweren Verlaufs - bis zu zwei HCN-Infusionen pro Tag. Die empfohlene Konzentration von HCN beträgt 600 mg/l (0,06 %)
Anwendungsgebiete	Klinische Arzneimittelvergiftung, Alkoholdelirium, Alkoholintoxikation, Vergiftung mit Methämoglobinbildnern Laboratoriumszeichen einer Endotoxikose, langfristige Exposition gegenüber toxischen Substanzen im Körper
Kontraindikationen	Akutes Herz-Kreislaufversagen (Kollaps), Magen-Darm-Blutungen, Vergiftungen mit Organophosphorverbindungen im toxikogenen Stadium, Hypoglykämie , Hypokaliämie, Azidose, schwere Bluthypokoagulation
Komplikationen	Neurovegetativ (Schüttelfrost, Hyperthermie, Blutdruckschwankungen), aseptische periphere Phlebitis

Therapeutische Hypothermie

Künstliche Kühlung des Körpers zur Verringerung der Intensität von Stoffwechselprozessen und zur Erhöhung der Hypoxieresistenz wird häufiger als Methode zur symptomatischen Therapie akuter Vergiftungen mit toxischem Hirnödem eingesetzt, die durch eine Vergiftung mit Betäubungsmitteln verursacht werden. Im Hinblick auf die Möglichkeiten der Entgiftung des Körpers ist die künstliche Hypothermie wenig erforscht, obwohl gewisse Aussichten bestehen, ihre antihypoxischen Eigenschaften bei schwerem exotoxischen Schock sowie zur Verlangsamung der letalen Synthese bei Vergiftungen mit Methylalkohol, Ethylenglykol und chlorierten Kohlenwasserstoffen einzusetzen.

Hyperbare Sauerstoffversorgung

Die HBO-Methode findet breite Anwendung bei der Behandlung akuter exogener Vergiftungen.

Bei der Bestimmung der Indikationen für HBO ist das Stadium der Vergiftung von größter Bedeutung. Im toxikogenen Stadium, wenn die toxische Substanz im Blut zirkuliert, kann HBO als Methode zur Verbesserung natürlicher Entgiftungsprozesse dienen, jedoch nur in Fällen, in denen die Biotransformation von Giften durch Oxidation unter direkter Beteiligung von Sauerstoff ohne Bildung toxischerer Metaboliten (Kohlenmonoxid (II), Methämoglobinbildende Substanzen) erfolgt. Im Gegenteil, HBO ist im toxikogenen Stadium einer Vergiftung mit Giften kontraindiziert, deren Biotransformation durch Oxidation mit letaler Synthese erfolgt, was zur Bildung toxischerer Metaboliten (Malathion, Ethylenglykol usw.) führt.

Dies ist eine allgemeine Regel, die auf der Theorie der Biotransformation toxischer Substanzen im Körper basiert.

Vor der Sitzung wird empfohlen, eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs zu machen, die Indikatoren des Säure-Basen-Haushalts zu bestimmen und ein erstes EKG aufzuzeichnen, das nach der Sitzung wiederholt wird. Angesichts des meist schweren Zustands von Patienten mit Vergiftung werden Kompression und Dekompression in der Druckkammer langsam (15–20 Minuten) mit einer Druckänderung von 0,1 atm/min durchgeführt. Die Dauer des Aufenthalts des Patienten unter therapeutischem Druck (1,0–2,5 atm) beträgt 40–50 Minuten.

Die klinische Wirksamkeit von HBO als Entgiftungsmethode zeigt sich am deutlichsten in seiner frühen Anwendung zur Stimulierung der Biotransformation von Carboxyhämoglobin bei Kohlenmonoxidvergiftung, Met- und Sulfhämoglobin – bei Vergiftungen mit Nitriten, Nitraten und deren Derivaten. Gleichzeitig kommt es zu einer Erhöhung der Sauerstoffsättigung des Blutplasmas und einer Stimulierung seines Gewebestoffwechsels, was den Charakter einer pathogenetischen Therapie hat.

Bei der Entwicklung einer toxischen (posthypoxischen Enzephalopathie in der somatogenen Phase einer Vergiftung mit Kohlenmonoxid, Medikamenten usw.) wird die Anwendung sanfter HBO-Therapien (0,3–0,5 atm) mit einer Verlängerung der Behandlungsdauer (bis zu 30 Sitzungen) und einer Sitzungsdauer von bis zu 40 Minuten empfohlen.

Eine relative Kontraindikation für die Verwendung von HBO in diesen Vergiftungsfällen ist der extreme Schweregrad des Zustands des Patienten, der mit der Entwicklung einer dekompensierten Form eines exotoxischen Schocks verbunden ist und eine intensive Therapie zur Korrektur der wichtigsten hämodynamischen Parameter erfordert.