Medikamente zur Glaukombehandlung

Die medizinische Behandlung des Glaukoms begann Ende des 19. Jahrhunderts mit Physostigmin und Pilocarpin. In den USA beginnt die Glaukombehandlung in der Regel mit topischen Medikamenten.

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Beschreibung und Physiologie

Die Behandlung eines Glaukoms beginnt mit einem standardmäßigen Therapieschema, mit Ausnahme sehr schwerer Erkrankungen wie einem Augeninnendruck über 40 mmHg oder dem Risiko eines Verlusts des zentralen Sehvermögens. Normalerweise wird ein Medikament in Form von Tropfen nur für ein Auge verschrieben und die Wirksamkeit nach 3 – 6 Wochen erneut untersucht. Die Wirksamkeit wird durch Vergleich der Augeninnendruckdifferenz beider Augen vor und nach der Primärtherapie ermittelt. Beispiel: Wenn der Augeninnendruck vor der Behandlung 30 mmHg OD (Oculus dexter – rechtes Auge) und 33 mmHg OS (Oculus sinister – linkes Auge) betrug und nach der Primärtherapie des rechten Auges 20 mmHg OD und 23 mmHg OS betrug, gilt das Medikament als unwirksam. Wenn der Augeninnendruck nach der Behandlung 25 mmHg OD und 34 mmHg OS beträgt, ist das Medikament wirksam.

Es gibt verschiedene Medikamentenklassen. Alle diese Medikamente senken den Augeninnendruck durch unterschiedliche Mechanismen. Die Höhe des Augeninnendrucks wird durch das Gleichgewicht zwischen Kammerwassersekretion und -abfluss bestimmt. Medikamente hemmen entweder die Sekretion oder erhöhen den Abfluss. Die folgenden Kapitel beschreiben die Wirkmechanismen, häufigen Nebenwirkungen und Kontraindikationen der verschiedenen Medikamentenklassen.

Ärzten wird empfohlen, bei der Verschreibung von Medikamenten die Packungsbeilage sorgfältig zu lesen. Die Zahlen geben die Konzentrationen der Lösungen und Dosierungen oral einzunehmender Medikamente an, die in den USA üblich sind.

Klassen und Beispiele für pharmakologische Arzneimittel

Medizin	Verwendete Dosierung
A-Agonisten
Apraclonidin (Iopidin)	0,5 %, 1 %
Brimonidin (Alphagan)	0,2 %
Betablocker
Betaxolol (Betoptic)	0,5 %
Carteolol (Okupress)	1 %
Levobunolol (Betagan)	0,25 %, 0,5 %
Metipranolol (OptiPranolol)	0,3 %
Timolol-Polyhydrat (Betimol)	0,25 %, 0,5 %
Timolol (Timoptic)	0,25 %, 0,5 %
Carboanhydrasehemmer - oral
Acetazolamid (Diamox)	125-500 mg
Methazolamid (Neptazan, Glauctabs)	25-50 mg
Carboanhydrasehemmer - lokal
Brinzolamid (Azopt)	1 %
Dorzolamid (Trusopg)	2 %
Hyperosmolare Medikamente
Glycerin (Osmoglin)	50%ige Lösung
Isosorbid (isomotorisch)	4%ige Lösung
Mannitol (Osmitrol)	5%-20%ige Lösung
Miotika
Physostigmin (Eserin)	0,25 %
Pilocarpinhydrochlorid (Pilocarpin, Pilocar)	0,25 %, 0,5 %, 1 %, 2 %, 4 %, 6 %
Pilocarpinnitrat (Pilagan)	1 %, 2 %, 4 %
Prostaglandine
Bimatoprost (Lumigan)	0,03 %
Latanoprost (Xalatan)	0,005 %
Travoprost (Travatan)	0,004 %
Unoproston-Isopropyl (Rescula)	0,15 %
Sympathomimetika
Dipivefrin (Propin)	0,1 %
Adrenalin (Epiphrin)	0,5 %, 2 %

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Alpha-adrenerge Agonisten

Wirkmechanismus: Durch Aktivierung der _α2 -adrenergen Rezeptoren des Ziliarkörpers wird die Kammerwassersekretion gehemmt.

Nebenwirkungen: lokale Reizung, Allergie, Mydriasis, trockener Mund, trockene Augen, arterielle Hypotonie, Lethargie.

