Mediastinotomie

Einer der Eingriffe in der Thoraxchirurgie ist die Mediastinotomie (lateinisch mediastinum – Mittelfell ₊ griechisch tome – Abschnitt), bei der ein direkter Zugang zu den anatomischen Strukturen in den zentralen Teilen der Brusthöhle geschaffen wird.

Hinweise für das Verfahren

Beim direkten Zugang handelt es sich um einen Einschnitt (einen chirurgischen Schnitt, eine Gewebedissektion), und bei einer Mediastinotomie wird ein solcher Einschnitt im oberen Brustbereich vorgenommen, wodurch eine kleine Öffnung entsteht, die in das Mediastinum führt.

Die Hauptindikationen für diesen chirurgischen Eingriff liegen in der Diagnostik. Zunächst ist es notwendig, pathologische Formationen und Lymphknoten mithilfe eines in den Mediastinalraum eingeführten Endoskops oder einer palpatorischen Untersuchung durch einen Arzt zu visualisieren. Ein solcher Eingriff wird als Mediastinoskopie bezeichnet. [ 1 ]

Zweitens handelt es sich um eine histologische (morphologische) Untersuchung von Geweben – eine Biopsie, für die eine Probe entnommen werden muss. Nur eine Biopsie ermöglicht es, die Art mediastinaler Neoplasien zu bestimmen, und ihre Durchführung durch die transthorakale Aspirationsmethode ist bei weitem nicht immer erfolgreich. [ 2 ]

Daher kann eine Mediastinotomie zur histologischen Bestätigung der Diagnose oder zur Identifizierung vermuteter Krankheiten und mutmaßlicher pathologischer Zustände erforderlich sein, darunter:

• Lungenkrebs – mit Klärung des Stadiums, des Metastasierungsgrades in den Lymphknoten und der Tumorresektabilität (gemäß der allgemein anerkannten Nomenklatur von Lymphknotenläsionen – der MD-ATS-Staging-Karte);
• im Mediastinum lokalisierte Lymphome (lymphoblastisch, T-Zell, Hodgkin);
• bronchogenes Karzinom;
• Vergrößerung der mediastinalen Lymphknoten (was auf eine bösartige Neubildung hinweisen kann);
• pulmonale Sarkoidose;
• Erweiterung des Mediastinums unklarer Ätiologie;
• eitrige Mediastinitis;
• Hyperplasie und Tumor der Thymusdrüse;
• neurogene Tumoren, die in der paravertebralen (wirbelnahen) Furche lokalisiert sind.

Darüber hinaus wird der Mediastinotomie-Ansatz verwendet, um betroffene Lymphknoten zu entfernen, sowie (durch Entfernung der Eiterung und Drainage) Mediastinalabszesse und Infektionen des Retropharyngealraums zu behandeln, die sich oft auf das Mediastinum – auf seine vorderen und hinteren Abschnitte – ausbreiten. [ 3 ]

Durch eine Mediastinotomie im Halsbereich wird die Thymusdrüse entfernt (transzervikale Thymektomie), und die vordere Mediastinotomie dient der Platzierung von Schrittmacherelektroden.

Vorbereitung

Dieser Eingriff wird planmäßig durchgeführt. Zur Vorbereitung werden eine allgemeine klinische Blutuntersuchung und ein Koagulogramm durchgeführt. Die Mediastinotomie wird unter Vollnarkose (Intubation) durchgeführt, daher wird ein Elektrokardiogramm durchgeführt.

Eine präoperative CT oder Positronen-Emissions-Tomographie (PET) des Brustkorbs wird ebenfalls durchgeführt, um die individuellen Merkmale der Lage der anatomischen Strukturen des Mediastinums zu klären, Metastasen festzustellen (wenn der Patient eine bösartige Neubildung hat) und die optimale Technik für die Durchführung entsprechend der Diagnose (festgestellt oder vermutet) auszuwählen. [ 4 ]

Es wird empfohlen, eine Woche vor dem Eingriff keine Antikoagulanzien und nichtsteroidalen Antirheumatika einzunehmen und 6–10 Stunden vorher nichts mehr zu essen.

Technik Mediastinotomien

Es gibt mehrere grundlegende Techniken, um chirurgisch einen direkten Zugang zum Mediastinum zu eröffnen.

Anteriore oder parasternale Mediastinotomie: Eine kleine transversale Inzision im oberen linken parasternalen Bereich oberhalb des zweiten Interkostalraums mit Resektion des Rippenknorpels ermöglicht den Zugang zum extrapleuralen Raum (aortopulmonales Fenster) und den vorderen mediastinalen Bereichen unterhalb des Aortenbogens. Alternativ kann ein anteriorer Zugang im oberen rechten parasternalen Bereich genutzt werden, um die rechtsseitigen, vorderen mediastinalen oder Hiluslymphknoten zu untersuchen. [ 5 ]

Nachdem alle notwendigen Manipulationen durchgeführt wurden, wird der Schnitt schichtweise vernäht und ein Verband angelegt.

