Laryngeale Papillomatose

Die Larynxpapillomatose (Papillom) ist ein gutartiger Tumor, der sich aus einem flachen oder Übergangsepithel entwickelt und in Form einer Papille über dessen Oberfläche hinausragt. Papillomatose ist ein pathologischer Prozess, der durch die Bildung multipler Papillome auf Haut und Schleimhaut gekennzeichnet ist. Larynxpapillome sind fast so häufig wie Kehlkopfpolypen. Sie sind das Ergebnis eines proliferativen Prozesses, der sich im Epithel und den Bindegewebselementen der Kehlkopfschleimhaut entwickelt.

Solitäre Papillome sind sehr selten. In den allermeisten Fällen handelt es sich um multiple Formationen, die nicht nur im Kehlkopf, sondern gleichzeitig auch am weichen Gaumen, den Mandeln, den Lippen, der Haut und der Luftröhrenschleimhaut auftreten können. Wahrscheinlich treten Papillome aufgrund der besonderen Veranlagung des Epithels sehr häufig wieder auf, weshalb diese Erkrankung als Papillomatose bezeichnet wird.

Papillome treten am häufigsten in der frühen Kindheit und selten bei Erwachsenen auf. Es wurden Fälle von angeborenen Papillomen beschrieben.

Papillome haben in den meisten Fällen eine virale Ätiologie, was von mehreren Autoren nachgewiesen wurde, denen es gelang, diesen Tumor durch Autoinokulation seines Filtrats zu reproduzieren. Es wird auch angenommen, dass Papillomatose eine Art Diathese ist, die nur bei bestimmten Personen mit einer individuellen Prädisposition auftritt. Die Rolle androgener Hormone bei der Entstehung dieser Erkrankung kann nicht ausgeschlossen werden, was wahrscheinlich ihr ausschließliches Auftreten bei Jungen erklärt. Einige Autoren sehen in der Pathogenese der Papillomatose eine ungleichmäßige altersbedingte Entwicklung verschiedener Gewebe, die die morphologische Grundlage des Papilloms bilden.

Strukturell sind Papillome Gebilde, die aus zwei Schichten bestehen – papillärem Bindegewebe und Epithel. Bei multiplen Papillomen von Kindern überwiegen Bindegewebe und reichlich vaskularisierte Elemente, während bei „älteren“ Papillomen bei Jugendlichen und Erwachsenen Elemente des Integumentarepithels überwiegen und die Bindegewebsschicht weniger vaskularisiert ist. Solche Papillome haben im Gegensatz zu den ersten rosa oder roten eine weißlich-graue Farbe.

ICD-10-Code

D14.1 Kehlkopfpapillom.

[ 1 ]

Epidemiologie der Kehlkopfpapillomatose

Papillome machen nach Angaben verschiedener Autoren 15,9–57,5 % der gutartigen Tumoren aus. Die Krankheit kann sowohl im Kindes- als auch im Erwachsenenalter beginnen. Die juvenile Papillomatose ist häufiger (87 %) und zeigt Symptome in den ersten fünf Lebensjahren.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ursachen der Kehlkopfpapillomatose

Erreger der Erkrankung sind DNA-haltige humane Papillomaviren aus der Papillomavirus-Familie der Typen 6 und 10. Bis heute sind etwa 100 Typen dieses Virus bekannt.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenese der Kehlkopfpapillomatose

Die Krankheit ist durch einen schnellen Verlauf und eine Tendenz zum Rückfall gekennzeichnet, die häufig von einer Kehlkopfstenose begleitet wird. Bei Erwachsenen entwickelt sich das Papillom im Alter von 20 bis 30 Jahren oder im Alter. Häufige Rückfälle erfordern wiederholte chirurgische Eingriffe, wodurch die Patienten in den meisten Fällen narbige Deformationen des Kehlkopfes entwickeln, die manchmal zu einer Verengung des Lumens und einer Verschlechterung der Stimmfunktion führen. Bei Kindern kann sich eine Bronchopneumonie entwickeln, und die Ausbreitung von Papillomen in die Luftröhre wird in 17 bis 26% der Fälle diagnostiziert, in die Bronchien und die Lunge - in 5% der Fälle. Letzteres gilt als ungünstiges prognostisches Zeichen für eine maligne Erkrankung.

