Leukopenie

Leukopenie oder Neutropenie ist ein Syndrom, bei dem die absolute Anzahl von zirkulierenden Neutrophilen im Blut unter 1,5 × 10 ⁹ / L liegt. Die extreme Manifestation der Leukopenie ist Agranulozytose, ein Zustand, bei dem die Anzahl der Granulozyten im Blut unter 0,5 x ^{10 9} / l liegt.

Synonyme: Neutropenie, Leukopenie, Granulozytopenie, Agranulozytose.

ICD-10-Code

D70-Leukopenie, Agranulozytose.

Epidemiologie der Leukopenie

Die Prävalenz von Leukopenie und Agranulozytose durch Chemotherapie wird durch die Epidemiologie von onkologischen und hämatologischen Erkrankungen bestimmt. Schwere chronische Leukopenie tritt mit einer Häufigkeit von 1 pro 100 000 Einwohner, kongenitale und idiopathische Leukopenie - 1 pro 200 000, zyklische Leukopenie - 1 pro 1 Million Einwohner. Leukopenie ist eine häufige Manifestation der aplastischen Anämie. In Europa werden jährlich zwei neue Fälle dieser Krankheit pro 1 Million Menschen identifiziert, und in Ostasien und Afrika - 2-3 mal mehr.

Die Häufigkeit von Medikamenten-Agranulozytose durch die Ernennung von Nicht-Chemotherapeutika im Vereinigten Königreich beträgt 7 Fälle pro Million Menschen pro Jahr, in Europa - 3,4-5,3 Fälle, in den USA - von 2,4 bis 15,4 pro 1 Million Menschen. Das Risiko, eine Agranulozytose zu entwickeln, steigt mit dem Alter nur in 10% der Fälle bei Kindern und Jugendlichen, mehr als die Hälfte der Fälle - bei Menschen über 60 Jahre alt. Bei Frauen entwickelt sich diese Komplikation 2-mal häufiger als bei Männern. Vancomycin-induzierte Neutropenie wird bei 2% der Patienten beobachtet, die das Arzneimittel bei Patienten erhalten, die Thyreostatika einnehmen - in 0,23% der Fälle mit Clozapin-Behandlung - in 1% der Fälle.

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Ursachen von Leukopenie

• Bei kongenitalen Formen der Leukopenie ist die Ursache für die Entwicklung der Krankheit der eine oder andere genetische Defekt, der autosomal-rezessiv oder autosomal-dominant und sporadisch übertragen wird.
• Bei onkologischen Erkrankungen, einschließlich Onkohämatologie, ist die Ursache der Entwicklung von Leukopenie am häufigsten - in der laufenden Chemotherapie, Strahlentherapie (myelotoxische Agranulozytose).
• Aplastische Anämie, Myelofibrose - erworbene Aplasie der Hämatopoese.
• Unterdrückung der normalen Hämatopoese durch Tumorzellen - Tumorerkrankungen des Blutsystems, Tumormetastasen im Knochenmark der IDR.
• Stoffwechselstörungen, insbesondere Mangel an Vitamin B12, Folsäure, Kupfer, Kwashiorkor, Störung der Glykogenablagerungen vom Typ 2b führen zu Leukopenie.
• Infektion - schwere Sepsis, virale Infektion (Epstein-Barr-Virus, Cytomegalovirus, HIV, Hepatitis, Parvovirus B19, Röteln-Virus), Pilz- und Protozoen (Leishmaniose, Histoplasmose, Malaria) Infektion, Tuberkulose, Brucellose - Ursache Neutropenie.
• Nicht-chemotherapeutische Arzneimittel, die in der klinischen Praxis, einschließlich der Intensivpflege, verwendet werden, verursachen eine schwere Neutropenie - Agranulozytose.

