Lungenblutung

Das Syndrom der diffusen Alveolarblutung ist eine anhaltende oder wiederkehrende Lungenblutung.

In den letzten Jahrzehnten wurden etwa hundert verschiedene nosologische Formen beschrieben, die durch Lungenblutungen (LC) kompliziert wurden. Eine solche Blutung wird jedoch häufiger bei Lungentuberkulose (40-66%), suppurativen Lungenerkrankungen (30-33%) und Lungenkrebs (10-15%) diagnostiziert. Manchmal treten bei anderen, selteneren systemischen Erkrankungen Lungenblutungen auf. Vor der Einnahme antibakterieller Medikamente betrug die Mortalität aufgrund einer Lungenblutung 2%, derzeit 10-15%. Es wird angenommen, dass bei einem Verlust von mehr als 600 ml Blut in einem kurzen Zeitraum (weniger als vier Stunden) in 70% der Fälle der Tod von Patienten eintritt.

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Was verursacht Lungenblutungen?

Isolierte Lungenkapillarkrankheit des Immunsystems - mikrovaskuläre Vaskulitis, beschränkt auf vaskuläre Lungenläsionen; Die einzige Manifestation ist eine alveoläre Lungenblutung, die bei Menschen im Alter von 18 bis 35 Jahren auftritt.

Die idiopathische Lungenhämosiderose ist ein Syndrom diffuser Alveolarblutungen, bei dem die zugrunde liegende Krankheit nicht identifiziert werden kann. Eine Lungenblutung tritt hauptsächlich bei Kindern unter 10 Jahren auf und beruht vermutlich auf einem Defekt des Alveolarkapillarendothels, möglicherweise auf einer Autoimmunschädigung.

Einige dieser Erkrankungen können auch Glomerulonephritis verursachen. In diesem Fall soll der Patient an Lungen- und Nierensyndrom leiden.

Hauptursachen für Lungenblutungen

• Rasmussen-Aneurysma (Aneurysma der Lungenarterie, das durch die Tuberkularhöhle verläuft).
• Krampfadern, die durch fibröses, peribronchiales und intraalveoläres zirrhotisches Gewebe verlaufen.
• Äste der Lungenarterie.
• Bronchialarterien.
• Anastomosen zwischen Lungenarterie und Bronchialarterien.
• Dünnwandiger Gefäßplexus (z. B. Hämangiome), der sich in Bereichen mit chronischer Entzündung und Pneumosklerose bildet.
• Bei entzündeten oder versteinerten bronchopulmonalen Lymphknoten kommt es zur Bildung von Gefäßwandnekrosen.
• Diapedesische Lungenblutung, entwickelt aufgrund einer Verletzung der Kapillarpermeabilität infolge einer Entzündung der Gefäßwand oder Exposition gegenüber Toxinen.

Derzeit ist es unmöglich, die Quelle der Lungenblutung eindeutig zu identifizieren. Die Hauptquelle für solche Blutungen sind die Bronchialarterien, die Teil des systemischen Kreislaufs sind (basierend auf verschiedenen Veröffentlichungen). Nach Ansicht einiger Experten treten am häufigsten Lungenblutungen aus dem Lungenarteriensystem (der kleinen Zirkulation) auf. Es gibt einen Kompromissgesichtspunkt: Die Hauptquelle für Lungenblutungen bei akuten Prozessen ist die Lungenarterie und bei chronischen Prozessen die Bronchialarterie. Die Grundlage der Kontroverse sind die Daten zum häufigen Auftreten von LC aus den Anastomosen zwischen Bronchial- und Lungengefäßen.

Studien haben gezeigt, dass 90% der Todesfälle durch Lungenblutung mit pulmonaler Hypertonie zusammenhängen. Vor dem Hintergrund des Bluthochdrucks reißen die sklerotischen und aneurysmatisch veränderten Gefäße, was in einigen Fällen zu starken Blutungen und anschließendem Tod führt. Bereits 1939 konnte Auerbach in den USA, der das Rasmussen-Aneurysma untersuchte, nachweisen, dass die Bildung eines Blutgerinnsels im Bereich eines Gefäßdefekts und die anschließende Blutstillung auftreten, wenn ein Blutgerinnsel dem Blutdruck standhält.

