Aktuelle Erkenntnisse über idiopathische entzündliche Polyneuropathien

Derzeit werden in der medizinischen Praxis etwa 100 Arten von Polyneuropathien berücksichtigt. Idiopathische entzündliche Polyneuropathien sind seltene Formen von Polyneuropathien. Daher ist es sehr wichtig, diese Formen zu kennen, sie richtig diagnostizieren und vor allem schnell und angemessen behandeln zu können, da diese Krankheiten in den meisten Fällen einen progressiven Verlauf haben und unweigerlich zu Behinderungen und in einigen Fällen zum Tod führen.

Idiopathische entzündliche Polyneuropathien sind eine Gruppe heterogener Erkrankungen des peripheren Nervensystems, die mit der Entwicklung eines Autoimmunangriffs gegen Antigene peripherer Nervenfasern verbunden sind, dessen Ursache unklar bleibt. Je nach Verlauf werden sie, abhängig von den Besonderheiten des Autoimmunprozesses, in akute, subakute und chronische unterteilt. Abhängig von der Art des Antigens, gegen das der Autoimmunangriff erfolgt, sind sie demyelinisierend oder axonal, symmetrisch oder asymmetrisch.

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Guillain-Barré-Syndrom

Das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) ist eines der bekanntesten Beispiele für idiopathische entzündliche Polyneuropathien. Die Inzidenz des Guillain-Barré-Syndroms liegt bei 1 bis 2 Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr, ist häufiger bei Männern, und es gibt zwei Inzidenzspitzen: zwischen 15 und 35 Jahren und zwischen 50 und 75 Jahren.

Im Rahmen des Guillain-Barré-Syndroms unterscheidet man die akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (AIDP) – die Häufigkeit des Auftretens beträgt mehr als 85 %, die akute motorische axonale Neuropathie (AMAN) – 3 %, als ihre Variante – die akute motorisch-sensorische axonale Neuropathie (AMAN) mit einer Häufigkeit von weniger als 1 % und das Miller-Fisher-Syndrom, das etwa 5 % der Fälle ausmacht.

Was verursacht das Guillain-Barré-Syndrom?

Eine wichtige Rolle in der Ätiologie des Guillain-Barré-Syndroms spielt die Autoimmunreaktion gegen Antigene des peripheren Nervengewebes. 1–6 Wochen vor dem Auftreten der ersten Krankheitssymptome haben mehr als 60 % der Patienten Anzeichen einer Atemwegs- oder Magen-Darm-Infektion. Bis die ersten Anzeichen des Guillain-Barré-Syndroms auftreten, haben die Symptome der vorhergehenden Infektion jedoch normalerweise Zeit, sich zurückzubilden. Die auslösenden Erreger sind Influenzaviren vom Typ A und B, Parainfluenza, ECHO, Coxsackie, Hepatitis B, Masern und Campylobacter jejuni. Es besteht ein gewisser Zusammenhang zwischen dem Guillain-Barré-Syndrom und Cytomegalieviren (15 % der Fälle), dem Epstein-Barr-Virus (10 % der Fälle) und Mycoplasma-Pneumonie (bis zu 5 % der Fälle). Die vorhergehende Infektion dient anscheinend als auslösender Faktor, der eine Autoimmunreaktion auslöst. Auch Impfungen (gegen Grippe, seltener gegen Tollwut, Masern, Mumps, Röteln), chirurgische Eingriffe und Bluttransfusionen können auslösende Faktoren sein. Fälle des Guillain-Barré-Syndroms wurden bei Patienten mit Lymphogranulomatose und anderen lymphoproliferativen Erkrankungen, systemischem Lupus erythematodes, Hypothyreose und Heroinabhängigkeit beschrieben.