Die Krankheit geht mit einer Abnahme der allgemeinen und lokalen Immunität, einer Verletzung der humoralen Verbindung sowie Veränderungen des Hormon- und Stoffwechselstatus einher.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptome der Larynxpapillomatose

Das wichtigste klinische Symptom der Larynxpapillomatose sind Heiserkeit und Atemprobleme. Die Schwere der Erkrankung ist auf häufige Rückfälle zurückzuführen, die zu einer Kehlkopfstenose, einer möglichen Ausbreitung der Papillome in die Luftröhre und Bronchien mit anschließender Entwicklung einer Lungeninsuffizienz und Malignität führen können.

Die Symptome der Kehlkopfpapillomatose hängen vom Alter des Patienten, der Lokalisation und der Prävalenz der Tumoren ab. Diffuse Formen treten häufiger bei Kleinkindern auf, während Papillome mit begrenzter Lokalisation (Papillomatosis circumscripta) bei älteren Kindern auftreten. Papillome an den Stimmlippen, gekennzeichnet durch Hyperkeratose, treten häufiger bei Erwachsenen auf.

Das Hauptsymptom bei Kindern und Erwachsenen ist eine zunehmende Heiserkeit bis hin zur vollständigen Aphonie. Bei Kindern nehmen auch Atemprobleme, Kurzatmigkeit bei körperlicher Anstrengung und andere Symptome einer hypoxischen Hypoxie zu. Dyspnoe-Symptome nehmen zu, Kehlkopfkrämpfe, Stridor und Erstickungssyndrom treten auf, was zum Tod des Kindes führen kann, wenn keine Notfallmaßnahmen ergriffen werden.

In einigen Fällen treten Erstickungsanfälle plötzlich während einer banalen interkurrenten entzündlichen Erkrankung des Kehlkopfes auf und entwickeln sich mit einem begleitenden Ödem. Je jünger das Kind, desto gefährlicher sind diese Anfälle, was auf die signifikante Entwicklung von lockerem Bindegewebe im subglottischen Raum, die geringe Größe der Atemwege und die Tatsache zurückzuführen ist, dass die Papillomatose bei kleinen Kindern diffus ist und sich sehr schnell entwickelt. Alle diese Risikofaktoren für Erstickung sollten bei der Beobachtung solcher Kinder berücksichtigt werden. Bei Erwachsenen werden Erstickungsanfälle nicht beobachtet, und das einzige Symptom, das auf das Vorhandensein einer raumfordernden Formation im Bereich der Stimmritze hinweist, ist Heiserkeit.

Klassifikation der Kehlkopfpapillomatose

Es gibt verschiedene histologische und klinische Klassifikationen der Papillomatose. Je nach Zeitpunkt des Krankheitsausbruchs gibt es:

• jugendlich, in der Kindheit auftretend;
• wiederkehrende Atemwege.

Nach der Klassifikation von DG Chireshkin (1971) werden je nach Prävalenz des Prozesses folgende Formen der Papillomatose unterschieden:

• begrenzt (Papillome sind einseitig lokalisiert oder befinden sich in der vorderen Kommissur, wobei die Stimmritze nicht mehr als 1/3 geschlossen ist);
• weit verbreitet (Papillome sind ein- oder beidseitig lokalisiert und erstrecken sich über den inneren Kehlkopfring hinaus oder befinden sich im Bereich der vorderen Kommissur mit Verschluss der Stimmritze zu 2/3);
• auslöschend.

Je nach Krankheitsverlauf wird die Papillomatose unterteilt in:

• selten wiederkehrend (nicht mehr als einmal alle 2 Jahre);
• häufig wiederkehrend (1-3 Mal pro Jahr oder öfter).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Screening

Bei allen Patienten mit Heiserkeit und Stridor ist eine Laryngoskopie und Endofibrolaryngoskopie erforderlich.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnose der Kehlkopfpapillomatose

Das laryngoskopische Bild kann sehr unterschiedlich sein.

