Krebs in der Nasenhöhle und den Nasennebenhöhlen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Krebs der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen tritt häufiger bei Männern auf. Zu den Ursachen, die die Krebshäufigkeit in diesem Bereich beeinflussen, gehören auch berufliche Faktoren. Besonders häufig erkranken Tischler an Krebs der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen. Bei ihnen ist das Sterberisiko 6,6-mal höher als im Rest der Bevölkerung.

Die ethnische Zugehörigkeit von Patienten mit bösartigen Tumoren dieser Lokalisation ist wichtig. Ethnische Gruppen, die die indigene Bevölkerung der östlichen und südöstlichen Regionen des Landes repräsentieren, zeichnen sich durch einen hohen Anteil an Erkrankungen mit bösartigen Tumoren der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen aus.

[ 1 ], [ 2 ]

Symptome von Nasenhöhlen- und Nebenhöhlenkrebs

Im Frühstadium verläuft die Erkrankung symptomlos. So ist beispielsweise ein Kieferhöhlenkrebs im Stadium I-II ein Befund bei einer Antrotomie bei Verdacht auf Polyposis dieser Nasennebenhöhle oder chronische Sinusitis. Erste Anzeichen für ein Nasenhöhlenkrebs-Anfangsstadium sind Atembeschwerden in der entsprechenden Nasenhälfte und blutiger Ausfluss. Darüber hinaus lässt sich bei einer anterioren Rhinoskopie ein Tumor in der entsprechenden Nasenhälfte leicht erkennen.

Bei Krebs der Siebbeinlabyrinthzellen sind die ersten Symptome ein Schweregefühl im entsprechenden Bereich und eitrig-seröser Ausfluss aus der Nasenhöhle. Mit fortschreitender Ausbreitung des Prozesses kommt es zu einer Deformation des Gesichtsskeletts. So tritt bei Krebs der Kieferhöhle eine Schwellung im Bereich der Vorderwand auf, bei Krebs der Siebbeinlabyrinthzellen im oberen Teil der Nase mit Verschiebung des Augapfels. Während dieser Zeit tritt bei Krebs aller Teile der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen serös-eitriger Ausfluss auf, manchmal mit einer Beimischung von Blut. Es können Schmerzen unterschiedlicher Intensität auftreten, die, wenn der Tumor in den hinteren Teilen der Kieferhöhle lokalisiert ist und die Fossa pterygopalatina betroffen ist, neuralgischer Natur sind. Diese Art von Schmerz tritt auch bei Sarkomen dieser Lokalisationen auf, selbst bei begrenzten Prozessen. Bei weitverbreiteten Prozessen, bei denen die Diagnose nicht schwierig ist, können Symptome wie Diplopie, Erweiterung der Nasenwurzel, starke Kopfschmerzen, Nasenbluten und eine Vergrößerung der Halslymphknoten auftreten.

Die Bestimmung der Wachstumsrichtung des Kieferhöhlentumors ist sowohl aus diagnostischer und prognostischer Sicht als auch für die Wahl der Operationsmethode wichtig. Seine anatomischen Abschnitte werden nach dem Ongren-Schema durch die Frontal- und Sagittalebene bestimmt, wodurch die Nebenhöhlen in vier anatomische Segmente unterteilt werden können: oberes inneres, oberes äußeres, unteres inneres und unteres äußeres.

Klassifikation von Krebserkrankungen der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen

Gemäß der Internationalen Klassifikation bösartiger Tumoren (6. Auflage, 2003) wird der Krebsprozess durch Symbole bezeichnet: T – Primärtumor, N – regionale Metastasen, M – Fernmetastasen.

TNM-Klinische Klassifikation bösartiger Tumoren der Nase und der Nasennebenhöhlen.

• T - Primärtumor:
• Tx – nicht genügend Daten zur Beurteilung des Primärtumors;
• T0 - Primärtumor wird nicht erkannt:
• Dies ist ein präinvasives Karzinom (Corcinoma in situ).