Symptome des Guillain-Barré-Syndroms

Das Guillain-Barré-Syndrom beginnt akut mit allgemeiner Schwäche und Schmerzen in den Gliedmaßen. Die Muskelschwäche, ausgehend von den distalen oder proximalen Teilen der Beine, entwickelt sich aufsteigend. Innerhalb weniger Tage (seltener Wochen) entwickelt sich eine tiefe schlaffe Tetraparese, manchmal eine Plegie mit nachlassenden Sehnenreflexen und Muskelhypotonie. Möglich sind eine beidseitige Prosoplegie, eine Schädigung des Nervus oculomotorius und bulbäre Erkrankungen. In einem Drittel der Fälle entwickelt sich eine Schwäche der Atemmuskulatur. Bei etwa einem Drittel der Patienten nehmen die Oberflächenempfindlichkeit und das Gelenk-Muskel-Gefühl ab. Im Spätstadium der Erkrankung entwickelt sich eine Muskelhypotrophie. Schwere Schmerzen treten bei 50 % der Fälle des Guillain-Barré-Syndroms auf. In 10–20 % der Fälle treten Schließmuskelstörungen in Form von vorübergehendem Harnverhalt auf, die in den ersten Tagen nach Krankheitsbeginn schnell verschwinden. Fast alle Patienten haben autonome Störungen, die eine der möglichen Ursachen für einen plötzlichen Tod sein können.

Das Guillain-Barré-Syndrom hat einen klassischen monophasischen Verlauf, der aus drei Phasen besteht: Fortschreiten der neurologischen Symptome (2–4 Wochen); Stabilisierung oder Plateau (2–4 Wochen); Genesung, die mehrere Monate bis 1–2 Jahre dauert.

Der rechtzeitige Einsatz wirksamer Behandlungsmethoden trägt dazu bei, den natürlichen Krankheitsverlauf zu verkürzen und die Zahl der Todesfälle zu verringern.

Wie erkennt man das Guillain-Barré-Syndrom?

Die Diagnose der Erkrankung erfolgt anhand des klinischen Bildes und weiterer Untersuchungsmethoden. Eine Protein-Zell-Dissoziation im Liquor cerebrospinalis mit hohen Proteinwerten (bis zu 3–5, manchmal bis zu 10 g/l) sowohl in der Lumbal- als auch in der Okzipitalpunktion gilt als pathognomonisch für die Erkrankung.

Die Elektromyographie (EMG) ist derzeit die sensitivste objektive Diagnosemethode für das Guillain-Barré-Syndrom. Sie zeigt eine Abnahme der Leitungsgeschwindigkeit sensorischer und motorischer Nervenfasern oder Anzeichen von Denervierung und Axontod, die parallel zur Muskelatrophie auftreten und in der Regel einen ungünstigen Verlauf ankündigen.

Die Diagnosekriterien für das Guillain-Barré-Syndrom wurden erstmals 1978 von einer Fachgruppe der American Academy of Neurology entwickelt. Sie wurden seitdem mehrmals überarbeitet, ohne sich grundlegend zu ändern. Die jüngsten offiziellen Kriterien stammen aus dem Jahr 1993 und wurden von der WHO vorgeschlagen.

Für die Diagnose des Guillain-Barré-Syndroms notwendige Anzeichen: fortschreitende Muskelschwäche in zwei oder mehr Gliedmaßen, Sehnenareflexie.

Anzeichen, die die Diagnose Guillain-Barré-Syndrom unterstützen: Verschlechterung der Symptome über mehrere Tage oder Wochen (bis zu 4 Wochen); Beginn der Genesung 2–4 Wochen nach Beendigung der Progression; relative Symmetrie der Symptome; leichte sensorische Störungen; Beteiligung der Hirnnerven, oft bilateraler Gesichtsnerven; gute Genesung bei den meisten Patienten; kein Fieber zu Beginn der Erkrankung, aber sein Auftreten schließt GBS nicht aus; autonome Dysfunktion; Veränderungen der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF): hoher Proteingehalt mit normaler oder leicht erhöhter Zytose (nicht mehr als 10 Zellen pro mm ³ )

Anzeichen, die die Diagnose in Frage stellen: Ausgeprägte anhaltende Asymmetrie der motorischen Störungen; anhaltende Funktionsstörung des Schließmuskels; Fehlen von Schließmuskelstörungen zu Beginn der Erkrankung; Vorhandensein von mehr als 50 mononukleären und polymorphonukleären Leukozyten im Liquor; deutliche Sensibilitätsstörungen.

Die Differentialdiagnose des Guillain-Barré-Syndroms sollte mit Myasthenie, toxischer Polyneuropathie, Hypokaliämie, Botulismus, Diphtherie, Hysterie, Porphyrie, akutem zerebrovaskulären Insult im vertebrobasilären Becken, Hirnstammenzephalitis und AIDS gestellt werden.

Wie wird das Guillain-Barré-Syndrom behandelt?