Die meisten Spezialisten assoziieren das Problem der Lungenblutung mit dem koagulopathischen Faktor. Wie Studien aus dem 20. Jahrhundert (seit den 1920er Jahren) zeigen, können Hypokoagulation, Hyperkoagulation und normale Koagulation bei Patienten mit Lungentuberkulose mit LC nachgewiesen werden. Ähnliche Daten wurden bei der Untersuchung von suppurativen Erkrankungen der Lunge erhalten. Oft wirkt sich eine Anti-Tuberkulose-Chemotherapie auch auf das Gerinnungssystem aus. Die Langzeitanwendung von ftivazid führt zu Hypokoagulation und Streptomycin - Hyperkoagulation. Die Intrakoagulation führt zu einer Zunahme der fibrinolytischen Aktivität, einer Abnahme der Aktivität eines fibrinstabilisierenden Faktors und der schnellen Auflösung von Fibringerinnseln. Viele Autoren betrachten diese Tatsache als Hauptursache für die Entwicklung von Lungenblutungen.

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Symptome einer Lungenblutung

Symptome und Manifestationen eines mittelschweren diffusen alveolären Lungenblutungssyndroms - Atemnot, Husten und Fieber; Viele Patienten entwickeln jedoch ein akutes Atemversagen. Hämoptyse ist häufig, aber ein Drittel der Patienten kann abwesend sein. Kinder mit idiopathischer Lungenhämosiderose können eine ausgeprägte Entwicklungsverzögerung aufweisen. Bei der körperlichen Untersuchung werden keine spezifischen Symptome festgestellt.

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Komplikationen

Asphyxie ist die gefährlichste Komplikation einer Lungenblutung. Manchmal findet man eine Atelektase. Infolge einer Lungenblutung schreitet der Hauptprozess voran, der bei Tuberkulose und eitrigen Lungenerkrankungen beobachtet wird.

Eine Lungenentzündung, die traditionell als Hämoaspiration bezeichnet wird, ist eine typische und häufig auftretende Komplikation einer Lungenblutung (ICD-10). Sie umfasst zwei verschiedene Konzepte: Lungenentzündung (eine Infektion der Lunge mit infektiöser Natur) und Pneumonitis (eine durch Hämoaspiration verursachte Erkrankung). Unter Hämoaspirationspneumonie wird eine Pneumonitis verstanden, die aus einer Blutabsaugung resultiert und durch den Zusatz einer infektiösen Flora erschwert wird. Klinisch und radiologisch wird eine solche Lungenentzündung an den Tagen 2 bis 5 nach der Hämoaspiration festgestellt. Die Lokalisation der Läsion auf der Seite der Blutungsquelle und darunter (Sternberg-Zeichen, 1914) wird radiologisch als broncholobulär oder mit kleinen broncholobulären Herden bestimmt. Statistische Literaturdaten zur Prävalenz der Hämoaspirationspneumonie sind äußerst umstritten. Laut TKB Nr. 7 aus Moskau wurde die Krankheit bei 9% der Patienten mit bestätigter Hämoaspiration registriert. Auf der Intensivstation, auf der Patienten mit mittelschweren bis starken Blutungen behandelt werden, wird diese Form der Lungenentzündung in 44,9% der Fälle diagnostiziert, und in 23% der Fälle ist der pathologische Prozess durch eine bilaterale Lokalisation gekennzeichnet.

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Klassifizierung

Nach ICD-10 werden zwei Stadien der Hämoptyse (Streifen oder Blut im Auswurf) und Lungenblutungen klar unterschieden. Kürzlich veröffentlicht über 20 Klassifikationen von Lungenblutungen. Nach der Klassifikation von V. I. Struchkov gibt es drei Grade des Blutverlustes. Bei einem Blutverlust von Grad I verliert der Patient weniger als 300 ml pro Tag, bei Grad II - bis zu 700 ml, bei Grad III - mehr als 700 ml. Die Klassifizierung von Yu. V. Rzhavskova berücksichtigt den Blutverlust, der innerhalb einer Stunde auftritt. Beim ersten Grad des Blutverlusts überschreitet die Menge des ausgelaufenen Blutes 20 ml nicht, beim zweiten bis zu 50 ml, beim dritten bis zu 200 ml oder mehr. Die einfachste und häufigste Klassifizierung umfasst kleine (Blutverlust - bis zu 100 ml), mittlere (Blutverlust - bis zu 500 ml) und große oder starke (Blutverlust - 500 ml oder mehr) Lungenblutungen. In der englischen Literatur findet sich das Konzept der massiven Lungenblutung. Als massiv bezeichnet man das Abfließen von 600 ml oder mehr Blut während des Tages.

Der Hauptnachteil (oder genauer der Mangel) aller Klassifikationen, die auf der externen Blutausscheidung beruhen, wird darin gesehen, dass das in den unteren Teilen der Lunge verbleibende Blutvolumen und das in der kontralateralen Lunge eingeschlossene Blutvolumen nicht berücksichtigt werden.