Nicht-Chemotherapeutika, die Agranulozytose verursachen

Klasse von Drogen	Vorbereitungen
Schwermetalle	Zubereitungen mit Arsen, Gold, Quecksilberdiuretika
Analgetika von NSAIDs	Atsetilsalitsilovaya Kisloth Paracetamol, Diclofenac, Indometacin, Ibuprofen Fan, Phenylbutazon, Piroxicam, tenoxicam, Phenazon
Antipsychotische, sedative Antidepressiva	Chlordiazepoxide, Clozapin, Diazepam, galoperidol, Imipramin, Meprobamat, Phenothiazine, Risperidon, Tiapride, barbituratы
Antikonvulsiva
Antithyroid Medikamente	Thiamazol-Kaliumperchlorat, Thiouracil-Derivate
Antihistaminika	Bromfeniramin, Mianserin
Verschiedene Drogen	Acetazolamid, Allopurinol, Colchicin, Famotidin, Cimetidin, Ranitidin, Metoclopramid, Levodopa, orale Antidiabetika (Glibenclamid), voll Retinsäure, Tamoxifen, Aminoglutethimid, Flutamid, Sulfasalazin, Penicillamin, Glucocorticoide
Verschiedene Chemikalien und Drogen	Farbe für Haare, Insektizide, Senfgas, DCT, Heilkräuter
Drogen in der Kardiologie verwendet	Captopril, Flurbiprofen Furosemid gidralazin, Methyldopa, Nifedipin, Phenindion, Procainamid, Propafenon, Propranolol, Spironolacton, tiazidnыe Diuretikum, Lisinopril, Ticlopidin, Chinidin эtambutol, Tinidazol, Gentamicin, Isoniazid, Lincomycin, Metronidazol, nitrofuranы, Penicillin, Rifampicin, Streptomycin, Thioacetazon, Vancomycin , Flucytosin, Dapson, Chloroquin, gidroksihporohin Levamisol, Mebendazol Pyrimethamin, Chinin, Aciclovir, Zidovudin, Terbinafin, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin etc.)

Das Risiko einer Agranulozytose besonders groß, wenn Sulfasalazin, Thyreostatika, Ticlopidin, Goldsalze, Penicillamin, dipiridona, Metamizol-Natrium, Trimethoprim + Sulfamethoxazol (Biseptolum) zu empfangen. Bei einigen Arzneimitteln ist das Risiko einer Agranulozytose mit der Anwesenheit eines Histokompatibilitätsantigens verbunden. Agranulozytose verursacht durch Levamisol tritt bei Personen mit HLA-B27 auf. Die Juden, Clozapin, eine Agranulozytose Medikament im Zusammenhang mit den Haplotypen HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, die Europäer, während Clozapin Agranulozytose Einnahme auftritt, wenn HLA-DR * 02, DRB1 * 1601 DRB5 * 02 DRB1 * 0502. Es ist wichtig und die Krankheit, gegen die Agranulozytose entwickelt. Hohes Risiko einer Agranulozytose bei Patienten mit rheumatoider Arthritis die Captopril erhielten, bei Patienten mit Niereninsuffizienz, die Probenecid erhalten.

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Wie entwickelt sich die Leukopenie?

Leukopenie kann aufgrund von Verletzungen der Produktion, Zirkulation auftreten, oder der Umverteilung von Neutrophilen Neutrophile ist der Körper unterteilte in drei Räumen - das Knochenmark, peripheren Blutes und Gewebe. Produzierte Neutrophile im Knochenmark, die in das Blut gelangen. Im Blut befinden sich zwei neutrophile Granulozyten - frei zirkulierend und marginal, die an der Gefäßwand anhaften. Letztere machen etwa die Hälfte der Blutneutrophilen aus. Neutrophile verlassen den Blutstrom für 6-8 Stunden und betreten das Gewebe.

Wenn eine Chemotherapie und Strahlentherapie junge, aktiv proliferierende Zellen abtöten, d. H. Einen Knochenmarkpool, entwickelt sich eine myelotoxische Agranulozytose. Eine Störung der Knochenmarkhämopoese wird auch bei Tumorläsionen des Knochenmarks beobachtet, bei denen die Tumorzellen durch Knochenmarkhämatopoese verdrängt und unterdrückt werden. Bei der aplastischen Anämie wird eine Abnahme der Anzahl der Vorläuferzellen der Myeloidreihe festgestellt, und die verbleibenden Zellen sind funktionell minderwertig, haben keine ausreichende proliferative Fähigkeit und sind apoptotisch.

Bei Sepsis intravaskuläre Stimulation neutrophiler aktivierten Komplements 5 (C5a) und Endotoxin verursacht eine erhöhte Migration von Neutrophilen an vaskuläres Endothel, eine Verringerung der Anzahl von zirkulierenden Neutrophilen. Bei Sepsis ist auch die Expression von G-CSF-Rezeptoren vermindert, die myeloide Differenzierung ist gestört.

In einigen Formen der kongenitalen Leukopenie, aplastischer Anämie, akute Leukämie, myelodysplastisches Syndrom ist eine Verletzung von pluripotenten myeloische Stammzellen, die in Neutrophilen-Produktion zu einem Rückgang führt.

Leukopenie bei parasitären Infektionen mit Splenomegalie (Malaria, Kala-Azar) tritt als Folge einer erhöhten Sequestrierung von Neutrophilen in der Milz auf. Wenn HIV-Infektion tritt hämatopoetischen Vorläuferzellen und Stromazellen im Knochenmark, die in Neutrophilen-Produktion, die Entwicklung von Autoantikörpern, erhöhte Apoptose von reifen Leukozyten führt zu einer Reduktion.