Selbst leichte Fälle des Guillain-Barré-Syndroms in der akuten Phase gelten als Notfall, der eine sofortige Krankenhauseinweisung erfordert. Die Behandlungsmaßnahmen des Guillain-Barré-Syndroms werden in spezifische und unspezifische unterteilt. Spezifische Methoden zur Behandlung des Guillain-Barré-Syndroms umfassen die programmierte Plasmapherese und die intravenöse Pulstherapie mit Immunglobulinen der Klasse G. Diese Methoden sind nicht nur bei der Behandlung des klassischen Guillain-Barré-Syndroms, sondern auch bei seinen Varianten, einschließlich des Miller-Fischer-Syndroms, wirksam. Die Plasmapherese umfasst 3–5 Sitzungen mit dem Ersatz von etwa einem Volumen Plasma (40–50 ml/kg), die jeden zweiten Tag durchgeführt werden. Eine alternative Behandlungsmethode des Guillain-Barré-Syndroms ist die intravenöse Pulstherapie mit Immunglobulinen der Klasse G. Die Standardbehandlung basiert auf 0,4 g pro 1 kg Körpergewicht des Patienten täglich über 5 Tage. Es ist möglich, die gleiche Kursdosis nach einem schnelleren Schema zu verabreichen: 1 g/kg/Tag in 2 Gaben über 2 Tage. Nach den Daten randomisierter, blindkontrollierter Studien waren Plasmapherese und intravenöse Immunglobulin-Gabe bei der Linderung der Symptome bei schweren Fällen des Guillain-Barré-Syndroms gleichermaßen wirksam. Die kombinierte Anwendung dieser Methoden brachte keinen zusätzlichen Nutzen.

Die Wirksamkeit von Kortikosteroiden beim Guillain-Barré-Syndrom wurde in sechs randomisierten Studien untersucht. Die Studien kamen zu dem Schluss, dass der Einsatz dieser Medikamente nicht sinnvoll ist.

Patienten mit Guillain-Barré-Syndrom sollten über die Notwendigkeit einer Schutzbehandlung für mindestens 6–12 Monate nach Krankheitsende informiert werden. Körperliche Überlastung, Unterkühlung, übermäßige Sonneneinstrahlung und Alkoholkonsum sind nicht akzeptabel. Impfungen sollten während dieser Zeit ebenfalls vermieden werden.

Akute/subakute idiopathische sensorische Neuronopathie (Ganglionopathie)

Die akute/subakute idiopathische sensorische Neuronopathie (Gangliopathie) ist eine seltene Erkrankung, die mit diffusen entzündlichen Läsionen der Spinalganglien einhergeht. Das klinische Bild dieser Erkrankung wird in drei Formen unterteilt: ataktisch, hyperalgetisch und gemischt.

Die ataktische Form ist gekennzeichnet durch Parästhesien, Taubheitsgefühle, beeinträchtigte Bewegungskoordination und Instabilität, die bei geschlossenen Augen zunimmt, die Muskelkraft jedoch erhalten bleibt. Bei der Untersuchung zeigen sich eine Abnahme der Vibration, Gelenk-Muskel-Sinne, sensorische Ataxie, Stabilitätsstörungen im Romberg-Test, die bei geschlossenen Augen zunehmen, Pseudoathetose, Hypo- und Areflexie.

Die hyperalgische Form äußert sich in Dysästhesie und neuropathischen Schmerzen; bei der Untersuchung zeigen sich eine verminderte Schmerz- und Temperaturempfindlichkeit sowie autonome Funktionsstörungen (gestörtes Schwitzen, orthostatische Hypotonie).

Die Mischform vereint die Merkmale der beiden oben beschriebenen Formen.

Die Erkrankung beginnt meist akut, die neurologischen Symptome nehmen über mehrere Tage zu, es gibt aber auch ein langsameres subakutes Stadium, in dem sich die Symptome über mehrere Monate verstärken. Auf die Phase zunehmender neurologischer Symptome folgt eine Phase der Krankheitsstabilisierung, in manchen Fällen mit einer weiteren teilweisen Regression der Symptome. Meist bleibt jedoch ein anhaltendes neurologisches Defizit bestehen, das sich allmählich weiter verstärkt.