Gastrointestinale Blutungen sind ein Zustand, der häufig Lungenblutungen maskiert. Manchmal hustet es kein Blut und sein Verschlucken während des Lebens wird bei ungefähr 19% der Patienten nicht festgestellt, und das Vorhandensein von Blut im Magen-Darm-Trakt wird bei 74% der Patienten registriert. Nasenbluten werden oft zur Behandlung von Lungenblutungen eingesetzt, insbesondere beim Husten von Blut, anstatt es auszubluten. In Einzelfällen wird eine Lungenblutung fälschlicherweise als AS diagnostiziert, beispielsweise mit einem unterdrückten Hustenreflex und einem Blutfluss in die unteren Teile der Lunge. Das Vorhandensein eines Tumors der Wurzel der Zunge und des Kehlkopfes führt auch zur Entwicklung von Blutungen, die oft als Lungenblutung verwechselt werden.

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Diagnose von Lungenblutungen

Bei der Diagnose von Lungenblutungen sind Radiographie und CT von großer Bedeutung. Die aussagekräftigste Diagnosemethode ist jedoch die Bronchoskopie, mit der nicht nur die Blutungsseite, sondern auch die Ursache ermittelt werden kann.

Die Diagnose wird oft vorgeschlagen, wenn beim Röntgen des Brustkorbs häufig bilaterale Alveolarinfiltrate festgestellt werden. Urinanalyse wird verschrieben, um Glomerulonephritis und pulmonales Nierensyndrom auszuschließen. Andere Studien beinhalten die Bestimmung der Blut Formel und Inhalt Blutplättchen, Gerinnungs Studien und serologische Tests ( antinukleären Antikörpern, um Antikörper doppelsträngige DNA, Antikörper Keller zur glomerulären Membran [CBM-anti-Antikörper], anti-neutrophile cytoplasmatische Antikörper [ANCA], Antikörper gegen Phospholipide), um die zugrundeliegende Krankheit zu identifizieren; In einigen Fällen einer isolierten Lungenkapillare des Immunsystems können die ANCA-Titer erhöht sein. Die Diagnose einer idiopathischen pulmonalen Hämosiderose schließt das Vorhandensein von Eisenmangelanämie und Hämosiderin-gesättigten Makrophagen in Bronchiallavage oder Lungenbiopsie ohne Anzeichen von mikrovaskulären Vaskulitis (pulmonale kapillyarita) oder anderen Krankheiten.

Andere Studien hängen von der klinischen Situation ab. Lungenfunktionstests können durchgeführt werden, um die Lungenfunktion zu dokumentieren. Eine Erhöhung der Fähigkeit zur Diffusion von Kohlenmonoxid aufgrund seiner erhöhten Absorption durch intraalveoläres Hämoglobin ist mit einer Lungenblutung verbunden. Eine Echokardiographie kann angezeigt sein, um eine Mitralstenose auszuschließen. Bei einer bronchoalveolären Lavage entsteht in der Regel eine Flüssigkeit, die auch nach mehrmaliger Waschwasserproduktion hämorrhagisch bleibt. Eine Lungenbiopsie ist oft eine notwendige Untersuchung, wenn die zugrunde liegende Ursache unklar ist.

Das Syndrom der diffusen Alveolarblutung ist ein eigenständiges diagnostisches Syndrom, da es eine Differenzialdiagnose und eine spezifische Forschungs- und Behandlungssequenz erfordert. Die Lungenblutung sollte nach folgenden Erkrankungen unterschieden werden: Autoimmunerkrankungen, einschließlich systemischer Vaskulitis und Goodpasture-Syndrom; Antiphospholipid-Syndrom; Lungeninfektionen; Exposition gegenüber giftigen Substanzen; Drogenreaktionen; Transplantation von Knochenmark und anderen Organen; Herzfehler wie Mitralstenose; durch Krankheiten oder Antikoagulanzien verursachte Gerinnungsstörungen; isolierte immunpulmonale kapillare und idiopathische pulmonale Hämosiderose.

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Behandlung von Lungenblutungen

Eine Lungenblutung sollte behandelt werden, wenn die Ursache beseitigt ist. Glukokortikoide und möglicherweise Cyclophosphamid werden zur Behandlung von Vaskulitis, Bindegewebserkrankungen und Goodpasture-Syndrom eingesetzt. Glukokortikoide werden auch bei der Behandlung der idiopathischen Lungenhämosiderose eingesetzt. In resistenten Fällen werden Immunsuppressiva zugesetzt.