Kieferhöhle:

• T1 – der Tumor ist auf die Schleimhaut der Höhle beschränkt, ohne Erosion oder Zerstörung des Knochens.
• T2 – Tumor, der eine Erosion oder Zerstörung des Knochens der Kieferhöhle und der Keilbeinflügel (ausgenommen die hintere Wand) verursacht, einschließlich Ausdehnung auf den harten Gaumen und/oder den mittleren Nasengang;
• T3 – der Tumor breitet sich in eine der folgenden Strukturen aus: den knöchernen Anteil der hinteren Wand der Kieferhöhle, Unterhautgewebe, Wangenhaut, untere oder mittlere Wände der Augenhöhle, Fossa pterygopalatina, Siebbeinzellen:
• T4 – der Tumor breitet sich in eine der folgenden Strukturen aus: Orbitaspitze, harte Hirnhaut (Dura mater), Gehirn, mittlere Schädelgrube, Hirnnerven (andere, Oberkieferast des Trigeminusnervs), Nasopharynx, Clivus des Kleinhirns.

Nasenhöhlen- und Siebbeinzellen:

• T1 – der Tumor erstreckt sich auf eine Seite der Nasenhöhle oder der Siebbeinzellen mit oder ohne Knochenerosion;
• T2 – der Tumor erstreckt sich auf beide Seiten der Nasenhöhle und angrenzende Bereiche innerhalb der Nasenhöhle und Siebbeinzellen mit oder ohne Knochenerosion;
• T3 – der Tumor erstreckt sich bis zur medialen Wand oder zum Boden der Augenhöhle, der Kieferhöhle, des Gaumens und der Siebbeinplatte;
• T4a – der Tumor dehnt sich in eine der folgenden Strukturen aus: vordere Augenhöhlenstrukturen, Haut der Nase oder Wangen, minimal in die vordere Schädelgrube, Keilbeinflügel, Keilbeinhöhle oder Stirnhöhle;
• T4b - Tumor befällt eine der folgenden Strukturen: Orbitaspitze, Dura mater, Gehirn, mittlere Schädelgrube, Hirnnerven (außer dem Oberkieferast des Trigeminusnervs), Nasopharynx, Clivus des Kleinhirns,

N - regionale Lymphknoten:

• Nx – nicht genügend Daten zur Beurteilung regionaler Lymphknoten;
• N0 – keine Anzeichen von metastasierten Lymphknotenläsionen;
• N1 – Metastasen in einem Lymphknoten auf der betroffenen Seite mit einer maximalen Ausdehnung von 3,0 cm;
• N2 – Metastasen in einem Lymphknoten auf der betroffenen Seite mit einer maximalen Ausdehnung von 6,0 cm oder Metastasen in mehreren Lymphknoten auf der betroffenen Seite mit einer maximalen Ausdehnung von 6,0 cm oder Metastasen in den Halslymphknoten auf beiden Seiten oder auf der gegenüberliegenden Seite mit einer maximalen Ausdehnung von 6,0 cm;
• N2a – Metastasen in einem Lymphknoten der betroffenen Seite bis zu 6,0 cm:
• N2b – Metastasen in mehreren Lymphknoten auf der betroffenen Seite bis zu 6,0 cm;
• N2c – Metastasen in den Lymphknoten des Halses auf beiden Seiten oder auf der Gegenseite bis zu 6,0 cm in der größten Ausdehnung;
• N3 – Metastasen in Lymphknoten mit einer maximalen Ausdehnung von mehr als 6,0 cm.

Hinweis: Als Mittellinienlymphknoten gelten Knoten auf der betroffenen Seite.

M - Fernmetastasen:

• Mx – nicht genügend Daten zur Bestimmung von Fernmetastasen;
• M0 – keine Anzeichen von Fernmetastasen;
• M1 – es liegen Fernmetastasen vor.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose von Krebserkrankungen der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen

Derzeit besteht kein Zweifel an der Notwendigkeit einer umfassenden Diagnostik bösartiger Tumoren der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen, bei der neben der Routineuntersuchung auch Fiberoptik, CT und MRT sowie andere moderne Methoden zum Einsatz kommen.

Die Untersuchung der Patienten sollte mit einer gründlichen Untersuchung der anamnestischen Daten beginnen, um die Art der Beschwerden der Patienten sowie den Zeitpunkt und die Reihenfolge des Auftretens der Krankheitssymptome zu klären. Anschließend sollte mit der Untersuchung und Palpation des Gesichtsschädels und des Halses fortgefahren werden. Es werden eine vordere und hintere Rhinoskopie sowie manchmal eine digitale Untersuchung des Nasopharynx durchgeführt.

