Methoden der Hysteroskopie

Gas-Hysteroskopie

Expansionsmedium

Bei der Gashysteroskopie wird Kohlendioxid zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle verwendet. Zum ersten Mal auf der Verwendung von CO ₂ während der Hysteroskopie sagte Rubin im Jahre 1925 von Gas in die Gebärmutterhöhle unter Verwendung gisteroflyator zuzuführen. Bei der Durchführung von diagnostischen Hysteroskopie ausreichenden Drucks in der Gebärmutterhöhle ist 40-50 mm Hg, und Gasdurchsatz - mehr als 50-60 ml / min. Der wichtigste Indikator ist die Gaszufuhrrate. Wenn Gas mit einer Rate von 50 bis 60 ml / min zugeführt wird, ist selbst sein Eintritt in die Vene nicht gefährlich, da sich Kohlendioxid leicht im Blut löst. Wenn die Zufuhrrate von CO ₂ über 400 ml / min Azidose tritt jedoch evident toxische Wirkungen von CO ₂ in Form von Herzdysfunktion, und bei einer Raumgeschwindigkeit von 1000 ml / min tritt den Tod (Lindemann et al 1976 ;. Galliant, 1983). Bei einem Druck von mehr als 100 mm Hg. Und eine CO ₂ -Zufuhrrate von mehr als 100 ml / min wurden Gasemboliefälle beschrieben. Daher ist die Gaszufuhr in die Gebärmutter nicht akzeptabel eine laparoskopische Insufflator oder andere Geräte zu verwenden , die nicht für hysteroscopy ausgelegt sind. Dies kann zu einer unkontrollierten Gaszufuhr bei hoher Geschwindigkeit führen und die obigen Komplikationen verursachen.

Die diagnostische Hysteroskopie dauert in der Regel mehrere Minuten. Eine geringe Menge Gas, die in die Bauchhöhle gelangt, wird in der Regel schnell aufgenommen, ohne dass Komplikationen auftreten. Manchmal tritt das Gas bei guter Durchgängigkeit der Eileiter in die Bauchhöhle ein, und es kann zu leichten Schmerzen in der rechten Schulter kommen, die nach einiger Zeit selbstheilend sind. Gas-Hysteroskopie ist einfach durchzuführen und gibt einen sehr guten Überblick über die Gebärmutterhöhle, besonders bei postmenopausalen Frauen und in der proliferativen Phase des Menstruationszyklus. Mit der Anwesenheit von Blut in der Gebärmutterhöhle verursacht CO ₂ die Bildung von Vesikeln, die das Sehen einschränken. In dieser Situation ist ein Übergang zur flüssigen Hysteroskopie notwendig.

CO ₂ unterstützt keine Verbrennung, so dass es sicher in der Elektrochirurgie verwendet werden kann, wie es bei der Einführung der hysteroskopischen Sterilisation durch Koagulation der Uterusröhrchen getan wurde.

Für langfristige Operationen ist Kohlendioxid jedoch inakzeptabel, da es aufgrund signifikanter Leckage durch die Eileiter, den Gebärmutterhalskanal und den Operationskanal keine adäquaten Bedingungen bietet.

Darüber hinaus ist das Gas hysteroscopy unerwünschte zervikalen Stamm durchzuführen, wenn es unmöglich ist, eine ausreichende Abdichtung zu schaffen und voller Ausdehnung des Uterus zu erreichen, und wenn Sie versuchen, Portiokappen Adapter verwenden besteht das Risiko von Gebärmutterhalskrebs Verletzungen. Bei der Keimung des Myometriums durch einen Krebstumor kann der hermetische Verschluss des Gebärmutterhalses durch den Adapter den Uterusbruch auch bei niedrigen Gasdrücken fördern.

Wegen der möglichen Gefahr einer Gasembolie wird CO ₂ nicht zum Abstreifen der Gebärmutterhöhle verwendet. Die Nachteile der Gashysteroskopie sind auch auf die Schwierigkeit zurückzuführen, CO _{2 zu gewinnen}.

Die Verwendung von Kohlendioxid ist bei der Durchführung der diagnostischen Hysteroskopie und der Abwesenheit von blutigem Ausfluss ratsam.

