Kryptokokkose: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Kryptokokkose ist eine durch einen Vertreter von hefeartigen Pilzen der Gattung Cryptoccocus verursachte Krankheit , die auf opportunistische Infektionen hinweist. Bei immunkompetenten Personen ist der Erreger in der Lunge lokalisiert, bei Immunschwächezuständen wird der Prozess unter Beteiligung der Hirnhäute, Nieren, Haut, Knochenapparate verallgemeinert. Kryptokokkose bezieht sich auf AIDS-Marker-Erkrankungen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Epidemiologie der Kryptokokkose

Pilze der Gattung Cryptoccocus sind ubiquitär, sie werden ständig in der äußeren Umgebung gefunden. Die neoformans- Variante kommt hauptsächlich in Nordamerika, Europa und Japan vor. Die Gatti-Variante ist in Australien, Vietnam, Thailand, Kambodscha, Nepal, Mittelamerika verbreitet. Pilze wurden aus Milch, Butter, verschiedenen Gemüsen und Früchten aus der Luft der Räumlichkeiten isoliert. Es wird angenommen, dass die Hauptquelle der Infektion von Menschen der Taubenkot und der reichlich kontaminierte Boden ist. Die Infektion erfolgt aerogen durch Inhalieren kleiner Hefezellen mit Staubpartikeln, aber unter bestimmten Bedingungen ist es möglich, durch geschädigte Haut, Schleimhäute und Verdauungstrakt zu infizieren. Die intrauterine Übertragung sowie die Übertragung von einer Person zu einer Person werden nicht beschrieben. Angesichts der weit verbreiteten Verbreitung von Cryptococcus wird allgemein angenommen, dass praktisch alle Menschen infiziert sind, aber das Risiko, manifeste klinische Formen zu entwickeln, ist sehr gering. Risikogruppen für die Entwicklung von klinisch ausgedrückten Formen der Krankheit sind Menschen mit unterschiedlichen Immundefizienzbedingungen.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Was verursacht Kryptokokkose?

Die Kryptokokkose wird durch hefeartige Pilze der Gattung Cryptoccocus verursacht, die eine große Anzahl von Arten umfassen, von denen nur C. Neoformans als für den Menschen pathogen angesehen wird. Es wächst gut auf den meisten Nährböden in einem weiten Temperaturbereich von -20 ° C bis + 37 ° C. Der Erreger besitzt eine erhebliche Resistenz gegen Umwelteinflüsse, er bleibt lange im Boden bestehen.

Es gibt zwei Arten von C. Neoformans. In Europa und Nordamerika hat C. Neoformans var. Neoformans, und in den tropischen und subtropischen Zonen - C. Neoformans var. Gatti. Beide Varianten sind für den Menschen pathogen. Bei Patienten mit AIDS wurde C. Neoformans var. Neoformans (auch in tropischen Regionen, in denen bisher nur C. Neoformans var. Gatti verbreitet war, kommt C. Neoformans var. Neoformans bei HIV-infizierten Menschen vor). Die Hefe-Phase von C. Neoformans hat eine kugelförmige, runde oder ovale Form, eine durchschnittliche Zellgröße von 8 & mgr; m bis 40 & mgr; m, mit kleinen und großen Varianten bei demselben Patienten. Der verursachende Wirkstoff multipliziert sich durch Knospung. Die dicke Wand des Pilzes ist von einer lichtbrechenden Mucopolysaccharidkapsel umgeben, deren Abmessungen von praktisch nicht nachweisbar bis zu einer Dicke von zwei Durchmessern der Pilzzelle selbst variieren. Das Phänomen der Filamentbildung von S. Neoformans in Hirn- und Lungengeweben wird beschrieben. In der Kultur ist die Bildung von Myzelien und Pseudomyzelien möglich. Perfekte Formen haben Hyphen, an denen sich eine Vielzahl von lateralen und terminalen Basidien bildet, aus denen haploide Basidiosporen gebildet werden.