In selteneren Fällen werden isolierte kleine Gebilde von der Größe eines Hirsekorns bis zu einer Erbse beobachtet, die sich auf einer der Stimmlippen oder in der vorderen Kommissur befinden und rötlich gefärbt sind. In anderen Fällen haben Papillome das Aussehen von Hahnenkämmen, die sich auf der Ober- und Unterseite der Stimmlippen befinden; solche Formen sind häufiger bei Erwachsenen. Bei kleinen Kindern, bei denen die Kehlkopfpapillomatose am häufigsten auftritt, werden diffuse Formen dieser Formation beobachtet, bei denen Papillome das Aussehen von kegelförmigen Gebilden haben, die nicht nur die Wände des Atemschlitzes, sondern auch die angrenzenden Oberflächen des Kehlkopfes bedecken und sich sogar über dessen Grenzen hinaus in die Luftröhre und den Rachen erstrecken. Diese Formen der Papillomatose sind gut vaskularisiert und zeichnen sich durch schnelle Entwicklung und Rezidive aus. Bei erheblichen Größen können Teile der Papillome bei Hustenanfällen abbrechen und mit leicht blutverfärbtem Auswurf ausgehustet werden.

Der Krankheitsverlauf ist durch das Fortschreiten des proliferativen Prozesses mit Eindringen in alle freien Kehlkopfhöhlen gekennzeichnet und endet in unbehandelten Fällen mit akuten Erstickungsanfällen, die eine Notfalltracheotomie erforderlich machen.

Die Diagnose bei Kindern ist unkompliziert. Sie erfolgt mittels direkter Laryngoskopie anhand der charakteristischen äußeren Merkmale des Tumors. Zur Differentialdiagnose ist eine Biopsie erforderlich. Bei Kindern unterscheidet man zwischen Kehlkopfpapillomatose und Diphtherie, Pseudokrupp, Fremdkörpern und angeborenen malignen Tumoren. Bei Kehlkopfpapillomen im Erwachsenenalter ist onkologische Vorsicht geboten, da solche Papillome, insbesondere die sogenannten harten Papillome mit weißlich-grauer Farbe, zur Malignität neigen.

Bei der Anamneseerhebung sollte auf die Häufigkeit von Krankheitsschüben geachtet werden.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Laborforschung

Entsprechend dem Vorbereitungsplan des Patienten auf den chirurgischen Eingriff werden allgemeine klinische Untersuchungen durchgeführt und der Immunstatus beurteilt.

[ 28 ], [ 29 ]

Instrumentelle Forschung

Bei allen Patienten sollte eine Endofibrolaryngotracheobronchoskopie durchgeführt werden, um eine Papillomatose der Trachea und/oder Bronchien festzustellen. Außerdem sollten Röntgen- und Tomographieuntersuchungen der Lunge durchgeführt werden.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Differentialdiagnostik

Die Mikrolaryngoskopie zeigt ein sehr charakteristisches Bild der Papillomatose - die Formation sieht aus wie begrenzte, oft multiple papilläre Wucherungen mit einer feinkörnigen Oberfläche und ähnelt im Aussehen einer Maulbeere. Seine Farbe hängt vom Vorhandensein von Gefäßen, der Dicke der Schicht und der Verhornung des Epithels ab, sodass das Papillom in verschiedenen Phasen seiner Entwicklung seine Farbe von rot, blassrosa zu weiß ändern kann. Die Differentialdiagnose wird bei Tuberkulose und Kehlkopfkrebs durchgeführt. Anzeichen einer Malignität sind Ulzeration der Papillome, Veränderungen des Gefäßmusters, eine starke Einschränkung der Stimmlippenbeweglichkeit ohne Narbenbildung, immersives Wachstum und Keratose. Schwierigkeiten bei der Differentialdiagnose bereiten Papillome bei älteren Patienten und Patienten mit einer großen Anzahl chirurgischer Eingriffe in der Anamnese. Die endgültige Diagnose wird durch eine histologische Untersuchung gestellt.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Eine Konsultation mit einem Immunologen wird empfohlen.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Behandlung der Kehlkopfpapillomatose