Somit hat die Gashysteroskopie die folgenden Nachteile:

1. Unmöglichkeit von chirurgischen Eingriffen in der Gebärmutterhöhle.
2. Unmöglichkeit der Hysteroskopie mit Gebärmutterblutungen.
3. Gefahr von Gasembolie.
4. Teuerheit.

Technik

Bei der Gashysteroskopie ist es besser, den Gebärmutterhalskanal nicht zu erweitern, aber bei Bedarf werden Gegar-Dilatatoren bis Nr. 6-7 in den Gebärmutterhalskanal eingeführt.

Abhängig von der Größe des Gebärmutterhalses wird ein Kappenadapter der passenden Größe ausgewählt. Der Kanaladapter verabreicht Expander Gegara № 6-7, durch die (nach dem Entfernen des Kugelzange zervikalen) eine Kappe auf der Zervix gelegt und daran befestigt, indem ein Unterdruck in der Kappe durch eine spezielle Spritze oder Vakuumansaugung zu schaffen.

Nach dem Entfernen des Expanders aus der Adapterkanüle wird ein Hysteroskopkörper ohne optisches Röhrchen in die Gebärmutterhöhle eingeführt. Durch den Körperkanal werden 40-50 ml isotonische Natriumchloridlösung (zum Waschen der Gebärmutterhöhle aus dem Blut) in die Gebärmutterhöhle injiziert, dann wird die Lösung durch Absaugen entfernt.

Das Optikrohr ist mit dem Optikrohr des Hysteroskops verbunden, die Optik ist am Hysteroskopkörper befestigt. An einem der Ventile in dem Gehäuse ist eine Röhre angeschlossen, um CO ₂ von dem Hysterophilator mit einer Rate von 50 bis 60 ml / min aufzunehmen, wobei der Druck in der Gebärmutterhöhle 40 bis 50 mm Hg nicht übersteigt.

Flüssige Hysteroskopie

Expansionsmedium

Die meisten Chirurgen bevorzugen flüssige Hysteroskopie. Bei ausreichend klarer Sicht ermöglicht die Flüssigkeits-Hysteroskopie eine einfache Kontrolle des Ablaufs hysteroskopischer Operationen.

Die Flüssigkeit wird mit einem bestimmten Druck in die Gebärmutterhöhle eingeführt. Sehr niedriger Druck wird die Übersicht verschlechtern, die Ausdehnung der Gebärmutterhöhle und der tamponbeschädigten Gefäße nicht ausreichend zulassen. Ein zu hoher Druck sorgt für eine ausgezeichnete Sicht, aber die Flüssigkeit gelangt unter Druck in das Kreislaufsystem mit dem Risiko einer signifikanten Flüssigkeitsüberlastung und metabolischen Störungen. Daher ist es wünschenswert, den Druck in der Gebärmutterhöhle auf einem Niveau von 40-100 mm Hg zu kontrollieren. Die Messung des intrauterinen Drucks ist wünschenswert, aber nicht notwendig.

Die Flüssigkeit, die durch den Hahn des Ausflusses oder des vergrößerten Gebärmutterhalskanals fließt, ist notwendig, um ihr Volumen zu sammeln und ständig zu messen. Der Flüssigkeitsverlust sollte 1500 ml nicht überschreiten. Bei der diagnostischen Hysteroskopie überschreiten diese Verluste gewöhnlich nicht 100-150 ml, bei kleinen Operationen 500 ml. Mit der Perforation der Gebärmutter nimmt der Flüssigkeitsverlust sofort dramatisch zu, er hört auf, durch den Wasserhahn oder den Gebärmutterhals zu fließen und verbleibt in der Bauchhöhle.

Es gibt hoch- und niedermolekulare Flüssigkeiten zur Expansion der Gebärmutterhöhle.