Bei der Durchführung eines EMG mit der Untersuchung sensorischer Fasern wird eine Abnahme der Amplitude oder das Fehlen von Aktionspotentialen festgestellt. Bei der Untersuchung motorischer Fasern werden keine pathologischen Veränderungen festgestellt. Auch beim Nadel-EMG werden keine pathologischen Veränderungen festgestellt.

Ein frühzeitiger Behandlungsbeginn ist bei dieser Erkrankung von entscheidender Bedeutung. Als Immuntherapie werden Kortikosteroide (Prednisolon 1–1,5 mg/kg/Tag) täglich oral über 2–4 Wochen mit anschließender Dosisreduktion und Umstellung auf die Gabe jeden zweiten Tag eingesetzt. Alternativ kann Methylprednisolon in einer Dosis von 1 g intravenös in Tropfenform über 5 Tage verabreicht werden, gefolgt von einer Dosisreduktion mit oralem Prednisolon. Eine Kombination von Kortikosteroiden mit intravenösen Immunglobulinen oder Plasmapherese ist möglich. Eine adäquate symptomatische Therapie und körperliche Rehabilitation der Patienten sind von großer Bedeutung.

Eine subakute inflammatorische demyelinisierende Polyneuropathie (SIDP) kann bei zunehmenden neurologischen Symptomen über 4–8 Wochen diagnostiziert werden, ihr nosologischer Status ist jedoch noch nicht abschließend geklärt. Sie tritt häufiger bei Männern auf und ist durch eine symmetrische motorisch-sensorische Polyneuropathie gekennzeichnet, seltener durch eine isolierte motorische Polyneuropathie. EMG-Untersuchungen zeigen Anzeichen einer Demyelinisierung. Die Liquoruntersuchung zeigt eine Protein-Zell-Dissoziation. Die frühzeitige Gabe von Kortikosteroiden (Prednisolon in einer Dosierung von 1–1,5 mg/kg/Tag) führt zu guten Ergebnissen. Bei schweren Formen der Erkrankung wird eine Kombinationstherapie von Kortikosteroiden mit intravenösen Immunglobulinen, Plasmapherese und Zytostatika angewendet. Die Behandlungsdauer wird anhand der Regression oder Stabilisierung der neurologischen Symptome beurteilt.

Chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie

Die chronisch inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie (CIDP) ist eine Autoimmunerkrankung, die in Pathogenese und klinischen Manifestationen dem Guillain-Barré-Syndrom ähnelt, sich jedoch im Verlauf unterscheidet. Sie kann stetig oder schrittweise fortschreitend verlaufen und in Form einzelner Exazerbationen mit dazwischenliegenden Remissionen auftreten. Die Symptome erreichen frühestens 2 Monate nach Ausbruch der Erkrankung ein Maximum. Die Inzidenzrate liegt zwischen 1 und 2 Fällen pro 100.000 Einwohner, Männer sind etwas häufiger betroffen. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 45 und 55 Jahren. Anders als beim GBS geht dem Ausbruch oder Rückfall der Erkrankung selten eine Infektion voraus, erblichen immungenetischen Faktoren kommt eine wichtigere Rolle zu. Bei Patienten mit CIDP werden die folgenden HLA-Gene häufiger nachgewiesen: DRw3, Dw3, B8, A1, Aw30, Aw31.

Die Erkrankung beginnt schleichend oder subakut und entwickelt sich anschließend progressiv, rezidivierend oder chronisch monophasisch. Der Verlauf der CIDP (progressiv, rezidivierend, monophasisch) ändert sich bei jedem Patienten im Krankheitsverlauf nicht. Die Schwere der Symptome und der Zustand können in den verschiedenen Phasen der CIDP unterschiedlich ausgeprägt sein.

In den meisten Fällen beginnt die Erkrankung mit sensorischen und motorischen Störungen in den distalen Extremitäten. Muskelschwäche ist das Leitsymptom. Anschließend entwickelt sich eine distale oder diffuse Tetraparese, meist symmetrisch. Charakteristisch sind eine diffuse Muskelhypotonie und das Fehlen tiefer Reflexe in den Extremitäten. Bei längerem Verlauf tritt eine moderate diffuse Muskelatrophie auf, die in den distalen Extremitäten stärker ausgeprägt ist.

