Korrektur der kognitiven Beeinträchtigung bei Patienten mit zerebralen Gefäßerkrankungen

Die Prinzipien der Korrektur kognitiver Beeinträchtigungen bei Patienten mit zerebrovaskulären Erkrankungen werden berücksichtigt. Die Wirksamkeit von Memantinhydrochlorid auf kognitive Funktionen, Alltagsaktivität sowie emotionalen und somatischen Zustand ist nachgewiesen. Die Anwendung bei Patienten mit dieser Pathologie wird empfohlen.

Schlüsselwörter: zerebrale Störungen, Memantinhydrochlorid.

Kognitive Beeinträchtigungen (CI) treten bei 20–50 % der Schlaganfallpatienten auf und beeinträchtigen deren soziale Aktivität und Lebensqualität. Es wurde ein enger Zusammenhang zwischen Lebensqualität und der Prognose des Behinderungsgrades der Patienten nachgewiesen.

Epidemiologischen Daten zufolge entwickeln 4–6 % der Patienten nach einem Schlaganfall innerhalb der folgenden sechs Monate eine Demenz. Nach fünf Jahren steigt diese Zahl auf 20–25 %. Noch häufiger treten mittelschwere kognitive Beeinträchtigungen oder eine leichte Demenz auf.

Unter kognitiven Beeinträchtigungen nach einem Schlaganfall (PSCI) versteht man alle kognitiven Beeinträchtigungen, die in einem zeitlichen Zusammenhang mit dem Schlaganfall stehen, d. h. in den ersten drei Monaten nach dem Schlaganfall (frühe PSCI) oder zu einem späteren Zeitpunkt, in der Regel jedoch spätestens ein Jahr nach dem Schlaganfall (späte PSCI), festgestellt werden. Das Dreimonatsintervall wurde in die NINDS-AIREN-Kriterien für vaskuläre Demenz als einer der Belege für einen kausalen Zusammenhang zwischen zerebrovaskulären Erkrankungen und Demenz eingeführt.

1993 schlug V. Hachinski den Begriff „vaskuläre kognitive Störungen“ (VCD) vor, um kognitive Beeinträchtigungen zu bezeichnen, die als Folge einer zerebrovaskulären Erkrankung auftreten. Die VCD-Struktur sah vor, die vaskuläre Demenz im eigentlichen Sinne, kognitive Beeinträchtigungen aufgrund einer Kombination aus vaskulärer und neurodegenerativer Hirnerkrankung (gemischte Demenz mit vaskulärer Komponente) sowie vaskuläre kognitive Beeinträchtigungen, die nicht das Ausmaß einer Demenz erreichen, zu berücksichtigen.

Basierend auf dem Grad und der Prävalenz des kognitiven Defizits können drei Arten kognitiver Beeinträchtigungen unterschieden werden, die nach einem Schlaganfall auftreten:

• fokale (monofunktionelle) kognitive Beeinträchtigungen, die in der Regel mit einer fokalen Hirnschädigung einhergehen und nur eine kognitive Funktion betreffen (Aphasie, Amnesie, Apraxie, Agnosie); in solchen Fällen ist im Laufe der Zeit aufgrund der Plastizität des Gehirns und der erhaltenen kognitiven Funktionen eine gewisse Kompensation der kognitiven Defizite möglich;
• mehrere kognitive Beeinträchtigungen, die nicht das Niveau einer Demenz erreichen (leichte kognitive Beeinträchtigung nach einem Schlaganfall);
• multiple kognitive Beeinträchtigungen, die eine Störung der sozialen Anpassung verursachen (unabhängig vom bestehenden motorischen oder anderen fokalen neurologischen Defizit) und dementsprechend die Diagnose einer Demenz (Demenz nach Schlaganfall) ermöglichen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptome einer vaskulären kognitiven Beeinträchtigung

Das klinische Bild vaskulärer kognitiver Störungen, die eine Funktionsstörung der Frontallappen des Gehirns aufgrund der Bildung eines Syndroms der Trennung der Kortikalis der Frontallappen und der subkortikalen Ganglien widerspiegeln, umfasst häufig langsames Denken, Konzentrationsschwierigkeiten, beeinträchtigte willkürliche Aufmerksamkeit und Wechsel von einer Aufgabe zur anderen, erhöhte Ablenkbarkeit, Perseveration und erhöhte Impulsivität, verminderte Sprachaktivität, analytische Fähigkeiten, Planung, Organisation und Kontrolle von Aktivitäten.