Die häufigste Form in den Geweben sind runde, eingekapselte Zellen. Obwohl der Erreger der Kryptokokkose die Fähigkeit hat, alle Gewebe des Körpers zu beeinflussen, erfolgt die Reproduktion hauptsächlich im Zentralnervensystem. Es gibt verschiedene Annahmen, die den Neurotropismus dieses Parasiten erklären. Es wird angenommen, dass das Serum einer Person einen Anti-Kryptokokken-Faktor (nach anderen Quellen ein universeller - fungistatischer) Faktor enthält, der in der Zerebrospinalflüssigkeit fehlt. Das Wachstum des Pathogens wird auch durch die Anwesenheit einer hohen Konzentration von Thiamin, Glutaminsäure, Kohlenhydraten, im Vergleich zu denen, die in der Cerebrospinalflüssigkeit vorhanden sind, erleichtert. Im zentralen Nervensystem gibt es keine zellulären Immunitätsfaktoren, die eine führende Rolle bei der Begrenzung des Wachstums der Pilzflora spielen. Der Hauptfaktor der Pathogenität bei Kryptokokken ist jedoch eine Polysaccharidkapsel, die zu deren Einführung, Reproduktion und Verallgemeinerung im infizierten Organismus beiträgt. Zusätzlich zu Kapselantigenen hat der Erreger somatische Antigene, die die Eigenschaften von Endotoxin von Gram-negativen Bakterien besitzen. Es ist anzumerken, dass alle Antigene von Cryptokokken trotz der ausgeprägten pathogenen Wirkung eine geringe Immunogenität aufweisen.

Pathogenese der Kryptokokkose

Das Eingangstor der Infektion ist der Respirationstrakt. Aerosol enthaltenden Pathogen (Staub, Schleimsekrete aus dem Patienten oder Träger) Eingabe der Atemwege, was zur Bildung des primären Fokus in der Lunge, die bei immunsupprimierten Individuum eine Quelle weiterer hämatogene Verbreitung in Organen und Geweben sein kann. Es wird angenommen, die klein sind infektiös, beskapsulnye, Hefezellen sind mit einem Durchmesser von weniger als 2 Mikrometer, der fähig Luftstrom in den Alveolen zu erreichen. Es wird angenommen, dass Basidiosporen wegen ihrer geringen Größe auch als pathogen gelten können. Im menschlichen Körper können Kryptokokken auch durch beschädigte Haut, Schleimhäute, Gastrointestinaltrakt gelangen. Bei immunkompetenten Individuen wird die Krankheit ausgelöscht, lokal und spontan endet mit der Sanierung des Körpers. Der Faktor, der zur Entwicklung der Cryptococcus-Infektion beiträgt, ist die angeborene oder erworbene Immundefizienz, hauptsächlich der zellulären Verbindung. Bei Patienten mit erhaltener Immunstatus Erreger Cryptococcus, in die Lunge schlagen, bleibt es für Monate oder Jahre, und nur dann, wenn die geänderten Umstände (Immunsuppression) beginnt im Körper zu vermehren und zu verbreiten, den Unterschied von Geweben und Organen zu beeinflussen. Indirekte Hinweise auf diese Situation sind die hohe Inzidenz von Kryptokokkose bei AIDS-Patienten.

Symptome der Kryptococcose

Symptome der Kryptokokkose werden durch den Zustand des Immunsystems der Infizierten bestimmt. Zu den manifesten Formen gehören der chronische Infektionsverlauf bei praktisch gesunden Personen (chronisch rezidivierende Meningoenzephalitis) und akute, oft blitzartige, bei Personen mit verschiedenen Immunsystemdefekten.

Während der Infektion bei immunkompetenten Personen sind in der Regel verwischt, Kryptokokkose unspezifische Symptome - Kopfschmerzen, beginnend periodisch, und dann permanent, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Reizbarkeit, Müdigkeit, Gedächtnisverlust, psychische Störungen. Als Folge eines erhöhten Hirndrucks, einer Stauung des Sehnervs, werden Symptome des Meningismus sichtbar. Durch die Niederlage der Hirnnerven Sehschärfe kann abnehmen, Diplopie entstehen, neyroretinity, Nystagmus, anizokariya, Ptosis, Optikusatrophie, Fazialisparese. Die Temperatur kann etwas erhöht werden, aber manchmal gibt es einen anhaltenden subfebrilen Zustand; Es gibt Nachtschweiß, Schmerzen in der Brust. Bei gesunden Menschen sind manchmal Manifestationen der Atemwege möglich - ein kleiner Husten, gelegentlich mit Schleim. In vielen Fällen wird die Krankheit selbst eliminiert, hauptsächlich in der präventiven Röntgenstudie in Form von Restphänomenen in der Lunge. Bei Personen ohne Immunschwäche können Hautläsionen betroffen sein, wenn sie geschädigt sind. Im Allgemeinen verläuft die Kryptokokkeninfektion bei Personen mit normalem Immunstatus gutartig, endet mit Genesung und hinterlässt nach sich selbst Restveränderungen, insbesondere nach Meningoenzephalitis.