Bei kongenitaler Leukopenie gibt es eine Mutation im G-CSF-Rezeptorgen sowie einen Defekt bei anderen Molekülen, die für die Signalübertragung unter der Wirkung von G-CSF verantwortlich sind. Infolgedessen stimuliert G-CSF die Granulozytopoese in physiologischen Dosen nicht. Die zyklische Neutropenie wird durch eine Mutation des für die neutrophile Elastase kodierenden Gens verursacht, wodurch die Wechselwirkung zwischen neutrophiler Elastase, Serpinen und anderen Substanzen, die die Hämatopoese beeinflussen, gestört ist.

Die Entwicklung von Medikamenten-Agranulozytose, die nicht mit einer Chemotherapie verbunden ist, kann auf toxische, immunologische und allergische Mechanismen zurückzuführen sein.

Symptome von Leukopenie

Leukopenie hat keine spezifischen Symptome und kann asymptomatisch sein, seine Manifestationen sind aufgrund infektiöser Komplikationen hinaus das Risiko , von denen hängt von der Tiefe und Dauer der Leukopenie. Wenn die Anzahl der neutrophilen Granulozyten unter 0,1h10 ⁹ / l während der ersten Wochen der in 25% der Patienten nachgewiesen Infektion und innerhalb von 6 Wochen - 100% der Patienten. Es hat einen Wert von Rate von Leukopenie Patienten , bei denen die Zahl der neutrophilen Granulozyten schnell verringert sind anfälliger für infektiöse Komplikationen als Patienten mit einer langfristigen Neutropenie ( zum Beispiel chronischer Neutropenie, aplastischer Anämie, zyklischer Neutropenie und t. D.).

Das Auftreten von Fieber bei Leukopenie ist das erste und oft das einzige Anzeichen einer Infektion. Bei 90% der Patienten mit Neutropenie ist Fieber eine Manifestation einer Infektion, bei 10% tritt es aufgrund von nicht-infektiösen Prozessen (Reaktion auf Medikamente, Tumorfieber usw.) auf. Bei Patienten, die Glukokortikoidhormone erhalten, kann die Infektion ohne Erhöhung der Körpertemperatur auftreten. Fast die Hälfte der Patienten mit Leukopenie haben Fieber mit einem nicht identifizierten Infektionsherd. 25% der febrilen Neutropenie-Patienten haben eine mikrobiologisch nachgewiesene Infektion, die meisten von ihnen haben Bakteriämie. Sogar bei 25% der Patienten wird die Infektion klinisch diagnostiziert, kann aber nicht durch die Mikrobiologie bestätigt werden.Die Infektion von Leukopeniepatienten tritt hauptsächlich aufgrund der endogenen Flora auf, die die Infektionsherde kolonisierte.

Von dem isolierten Leukopenie aufstrebende Neutropenie in Zytostatikum Krankheit unter der Wirkung der Chemotherapie entstehen. Zytostatische Krankheit wird durch den Tod von ihnen teilenden Zellen des Knochenmarks, gastrointestinalen Epithel, Darm und Haut verursacht. Eine häufige Manifestation der Zytostatika ist Leberschäden. Wenn es zusammen mit infektiösen Komplikationen Anämie, Thrombozytopenie, hämorrhagisches Syndrom, oral-Syndrom (Schwellung der Mundschleimhaut, Stomatitis ulcerosa), Darmsyndrom (Enteropathie oder nekrotischen Enteritis neutropenische) erkennen. Nekrotische Enteropathie - akuten entzündlichen Prozess durch den Verlust von Darmepithelzellen verursacht, die sich manifestiert durch Meteorismus häufige weicher Stuhl, Bauchschmerzen. Enteropathy führt zur Translokation der mikrobiellen Flora und die anschließende Entwicklung von Sepsis, des septischen Schocks. Die Entwicklung von septischem Schock in einem Zustand der Agranulozytose nekrotischen Enteropathie wird in 46% der Patienten voraus.

Der Verlauf des Infektionsprozesses bei Patienten mit Leukopenie hat seine eigenen Besonderheiten

Reduktion

Ein paar Stunden vergehen von den ersten Anzeichen einer Infektion bis zur Entwicklung einer schweren Sepsis. Beim septischen Schock im Stadium der Agranulozytose beginnt ein Drittel der Patienten erst einen Tag vor Beginn der arteriellen Hypotonie zu fiebern. Das Ergebnis eines septischen Schocks bei Patienten mit Hämoblastose im Zustand der Agranulozytose tritt 2 mal schneller auf als bei der gleichen Kategorie von Patienten ohne Leukopenie.