Primäre Gedächtnisstörungen (beeinträchtigtes Einprägen von neuem Material, Schwierigkeiten beim Abrufen zuvor Gelernter) sind nicht typisch für vaskuläre kognitive Störungen, jedoch können Störungen des Arbeitsgedächtnisses beobachtet werden: Patienten fällt es schwer, eine große Menge an Informationen zu behalten und von der Wahrnehmung einer Information zur anderen zu wechseln. Dies erschwert das Lernen und den Erwerb neuer Fähigkeiten, erstreckt sich jedoch nicht auf das Auswendiglernen und die Wiedergabe von Lebensereignissen. Patienten mit arterieller Hypertonie (AH) zeigen in allen neuropsychologischen Tests schlechtere Ergebnisse (Reaktionszeit, räumliches, auditives und visuelles Gedächtnis, sofortige und verzögerte Wiedergabe gespeicherter Wörter, Geschwindigkeit der Auswahlreaktion, Informationsanalyse, Problemlösung, Identifizierung von Ähnlichkeiten und Unterschieden, Generalisierung, Aktivität, Motivation, Programmkonstruktion, Inferenz, freiwillige Aufmerksamkeit).

Die morphologischen Grundlagen für die Entwicklung kognitiver Beeinträchtigungen können sein:

• Schlaganfall in strategischen Bereichen des Gehirns, die für das Gedächtnis und andere wichtige geistige Funktionen sorgen. Wenn diese Bereiche beschädigt sind, kommt es zu erheblichen kognitiven Beeinträchtigungen.
• multiple Gefäßverletzungen (Lakunen), wenn eine ausgedehnte Hirnschädigung zu einem Zusammenbruch der Verbindungen zwischen dem Frontalkortex und anderen wichtigen Zentren führt, was kognitive Defizite verursacht;
• Leukoaraiose - Verdünnung der weißen Substanz, die bei Patienten mit Bluthochdruck während der Entstehung einer zerebrovaskulären Insuffizienz die Ursache für kognitive Störungen ist.

Gefäßschäden im Gehirn gehen mit einer Funktionsstörung von Neurotransmittersystemen einher, die an der Regulierung kognitiver Funktionen beteiligt sind. Unter diesen ist das glutamaterge System von besonderer Bedeutung.

Es ist bekannt, dass Glutamatrezeptoren eine wichtige Rolle bei der Entwicklung des zentralen Nervensystems spielen, indem sie die Prozesse der neuronalen Migration modulieren und deren Überleben sowie die Bildung neuronaler Netzwerke sicherstellen. Diese Rezeptoren werden in ionotrope, mit Ionenkanälen verbundene und metabolotrope Rezeptoren unterteilt, die Veränderungen in Stoffwechselprozessen induzieren. Ein charakteristisches Merkmal ionotroper Rezeptoren der NMDA-Klasse ist ihre inhärente Funktion, die Leitfähigkeit von Ionenkanälen für CA2+ zu regulieren. Aus diesem Grund spielen NMDA-Rezeptoren eine wichtige Rolle bei der Regulierung der Dauer des Erregungspotentials und sind dadurch an der Umsetzung kognitiver Funktionen beteiligt und vermitteln Prozesse im Gehirn wie Lernen, Koordination und Gedächtnis.

Behandlung vaskulärer kognitiver Beeinträchtigungen

Das Spektrum therapeutischer Interventionen zur Behandlung und Vorbeugung fortschreitender kognitiver Störungen ist breit gefächert und umfasst folgende Therapieformen: Thrombozytenaggregationshemmer, blutdrucksenkende Mittel sowie die Stimulierung neuroplastischer Prozesse und die Korrektur von Neurotransmitterstörungen. Zu den letztgenannten Bereichen gehören die cholinerge Therapie, der Einsatz neurotropher Medikamente und die Korrektur glutamaterger Neurotransmissionsstörungen. Eines der Medikamente, das den Zustand des glutamatergen Systems korrigiert, ist Memantinhydrochlorid.

Memantinhydrochlorid ist ein potentialabhängiger, nichtkompetitiver NMDA-Rezeptorantagonist mit mittlerer Affinität. Es blockiert Calciumströme, fördert die Glukoseverwertung im Gehirn und die Dopaminfreisetzung, wirkt neuroprotektiv, erhöht die mitochondriale Resistenz gegen Hypoxie und verlangsamt neurodegenerationelle Prozesse. Durch die Blockierung der Aktivität von Ionenkanälen bei niedrigen Glutamatkonzentrationen und die Interaktion mit dem Rezeptor im „offenen“ Zustand stört Memantinhydrochlorid nicht die physiologische Aktivierung des NMDA-Rezeptors, die für die Langzeitpotenzierung und Gedächtniskonsolidierung notwendig ist. Die klinische Wirksamkeit des Arzneimittels wurde bei vielen Patienten mit unterschiedlich ausgeprägten kognitiven Beeinträchtigungen festgestellt.