In diesem Stadium wird die Fibroskopie sowohl durch die vorderen Nasengänge als auch durch den Nasopharynx durchgeführt. Ein flexibles Fibroskop mit einem komplexen optischen System ermöglicht eine detaillierte Vergrößerungsuntersuchung aller Abschnitte der angegebenen Organe sowie eine Beurteilung der Art der Tumorläsion und des Zustands des umgebenden Gewebes. Die geringe Größe des Geräts und die Fernbedienung des distalen Endes des Fibroskops ermöglichen nicht nur die Untersuchung aller Abschnitte der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen, sondern auch die gezielte Entnahme von Material für zytologische und histologische Untersuchungen. Die Konstruktionsmerkmale des Geräts ermöglichen die Verwendung von Farbvideoaufzeichnungen sowie Foto- und Filmaufnahmen, was für eine objektive Dokumentation wichtig ist. Eine Tumorbiopsie kann mit einem Fibroskop durchgeführt werden. Der Informationsgehalt der Fibroskopie-Methode beträgt 93 %.

Die Computertomographie, die auf dem Prinzip der Erstellung von Röntgenbildern von Organen und Geweben mithilfe eines Computers beruht, ermöglicht eine genauere Bestimmung von Lage, Größe und Wachstumsmuster eines Tumors, Zustand des umgebenden Gewebes und Zerstörungsgrenzen. In ihrer Bedeutung ist diese Forschungsmethode der Entdeckung der Röntgenstrahlen ebenbürtig, wie die Verleihung des Nobelpreises im Jahr 1979 an ihre Erfinder A. M. Cormak (USA) und G. H. Haunsfield (England) beweist. Diese Methode basiert auf der Gewinnung eines dünnen axialen Schnitts ähnlich den „Pirogov-Schnitten“ der Organe und Gewebe des Körpers, wenn ein fächerförmiger Röntgenstrahl diese durchdringt. Bei der Untersuchung der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen beginnt die Tomographie auf Höhe der Schädelbasis.

CT bei Tumoren in den Nasennebenhöhlen und der Nasenhöhle. Ermöglicht die genaue Bestimmung von Lage und Größe des Tumors sowie des Ausmaßes der Invasion in das umgebende Gewebe, was mit anderen instrumentellen Untersuchungsmethoden nur schwer möglich ist. Es vermittelt ein klares Bild der Beziehung des Tumors zur Kieferhöhle, zum Siebbeinlabyrinth, zur Keilbeinhöhle, zur Flügelgaumengrube und zur Unterschläfengrube, identifiziert die Zerstörung der Keilbeinflügel und der Augenhöhlenwände sowie das Tumorwachstum in die Schädelhöhle. CT-Daten dienen auch der Beurteilung der Behandlungswirksamkeit.

Magnetresonanztomographie.

Die Methode basiert auf der Möglichkeit, Signale unterschiedlicher Frequenzen aufzuzeichnen, die vom Wasserstoffkern als Reaktion auf die Einwirkung von Hochfrequenzimpulsen in einem Magnetfeld ausgehen. Dadurch entsteht ein ausreichend starkes Magnetresonanzsignal, das für die Bildgebung geeignet ist. Die multiplanare Abbildung bietet eine bessere räumliche Orientierung und höhere Klarheit als die CT.

Mithilfe der MRT können Neoplasien, insbesondere Weichteilgewebe, gut erkannt werden und der Zustand des angrenzenden Gewebes beurteilt werden.

Die morphologische Überprüfung des Tumors nimmt einen sehr wichtigen Platz ein, da es ohne eine genaue Diagnose unmöglich ist, eine geeignete Behandlungsmethode auszuwählen.

[ 8 ], [ 9 ]

Behandlung von Krebserkrankungen der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen

Die Behandlungsmethoden und Indikationen bösartiger Tumoren der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen haben sich in den letzten Jahren deutlich verändert. Die chirurgische Entfernung von Tumoren, die vor über 100 Jahren als eigenständige Behandlungsmethode eingeführt wurde, führt nur bei begrenzten Läsionen zu zufriedenstellenden Ergebnissen. Bei weit verbreiteten Verfahren sind die Ergebnisse der chirurgischen Behandlung unbefriedigend, und die Überlebensrate liegt unter 10-15 %. Die Einführung der Strahlentherapie mit Remote-Gamma-Anlagen in die Praxis hat die Ergebnisse etwas verbessert und die Überlebensrate auf 20-25 % erhöht. Die Strahlentherapie als eigenständige Behandlungsmethode erwies sich jedoch als unwirksam, und die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei Anwendung unter 18 %.

