Kohlenmonoxidvergiftung

Nur wenige Menschen wissen, was eine Kohlenmonoxidvergiftung ist. Ein anderer, weithin bekannter Begriff ist „Kohlenmonoxidvergiftung“, was genau dasselbe ist. Eine solche Vergiftung ist sehr gefährlich und endet oft tödlich, wenn nicht rechtzeitig Maßnahmen ergriffen werden. Darüber hinaus besteht die Hauptgefahr darin, dass eine Person das Vorhandensein von Gas in der Luft nicht spürt, schnell das Bewusstsein verliert und stirbt.

Kohlenmonoxid ist eine Substanz, die durch unvollständige Verbrennung von Kohlenstoff entsteht, was häufig bei Sauerstoffmangel auftritt. Es ist zunächst eine gasförmige Substanz ohne charakteristischen Geruch oder Farbe. Aufgrund seiner Leichtigkeit neigt das Gas dazu, sich in den oberen Luftschichten anzusammeln – zum Beispiel näher an der Decke.

Eine Kohlenmonoxidvergiftung wird allgemein als „Kohlenmonoxidvergiftung“ bezeichnet: Sie kann leicht durch unsachgemäßen Umgang mit Gas und insbesondere mit Ofenheizungen, das Ignorieren von Sicherheitsvorkehrungen bei der Arbeit mit einem Auto in einer Garage sowie bei Bränden usw. verursacht werden. [ 1 ]

Epidemiologie

Kohlenmonoxidvergiftungen zählen zu den häufigsten Vergiftungserscheinungen durch gasförmige Substanzen. In den USA beispielsweise sterben jährlich über 2.000 Menschen an solchen Vergiftungen, wobei Fälle im Zusammenhang mit Bränden nicht eingerechnet sind. Von 2001 bis 2003 wurden mehr als 15.000 Betroffene mit der Diagnose einer Kohlenmonoxidvergiftung auf Intensivstationen stationiert. In diesem Fall war die Vergiftung sowohl zufällig als auch vorsätzlich – mit der Absicht des Suizids. Mehr als die Hälfte der Patienten litt an einer Fehlfunktion der Abgasanlage der Ofenheizung.

Fast jeder zweite Überlebende einer Kohlenmonoxidvergiftung leidet unter langfristigen psychischen Störungen. [ 2 ]

Ursachen Kohlenmonoxidvergiftung

Die häufigsten Ursachen einer Kohlenmonoxidvergiftung sind: [ 3 ], [ 4 ]

• funktionierende Autos;
• gasbefeuerte Warmwasserbereiter;
• gasbefeuerte Öfen;
• Öfen und Haushaltsgasherde;
• Geräte zum Grillen mit Holzkohle;
• konservierte Blutprodukte für Transfusionen;
• Einheiten zur Eisaufbereitung;
• Boote, Motorgeräte, Generatoren;
• Anästhesiegeräte, die einen reversiblen Absorptionskreislauf verwenden;
• Propangas-Gabelstapler;
• Gebiete mit aktiven Bränden, Kohlebergwerke.

Risikofaktoren

Kohlenmonoxidvergiftungen werden heute deutlich seltener registriert als beispielsweise vor hundert Jahren, als die Häuser hauptsächlich mit Öfen beheizt wurden. Dennoch gibt es heutzutage eine ganze Reihe möglicher Vergiftungsquellen:

• Wohnräume, die mit Gasöfen und Kaminen beheizt werden;
• Bad;
• Autowerkstätten, Garagen;
• Produktionsanlagen, die Kohlenmonoxid verwenden;
• Brände in geschlossenen Räumen – beispielsweise in Aufzügen, Schächten, Kellern usw.

Besonders gefährdet sind Menschen, die in Häusern mit Ofenheizung leben, Autoliebhaber und -mechaniker, Bergleute und Feuerwehrleute. Menschen mit instabiler Psyche und solche, die regelmäßig Alkohol missbrauchen, werden häufig Opfer einer Kohlenmonoxidvergiftung.

Pathogenese

Die Dichte von Kohlenmonoxid beträgt unter natürlichen Bedingungen das 0,968-fache des spezifischen Gewichts von Luft. Die Substanz gelangt leicht in den Blutkreislauf und verbindet sich dort mit Hämoglobin: Carboxyhämoglobin entsteht. Die Affinität von Hämoglobin und Kohlenmonoxid ist hoch, sodass CO hauptsächlich im Blut und nur in geringen Mengen – bis zu 15 % im Gewebe – vorhanden ist.