Somit hat Memantinhydrochlorid, das über neuroprotektive Eigenschaften verfügt, als Medikament, das den Zustand von Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen verbessern kann, Eingang in die klinische Praxis gefunden.

Ziel der Arbeit ist es, die Wirksamkeit des Arzneimittels Memantinhydrochlorid bei Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen zu untersuchen, die nach einem akuten zerebrovaskulären Unfall (2–3 Monate nach Schlaganfall) und nach einem ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall (1–2 Jahre nach Schlaganfall) aufgetreten sind.

Die Verträglichkeit, Wirksamkeit und Sicherheit einer Therapie mit Memantinhydrochlorid (Mema, Actavis) wurden nach folgendem Schema untersucht: 5 mg nur morgens für 5 Tage, dann 5 mg 2-mal täglich für 3 Monate bei Patienten mit akutem zerebrovaskulären Unfall und bei Patienten mit einem ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfall in der Vorgeschichte mit kognitiver Beeinträchtigung.

Die Studie umfasste 60 Personen im Alter von 47 bis 78 Jahren, die ein akutes zerebrales Ereignis hatten, vor dessen Hintergrund sie verschiedene kognitive Störungen aufwiesen. Die Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt: Die Hauptgruppe (n = 30) erhielt Memantinhydrochlorid gemäß dem Schema vor dem Hintergrund der Basistherapie; die Kontrollgruppe (n = 30) erhielt eine Basistherapie (metabolisch, antiödematös).

Ziel der neuropsychologischen Tests war die Identifizierung kognitiver Beeinträchtigungen wie Gedächtnis-, Aufmerksamkeits-, Konzentrations-, Denk- und psychomotorische Funktionsstörungen. Die objektive Beurteilung kognitiver Beeinträchtigungen erfolgte mithilfe einer Reihe neuropsychologischer Tests. Der mentale Zustand wurde zu Beginn der Therapie, nach einem Monat und nach drei Monaten mittels MMSE (Mini-Mental-State-Examen), 10-Wörter-Test, Isaac-Test und 3A33O-ZCT-Test ermittelt. Nebenwirkungen des Medikaments wurden während des gesamten Beobachtungszeitraums dokumentiert.

Bei Patienten wurde im Krankenhaus eine MRT des Gehirns durchgeführt, um das Vorliegen eines ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfalls in der Vorgeschichte zu bestätigen.

Bei Patienten beider Gruppen entwickelten sich vaskuläre Ereignisse vor dem Hintergrund von Bluthochdruck, Herzrhythmusstörungen, Diabetes mellitus und Arteriosklerose. Für die oben genannten Indikatoren wurden keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt.

In der Hauptgruppe wurden kognitive Beeinträchtigungen vor dem Hintergrund eines hämorrhagischen Schlaganfalls in 4,5 % der Fälle, eines ischämischen Schlaganfalls in 22,7 % der Fälle, lakunäre Zustände in 18,2 % der Fälle, bei Vorliegen der Folgen eines hämorrhagischen Schlaganfalls in 9,1 % der Fälle, Folgen eines ischämischen Schlaganfalls in 31,8 % der Fälle und vor dem Hintergrund eines chronischen zerebrovaskulären Unfalls 2.-3. Grades in 13,6 % der Fälle beobachtet.

Bei der Aufnahme klagten die Patienten über Schwäche in den Gliedmaßen mit eingeschränkter Motorik, Sprachstörungen (undeutliche, unklare Aussprache einiger Lautkombinationen), Schwindel, Kopfschmerzen unterschiedlicher Art und Lokalisation, die sich bei psycho-emotionaler und körperlicher Belastung verschlimmerten, Gedächtnisverlust, Aufmerksamkeits- und Stimmungsstörungen, Konzentrationsschwäche, schnelle Ermüdbarkeit und psycho-emotionale Instabilität mit überwiegend depressivem Hintergrund. Einige Patienten bemerkten eine Störung des Schlafrhythmus, der oberflächlich wurde und mit häufigem Aufwachen einherging.

Die fokalen Symptome waren motorische Störungen: Mono- und Hemiparesen unterschiedlicher Schwere, sensorische Störungen (Hypästhesie der Schmerzempfindlichkeit durch Mono- oder Hemityp), Sprachstörungen (Elemente der motorischen Aphasie, Dysarthrie), Okulomotorikstörungen, verminderter Rachenreflex; es wurden Symptome von Kleinhirnstörungen (diffuse Muskelhypotonie, statisch-lokomotorische Ataxie) und oraler Automatismus beobachtet.