Auch sensorische Störungen (Parästhesien, Hyperästhesien, Hyperpathien, Hyperalgesie vom Typ „Socke“ oder „Handschuh“) nehmen während der Verschlimmerung der Erkrankung zu, treten jedoch in der Klinik nie in den Vordergrund. Schwere Schmerzsyndrome sind selten.

In seltenen Fällen sind Hirnnerven betroffen (am häufigsten sind der Gesichtsnerv und der Bulbusnerv betroffen), was immer auf die Aktivität von CIDP hindeutet.

In den meisten Fällen von CIDP treten vegetative Störungen auf. Bei einem Viertel der Patienten tritt ein postural-kinetischer Tremor in den Händen auf, der nach der Genesung verschwindet und bei einem erneuten Auftreten der Krankheit erneut auftreten kann.

Bei fast der Hälfte der Patienten mit CIDP lassen sich in der Magnetresonanztomographie Demyelinisierungsherde im Gehirn erkennen, die meist asymptomatisch bleiben.

Die wichtigsten Diagnosekriterien sind, wie beim GBS, Areflexie: fortschreitende symmetrische Muskelschwäche und Protein-Zell-Dissoziation in der Zerebrospinalflüssigkeit (Liquor cerebrospinalis), wobei der Proteingehalt sehr hoch ist. Die Elektromyographie (EMG) zeigt häufig eine Axonbeteiligung und einen oder mehrere Leitungsblöcke sowie je nach Schwere und Dauer der Erkrankung unterschiedlich starke Denervierungen der Muskulatur. Eine umfassende Untersuchung des Patienten ist obligatorisch, mit Bestimmung klinischer, biochemischer und virologischer Parameter (oder Marker) sowie Antikörpern gegen Gangliosid GM1 und Myelin-assoziiertes Glykoprotein.

Prognose der CIDP: In 10 % der Fälle sterben die Patienten, in 25 % bleiben sie ans Bett oder den Rollstuhl gefesselt, aber etwa 60 % behalten ihre Bewegungsfähigkeit und kehren in den Beruf zurück. Rückfälle werden in 5–10 % der Fälle beobachtet.

Mit einer adäquaten Immuntherapie kann bei 70–90 % der Patienten mit CIDP eine Besserung erreicht werden. Das Hauptproblem der Behandlung besteht jedoch darin, den erzielten positiven Effekt aufrechtzuerhalten. Zu den wichtigsten therapeutischen Maßnahmen gehören die Gabe von Kortikosteroiden, nichtsteroidalen Immunsuppressiva, intravenösen Immunglobulinen und Plasmapherese.

Kortikosteroide sind die Medikamente der ersten Wahl zur Behandlung von CIDP, insbesondere in Fällen von leichten bis mittelschweren Symptomen. Die Behandlung beginnt mit Prednisolon in einer Dosis von 1–1,5 mg/kg/Tag (normalerweise 80–100 mg/Tag) einmal täglich morgens. Wenn eine gute Wirkung erzielt ist (normalerweise dauert dies etwa einen Monat), wird die Dosis schrittweise reduziert, indem man auf die Einnahme des Medikaments jeden zweiten Tag in einer Dosis von 1–1,5 mg/kg umstellt (hierfür wird die Dosis alle zwei Wochen um 10 mg reduziert). Bei weiterer Verbesserung oder Stabilisierung des Verlaufs nach 8–10 Wochen wird mit einer weiteren Dosisreduktion begonnen. Ein alternatives Schema zur Behandlung von Patienten mit CIDP besteht darin, die Einnahme von Prednisolon in der angegebenen Dosis fortzusetzen, bis sich die Muskelkraft normalisiert hat (bis zu 6 Monate). Dann wird die Dosis alle 2–3 Wochen um 5 mg reduziert, bis sie jeden zweiten Tag 20 mg erreicht, eine weitere Reduzierung erfolgt um 2,5 mg alle 2–4 Wochen. Um einen Rückfall zu vermeiden, wird die Erhaltungsdosis (5–10 mg jeden zweiten Tag) über mehrere Jahre beibehalten. Bei ausbleibender Wirkung werden die Kortikosteroide früher abgesetzt.

Manchmal beginnt die Behandlung mit einer Pulstherapie mit Methylprednisolon in einer Dosis von 1000 mg intravenös in 200 ml Kochsalzlösung oder 5 % Glucose über 3–5 Tage und kann dann alle 4–6 Wochen wiederholt werden.