Merkmale des Entzündungsprozesses bei Leukopenie

Bei Weichteilinfektionen gibt es keine Eiterung, lokale Manifestationen einer Entzündung (Rötung, Ödeme, Schmerzsyndrom) können bei einer allgemeinen Intoxikation vernachlässigbar sein. Nekrotische Enteropathie führt oft zu perianalen Läsionen und Entzündungen, die bei 12% der Patienten bei Agranulozytose festgestellt werden. Pneumonie im Zustand der Agranulozytose tritt ohne neutrophile Infiltration des Lungengewebes auf. In 18% der Fälle in den ersten 3 Tagen mit bakterieller Lungenentzündung gibt es keine Veränderungen auf den Röntgenaufnahmen, es kann nur mit CT nachgewiesen werden. Peritonitis, die den Verlauf der nekrotischen Enteropathie erschwert, wird oft ausgelöscht, ohne ausgeprägtes Schmerzsyndrom können keine peritonealen Symptome auftreten.

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Merkmale von Krankheitserregern

Im Stadium der Agranulozytose können zusammen mit gewöhnlichen bakteriellen Pathogenen infektiöse Komplikationen durch Pathogene verursacht werden, die bei Patienten ohne Leukopenie selten sind. Bei längerer Leukopenie kann eine spontane Myoklostridienekrose auftreten, die sich in Muskelschmerzen, Ödemen, fulminanter Sepsis und septischem Schock manifestiert. Die Diagnose wird gestellt, wenn im intermuskulären Gewebe bei einem Röntgen- oder Ultraschall-Scan ein freies Gas nachgewiesen wird, das den Erreger im Blut und in den betroffenen Geweben anzeigt. Häufig werden Herpesviruskomplikationen, die durch Herpes simplex-Viren, Cytomegalovirus, Epstein-Barr-Virus verursacht werden, aufgezeichnet. Die Häufigkeit von mykotischen Infektionen durch Candida spp und Aspergillus spp. Ist hoch und für jeden zehnten Patienten mit ODN, der in Agranulozytose entwickelt wurde, ist Pneumocystis carinii die Ursache für Lungenschäden. Mehr als die Hälfte der Patienten mit Agranulozytose-Pneumonie, die zu ODN führen, werden von mehreren Krankheitserregern verursacht.

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Klassifikation von Leukopenie

Nach dauer:

• Akute Leukopenie - Dauer nicht länger als 3 Monate.
• Chronische Leukopenie - wenn ihre Dauer 3 Monate überschreitet.

Es gibt vier Hauptarten chronischer Neutropenie:

1. angeboren,
2. idiopathisch,
3. Autoimmun-,
4. zyklisch.

Nach dem Zeitpunkt des Auftretens:

• Leukopenie kann angeboren sein (Costman-Syndrom, zyklische Neutropenie) oder lebenslang erworben sein.

Nach der Schwere der Leukopenie:

• Die Tiefe der Abnahme des Neutrophilenspiegels bestimmt das Risiko, infektiöse Komplikationen zu entwickeln.

Klassifikation der Leukopenie nach Schweregrad

Absolute Anzahl von Blutneutrophilen	Der Grad der Leukopenie	Risiko von infektiösen Komplikationen
1-1,5 x 10 9 / l	Leichtgewicht	Minimal
0.5-1x10 9 / l	Moderat	Moderat
<0,5x10 9 / л	Schwer (Agranulozytose)	Hohes Risiko

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Ätiopathogenetische Klassifikation von Leukopenie

Verletzung der Bildung von Neutrophilen im Knochenmark

• Erbkrankheiten (kongenitale, zyklische Leukopenie),
• Tumorerkrankungen,
• einige Medikamente (LS), Bestrahlung,
• Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure,
• aplastische Anämie.

Erhöhte Zerstörung von Neutrophilen

• autoimmune Leukopenie,
• Chemotherapie,
• Sequestrierung von Neutrophilen - in der Vorrichtung der künstlichen Zirkulation, in der Vorrichtung "künstliche Niere" in der Führung von HD,
• Leukopenie bei Virusinfektionen.

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Diagnose von Leukopenie

Für die Diagnose von Leukopenie ist eine absolute Anzahl von Blutneutrophilen erforderlich, nur die Anzahl der Leukozyten ist dafür ausreichend. Bei einigen Krankheiten kann die absolute Zahl der neutrophilen Granulozyten drastisch reduziert werden, während die Zahl der weißen Blutkörperchen normal oder sogar erhöht aufgrund zum Beispiel Lymphozyten, Blasten, und so weiter. D. Zu dieser Zählung von Leukozyten Formel, dann den Prozentsatz der Granulozyten Summieren und die resultierende die Summe geteilt durch 100 wird mit der Anzahl der Leukozyten multipliziert. Neutropenie wird mit einer Neutrophilenzahl unter 1,5 × ^{10 9} / L diagnostiziert. Es ist auch notwendig, die roten Blutkörperchen und Blutplättchen zu zählen. Assoziation von Leukopenie mit Anämie, Thrombozytopenie deutet auf eine mögliche Tumorerkrankung des Blutsystems hin. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Blasten im peripheren Blut oder im Knochenmark bestätigt.