Derzeit ist die kombinierte Behandlungsmethode allgemein anerkannt.

Im ersten Schritt wird eine präoperative Strahlentherapie durchgeführt. Bei bösartigen Tumoren der Kieferhöhlen werden üblicherweise anteriore und extern-laterale Felder verwendet. Die Bestrahlung erfolgt täglich fünfmal pro Woche mit einer Einzeldosis von 2 Gy. Die Gesamtdosis aus zwei Feldern beträgt 40–45 Gy. Es sollte sofort betont werden, dass eine Erhöhung der präoperativen Dosis auf 55–60 Gy eine Steigerung der 5-Jahres-Überlebensrate um 15–20 % ermöglicht.

In den letzten Jahren wurde die Chemotherapie in Kombination mit einer präoperativen Strahlentherapie mit Platin- und Fluorouracil-Medikamenten eingesetzt. Die medikamentösen Behandlungsschemata variieren stark, aber bei Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich und insbesondere bei Tumoren der Nasennebenhöhlen werden folgende Methoden angewendet:

• 1., 2., 3. Tag – Fluorouracil in einer Menge von 500 mg/m2 ^{Körperoberfläche}, 500 mg intravenös, per Jetstream;
• Tag 4 – Platinpräparate in einer Menge von 100 mg/m2 ^{Körperoberfläche} intravenös, Infusion über 2 Stunden mit einer Wasserbeladung aus 0,9%iger Natriumchloridlösung.

Zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen werden Antiemetika eingesetzt, beispielsweise: Ondansetron, Granisetron, Tropisetron.

Daher werden zwei Chemotherapiezyklen im Abstand von 3 Wochen durchgeführt und unmittelbar nach dem 2. Zyklus beginnt die Strahlentherapie.

Um die Strahlentherapie während ihrer Durchführung zu verstärken, wird Platin nach folgendem Schema verwendet: Cisplatin 100 mg/m2 ^intravenös jede Woche, Tropfen für Tropfen gemäß der Standardmethode.

Die Operation wird 3 Wochen nach Abschluss der Strahlen- oder Chemostrahlenbehandlung durchgeführt.

Bei Nasenkrebs kann bei einem begrenzten, im Bereich der Nasenunterseite und der Nasenscheidewand lokalisierten Prozess ein intraoraler Zugang mit Dissektion der Schleimhaut der vorderen Anteile des Mundvorhofs zwischen den Prämolaren (Rouget-Methode) erfolgen.

Die Weichteile werden vom unteren Rand des Birnensinus nach oben abgelöst und die Nasenschleimhaut präpariert. Der knorpelige Teil des Septums wird präpariert, wodurch die äußere Nase und die Oberlippe nach oben verschoben und der Nasenboden freigelegt werden können. Mit diesem Ansatz ist es möglich, das Neoplasma des Nasenbodens und des Nasenseptums innerhalb des gesunden Gewebes weitgehend zu entfernen.

Befindet sich der Tumor in den unteren Abschnitten der Seitenwand der Nasenhöhle, ist der externe Denker-Zugang der bequemste Ansatz. Ein Hautschnitt wird entlang der seitlichen Oberfläche der Nase von der Höhe des Augenwinkels aus gesetzt und umhüllt den Nasenflügel, normalerweise zusammen mit einer Dissektion der Oberlippe. Ein Schnitt der Schleimhaut wird entlang der Übergangsfalte des Vestibulums der Mundhöhle auf der betroffenen Seite gesetzt, wobei er leicht über die Mittellinie hinausgeht und die Weichteile bis auf Höhe des unteren Rands der Augenhöhle trennt. In diesem Fall werden die Vorderwand des Oberkiefers und der Rand der Birnenöffnung über ihre gesamte Länge freigelegt. Die Vorder- und Mittelwand der Kieferhöhle werden entfernt, wobei die unteren und, falls angezeigt, die mittleren Nasenmuscheln exzidiert werden. Der Umfang der Operation in der Nasenhöhle hängt von der Prävalenz des Tumors ab.