Der Verlauf der Kryptokokkose bei immunsupprimierten Individuen ist akut. Meist beginnt die Krankheit mit Kryptokokkose Phänomenen des akuten Meningoenzephalitis mit Fieber und schnell zunehmenden Anzeichen einer Dysfunktion des Gehirns: Apathie, Ataxie, Bewusstseinsstörungen, Somnolenz, Koma. Der Prozess nimmt schnell einen verallgemeinerten Charakter an. Der Patient entwickelt schnell das Phänomen der Hypotonie, Azidose mit einem schnell zunehmenden Ungleichgewicht der Perfusions-Ventilationsindikatoren, die mit der sekundären Beteiligung an dem Prozess der interstitiellen Lunge verbunden ist. Manchmal ist die primäre Läsion in der Lunge lokalisiert, in diesem Fall beginnt der Prozess mit dem Auftreten von dumpfen, schmerzenden Schmerzen in der Brust, Husten mit Sputum und Blutsträhnen. Da der Prozess das Interstitium des Lungengewebes abdeckt, kommt das sich schnell entwickelnde respiratorische Versagen (Tachypnoe, Erstickung, akrozyanosis) in den Vordergrund. Die Röntgen der pulmonalen Kryptokokkose isoliert parenchymalen Infiltration erfaßt, sehr charakteristisches Aussehen von Infiltraten in der Form von „Münzen“ isoliert sind gut definiert in den mittleren oder unteren Lungenlappen (2-7 cm im Durchmesser). Aber es kann große, unscharfe Infiltrate geben, die oft an bösartige Lungenschäden erinnern. Käsehohlräume sind extrem selten und nicht typisch, aber manchmal ähneln kleine fokale Lungenläsionen der Miliartuberkulose. Gleichzeitig ist die Kryptokokkose nicht durch Verkalkung gekennzeichnet, und es gibt auch keine Fibrose. Bei Patienten mit generalisierter Form können durch die Haut auf dem Gesicht, Hals, Rumpf, Gliedmaßen in Form von kleinen Papeln, Pusteln, Geschwüre-vegetieren Läsionen oder Geschwüre, ähnlich wie Basalzellkarzinom der Haut betroffen sein. Lymphknoten sind nicht vergrößert. Bei disseminierten Läsionen ist es möglich, Kryptokokken in die Schädelknochen, Rippen, große Röhrenknochen einzuführen. An der Stelle der Läsion werden Schwellungen und Zärtlichkeiten sichtbar, so genannte kalte Abszesse, wie bei der Tuberkulose der Knochen. Bei der Röntgenuntersuchung werden in der Regel destruktive Herdveränderungen visualisiert. Bei disseminierter Kryptokokkose können Nebennieren, Myokard, Leber, Niere und Prostata betroffen sein.

Der Verlauf der Infektion bei HIV-Patienten ist einzigartig. Der Anteil der Kryptokokkose des ZNS macht 60 bis 90% aller Kryptokokkosefälle bei HIV aus. ZNS-Läsion entfaltet sich bei HIV-Patienten im AIDS-Stadium vor dem Hintergrund einer generalisierten Form der Kryptokokkose. Die Temperaturantwort übersteigt selten 39 ° C, das Hauptsymptom ist ein ausgeprägter, erschöpfender Kopfschmerz. Schnelle Anzeichen von Kryptokokkose treten auf: Übelkeit, Erbrechen, Krämpfe, Hyperästhesie (leicht, auditiv, taktil). Symptome von Meningitis können oder können nicht vorhanden sein. Die Klinik der Meningitis ist der Klinik der bakteriellen Meningitis ähnlich. Wenn Kryptokokkose CNS Prozess umfasst meningealen Mantel, in den Subarachnoidalraum, perivaskulären Bereichen, die für die Meningoenzephalitis typisch ist. Ein besonderes Merkmal von Cryptococcus Meningoenzephalitis ist ein charakteristisches Muster von Alkohol: er leicht trüb oder cremefarben und ist nicht eitrigen Charakter, in der Anwesenheit eines großen Zahl Kryptokokken kann einen gallertigen Charakter erwerben. Als Ergebnis all diesen Veränderungen im Liquor ist gestört Abfluss von Liquor aus den Ventrikeln in den Subarachnoidalraum der Entwicklung von Hydrocephalus und ependimatita. Lokalisierte Läsionen des zentralen Nervensystems können die Form eines gut definierten Granuloms annehmen, das gummiartig aussieht.

Kryptokokkose der Lunge bei Patienten mit HIV tritt mit Gewichtsverlust, Fieber, Husten, manchmal mit wenig Trennung von Auswurf, Atemnot, das Auftreten von Schmerzen in der Brust durch die Beteiligung der Pleura. Röntgenaufnahmen zeigen sowohl einzelne als auch diffuse interstitielle Infiltrate mit Läsionen der Lungenwurzeln und manchmal das Vorliegen eines Pleuraergusses. Bei disseminierter Kryptokokkose der Lunge entwickelt sich eine akute interstitielle Pneumonie mit der Akkumulation von Kryptokokken im alveolären Interstitium.