Medien mit hohem Molekulargewicht: 32% Dextran (Giscon) und 70% Dextrose. Sie unterstützen die notwendige Dehnung der Gebärmutterhöhle, vermischen sich nicht mit Blut und bieten einen guten Überblick. Eine Spritze in die Gebärmutter sogar 10-20 ml der Lösung Einführung reicht aus, um eine klare Sicht zu sorgen. Aber hochmolekulare Lösungen sind ziemlich teuer und sehr viskos, was zu Schwierigkeiten bei der Arbeit führt. Erforderliche sorgfältige Reinigung und das Spülen Instrument zur Verstopfung Ventile zum Zu- und Abfluss der Flüssigkeit verhindert auf diese Lösungen trocknen. Der bedeutendste Nachteil dieser Medien ist die Möglichkeit einer anaphylaktischen Reaktion und Koagulopathie. Wenn hysteroscopy verzögert, kann Dextran in die Bauchhöhle bekommen und absorbiert in den Blutstrom als Folge seiner hyperosmolar Eigenschaften Ursache es zu überlasten, was zu einem Lungenödem führen kann, oder DIC. Cleary et al. (1985) in ihrer Forschung hat gezeigt, dass für jede 100 ml von hochmolekularem Dextran, die in den Blutstrom fielen, das Blutvolumen auf 800 ml erhöht wird. Weiterhin Absorption von Flüssigkeiten aus der Bauchhöhle ist langsam und erreicht einen Höhepunkt in 3-4 th Tag.

Angesichts all dieser Nachteile werden gegenwärtig flüssige Medien mit hohem Molekulargewicht äußerst selten verwendet, und in einigen Ländern (beispielsweise in Großbritannien) ist es verboten, sie in der Hysteroskopie zu verwenden.

Niedermolekulare Lösungen: destilliertes Wasser, Salzlösung, Ringer und Hartmann-Lösungen, 1,5% Glycinlösung, 3 und 5% Sorbitollösung, 5% Glucoselösung, Mannitol. Dies sind die wichtigsten expandierenden Medien in der modernen Hysteroskopie.

1. Destilliertes Wasser kann für die diagnostische und chirurgische Hysteroskopie, kurze Manipulationen und Operationen verwendet werden. Es ist wichtig zu wissen, dass, wenn mehr als 500 ml destilliertes Wasser in das vaskuläre Bett absorbiert wird, das Risiko von intravaskulärer Hämolyse, Hämoglobinurie und folglich Nierenversagen zunimmt.
2. Physiologische Kochsalzlösung, Lösungen von Ringer und Hartmann - zugängliche und billige Umgebungen. Diese Flüssigkeiten sind isotonisch mit Blutplasma und können leicht aus dem Gefäßsystem entfernt werden, ohne ernsthafte Probleme zu verursachen. Isotonische Lösungen werden erfolgreich für die Hysteroskopie im Hintergrund von Gebärmutterblutungen verwendet, da sie sich leicht im Blut auflösen, Blut und Fragmente von geschnittenem Gewebe aus der Gebärmutterhöhle auswaschen und für gute Sichtbarkeit sorgen. Diese Lösungen sind wegen ihrer elektrischen Leitfähigkeit in der Elektrochirurgie nicht akzeptabel, werden nur für die diagnostische Hysteroskopie, Operationen mit mechanischer Gewebedissektion und Laserchirurgie empfohlen.
3. Für elektrochirurgische Operationen werden nicht-elektrolytische Lösungen von Glycin, Sorbitol und Mannitol verwendet. Es ist akzeptabel, 5% Glucoselösung, Rheopolyglucin und Polyglucin zu verwenden. Sie sind ziemlich billig und erschwinglich, aber wenn sie verwendet werden, ist eine sorgfältige Überwachung des Volumens der injizierten und entzogenen Flüssigkeit notwendig. Der Unterschied sollte 1500-2000 ml nicht überschreiten, um eine signifikante Zunahme des zirkulierenden Blutvolumens zu vermeiden, was zu Elektrolytstörungen, Lungenödemen und Gehirn führen kann.
   • Glycin ist eine 1,5% ige Lösung der Aminosäure Glycin, deren erste Verwendung 1948 beschrieben wurde (Nesbit und Glickman). Bei der Aufnahme wird Glycin metabolisiert und über die Nieren und die Leber ausgeschieden. Daher wird Glycin bei eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion mit Vorsicht verabreicht. Fälle von Hyponatriämie der Verdünnung wurden sowohl bei der transurethralen Resektion der Prostata als auch bei der intrauterinen Resektoskopie beschrieben.
   • 5% Sorbit, 5% Glucose - isotonische Lösungen, leicht mit Blut zu mischen, bieten eine gute Sichtbarkeit, schnell aus dem Körper entfernt. Wenn eine große Anzahl dieser Lösungen in das Gefäßbett gelangt, sind Hyponatriämie und postoperative Hyperglykämie möglich.
   • Mannitol - eine hypertonische Lösung mit einer stark diuretischen Wirkung, entfernt hauptsächlich Natrium und sehr wenig - Kalium. Infolgedessen kann Mannitol erhebliche Elektrolytstörungen und Lungenödeme verursachen.