Die zervikale Mediastinotomie – die suprasternale zervikale Mediastinotomie nach Rasumowski oder die Collar-Mediastinotomie – wird durch eine transversale Dissektion oberhalb des Brustbeins durchgeführt – entlang des Musculus sternocleidomastoideus bis zur Vorderfläche der Trachea, parallel zum Rand der Fossa suprasternalis (Jugularis). Die oberflächliche Faszie und das oberflächliche Segel der eigentlichen Halsfaszie werden präpariert, der Musculus sternohyoideus und der Musculus sternothyroideus werden auseinandergezogen, und das tiefe Segel der eigentlichen Faszie wird (mit einem Finger oder einem stumpfen Instrument) geschichtet, wobei es in den schlitzartigen Raum mit losem Gewebe eindringt und sich nach unten bewegt – direkt in den vorderen Teil des Mediastinums. [ 6 ]

Die posteriore Mediastinotomie wird am häufigsten auf der rechten Seite der Wirbelsäule durchgeführt – auf der Seite der paravertebralen Muskeln.

Kontraindikationen für das Verfahren

Eine Mediastinotomie ist bei Patienten mit einer Vorgeschichte von: kontraindiziert.

• Aneurysmen oder Dissektionen der aufsteigenden Aorta;
• Strahlentherapie im Mediastinalbereich;
• chirurgische Eingriffe mit Dissektion des Brustbeins (Sternotomie).

Zu den relativen Kontraindikationen zählen das Vena-cava-superior-Syndrom, eine signifikante Vergrößerung der Schilddrüse (Kropf), eine Mediastinitis in der Anamnese sowie eine frühere Mediastinoskopie und Tracheotomie. [ 7 ]

Komplikationen nach dem Eingriff

Eine Mediastinotomie kann durch Blutungen, Schluckbeschwerden sowie Infektionen und Entzündungen – mit Rötung und Schwellung des Gewebes – kompliziert werden. Infektionen können mit Fieber und der Bildung eines entzündlichen Infiltrats einhergehen, das bei Vergrößerung die Aorta oder die Lungenarterie komprimieren kann.

Während des Eingriffs kann es zu einer Schädigung des Nervus laryngeus recurrens kommen, was sich durch Heiserkeit äußert (die mit der Zeit vergeht). [ 8 ]

Das Risiko für Komplikationen wird durch Übergewicht, Diabetes, Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum erhöht.

Nach der Mediastinotomie und Mediastinoskopie sind folgende mögliche Folgen zu beobachten:

• Pneumothorax (wenn die Pleura beschädigt ist und Luft in die Pleurahöhle eindringt);
• Chylothorax (Austritt von Lymphflüssigkeit in den Brustkorb aufgrund einer Schädigung des Ductus thoracicus und der Pleura);
• Schäden an den Brustorganen - Perforation der Luftröhre oder Speiseröhre;
• Kurzatmigkeit und Lähmung des Zwerchfells (bei Reizung oder Schädigung des Nervus phrenicus des Plexus cervicalis).

Pflege nach dem Eingriff

Je nach Zweck der Mediastinotomie und Diagnose beträgt die Dauer des Eingriffs zwischen 30 Minuten und zwei Stunden.

Nach Abschluss des Eingriffs – sofern keine Komplikationen auftreten – bleiben die Patienten 24–48 Stunden in einer medizinischen Einrichtung. Die Nachsorge umfasst die Überwachung von Atmung, Puls und Herzfrequenz sowie die Kontrolle der Körpertemperatur. Bei starken Schmerzen werden Analgetika oder NSAR eingesetzt. [ 9 ]

Zu Hause sollten Sie gemäß den Anweisungen Ihres Arztes die Regeln der Antiseptik befolgen und den Verband sauber halten. Bis die Naht an der Inzisionsstelle verheilt ist, sind heiße Bäder, erhöhte körperliche Aktivität und jegliche sportliche Betätigung kontraindiziert. [ 10 ]

Bewertungen

Eine Mediastinotomie mit Biopsie kann wichtige Informationen über Lungen- und Brusterkrankungen liefern, die mit anderen Methoden nicht gewonnen werden können. Onkologische Untersuchungen bestätigen die Bedeutung der histologischen Bestätigung der regionalen nodalen Ausbreitung eines malignen Lungentumors im Rahmen einer Mediastinotomie mit Mediastinoskopie für die Wahl der optimalen Behandlungsstrategie.