Neben der medizinischen (konservativen) Therapie gibt es semi-radikale (bronchologische und endovaskuläre) und chirurgische Methoden zur Behandlung von Lungenblutungen. Es ist zu beachten, dass bei Operationen mit maximaler Blutungsintensität die Patienten häufig sterben und es zu verschiedenen hämoaspirierten Komplikationen kommt. Solche Daten wurden in fast allen Ländern der Welt erhoben. Die Mortalität hängt hauptsächlich von der Intensität der Lungenblutung ab und liegt in Frankreich bei 20% und in Russland bei 15-80%. Die Wahrscheinlichkeit von Hämoaspirationskomplikationen übersteigt oft 50%. Nach einigen Daten entwickelt sich bei 4% der Patienten eine postoperative Aspirationspneumonie mit verzögerten Operationen, bei 42% der Patienten kommt es zu chirurgischen Notfalleingriffen.

Bei der Behandlung von Lungenblutungen müssen einige der grundlegenden Punkte berücksichtigt werden. Lungenblutungen entwickeln sich in der Regel über einen langen Zeitraum (von mehreren Stunden bis zu Tagen). Hämorrhagischer Schock, wenn LC selten diagnostiziert wird. Blutungen hören entweder auf oder Patienten sterben an Erstickung. Es wird nicht empfohlen, eine massive ITT im Notfall durchzuführen, die häufig zur Verstärkung oder zum Wiederauftreten einer Lungenblutung beiträgt.

Die meisten Experten glauben, dass die Verwendung von Hämostatika die Hauptmethode der Pharmakotherapie ist. Darüber hinaus werden diese Arzneimittel verwendet, ohne den Wirkungsmechanismus, den Zustand des Gerinnungssystems und die Pathogenese von Blutungen zu berücksichtigen. Derzeit verschriebenes Kalzium, Vikasol, Ascorbinsäure und Ascorutin, die bei Lungenblutungen keine schwerwiegende hämostatische Wirkung haben. Darüber hinaus werden Fälle von erhöhten Blutungen bei der Verwendung von Calciumchlorid aufgrund seiner Auswirkung auf die Hämodynamik beschrieben. Gewöhnlich verschriebenes Etamzilat, das die Menge an Mucopolysacchariden mit hohem Molekulargewicht in den Kapillarwänden erhöht, die Plasmafaktoren korrigiert, den Grad der Fibrinolyse und die Fibrinaseaktivität, was die Intensität der Thrombozytenfunktion erhöht.

In der hämostatischen Standardtherapie gehören Inhibitoren der Proteolyse und Fibrinolyse (Aminocapronsäure, Pride, Contrycal und einige andere), die zur Bildung eines dichten Fibringerinnsels beitragen. Es kann argumentiert werden, dass die Verwendung von Hämostatika als Hauptmethode der Pharmakotherapie sich vor allem bei diapedämischen Blutungen günstig auswirkt. Bei der Zerstörung der Gefäßwand gelten Inhibitoren der Proteolyse und der Fibrinolyse nur als Begleitmedikamente. Als Grundlage für das Stoppen einer Lungenblutung wird die pharmakologische Wirkung von Arzneimitteln auf den Druck in den Blutgefäßen angesehen. Ihre Reduktion führt zur Fixierung eines Blutgerinnsels im Bereich des Defekts.

Ab den 60er Jahren des 20. Jahrhunderts wurden Ganglioblocker (hauptsächlich Pentamin und Benzohexonium) in die Praxis des pharmakologischen Stillstands von Lungenblutungen eingeführt, die eine systemische Hypotonie im kleinen und großen Blutkreislauf verursachen und dabei helfen, die Lungenblutung zu stoppen. Die Methode der Verwendung von Ganglioblokatorov ist recht einfach, es kann am Beispiel von Pentamin gezeigt werden. Das Medikament wird subkutan oder intravenös in einer Dosis von 0,5-1,0 ml 2-3 mal täglich verabreicht, bis der systolische Blutdruck gesunken ist (auf 80-90 mm Hg). Verwenden Sie dann oral eingenommene Ganglioblocker (3-6 mal täglich). Die Wirksamkeit der Methode beträgt 66-88%. Gegenanzeigen für die Anwendung von Ganglioblokatori betreffen zunächst niedrigen Blutdruck, schweres Nieren- und Leberversagen, Thrombophlebitis, ZNS-Schädigung. Gegenwärtig hat diese Gruppe von Arzneimitteln ihren Wert nicht verloren, sie werden jedoch häufiger zur Blutstillung und nicht für eine Behandlung eingesetzt.