Kontraindikationen: Bei Einnahme von Monoaminoxidasehemmern sollte Brimonidin aufgrund des Apnoe-Risikos nicht an Kinder unter 2 Jahren verschrieben werden.

Hinweis: Apraclonidin ist zur kurzfristigen Anwendung und Vorbeugung von Augeninnendruckanstiegen nach einer Laserbehandlung vorgesehen.

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Betablocker

Wirkmechanismus: Die Blockade der beta-adrenergen Rezeptoren des Ziliarkörpers senkt den Augeninnendruck durch Verringerung der Kammerwasserproduktion.

Nebenwirkungen.

• Lokal: verschwommenes Sehen, Hornhautanästhesie und oberflächliche punktförmige Keratitis.
• Systemisch: Bradykardie oder Herzblock, Bronchospasmus, Müdigkeit, Stimmungsschwankungen, Impotenz, verminderte Empfindlichkeit gegenüber Hypoglykämiesymptomen bei insulinabhängigem Diabetes, Verschlechterung einer Myasthenia gravis.

Kontraindikationen: Asthma, schwere chronisch obstruktive Lungenerkrankungen, Bradykardie, Herzblock, Herzinsuffizienz, Myasthenia gravis.

Anmerkungen: In dieser Gruppe gibt es nichtselektive und relativ kardioselektive Medikamente. Relativ kardioselektive Medikamente haben möglicherweise weniger pulmonale Nebenwirkungen.

Relative Rezeptorselektivität verschiedener Medikamente aus der Gruppe der Betablocker

• Arzneimittel / Relative Spezifität der Wirkung auf Rezeptoren
• Betaxolol / Relativ kardioselektiv
• Carteolol / Nicht selektiv, hat eine intrinsische sympathomimetische Aktivität
• Levobunolol / Nicht selektiv, lange Halbwertszeit
• Metipranolol / Nicht selektiv
• Timololpolyhydrat / Nicht selektiv
• Timololmaleat / Nicht selektiv

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Carboanhydrasehemmer

Wirkmechanismus: Durch die Hemmung des Enzyms Carboanhydrase wird die Wasserproduktion im Ziliarkörper reduziert. Bei parenteraler Gabe führen Carboanhydrasehemmer zudem zur Dehydratation des Glaskörpers.

Nebenwirkungen

• Lokal (bei lokaler Anwendung): Bitterkeit im Mund.
• Systemisch: Bei topischer Anwendung - erhöhte Urinausscheidung, Lethargie, gastrointestinale Störungen, Stevens-Johnson-Syndrom, theoretisches Risiko der Entwicklung einer aplastischen Anämie.
• Bei systemischer Behandlung
  • Hypokaliämie und Azidose, Nierensteine, Parästhesien, Übelkeit, Krämpfe, Durchfall, Unwohlsein, Schläfrigkeit, Depression, Impotenz, unangenehmer Geschmack im Mund, aplastische Anämie, Stevens-Johnson-Syndrom.

Kontraindikationen: Allergie gegen Arzneimittel mit einer Sulfonamide-Gruppe, Hyponatriämie oder Hypokaliämie, kürzlich aufgetretene Nierensteine, Einnahme von Thiaziddiuretika oder Digitalispräparaten.

Hyperosmolare Medikamente

Wirkmechanismus: Dehydration des Glaskörpers und Verringerung des intraokularen Flüssigkeitsvolumens durch osmotischen Übergang von Flüssigkeit in den intravaskulären Raum. Die Medikamente werden oral oder intravenös verabreicht.

Nebenwirkungen

• Mannitol. Kongestive Herzinsuffizienz, Harnverhalt bei Männern, Rückenschmerzen, Herzinfarkt, Kopfschmerzen, psychische Störungen.
• Glycerin. Erbrechen und die Entwicklung einer Herzinsuffizienz sind weniger wahrscheinlich als bei Mannitol, andere Nebenwirkungen sind die gleichen wie bei Mannitol.
• Isosorbidmononitrat. Dasselbe wie Glycerin, außer dass die Einnahme von Isosorbidmononitrat bei Diabetes sicherer sein kann.

Kontraindikationen: Herzinsuffizienz, diabetische Ketoazidose (Glycerin), Subdural- oder Subarachnoidalblutung, frühere schwere Dehydration.