Kohlenmonoxid wird durch intrahepatischen Abbau von Methylenchlorid freigesetzt, wobei die maximale nachweisbare Konzentration acht oder mehr Stunden nach Beginn der Intoxikation auftritt.[ 5 ]

Die entscheidende Wirkung von Kohlenmonoxid bei einer Vergiftung ist das Versagen einer solchen Eigenschaft des Hämoglobins wie der Sauerstoffbindung. Infolgedessen wird sein Gehalt im arteriellen Fluss selbst bei ausreichendem Sauerstoffpartialdruck stark reduziert. Darüber hinaus verschiebt Kohlenmonoxid die Dissoziationskurve von HbO ₂ nach links, was zu einer Verringerung der Sauerstoffübertragung in das Gewebe führt. Die toxische Wirkung des Gases wird nicht nur durch die Bildung von Carboxyhämoglobin verursacht, sondern auch durch die Bildung von Carboxymyoglobin, einer Verbindung von Myoglobin mit Kohlenmonoxid. Es ist bekannt, dass die Verbindung die Prozesse der Zellatmung direkt verändert. Mit der Zeit entwickelt sich ein oxidativer Abbau von Lipiden und die Gehirnaktivität wird gestört. [ 6 ]

Symptome Kohlenmonoxidvergiftung

Das Krankheitsbild einer Kohlenmonoxidvergiftung weist mehrere Schweregrade auf, die sich durch unterschiedliche Ausprägungen und deren Intensität auszeichnen.

Der leichte Verlauf ist durch folgende erste Anzeichen gekennzeichnet:

• allgemeiner Schwächezustand;
• zunehmende Schmerzen im Kopf (normalerweise in der Stirn und den Schläfen);
• Gefühl pulsierender Schläge im Schläfenbereich;
• Hörgeräusche;
• Schwindel;
• Verschlechterung des Sehvermögens, Schleier, Trübung;
• trockener Husten;
• Gefühl von Luftmangel, Atembeschwerden;
• Tränenfluss;
• Brechreiz;
• Rötung der Haut im Gesicht, an den Extremitäten und der Bindehaut der Augen;
• erhöhte Herzfrequenz;
• "Sprung" des Blutdrucks.

Bei einer mittelschweren Kohlenmonoxidvergiftung verstärken und verschlimmern sich die Symptome:

• das Bewusstsein wird getrübt, das Fleisch geht verloren;
• Erbrechen tritt auf;
• es treten akustische und visuelle Halluzinationen auf;
• Verlust der Bewegungskoordination;
• Es tritt ein Druckgefühl hinter dem Brustbein auf.

In schweren Fällen kommen weitere schwerwiegende Symptome hinzu:

• die Muskelfunktionalität nimmt bis zur Lähmung ab;
• die Person verliert das Bewusstsein und es kann zu einem komatösen Zustand kommen;
• Krämpfe treten auf;
• die Pupillen weiten sich;
• unwillkürlicher Ausfluss von Urin und Kot ist möglich;
• der Puls ist schwach und schnell;
• Haut und Schleimhäute verfärben sich bläulich;
• die Atembewegungen werden flach und unterbrochen.

Wie Sie sehen, verändert sich die Hautfarbe bei einer Kohlenmonoxidvergiftung je nach Grad der Vergiftung und reicht von tiefrot bis bläulich. Bei der Ohnmachtsform, einer atypischen Manifestation der Vergiftung, können Haut und Schleimhäute blass und sogar gräulich sein.

Seltener manifestiert sich eine akute Kohlenmonoxidvergiftung in der sogenannten euphorischen Form: Das Opfer erlebt psychomotorische Unruhe, lacht oder weint grundlos und verhält sich unangemessen. Dann verstärken sich die Anzeichen von Atem- und Herzversagen, und die Person verliert das Bewusstsein.

Eine chronische Kohlenmonoxidvergiftung ist gekennzeichnet durch Beschwerden wie ständige Kopfschmerzen, Müdigkeit, Apathie, Schlafstörungen, Gedächtnisstörungen, periodische Orientierungsverluste, häufigen und instabilen Herzschlag sowie Schmerzen hinter dem Brustbein. Das Sehvermögen ist beeinträchtigt: Die Farbwahrnehmung verändert sich, das Gesichtsfeld verengt sich, die Akkommodation ist beeinträchtigt. Die Symptome von Problemen mit dem Zentralnervensystem nehmen zu, was sich in Form von Asthenie, Funktionsstörungen des autonomen Nervensystems, Gefäßkrämpfen, Bluthochdruck und Myokarddystrophie äußert. Bei der Durchführung eines EKGs werden fokale und diffuse pathologische Anzeichen sowie Koronarveränderungen festgestellt. Frauen leiden unter Menstruationszyklusstörungen und Schwangerschaftsproblemen. Männer bemerken sexuelle Schwäche. [ 7 ]

Chronische Vergiftungen können Auslöser für die Entwicklung von Arteriosklerose und endokrinen Störungen sein: Patienten entwickeln häufig eine Thyreotoxikose.