Forschung und punctata trepanobioptate Knochenmark ermöglichen die Differentialdiagnose und den Mechanismus der Entwicklung von Leukopenie (Störungen der neutrophilen Granulozyten im Knochenmark, erhöhte Zerstörung des Blutes, Nachweis von atypischen oder Blastenzellen, etc.) zu etablieren.

Wenn die dim weitere Diagnose zu Blut antinukleäre Antikörper, Rheumafaktor, Antikörper antigranulotsitarnye, Leberverhaltenstests zu untersuchen (Transaminasen, Bilirubin, Marker der viralen Hepatitis, etc.), die Mengen an Vitamin B12, Folsäure zu untersuchen.

Schwierigkeiten können die Diagnose von Medikamenten Agranulozytose sein, nicht im Zusammenhang mit der Ernennung von Chemotherapie. Fast 2/3 der Patienten nehmen mehr als zwei Medikamente, so dass es immer schwierig ist eindeutig zu bestimmen, welche von ihnen zur Agranulozytose führten.

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Kriterien für Agranulozytose, verursacht durch nicht-chemotherapeutische Medikamente

• Die Anzahl der Neutrophilen beträgt <0,5 × ^{10 9} / L in Gegenwart oder Abwesenheit von Fieber, klinischen Anzeichen einer Infektion und / oder septischem Schock.
• Ab Agranulozytose während der Behandlung oder innerhalb von 7 Tagen nach dem ersten Empfang eines Vorbereitungs Granulozytopoese und vollständige Genesung (> 1,5x10 ⁹ / l von Neutrophilen im Blut) innerhalb spätestens einen Monat nach deren Beendigung.
• Ausschlusskriterien sind kongenitale oder immune Leukopenie in der Anamnese, eine neuere Infektionskrankheit (insbesondere eine Virusinfektion), neuere Chemo- oder Strahlentherapie, Immuntherapie, Blutsystemerkrankungen.
• Bei der medizinischen nicht-zytotoxischen Agranulozytose ist die Anzahl der Blutplättchen, Erythrozyten und Hämoglobinspiegel normalerweise normal. Die Studie des Knochenmarks ermöglicht es Ihnen, andere mögliche Ursachen der Agranulozytose auszuschließen.
• Bei Medikamenten-Agranulozytose im Knochenmark, normalerweise normale oder moderat reduzierte Gesamtzelligkeit, gibt es keine myeloischen Vorläuferzellen.
• In manchen Fällen gibt es einen Mangel an reifen myeloiden Zellen unter Beibehaltung unreife Formen (bis myelocyte Stufe) - der so genannte „myeloid Block“, die aufgrund der selektiven Interaktion von Arzneimittel / Antikörper für reife Zellen oder für den anfänglichen Wiederherstellungsschritt sein können.
• Das Fehlen myeloider Vorläuferzellen bedeutet, dass mindestens 14 Tage vor der Gewinnung von Leukozyten im peripheren Blut vergeht.
• Im Gegensatz dazu kann bei einem Myeloidblock die Wiederherstellung der Anzahl weißer Blutkörperchen innerhalb von 2 bis 7 Tagen erwartet werden.

Das Auftreten von Fieber bei Patienten mit Agranulozytose ist ein Indiz für die Durchführung einer diagnostischen Suche nach einem infektiösen Agens. Die mikrobiologische Diagnose bestimmt die Wahl geeigneter Therapieschemata. Bei Patienten mit Agranulozytose handelt es sich häufig um eine Infektion mit Polyethylen. Daher sollte die Identifizierung eines einzigen Krankheitserregers die diagnostische Suche nicht stoppen. Zusammen mit traditionellen mikrobiologischen Studien umfasst die Untersuchung eines Patienten in Agranulozytose:

• Nachweis von Antigenen von Pilzen (Mannane, Galactomannane) im Blut, BAL, CSF,
• Nachweis in Blutzellen, Spülflüssigkeit und Liquor von Herpes-simplex-Virus, Cytomegalovirus, Epstein-Barr-Virus und Antikörpern gegen diese im Serum.

Die Diagnose einer Sepsis in dieser Kategorie von Patienten ist oft probabilistischer Natur. Eine zuverlässige Diagnose der Sepsis beruht auf folgenden Symptomen:

• klinische Manifestationen der Infektion oder Isolierung des Erregers,
• SSVR,
• Nachweis von Labormarkern für systemische Entzündungen.