Die Dynamik der kognitiven Funktionen bei Patienten mit vaskulären Ereignissen während der Behandlung mit Memantinhydrochlorid wurde mittels MMSE beurteilt. Während der Behandlung wurden zuverlässige Veränderungen im Schweregrad der kognitiven Beeinträchtigung festgestellt.

Langzeitgedächtnis, Müdigkeit und Aufmerksamkeitsaktivität wurden mit dem 10-Wörter-Test bewertet. Eine große Anzahl „zusätzlicher“ Wörter weist auf Enthemmung oder Bewusstseinsstörungen hin. Bei der Untersuchung von Erwachsenen reproduziert eine Person mit normalem Gedächtnis bis zur dritten Wiederholung in der Regel bis zu 9 oder 10 Wörter korrekt. Die Gedächtniskurve kann auf eine Schwächung der Aufmerksamkeit und starke Müdigkeit hinweisen. Eine erhöhte Müdigkeit wird festgestellt, wenn die Person sofort 8–9 Wörter reproduziert und dann jedes Mal weniger. Wenn die Person zudem immer weniger Wörter reproduziert, kann dies auf Vergesslichkeit und Geistesabwesenheit hinweisen. In der Hauptgruppe der Patienten, die vor Beginn der Behandlung Memantinhydrochlorid erhielten, verbesserten sich die Ergebnisse signifikant.

In der Kontrollgruppe war die Verbesserung nicht so ausgeprägt.

Mit dem Isaac-Sprachaktivitätstest wurde die Fähigkeit zur Wiedergabe von Wortlisten in vier semantischen Kategorien bewertet. Das maximale Ergebnis betrug 40 Punkte. Patienten der Hauptgruppe zeigten vor der Behandlung eine Abnahme der Sprachaktivität, nach drei Monaten erreichte sie den Normalwert. Alle Patienten wiederholten dieselben Wörter und verwendeten Wörter aus anderen semantischen Kategorien.

Im Zazzo-Korrekturlesetest zeigte die Geschwindigkeit der Aufgabenerledigung vor Beginn der Behandlung eine Abnahme der Konzentration und der Gesamtleistung an; im dritten Behandlungsmonat nahm sie zu.

Die erhaltenen Ergebnisse zeigen die Wirksamkeit von Memantinhydrochlorid in der komplexen Therapie kognitiver Beeinträchtigungen bei Patienten mit akuten (2–3 Monate nach Schlaganfall) zerebralen vaskulären Ereignissen und deren Folgen (1–2 Jahre nach Schlaganfall). Die Anwendung von Memantinhydrochlorid ist sicher und geht nicht mit ausgeprägten Nebenwirkungen einher. Es beeinflusst die zentralen Mediatorprozesse, fördert die Regression bestehender kognitiver Beeinträchtigungen, reduziert begleitende emotional-affektive und Verhaltensstörungen und verbessert die Lebensqualität der Patienten.

Nach der Behandlung zeigten sich Veränderungen im kognitiven Zustand der Patienten. Laut MMSE-Skala verbesserten sich die Indizes in der Hauptgruppe um durchschnittlich 4,5 Punkte (bis zu 29,45 ± 0,19 Punkte) und in der Kontrollgruppe um 1,8 Punkte (bis zu 27,44 ± 0,27 Punkte). Eine Dynamik der Symptome organischer Hirnschäden wurde nicht beobachtet. Einige Patienten bemerkten eine Zunahme der allgemeinen motorischen Aktivität. Im Isaac-Test hörten die Wiederholungen derselben Wörter auf, und die Geschwindigkeit der Testbearbeitung erhöhte sich bei Patienten, die Memantinhydrochlorid erhielten, signifikant. Auch im Zazzo-Korrekturlesetest wurde bei den Patienten dieser Gruppe in allen Fällen eine signifikante Steigerung der Geschwindigkeit der Aufgabenbearbeitung und eine Verringerung der Fehler festgestellt, was auf eine Steigerung der Konzentration und eine allgemeine Verbesserung der Leistung im Vergleich zur Kontrollgruppe hindeutet. Die erzielten Ergebnisse weisen auf eine hohe Wirksamkeit, gute Verträglichkeit und eine ausreichend langfristige therapeutische Wirkung von Memantinhydrochlorid hin.

Somit ist der Einsatz von NMDA-Rezeptorantagonisten eine berechtigte und wirksame Methode zur komplexen Therapie kognitiver Beeinträchtigungen. Angesichts der komplexen Wirkung von Memantinhydrochlorid auf kognitive Funktionen, Alltagsaktivitäten sowie emotionalen und somatischen Zustand kann seine Anwendung bei Patienten mit zerebralen Gefäßerkrankungen für eine breite Anwendung empfohlen werden.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal – Nr. 4 – 2012