Megaloblastische Anämien: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Megaloblastische Anämien entstehen durch Vitamin-B12- und Folsäuremangel _. Die ineffektive Hämatopoese betrifft alle Zelllinien, insbesondere aber die Erythrozytenlinie. Die Diagnose basiert auf einem großen Blutbild und einem peripheren Blutausstrich, die eine makrozytäre Anämie mit Anisozytose und Poikilozytose, große ovale Erythrozyten (Makroovalozyten), Hypersegmentierung von Neutrophilen und Retikulozytopenie zeigen. Die Behandlung zielt auf die Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache ab.

Makrozyten sind vergrößerte rote Blutkörperchen (MCV > 95II). Makrozytäre rote Blutkörperchen kommen bei einer Vielzahl von Erkrankungen vor, von denen viele nicht mit Megaloblastose und der Entwicklung einer Anämie assoziiert sind. Eine Makrozytose kann auf Megaloblasten oder andere vergrößerte rote Blutkörperchen zurückzuführen sein. Megaloblasten sind große kernhaltige Vorläufer roter Blutkörperchen, die unkondensiertes Chromatin enthalten. Eine Megaloblastose geht der Entwicklung einer makrozytären Anämie voraus.

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Ursachen megaloblastische Anämie

Die häufigste Ursache der interregionalen Hämatopoese ist eine Störung der Vitamin-B12- _oder Folsäureverwertung. Weitere Ursachen sind die Einnahme von Medikamenten (meist Zytostatika oder Immunsuppressiva), die die DNA-Synthese stören, und seltener Stoffwechselerkrankungen. In einigen Fällen ist die Ätiologie der Megaloblastose unbekannt.

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Pathogenese

Die megaloblastische Hämatopoese resultiert aus einem Defekt in der DNA-Synthese und führt zu großen Zellen mit großen Kernen. Alle Zelllinien weisen einen Reifungsdefekt auf, bei dem die zytoplasmatische Reifung die Kernreifung übertrifft, sodass Megaloblasten im Knochenmark erscheinen, bevor Veränderungen im Blut auftreten. Der Defekt in der Hämatopoese führt zum Zelltod im Knochenmark, wodurch die Erythropoese unwirksam wird, sowie zu indirekter Hyperbilirubinämie und Hyperurikämie. Da der Reifungsdefekt alle Zelllinien betrifft, liegt eine Retikulozytopenie vor, später treten Leukopenie und Thrombozytopenie auf. Große ovale rote Blutkörperchen (Makroovalozyten) erscheinen im Blutkreislauf. Hypersegmentierte polymorphonukleäre Neutrophile sind charakteristisch, deren Mechanismus unklar ist.

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Symptome megaloblastische Anämie

Eine Anämie entwickelt sich schleichend und kann bis zum Ausbruch asymptomatisch verlaufen. Ein Vitamin-B12-Mangel _kann zu neurologischen Symptomen wie peripherer Neuropathie, Demenz und subakuter kombinierter Degeneration führen. Folsäuremangel kann Durchfall, Glossitis und Gewichtsverlust verursachen.

Die meisten makrozytären Anämien (MCV > 95 fl/Zelle) sind interregional. Eine nichtmegaloblastische Makrozytose tritt bei verschiedenen klinischen Zuständen auf, die nicht alle eindeutig geklärt sind. Anämie entwickelt sich in der Regel durch Mechanismen, die unabhängig von einer Makrozytose sind. Eine Makrozytose aufgrund einer überschüssigen Erythrozytenmembran tritt bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung auf, bei denen die Cholesterinveresterung gestört ist. Eine Makrozytose mit einem MCV von 95 bis 105 95A/Zelle tritt bei chronischem Alkoholismus ohne Folatmangel auf. Eine mäßige Makrozytose tritt bei aplastischer Anämie auf, insbesondere während der Genesung. Makrozytose ist auch typisch für die myeloische Dysplasie. Da die Erythrozyten nach dem Verlassen des Knochenmarks in der Milz eine Formveränderung erfahren, kann nach einer Splenektomie eine Makrozytose auftreten, obwohl diese Veränderungen nicht mit einer Anämie assoziiert sind.

_{Der Verdacht auf eine nichtmegaloblastische Makrozytose besteht bei Patienten mit makrozytärer Anämie, bei denen ein Vitamin-B12-} und Folsäuremangel durch Tests ausgeschlossen wurde. Makroovalozyten im peripheren Blutausstrich und ein erhöhter RDW, die typisch für eine klassische megaloblastische Anämie sind, können fehlen. Wenn die nichtmegaloblastische Makrozytose klinisch ungeklärt ist (z. B. bei aplastischer Anämie, chronischer Lebererkrankung oder Alkoholkonsum) oder wenn eine Myelodysplasie vermutet wird, sollten zytogenetische Untersuchungen und eine Knochenmarkuntersuchung durchgeführt werden, um eine Myelodysplasie auszuschließen. Bei der nichtmegaloblastischen Makrozytose lassen sich im Knochenmark keine Megaloblasten nachweisen, bei Myelodysplasie und fortgeschrittener Lebererkrankung sind jedoch megaloblastoide Erythrozytenvorläufer mit dichten Chromatinkondensaten charakteristisch, die sich von den üblichen dünnen Filamenten unterscheiden, die für megaloblastische Anämien charakteristisch sind.

Diagnose megaloblastische Anämie

Der Verdacht auf eine megaloblastische Anämie besteht bei Patienten mit Anämie und makrozytischen Erythrozytenindizes. Die Diagnose basiert üblicherweise auf der Untersuchung eines peripheren Blutausstrichs. Im Gesamtbild der Anämie findet sich eine Makrozytose mit einem MCV > 100 fl. Im Ausstrich zeigen sich Ovalozytose, Anisozytose und Poikilozytose. Die Erythrozytendispersion nach Volumen (RDW) ist hoch. Häufig finden sich Howell-Jolly-Körper (Kernfragmente). Es wird eine Retikulozytopenie festgestellt. Früh entwickelt sich eine Hypersegmentierung der Granulozyten, später eine Neutropenie. In schweren Fällen ist häufig eine Thrombozytopenie vorhanden, und die Thrombozyten können Anomalien in Größe und Form aufweisen. In unklaren Fällen sollte eine Knochenmarkuntersuchung durchgeführt werden.

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Behandlung megaloblastische Anämie

Vor der Behandlung muss die Ursache der Anämie geklärt werden. Bei einer megaloblastären Anämie wird ein Vitamin-B12- _oder Folsäuremangel vermutet. Sind die peripheren Blut- und Knochenmarkuntersuchungen unzureichend, müssen die Vitamin-B12- _und Folsäurewerte bestimmt werden.

Die Behandlung richtet sich nach der Ursache der Anämie. Medikamente, die megaloblastische Zustände verursachen, sollten abgesetzt oder die Dosis reduziert werden.