Die Wirksamkeit der Plasmapherese wurde in zwei doppelblinden, placebokontrollierten Studien nachgewiesen. Sie führt zu einer vorübergehenden klinischen Besserung. Erfahrungen mit der Langzeitanwendung der Plasmapherese liegen derzeit nicht vor. In einer Vergleichsstudie war die Wirksamkeit der intravenösen Immunglobulintherapie und der Plasmapherese annähernd gleich. Bei positivem Effekt sind Plasmapheresesitzungen mit der Zugabe von 50 mg Prednisolon pro Tag zur Aufrechterhaltung des Effekts notwendig, was den Bedarf an Plasmapherese reduzieren kann.

Die Wirksamkeit intravenöser Immunglobuline bei CIDP wurde in mehreren offenen, placebokontrollierten Studien nachgewiesen. Die Anfangsdosis beträgt 0,4 g/kg/Tag über 5 Tage. Bei Wirkungseintritt sollte der Patient kontinuierlich überwacht und die Immunglobulingabe nicht wiederholt werden. Bei sekundärer Verschlechterung des Zustands wird eine erneute Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen empfohlen, bis sich der Zustand stabilisiert (je nach Schwere der Symptome wird die angegebene Tagesdosis alle 2–4 Wochen verabreicht). Bei häufigen Rückfällen empfiehlt sich die zusätzliche Gabe kleiner Dosen Prednisolon (0,5 mg/kg/Tag) oder Zytostatika.

Zytostatika werden bei CIDP seit langem verschrieben und ermöglichen den Verzicht auf Kortikosteroide bei Kontraindikationen. Zytostatika werden selten als Monotherapie eingesetzt, häufiger werden sie mit Plasmapherese und intravenöser Immunglobulingabe kombiniert.

Aktive Rehabilitation, einschließlich therapeutischer Übungen, Massagen und orthopädischer Hilfsmittel, trägt zu einer schnelleren funktionellen Genesung der Patienten bei.

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Multifokale motorische Neuropathie

Die multifokale motorische Neuropathie (MMN), die auf einer selektiven Demyelinisierung motorischer Fasern beruht, wird durch einen Autoimmunangriff auf das Myelin, vorwiegend im Bereich des Ranvierschen Knotens, verursacht. Pathologisch zeigt die multifokale motorische Neuropathie Anzeichen von Demyelinisierung und Remyelinisierung mit der Bildung von „Zwiebelköpfen“, manchmal auch axonaler Degeneration und Regeneration.

Multifokale motorische Neuropathie tritt hauptsächlich bei Männern jeden Alters auf, am häufigsten im Alter von 40–45 Jahren. Klinisch ist sie durch eine fortschreitende asymmetrische Schwäche der Gliedmaßen ohne oder mit nur minimalen sensorischen Beeinträchtigungen gekennzeichnet. Bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten ist die Schwäche distal und stärker in den Armen als in den Beinen ausgeprägt. Nur in 10 % der Fälle ist die Schwäche in den proximalen Teilen oder den unteren Extremitäten stärker ausgeprägt. Muskelatrophie wird häufig festgestellt, kann aber in den frühen Stadien der Erkrankung fehlen. Faszikulationen und Krämpfe werden in 75 % der Fälle beobachtet, Myokymie ist möglich. Bei den meisten Patienten sind die Sehnenreflexe der paretischen Muskeln vermindert oder fehlen, was oft zu einer Reflexasymmetrie führt. Seltener bleiben die Reflexe normal oder sogar verstärkt, was Anlass gibt, die multifokale motorische Neuropathie von der amyotrophen Lateralsklerose (ALS) abzugrenzen. Hirnnerven und Nerven, die die Atemmuskulatur innervieren, sind äußerst selten betroffen.

Charakteristisch ist ein langsamer Krankheitsverlauf mit möglichen spontanen Remissionen.

Der elektrophysiologische Marker dieser Erkrankung ist das Vorhandensein multifokaler partieller Leitungsblöcke in motorischen Fasern mit normaler Leitung in sensorischen Fasern. Zur Diagnose einer multifokalen motorischen Neuropathie ist es notwendig, einen Leitungsblock in mindestens zwei Nerven und außerhalb der Bereiche häufiger Nervenkompression zu identifizieren. Leitungsblöcke werden häufig in den Nerven der Hände auf Höhe des Unterarms festgestellt, seltener in der Schulter- oder Achselregion. Neben Leitungsblöcken werden häufig auch andere Anzeichen einer Demyelinisierung festgestellt. Mittels Nadel-EMG werden Anzeichen einer Denervierung vor dem Hintergrund einer sekundären Axondegeneration festgestellt.