Ein starker Effekt auf die Hämodynamik haben Nitrate. Studien haben gezeigt, dass die Einnahme von Nitraten in hohen Arzneibuchdosen zu einer Abnahme der pulmonalen Hypertonie führt. Diese Medikamente werden intravenös verabreicht (injizierbare Zubereitungen) oder sublingual eingenommen. Die sublinguale Anwendung einer Standarddosis (10 mg) Isosorbiddinitrat führt jedoch nicht zu einer spürbaren Wirkung. Blutungen werden nur bei 23% der Patienten registriert. Mit der Ernennung einer maximalen Einzeldosis (20 mg 4-6-mal täglich) Isosorbiddinitrat kommt es bei 88% der Patienten zu einem Lungenblutstillstand. Oft werden Nitrate in Kombination mit Ganglioblokatorami verwendet.

Wenn es nicht möglich ist, unter Monotherapie mit Nitropharmaka eine stabile Arzneimittelhypotonie zu erreichen, werden sie mit rhythmisch verlangsamenden Calciumantagonisten (Verapamil, Diltiazem) kombiniert, die in therapeutischen Dosen angewendet werden. Calciumantagonisten und -nitrate werden als periphere Vasodilatatoren bezeichnet. In den schwersten Fällen werden zusätzlich zu Nitraten und Calciumantagonisten ACE-Hemmer verschrieben.

Die kombinierte Anwendung von zwei oder drei Wirkstoffgruppen kann bei 94% der Patienten die Blutung stoppen. Gleichzeitig wird der systolische Blutdruck bei 80-90 mm gehalten. Hg Art. Für mehrere Tage führt nicht zu schwerwiegenden Komplikationen. Es wird eine angemessene tägliche Diurese und keine Änderung der Kreatinin- und Harnstoffspiegel festgestellt. Ein Einfluss auf die Hämodynamik bei Lungenblutungen führt zur Ablagerung von Blut in der Bauchhöhle und zu einer erhöhten gastrointestinalen Blutung, weshalb bei der Behandlung von Blutungen aus dem Gastrointestinaltrakt andere Verfahren durchgeführt werden.

Derartige Methoden zur Behandlung von Lungenblutungen, wie Blutungen, das Auferlegen von Gurten auf die Gliedmaßen, das Einbringen von Atropin zur Ablagerung von Blut in die heutige Bauchhöhle, haben vor allem historische Bedeutung.

Trachealintubation bei Lungenblutung

Es gibt ein gemeinsamen, ernst in Handbuch beschrieben, jedoch nicht durch statistische Daten der Ansicht bestätigt, dass in massiven Blutungen Behandlung mit Intubation beginnen sollte, und dann sukzessive das endotracheale Röhre im rechten einzuführen und linken Bronchus zu lokalisieren Seiten Blutungen und führen separaten Doppellumen-Endotrachealtubus. Der Autor hält diese Technik für falsch und sogar für bösartig. Darüber hinaus konnten dokumentierte Fälle von Patientenrettung mit separater Intubation nicht gefunden werden. Dieser Ansatz kann nicht empfohlen werden, sollte nur als Methode der "Verzweiflung" betrachtet werden.

In den Industrieländern wird die Embolisation der Bronchialarterien als eine der Hauptmethoden zur Behandlung von massiven Lungenblutungen angesehen. Kann eine Embolisation nicht durchgeführt werden oder ist ihre Wirkung unzureichend, wird trotz hoher Sterblichkeit und hohem Komplikationsrisiko ein chirurgischer Notfalleingriff durchgeführt. In einigen Situationen wird die Embolisation der Bronchialarterien aufgrund der geringen erwarteten Effizienz nicht durchgeführt. Wie aus einer französischen Studie hervorgeht, starben 38 von 45 Patienten an einem Rasmussen-Aneurysma-Ruptur.Es gibt zwei Fälle, in denen der transkatheter Verschluss der Lungenarterienäste erfolgreich angewendet wurde. In unserem Land stehen diese Methoden aufgrund unzureichender technischer Ausstattung der medizinischen Einrichtungen der überwiegenden Mehrheit der Patienten mit Lungentuberkulose und Lungenblutung nicht zur Verfügung.

Wie ist die Prognose für eine Lungenblutung?

Das rezidivierende diffuse alveoläre Lungenblutungssyndrom führt zur Entwicklung von Lungenhämosiderose und -fibrose, die sich entwickeln, wenn sich Ferritin in den Alveolen ansammelt und toxische Wirkungen hat. COPD ist bei einigen Patienten mit rezidivierender alveoläre Blutung Syndrome durch mikroskopische Polyarteriitis gefunden.

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