Behandlungsziele

• Beseitigung der Atemwegsstenose.
• Verringerung der Anzahl von Krankheitsrückfällen.
• Verhinderung der Ausbreitung eines Prozesses,
• Wiederherstellung der Stimmfunktion.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Der Krankenhausaufenthalt erfolgt zum Zwecke der chirurgischen Behandlung.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Nichtmedikamentöse Behandlung der Kehlkopfpapillomatose

In letzter Zeit hat die photodynamische Therapie breite Anwendung gefunden.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Medikamentöse Behandlung der Kehlkopfpapillomatose

Eine wichtige Rolle spielt die Behandlung der postoperativen Laryngitis – Antibiotikatherapie, lokale und allgemeine entzündungshemmende Therapie. Die lokale Anwendung von Zytostatika, antiviralen Medikamenten und Medikamenten, die den Östrogenmetabolitenspiegel beeinflussen, ist zulässig. Basierend auf der Untersuchung des Immunstatus wird eine Immunkorrektur durchgeführt.

[ 59 ], [ 60 ]

Chirurgische Behandlung der Kehlkopfpapillomatose

Die Hauptbehandlungsmethode der Kehlkopfpapillomatose ist die chirurgische. Die endolaryngeale Entfernung von Papillomen ist unter Vollnarkose oder örtlicher Betäubung mittels direkter oder indirekter Mikrolaryngoskopie, Laser oder Ultraschall möglich. Eine sorgfältige und schonende Entfernung der Papillome ist erforderlich. Aufgrund des Risikos einer Kehlkopfvernarbung sollte die Anzahl der chirurgischen Eingriffe minimiert werden.

Laut N. Costinescu (1964) und einer Reihe anderer Autoren erwiesen sich zahlreiche Vorschläge zur nicht-chirurgischen Behandlung der Kehlkopfpapillomatose als unwirksam oder schädlich, da die Ätiologie der Krankheit hauptsächlich auf der Ebene von Hypothesen liegt. Bis zum Ende des 20. Jahrhunderts war keine einzige absolut wirksame etiotrope Behandlung entwickelt worden, während bestehende Methoden, die größtenteils nur in den Händen von Autoren wirksam waren, sich bei massenhafter Anwendung bestenfalls als Verzögerung der Entwicklung der Papillomatose erweisen, diese aber nicht beseitigen. Die meisten dieser Methoden können als Hilfsmittel eingestuft werden und werden nach dem Einsatz destruktiver Techniken zur physischen Beseitigung des Tumors eingesetzt. Die „blutige“ Exstirpation von Papillomen zielt jedoch nicht auf die Heilung dieser Krankheit ab, sondern lediglich darauf, Bedingungen für eine mehr oder weniger zufriedenstellende Funktion des Kehlkopfes zu schaffen und insbesondere Atemwegsobstruktionen bei Kindern und Asphyxie vorzubeugen. Bei Rückfällen, die umso häufiger und intensiver auftreten, je jünger das Kind ist, werden wiederholte chirurgische Eingriffe durchgeführt. Mitte des 20. Jahrhunderts wurden Papillome mit speziell angepassten Zangen während der indirekten (bei Erwachsenen) und direkten (bei Kindern) Laryngoskopie entfernt. Mit der Entwicklung der mikrochirurgischen Videotechnologie sind chirurgische Eingriffe schonender und effektiver geworden, doch diese Methode verhindert Rückfälle nicht. Mit der Entwicklung der Laserchirurgie ist die Behandlung der Kehlkopfpapillomatose deutlich effektiver geworden, und Rückfälle sind seltener und weniger intensiv.