Daher haben die flüssigen Medien, die zum Expandieren der Gebärmutterhöhle verwendet werden, die folgenden Nachteile:

• Reduzierung des Sehfelds um 30 °.
• Erhöhtes Risiko für infektiöse Komplikationen.
• Das Risiko eines anaphylaktischen Schocks, Lungenödems, Koagulopathie bei Verwendung von Lösungen mit hohem Molekulargewicht.
• Die Fähigkeit, das Gefäßbett mit allen Folgen zu überladen.

Technik

Wenn eine Flüssigkeitshysteroskopie unter Verwendung verschiedener mechanischer Vorrichtungen zur Flüssigkeitsversorgung durchgeführt wird, ist es wünschenswert, den Gebärmutterhalskanal für einen besseren Flüssigkeitsausfluß maximal zu erweitern (Gegar-Dilatatoren zu Nr. 11-12).

Bei Verwendung eines Systems mit konstantem Zu- und Abfluss von Flüssigkeit und einem operativen Hysteroskop (kontinuierlicher Fluss) ist es ratsam, den Zervikalkanal auf Nr. 9-9.5 zu erweitern.

Das Teleskop wird in den Hysteroskopkörper eingesetzt und mit einem Verriegelungsschloss fixiert. Schließen Sie an das Hysteroskop einen flexiblen Lichtleiter mit einer Lichtquelle, einen Leiter, der das Gerät mit einem Medium zur Erweiterung der Gebärmutterhöhle verbindet, und eine Videokamera an. Vor der Einführung des Hysteroskops in die Gebärmutterhöhle wird die Strömung der Flüssigkeit, die für die Expansion der Gebärmutterhöhle vorgesehen ist, überprüft, die Lichtquelle wird eingeschaltet und die Kamera wird fokussiert.

Das Hysteroskop wird in den Gebärmutterhalskanal eingeführt und unter der Sichtkontrolle schrittweise nach innen vorgeschoben. Sie warten auf die Zeit, die für eine ausreichende Ausdehnung der Gebärmutterhöhle notwendig ist. Orientierungen, die sicherstellen, dass das Hysteroskop in der Höhle liegt, dienen den Eileitern der Eileiter. Wenn die Untersuchung durch Gasblasen oder Blut gestört wird, müssen Sie etwas warten, bis die Leckageflüssigkeit sie herausnimmt.

Zunächst ist es besser, ein Hysteroskop mit einem halboffenen Wasserhahn für den Flüssigkeitszufluss und einem vollständig geöffneten Wasserhahn für den Abfluss einzuführen. Falls erforderlich, können diese Ventile teilweise geschlossen oder vollständig geöffnet werden, um das Ausmaß der Erweiterung der Gebärmutterhöhle zu regulieren und die Sichtbarkeit zu verbessern.

Überprüfen Sie sorgfältig alle Wände der Gebärmutterhöhle, der Bereich der Gebärmutter und am Ausgang - der Gebärmutterhalskanal. Bei der Untersuchung ist notwendig, die Aufmerksamkeit auf die Farbe und die Dicke des Endometriums, deren matching-Tages ovariellen Menstruationszyklus, Form und Größe der Uterushöhle zu bezahlen, die Anwesenheit von Einschlüssen und pathologischen Formationen, Reliefwänden, der Zustand der Mündungen des Eileiters.

Wenn eine fokale Pathologie gefunden wird, wird das Endometrium durch Biopsie mit Biopsiezangen geführt, die durch den Arbeitskanal des Hysteroskops geführt werden. Bei fehlender fokaler Pathologie wird das Teleskop aus dem Uterus entfernt und eine separate diagnostische Kürettage der Uterusschleimhaut durchgeführt. Kürettage kann mechanisch und Vakuum sein.

Die Hauptursachen für schlechte Sicht können Gasblasen, Blut und unzureichende Beleuchtung sein. Wenn eine Flüssigkeitshysteroskopie verwendet wird, muss das Flüssigkeitsabgabesystem eng überwacht werden, um den Eintritt von Druckluft zu vermeiden und um eine optimale Flüssigkeitszufuhrrate zum Waschen der Gebärmutterhöhle aus dem Blut aufrechtzuerhalten.