Bei der Untersuchung des Liquors wird ein leichter Proteinanstieg festgestellt; bei 2/3 der Patienten ist der Kreatinphosphokinasespiegel im Blut um das 2-3-fache erhöht. Bei 40-60 % der Patienten werden hohe Titer von IgM-Autoantikörpern gegen Ganglienthioside, hauptsächlich gegen GM1, im Blut bestimmt; dieses Kriterium ist jedoch für die Diagnose einer multifokalen motorischen Neuropathie nicht zuverlässig, da sowohl bei ALS als auch bei CIDP ein mäßig erhöhter Antikörpertiter festgestellt wird.

Die Medikamente der Wahl bei der Behandlung der multifokalen motorischen Neuropathie sind intravenöses Immunglobulin und Cyclophosphamid. Kortikosteroide und Plasmapherese haben keine gute therapeutische Wirkung. Immunglobulin wird 5 Tage lang in einer Dosis von 0,4 g/kg intravenös verabreicht, ein alternatives Behandlungsschema ist 6 Wochen lang einmal wöchentlich mit 0,4 g/kg. Ein positiver Effekt in Form einer Steigerung der Muskelkraft zeigt sich nach 2-4 Wochen, anschließend wird Immunglobulin einmal monatlich in einer Dosis von 0,4-2 g/kg verabreicht. Bei frühzeitiger Therapie ist eine gute Wiederherstellung der Muskelkraft zu beobachten, langfristige Paresen mit Muskelatrophie bleiben stabil.

Die multifokal erworbene demyelinisierende sensorische Neuropathie (MADSN) vereint Merkmale sowohl der multifokalen motorischen Neuropathie, die nicht nur motorische, sondern auch sensorische Fasern betrifft, als auch der CIDP, die sich von dieser durch die multifokale asymmetrische Natur der Läsion unterscheidet. Betroffen sind vor allem Männer. Der Prozess beginnt mit einer Schädigung des distalen Teils der oberen Extremitäten und bleibt lange Zeit asymmetrisch. Die Beteiligung sensorischer Fasern äußert sich in der Entwicklung von Schmerzsyndrom und Parästhesien im Innervationsbereich der betroffenen Nerven. Sehnenreflexe schwächen sich ab oder verschwinden vollständig, bleiben aber in nicht betroffenen Muskeln erhalten.

Die Krankheit schreitet über mehrere Monate rasch voran und führt zu erheblichen Funktionseinschränkungen und Behinderungen des Patienten.

Die EMG-Untersuchung zeigt Leitungsblockaden und Anzeichen einer Demyelinisierung sowie das Fehlen oder die Verringerung der Amplitude sensorischer Nervenaktionspotentiale. Bei einigen Patienten finden sich Antikörper gegen Ganglioside im Blut.

Die Medikamente der Wahl sind Kortikosteroide und intravenöse Immunglobuline in der gleichen Dosierung wie bei der CIDP. Bei Unwirksamkeit ist Cyclophosphamid angezeigt.

Assoc. Prof. O. L. Pelekhova. Charkiwer Medizinische Akademie für postgraduale Ausbildung // International Medical Journal - Nr. 4 - 2012

Klassifikation idiopathischer entzündlicher Polyneuropathien

Symmetrisch:

• Akute entzündliche Polyradikuloneuropathie (Guillain-Barré-Syndrom):
  • demyelinisierende (klassische) Variante;
  • axonale Varianten; Miller-Fisher-Syndrom.
• Akute/subakute sensorische Neuronopathie (Gangliopathie).
• Subakute inflammatorische demyelinisierende Polyradikuloneuropathie:
  • chronisch entzündliche demyelinisierende Polyradikuloneuropathie;
  • chronisch entzündliche axonale Polyneuropathie.

Asymmetrisch:

1. Multifokale motorische Neuropathie.
2. Multifokale erworbene demyelinisierende sensorische Neuropathie.
3. Multifokale erworbene axonale sensorische Neuropathie.

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