Bei Siebbeinzellkarzinomen wird der Moore-Ansatz verwendet. Das Gesichtsgewebe wird entlang der medialen Augenhöhlenkante eingeschnitten, der Nasenhang mit Flügelrand und Knorpelanteil zur Seite verschoben. Anschließend werden der Stirnfortsatz des Oberkiefers, das Tränenbein und teilweise die Nasenbeine entfernt. Die Siebbeinzellen werden entfernt und die Keilbeinhöhle revidiert. Bei Bedarf, wenn der Operationsumfang erweitert werden muss, kann dieser Ansatz verwendet werden, um die Seitenwand der Nasenhöhle zu entfernen, die Kieferhöhle zu öffnen und auch die Stirnhöhle zu revidieren.

Kieferhöhle.

Da bösartige Tumoren dieser Lokalisation 75–80 % aller Neubildungen der Nasenhöhle ausmachen und der Krankheitsverlauf im Anfangsstadium asymptomatisch ist, ist der Umfang der Operation erweiterter, kombinierter Natur und es ist möglich, alle Neubildungen dieses Bereichs zu entfernen.

Der Hautschnitt erfolgt vom inneren Augenwinkel entlang der Nasennebenhöhlen, anschließend wird der Nasenflügel durchtrennt und durch die Oberlippe entlang des Philtrums weitergeführt. Bei gleichzeitiger Exenteration der Orbita wird dieser Schnitt durch einen oberen Schnitt entlang der Augenbrauenlinie ergänzt.

Die Elektroresektion des Kiefers erfolgt mittels stufenweiser bipolarer Tumorkoagulation mit anschließender Gewebeentfernung mittels Zange und Elektroschlinge. Nach Abschluss der Operation wird die Wundoberfläche mit einer monoaktiven Elektrode koaguliert. Für eine gleichmäßige Koagulation der Knochenstrukturen des Oberkiefers zwischen zwei elektrischen Inzisionen sollte dies durch kleine, 1 x 1 cm große Mulltücher erfolgen, die mit einer 0,9%igen Natriumchloridlösung angefeuchtet sind. Andernfalls kommt es nur zu einer oberflächlichen Verkohlung des Gewebes.

Um eine Überhitzung während der Elektroresektion zu vermeiden, müssen regelmäßig in einer kalten 0,9%igen Natriumchloridlösung getränkte Tücher auf das koagulierte Gewebe gelegt werden.

Die postoperative Höhle wird mit einer Mullkompresse gefüllt, der eine kleine Menge Jodoform zugesetzt wurde. Der Defekt des harten Gaumens und des Alveolarfortsatzes wird mit einer Schutzplatte abgedeckt, die im Voraus unter Berücksichtigung des Umfangs des chirurgischen Eingriffs angefertigt wird. Die Nähte werden mit einer traumatischen Nadel mit Polyamidfaden auf die Haut aufgebracht. In den meisten Fällen sollte kein Verband im Gesicht angelegt werden. Nach der Behandlung mit einer 1%igen Brillantgrünlösung bleibt die Nahtlinie offen.

Bei regionalen Metastasen erfolgt die Entfernung mittels Faszienexzision des Halsgewebes oder der Krail-Operation.

Die nach einer Operation dieses Umfangs auftretenden Funktionsstörungen beim Kauen, Schlucken, der Stimmbildung und kosmetischen Defekte müssen behoben werden. Zur Korrektur kosmetischer Störungen wird eine dreistufige, komplexe Kiefer- und Gesichtsprothetiktechnik angewendet. Auf dem Operationsfeld wird eine Schutzplatte angebracht. 2-3 Wochen nach der Operation wird eine formende Prothese eingesetzt, 2-3 Monate später eine endgültige Prothese mit Obturator, die ein Einsinken der Weichteile der Infraorbitalregion und der Wange verhindert. Stufenweise Prothetik in Verbindung mit Kursen bei einem Logopäden reduziert Funktions- und Stimmdefekte deutlich.

Prognose bei Krebs der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen

Bei Krebs der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen ist die Prognose ungünstig. Gleichzeitig ermöglicht eine kombinierte Methode mit präoperativer Radiochemotherapie und Elektroresektion von Geweben in diesem Bereich während der chirurgischen Behandlung in 77,5 % der Fälle eine fünfjährige Heilung. Bei einer „blutigen“ Resektion überschreitet die 5-Jahres-Heilung selbst bei einer kombinierten Behandlung nicht 25-30%.