Mikrochirurgie

Derzeit gibt es zwei Arten von Mikrohysteroskop Hamou - I und II. Ihre Eigenschaften wurden oben dargestellt.

Microhysteroscope I ist ein originelles Mehrzweckwerkzeug. Mit seiner Hilfe ist es möglich, die Gebärmutterschleimhaut sowohl makro- als auch mikroskopisch zu untersuchen. Makroskopisch wird die Mukosa mit einem Panorama untersucht, eine mikroskopische Untersuchung der Zellen erfolgt nach einer intravitalen Anfärbung der Zellen in einer Kontaktmethode.

Zunächst wird eine normale Panoramauntersuchung durchgeführt, wobei nach Möglichkeit eine atraumatische Passage durch den Cervikalkanal unter ständiger Sichtkontrolle besonders beachtet wird.

Nach und nach Förderung des Hysteroskops, inspizieren die Schleimhaut des Gebärmutterhalskanals, dann Panoramablick auf die gesamte Höhle der Gebärmutter, Drehen des Endoskops. Bei Verdacht auf atypische Veränderungen des Endometriums wird ein gerades Okular lateral gewechselt und eine Panoramauntersuchung der Schleimhaut der Gebärmutterhöhle mit einer 20-fachen Vergrößerung vorgenommen. Mit einer solchen Zunahme ist es möglich, die Dichte der Drüsenstrukturen des Endometriums sowie das Vorhandensein oder Fehlen von dystrophischen und anderen Veränderungen, den Charakter der Lage der Gefäße, zu bestimmen. Bei gleicher Vergrößerung wird eine detaillierte Untersuchung der Schleimhaut des Zervikalkanals, insbesondere des distalen Teils (Zervikoskopie) durchgeführt. Führen Sie dann die Mikrolithogetoskopie durch.

Das erste Stadium der Untersuchung des Gebärmutterhalses mit einem Mikrohysteroskop (20-fache Steigerung) - Kolposkopie. Dann wird der Gebärmutterhals mit einer Lösung von Methylenblau behandelt. Die Vergrößerung wird um das 60-fache verändert und die mikroskopische Untersuchung wird mit einem geraden Okular durch Berühren des distalen Endes des Cervixgewebes durchgeführt. Schrauben Sie das Bild fest. Dieser Anstieg ermöglicht uns zelluläre Strukturen zu untersuchen, atypische Standorte zu identifizieren. Besonderes Augenmerk wird auf die Transformationszone gelegt.

Das zweite Stadium der Mikrokolposkopie ist die Untersuchung des Gebärmutterhalses mit einer 150-fachen Vergrößerung des Bildes, eine Überprüfung auf zellulärer Ebene. Die Inspektion erfolgt durch das seitliche Okular, das distale Ende wird gegen das Epithel gedrückt. Bei einer solchen Zunahme werden nur pathologische Bereiche untersucht (zum Beispiel die Proliferationszonen).

Die Methode der Mikrocolluskopie ist ziemlich kompliziert, sie erfordert viel Erfahrung nicht so sehr in der Hysteroskopie als in der Zytologie und Histologie. Die Schwierigkeit bei der Beurteilung des Bildes besteht auch darin, dass die Untersuchung der Zellen nach einer intravitalen Färbung erfolgt. Aus den oben genannten Gründen sind das Mikrohysteroskop I und die Mikroampherspiegelung nicht weit verbreitet.

Microhysteroscope II ist in der operativen Hysteroskopie weit verbreitet. Dieses Modell ermöglicht eine Panoramauntersuchung der Gebärmutterhöhle ohne Vergrößerung, eine Makrohysteroskopie mit 20-facher Vergrößerung und eine Mikrohysteroskopie mit 80-facher Vergrößerung. Die Methode der Anwendung ist die gleiche wie oben beschrieben. Unter Verwendung des Mikrohysteroskops II werden chirurgische hysteroskopische Eingriffe unter Verwendung von halbstarren und starren chirurgischen endoskopischen Instrumenten durchgeführt. Zusätzlich wird ein Resektoskop mit demselben Teleskop verwendet.

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