Wie von V. Steiner und J. Werner empfohlen, kann der Strahl vor der Laseroperation leicht defokussiert werden, um eine sanftere Energieeinwirkung auf die Kehlkopfstrukturen zu erzielen. Hierzu wird ein niederenergetischer Kohlendioxidlaser verwendet. Der chirurgische Eingriff sollte auf die Tumorlokalisation beschränkt bleiben, und die zwischen den einzelnen entfernten Papillomen gelegenen Inseln normaler Schleimhaut sollten als Zentren der zukünftigen Epithelisierung erhalten bleiben. Papillome sollten möglichst radikal entfernt werden, jedoch im Rahmen ihrer „Verschmelzung“ mit dem darunterliegenden Gewebe, um das Rezidivrisiko zu verringern. Besondere Vorsicht ist bei bilateralen Papillomen in der vorderen Kommissur geboten, da hier Verklebungen möglich sind, die zur Verschmelzung der vorderen Stimmlippenanteile führen. Die Autoren empfehlen, insbesondere bei Operationen an Kindern, kleine Papillombereiche in diesem Bereich zu belassen, um das Risiko einer Verklebung zu verringern. Der Patient kann unmittelbar nach der Narkose extubiert werden, auch nach Entfernung großer Papillome. Zur Vorbeugung postoperativer Ödeme empfehlen die Autoren die einmalige Gabe einer bestimmten Dosis Kortikosteroid, beispielsweise 3 mg/kg Prednisolon.

Zu den Empfehlungen für die adjuvante Therapie in der postoperativen Phase zählen Breitbandantibiotika, Östrogene und Arsenpräparate. Es wurde auch festgestellt, dass die Gabe von Methionin nach der Operation in einer Dosis von 0,5 g dreimal täglich über 3–4 Wochen Rückfälle verhindert. Einige Autoren erzielten zufriedenstellende Ergebnisse mit der subkutanen Gabe von Plazentaextrakt, während andere die Gewebetherapie nach Filatov anwandten und das Transplantat über einen Trachealzugang in den subglottischen Raum implantierten. Viele Autoren raten von einer Strahlentherapie aufgrund möglicher Strahlenschäden am Kehlkopfgewebe sowie des Risikos einer Malignität der Papillome ab.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Weiteres Management

Patienten mit Papillomatose unterliegen einer obligatorischen ärztlichen Untersuchung, abhängig von der Häufigkeit des Wiederauftretens der Krankheit, jedoch mindestens alle drei Monate.

Bei einer chirurgischen Behandlung beträgt die Arbeitsunfähigkeit 7-18 Tage. Mit der Entwicklung einer Narbendeformation des Kehlkopfes und der Luftröhre ist eine Behinderung möglich

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Informationen für den Patienten

Wenn eine Kehlkopfpapillomatose festgestellt wird, müssen die Bedingungen der ambulanten Beobachtung eingehalten, Infektionen der oberen Atemwege und Stimmbelastungen vermieden und Arbeiten in staubigen, gasbelasteten Räumen vermieden werden.

[ 70 ], [ 71 ]

Prävention der Kehlkopfpapillomatose

Präventive Maßnahmen beschränken sich auf die dynamische Überwachung des Patienten, die Einhaltung eines sanften Stimmregimes durch den Patienten, die Beseitigung von Berufsgefahren, die Behandlung von Begleiterkrankungen des Magen-Darm-Trakts (Refluxösophagitis) und der Atemwege sowie entzündliche Erkrankungen des Ohrs, des Halses und der Nase.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

Prognose der Kehlkopfpapillomatose

Die Prognose ist in der Regel günstig, auch bei wiederholten chirurgischen Eingriffen mit Auftreten postoperativer Rezidive, da die Rezidive mit zunehmendem Alter des Patienten seltener und weniger intensiv werden und schließlich ganz aufhören. Bei Erwachsenen kann sich das Papillom zu Krebs oder Sarkom entwickeln, und dann hängt die Prognose nicht von der Grunderkrankung, sondern von ihrer Komplikation ab.

Die Prognose der Erkrankung hängt von der Prävalenz und Häufigkeit des Wiederauftretens des Prozesses ab. Eine vollständige Wiederherstellung der Stimmfunktion ist in der Regel nicht möglich. Die Prognose der Erkrankung verschlechtert sich nach Tracheotomie und Strahlentherapie. Die Kehlkopfpapillomatose gilt als präkanzeröse Erkrankung, eine Malignität tritt in 15–20 % der Fälle auf, eine spontane Remission ist jedoch möglich.

[ 79 ], [ 80 ]