Bei 44% der Patienten mit Agranulozytose tritt jedoch Fieber ohne festgestellten Infektionsherd auf, nur 25% der febrilen Neutropeniepatienten haben eine mikrobiologisch nachgewiesene Infektion. Eines der SRER-Kriterien - Neutropenie - ist bei diesen Patienten immer vorhanden. Das Auftreten von Fieber bei einem Patienten in Agranulozytose, selbst in Abwesenheit von Infektionsherden, sollte als mögliche Manifestation einer Sepsis angesehen werden. Ein solcher Labormarker für Entzündungsreaktionen, wie Procalcitonin von Blut, kann zur Diagnose von Sepsis bei Patienten mit Agranulozytose verwendet werden. Die Anheftung von Pilz-, Virusinfektionen, die bei einem klinischen Bild einer schweren Sepsis auftreten, kann jedoch von einem normalen oder leicht erhöhten Procalcitoninspiegel begleitet sein.

Die häufigste Infektionskomplikation bei Patienten mit Agranulozytose ist Pneumonie. Die Diagnose von infektiösen Lungenläsionen bei Patienten mit Agranulozytose sollte auch die wahrscheinlichsten Erreger einschließen.

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Screening auf Leukopenie

Zählen die Anzahl der Blutleukozyten, die Leukozytenformel, die absolute Anzahl der Blutgranulozyten.

Behandlung von Leukopenie

Der Patient wird in eine separate Station (Isolator) gebracht. Beim Umgang mit krankem Personal ist es notwendig, Maßnahmen der Asepsis und Antiseptika sorgfältig zu befolgen (Tragen von Gesichtsmasken, Händewaschen mit Antiseptika usw.).

In den meisten Fällen ist eine spezifische Behandlung mit Leukopenie und Agranulozytose nicht notwendig. Grundlegende präventive und therapeutische Maßnahmen, um Infektionen, die Behandlung von infektiösen Komplikationen zu verhindern, sind bereits entstanden ist und die zugrunde liegende Erkrankung, die zu Leukopenie geführt. Falsche sollte für die Behandlung von Leukopenie Transfusionen von Vollblut oder gepackten roten Blutkörperchen, Leukozyten-Suspension, die Ernennung von Glukokortikoid-Hormone wie genommen betrachtet werden. Letzteres kann nur im Rahmen der Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung verwendet werden, die zur Entwicklung von Leukopenie geführt, wie systemische Lupus erythematodes, rheumatoide Arthritis, einige Formen von akuter Leukämie, Autoimmun Leukopenie, und so weiter. D. Es ist daran zu erinnern, dass in Bezug auf den Agranulozytose Glukokortikoide erhöhen drastisch das Risiko von infektiöse Komplikationen. Je nach Grunderkrankung Splenektomie, immunsuppressive Therapie (Ciclosporin, Cyclophosphamid, Azathioprin, Methotrexat, etc.) (z.B. Aplastische Anämie, Felty-Syndrom, Autoimmun Agranulozytose) für die Behandlung von Leukopenie eingesetzt werden.

Bei Folsäuremangel, Vitamin-B12-Mangel ist die Ernennung von Vitamin B12, Folsäure in einer Dosis von bis zu 1 mg / Tag, Leucovorin bei 15 mg pro Tag angezeigt. Bei medikamentöser nicht-chemotherapeutischer Agranulozytose ist es notwendig, das Medikament abzubrechen, welches es verursachen könnte.

Merkmale der Behandlung von infektiösen Komplikationen

Die Hauptmethode zur Bekämpfung von Komplikationen durch Neutropenie ist die Durchführung von Maßnahmen zur Prävention und Behandlung von Infektionen. Die Patienten im Zustand der Agranulozytose im Falle der Ansteckung der infektiösen Komplikationen sollen in die isolierten Kammern gelegt werden. In den meisten Fällen ist die Infektionsquelle, insbesondere die Bakterien- und Pilzätiologie, der Gastrointestinaltrakt, so dass bei der Entwicklung von Agranulozytose eine Dekontamination des Darms durchgeführt wird. Zu diesem Zweck werden antibakterielle Mittel, die gegen gramnegative Flora (Ciprofloxacin) empfindlich sind, Trimethoprim / Sulfamethoxazol verwendet. Letzteres hat auch Aktivität gegen Pneumocystis-Infektion.

In Abwesenheit einer bakteriellen Infektion werden Antibiotika nicht zu prophylaktischen Zwecken verschrieben. Wenn Anzeichen einer Infektion auftreten, wird sofort mit einer empirischen Antibiotikatherapie begonnen, die dann geändert werden kann, um eine klinisch identifizierte Infektionsherde und / oder mikrobiologisch bestätigte Erreger zu berücksichtigen. Die verzögerte Verabreichung von Antibiotika bei Agranulozytose, insbesondere bei gramnegativer Infektion, erhöht signifikant die Mortalität aufgrund von Sepsis und septischem Schock.