Miotika

Wirkmechanismus: Direkt wirkende Cholinergika stimulieren muskarinische Rezeptoren, indirekt wirkende Cholinergika blockieren die Acetylcholinesterase. Miotika bewirken eine Kontraktion des Pupillenschließmuskels, wodurch das Trabekelwerk geöffnet und der Abfluss erhöht werden soll.

Nebenwirkungen

Direkt wirkende Cholinergika

• Lokal: Schmerzen im Bereich der Augenbrauen, Störung der Blut-Kammerwasser-Schranke mit geschlossenem Winkel (verstärkt den Pupillenblock und verursacht eine vordere Verschiebung des Iridokristallin-Diaphragmas), vermindertes Dämmerungssehen, Myopie in unterschiedlichem Ausmaß, Netzhautrisse und -ablösung und möglicherweise vordere subkapsuläre Katarakte.
• Systemisch: selten.

Indirekt wirkende Cholinergika

• Lokal: Netzhautablösung, Katarakt, Myopie, schwere Miosis, Winkelblock, verstärkte Nachblutung, punktförmige Stenose, vermehrte Bildung hinterer Synechien bei chronischer Uveitis.
• Systemisch: Durchfall, Darmkrämpfe, Enuresis, verstärkte Wirkung von Succinylcholin.

Kontraindikationen

• Direkte Cholinergika: Pathologie der Netzhautperipherie, Trübung der zentralen Umgebung, junges Alter (verstärkt den myopischen Effekt), Uveitis.
• Indirekte Cholinergika: Gabe von Succinylcholin, Prädisposition für Nierenruptur, vordere subkapsuläre Katarakt, Augenoperationen, Uveitis.

Prostaglandine

Wirkmechanismus: Prostaglandin F _2a -Analoga verstärken den uveoskleralen Abfluss, indem sie den Austausch der extrazellulären Matrix auf der Oberfläche des Ziliarkörpers erhöhen.

Nebenwirkungen

• Lokal: erhöhte Melaninpigmentierung der Iris, verschwommenes Sehen, Rötung der Augenlider, es gibt Berichte über zystisches Makulaödem und vordere Uveitis.
• Systemisch: Symptome einer systemischen Infektion der oberen Atemwege, Rücken- und Brustschmerzen, Myalgie.

Kontraindikationen: Schwangerschaft, es wird angenommen, dass es bei entzündlichen Erkrankungen nicht angewendet werden kann.

Sympathomimetika

Wirkmechanismus: Im Ziliarkörper ist die Reaktion unterschiedlich: Beta-adrenerge Stimulation erhöht die Feuchtigkeitsproduktion, a-Stimulation verringert sie. Im Trabekelnetzwerk führt die Beta-adrenerge Stimulation zu einer Erhöhung des Abflusses über traditionelle und alternative Wege. Im Allgemeinen senken sie den Augeninnendruck.

Nebenwirkungen

• Lokal: Bei Aphakie sind zystoides Makulaödem (wahrscheinlicher bei Adrenalin als bei Dipivefrin), Mydriasis, Entzugssyndrom in Form von Hyperämie, verschwommenes Sehen, adrenochrome Ablagerungen, allergische Blepharokonjunktivitis möglich.
• Systemisch: Tachykardie/Extrasystole, arterielle Hypertonie, Kopfschmerzen.

Kontraindikationen: enger und geschlossener Vorderkammerwinkel, Aphakie, Pseudophagie, weiche Linsen, Bluthochdruck und Herzerkrankungen.

Anmerkungen: Dipivefrin muss 2–3 Monate lang eingenommen werden, um die volle Wirkung zu erzielen. Adrenalin hat eine gemischte alpha- und beta-mimetische Aktivität.

Kombinationspräparat

Derzeit ist nur ein Kombinationspräparat erhältlich – Cosopt (Timolol mit Dorzolamid), das den Betablocker Timolol (0,5 %) und den topischen Carboanhydrasehemmer Dorzolamid enthält.

Dieses Medikament weist dieselben Wirkungsmechanismen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen auf wie Betablocker und lokale Carboanhydrasehemmer.

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Ziel

Das kurzfristige Ziel der Medikamenteneinnahme ist die Senkung des Augeninnendrucks. Langfristige Ziele sind die Verhinderung symptomatischer Erblindung und die Minimierung der Nebenwirkungen der Medikamenteneinnahme.