Hautläsionen in Cryptococcus bei Patienten mit HIV werden durch pigmentierte Papeln, Pusteln, ulzerative nekrotische Herde dargestellt. Hautläsionen sind sowohl lokal als auch diffus.

Bei HIV-Patienten sind oft die Nieren betroffen, und der Prozess verläuft asymptomatisch, kann aber je nach Art der Pyelonephritis mit Marknekrose der Nieren verlaufen. Und nach der primären Behandlung kann der Schwerpunkt einer persistierenden Infektion die Prostata sein.

Diagnose von Cryptococcosis

Die Symptome der Kryptokokkose so polymorphe, dass die Differentialdiagnose durchgeführt werden muss, auf dem Ort der Läsion abhängig, und es muss daran erinnert werden, dass diese Krankheit nur einen immunsuppressive Zustand, verursacht durch zu Grunde liegenden Erkrankung oder negativen Faktoren, die zu einer Immunsuppression reflektieren kann, oder es kann für HIV als Marker wirkt Infektion. Kryptokokkenmeningitis mit tuberkulöser Meningitis, viraler Meningoenzephalitis, metastatische Prozess, verschiedener mykotische Meningitis Natur, bakteriellen Meningitis unterscheidet. Pulmonale Läsionen zwingen, Lungentumor, Metastasierung von malignen Neoplasmen, Tuberkulose, Sarkom auszuschließen. Hautläsionen in der Kryptokokkose aufgrund ihrer Nicht-Pathognomonie erfordern den Ausschluss von Syphilis, Hauttuberkulose, Basalzell-Hautkrebs. Knochenläsionen sollten von Osteomyelitis, Periostitis bakterieller oder tuberkulöser Natur unterschieden werden.

Die Diagnose der Kryptokokkose basiert auf einem Komplex von klinischen und Labordaten. Bei Patienten mit HIV-Infektion, mit Entwicklung von Meningoenzephalitis und Meningitis, wird immer ein Test auf Kryptokokkose gezeigt, Dieser Erreger ist eine der Hauptursachen für ZNS-Schäden bei diesen Patienten. Labordiagnostikmethoden umfassen eine mikroskopische Untersuchung von mit Maskottchen dosierten Präparationen von Spinalflüssigkeit, Sputum, Eiter, anderen biologischen abtrennbaren und Körpergeweben. Es ist möglich, das C. Neoformans- Antigen durch die Latexagglutinierungsreaktion in den gleichen biologischen Medien nachzuweisen .

Die Diagnose wird gestellt, wenn knospende Hefezellen, die von einer transparenten Kapsel umgeben sind, beim Anfärben mit Tinte erkannt werden. Die Diagnose kann bestätigt werden, indem eine Reinkultur erhalten wird und das verursachende Agens identifiziert wird, da C. Neoformans leicht aus dem Blut von AIDS-Patienten isoliert werden kann.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Behandlung von Kryptokokkose

Empfohlene Amphotericin B / in der 0,7-1,0 mg / kg 1 Mal pro Tag in Kombination mit Flucytosin in / 25 mg / kg 4-mal täglich mit den Kryptokokkenmeningitis Patienten Entwicklung ohne HIV - 2 Wochen, dann Fluconazol in 0,4 g 1-mal pro Tag - 10 Wochen, gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Fluconazol einwärts 6-12 Monaten 0,2-0,4 g 1-mal täglich oder Itraconazol innerhalb von 0,2 g 2-mal pro Tag, oder Amphotericin B in IV 1 mg / kg 1-3 mal pro Woche. Vor dem Hintergrund des HIV verabreicht Amphotericin B / a 0,7-1,0 mg / kg 1 Mal pro Tag in Kombination mit Flucytosin in / 25 mg / kg 4-mal pro Tag - 3 Wochen, dann verabreicht Fluconazol einwärts 0,4 g einmal täglich - 10 Wochen, dann die Erhaltungstherapie von Cryptococcosis mit Fluconazol im Inneren 0,2 g einmal täglich auf Lebenszeit verwendet wird. Pulmonale Kryptokokkose ohne HIV-Infektion wird mit Fluconazol in 0,2-0,4 g einmal täglich für 3-6 Monate behandelt. Im Fall der pulmonalen Kryptokokkose bei HIV-Infektion ist im Innern von 0,2 g 2-mal täglich für leben Fluconazol einwärts 0,2-0,4 g 1 Mal pro Tag oder Itraconazol gezeigt.