Die Behandlung von Sepsis und septischem Schock erfolgt nach anerkannten Regeln. Im Falle eines septischen Schocks für die invasive Überwachung, auch in Gegenwart von Thrombozytopenie nach der Transfusion des Thrombozytenkonzentrats, wird die Radial- oder Oberschenkelarterie katheterisiert und die Zentralvene ist obligatorisch. Für die invasive Überwachung bei diesen Patienten kann trotz Leukopenie, Lungenarterienkatheterisierung mit Hilfe von Svan-Hans-Katheter, transpulmonale Thermodilution mit einem speziellen arteriellen Katheter verwendet werden.

In 16% der Patienten, die an einem septischen Schock gestorben, in einem Zustand der Agranulozytose massive Blutungen in den Nebennieren zu entdecken, erkennt die Mehrzahl der Patienten mit Glukokortikoid-Hormone im Laufe einer Chemotherapie behandelt, septischer Schock relativ NNR-Insuffizienz. Folglich ist die Aufnahme von kleinen Dosen (250-300 mg / Tag) in die septische Schockbehandlung von Hydrocortison pathogenetisch gerechtfertigt.

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Merkmale der Atemtherapie

Der Erfolg der Atemtherapie bei ODN bei Patienten mit Leukopenie ist in erster Linie mit der Verwendung von nicht-invasiven Beatmung der Lunge verbunden. Es vermeidet Intubation der Luftröhre in einem Drittel der Patienten, deren Agranulozytose durch die Entwicklung von ODN kompliziert ist.

Wenn Intubation und übertragen Sie den Patienten an ein Beatmungsgerät empfohlen, die Umsetzung frühzeitig (innerhalb der ersten 3-4 Tage) Tracheotomie, die, wenn der Patient begleitend hämorrhagischen Syndrom durch Thrombozytopenie besonders wichtig ist.

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Merkmale der Ernährungsunterstützung

Leukopenie ist keine Kontraindikation für die enterale Ernährung. Agranulozytose-Patienten wird eine sparsame Diät ohne Konserven, überschüssige Ballaststoffe verschrieben. Wie bei Patienten ohne Leukopenie, verhindert die enterale Ernährung Translokation von Darmflora, die Entwicklung von dysbiosis erhöht sich die Schutzeigenschaften der Schleimhaut, die Gefahr einer Sekundärinfektion zu verringern. Zusätzlich zu den allgemein akzeptierten Indikationen für die Übertragung von Patienten auf volle parenterale Ernährung, bei Patienten mit Agranulozytose, ist es für die geäusserte Mukositis, nekrotisierende Enteropathie, Clostridia Enterokolitis vorgeschrieben.

Die Frage des Zugangs zu enteraler Ernährung ist wichtig. Wenn Mukositis ausgedrückt, Ösophagitis, die bei Patienten Agranulozytose treten häufig, kann die enterale Ernährung über eine Magensonde durchgeführt werden, und die damit einhergehende gastroparesis, die vor allem bei der Verwendung von Vincristin, Methotrexat mit Sepsis nach einer Chemotherapie auftritt - in nazointestinalny Sonde. Wenn Mukositis lang anhaltende, Ösophagitis Methode der Wahl für die enterale Ernährung - Gastrostomie. In einigen Fällen nach der Chemotherapie (insbesondere mit Methotrexat), Mukositis, Speichelfluss, reduziert Hustenreflex, so dass die Entfremdung des Atemwegs ausgesprochen und verhindern, Aspiration von Patienten auch ohne Nachweis von respiratorischer Insuffizienz eine Tracheotomie durchführen. Anwendung von Kolonie-stimulierenden Faktoren.

Die Dauer und Tiefe der Leukopenie kann durch die Verwendung von CSF, insbesondere G-CSF, verringert werden. Die Wirksamkeit und Indikationen für die Anwendung von CSF sind abhängig von der Ursache der Agranulozytose und dem Zustand des Patienten.

In der Onkologie sind Indikationen für die Ernennung von CSF für die Prävention von Leukopenie und das Auftreten von febriler Leukopenie abhängig von dem Zustand des Patienten, Alter, Intensität der Chemotherapie, Nosologie und dem Stadium der Grunderkrankung.

Wenn die medizinische Verwendung Agranulozytose CSF die Dauer der Arzneimittel Agranulozytose im Durchschnitt 3-4 Tage von G-CSF oder Granulozyten-Makrophagen-CSF (GM-CSF, Filgrastim, Molgramostim) verkürzen kann, ist in einer Dosis von 5 mg / kg pro Tag verabreicht, um die Höhe der Granulozyten (Leukozyten) zu erhöhen höher als 1,5-2х109 / l. Allerdings G-CSF bestätigte nicht mit den Daten für den Routineeinsatz in der medizinischen Agranulozytose, weil entlang empfohlen werden, um die Wirksamkeit der Medikamente, und die Ergebnisse sind unbefriedigend seine Verwendung in den Arzneimittel Agranulozytose. Anwendung von Transfusionen von Granulozytenkonzentrat.

Die Schwere der infektiösen Komplikationen während der Agranulozytose kann durch Transfusion von Granulozytenkonzentrat reduziert werden. Konzentrat von Granulozyten, im Gegensatz zu dem Konzentrat von Leukozyten und Leukämie, wird nach spezieller Vorbereitung von Spendern erhalten. Donors für 12 Stunden vor dem Granulozyten vorgeschriebenen Glucocorticoidhormone Sammeln (typischerweise 8 mg Dexamethason) und 5-10 mg / kg s.c. Mit G-CSF, wonach arbeiten auf spezielle Granulozyten Apherese automatischen Blut Fraktionator. Dieses Regime erlaubt es, von einem Spender bis zu (70-80) × 10 ⁹ Zellen zu sammeln . In Russland gibt es keine gesetzlichen Normen, die die Verabreichung von Hormonen und CSF an Spender erlauben. Daten über die Wirksamkeit von Granulozytentransfusionen zur Behandlung von Sepsis bei Patienten mit Agranulozytose sind widersprüchlich. Außerdem hat diese Behandlungsmethode eine große Anzahl von Nebenwirkungen (das Risiko der Übertragung einer Virusinfektion, Alloimmunisierung, pulmonale Komplikationen). Daher kann die Transfusion von Granulozytenkonzentraten für die routinemäßige Verwendung bei der Sepsisbehandlung bei Patienten mit Agranulozytose noch nicht empfohlen werden.

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Wie wird Leukopenie verhindert?

Die Prophylaxe der Leukopenie, die von der Chemotherapie bedingt ist, wird in der Regel nicht durchgeführt. Wenn die Nieren- und / oder Leberfunktion beeinträchtigt ist, sollten die Dosen von Chemotherapeutika reduziert werden, da eine Kumulation von Arzneimitteln möglich ist, was zu einer verlängerten, manchmal irreversiblen Agranulozytose führen kann. Die präventive Verabreichung von Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor (G-CSF) wird in bestimmten Kategorien von onkologischen und onkohämatologischen Patienten während der Chemotherapie durchgeführt, um Leukopenie zu verhindern und / oder deren Dauer zu verkürzen.

Zur Prävention von Agranulozytose, die durch nicht-chemotherapeutische Arzneimittel verursacht wird, ist es notwendig, die Entwicklung und die Indikation der Entwicklung von Leukopenie bei der Verschreibung von Medikamenten zu berücksichtigen.

Prognose von Leukopenie

Die Mortalität bei den Komplikationen der Leukopenie, die während der Behandlung von Krebs aufgetreten ist, liegt zwischen 4 und 30%. Bei der nicht-chemotherapeutischen medikamentösen Agranulozytose ist die Mortalität in den letzten Jahrzehnten von 10-22% in den 1990er Jahren auf 5-10% zurückgegangen. Dieser Rückgang war auf eine bessere Versorgung der Patienten, eine adäquate Antibiotikatherapie von infektiösen Komplikationen, in einigen Fällen auf die Anwendung von CSF zurückzuführen. Eine höhere Mortalität wird bei der medizinischen Agranulozytose bei älteren Menschen beobachtet, ebenso bei Patienten, bei denen sie sich vor dem Hintergrund einer Niereninsuffizienz entwickelte oder durch Bakteriämie, septischen Schock, kompliziert wurde.

Informationen für den Patienten

Bei der Überprüfung eines Patienten mit Leukopenie oder Agranulozytose muss der Arzt den Patienten darauf hinweisen, dass er unverpacktes Fleisch, Rohwasser vermeiden, Säfte, Milchprodukte nur in der Fabrikverpackung verwenden und pasteurisiert werden sollte. Es ist verboten, ungewaschenes rohes Obst und Gemüse zu nehmen. Beim Besuch von öffentlichen Plätzen sollte der Patient eine Gesichtsmaske tragen und den Kontakt mit Personen vermeiden, die an Atemwegserkrankungen leiden. Bei erhöhter Körpertemperatur sofortigen Zugang zu medizinischem Personal und in der Regel notfallmäßiger Krankenhausaufenthalt.