Komplikationen und Konsequenzen

Die langfristigen Auswirkungen einer Kohlenmonoxidvergiftung sind schwer vorherzusagen, da die im Blut gebildeten Verbindungen recht stark sind. Darüber hinaus kann Kohlenmonoxid die Struktur des Hämoglobins verändern, was den Mechanismus der Sauerstoffübertragung zum Gewebe negativ beeinflusst. Die Transporteigenschaften des Blutes werden gestört, es entsteht eine chronische Hypoxie, die die Funktionsfähigkeit von Gehirn, Herz-Kreislauf-System, Leber und Nieren beeinträchtigt.

Kohlenmonoxid hat eine langfristige toxische Wirkung auf alle Gewebe im Körper. Diese Verbindung bindet an Myoglobin, stört die kontraktile Funktion des Myokards, was zu Durchblutungsstörungen und Sauerstoffmangel in den Organen führt.

Wenn wir die Statistiken zu Intoxikationen verfolgen, kann eine Person, die eine Kohlenmonoxidvergiftung überlebt hat, einige Jahre später an einem Herzinfarkt in Verbindung mit einer Myokardschädigung sterben.

Weitere Nebenwirkungen können sein:

• Gedächtnisstörungen;
• Verschlechterung der geistigen Fähigkeiten;
• Myopathie;
• Migräne;
• chronische Dyspepsie.

Experten zufolge bleiben neurologische Störungen bei Menschen mit Kohlenmonoxidvergiftung auch nach intensiver Behandlung mindestens drei Jahre lang bestehen. Auch die Möglichkeit irreversibler Schäden an Zellstrukturen ist nicht ausgeschlossen. [ 8 ]

Todesursachen durch Kohlenmonoxidvergiftung

Der komatöse Zustand und der Tod des Opfers treten in der Regel als Folge einer Lähmung des Atemzentrums auf. In diesem Fall können Herzschläge noch einige Zeit nach Atemstillstand aufgezeichnet werden. Es gibt viele Todesfälle durch die Folgen einer Vergiftung, auch mehrere Wochen nach dem Vorfall.

Bei einigen Patienten treten Komplikationen in Form von Entzündungen der Atemwege und der Lunge auf. Der Tod durch solche Komplikationen ist nach Depressionen und Lähmungen des Atemzentrums die zweithäufigste Todesursache.

Schwere Kohlenmonoxidvergiftungen verlaufen in der Regel tödlich. Langfristig können sich auch bei mittelschweren Vergiftungen negative Folgen entwickeln.

Diagnose Kohlenmonoxidvergiftung

Da das klinische Bild einer Kohlenmonoxidvergiftung oft vage ist und keine vielfältigen und spezifischen Symptome aufweist, kann ein Facharzt leicht einen Fehler machen und eine falsche Diagnose stellen. Es sind viele Fälle bekannt, in denen eine mittelschwere Vergiftung mit unklaren Symptomen für eine Virusinfektion gehalten wurde. Ärzten wird daher geraten, sehr vorsichtig zu sein und beim geringsten Verdacht auf eine Kohlenmonoxidvergiftung eine gründliche Diagnose mit allen erforderlichen Verfahren durchzuführen. Beispielsweise sollte eine Gasvergiftung niemals ausgeschlossen werden, wenn bei Patienten, die im selben Wohnraum leben, unspezifische virusähnliche Symptome festgestellt werden – insbesondere wenn das Haus über eine Ofen- oder Kaminheizung verfügt.

Tests bilden die Grundlage für die Diagnose einer Kohlenmonoxidvergiftung. Zunächst wird der Carboxyhämoglobingehalt im Blut bestimmt: Dazu wird ein CO-Oximeter verwendet. Zur Untersuchung kann sowohl venöses als auch arterielles Blut entnommen werden. Ein hoher Carboxyhämoglobinspiegel ist ein hundertprozentiger Indikator für eine Kohlenmonoxidvergiftung. Es gibt jedoch Situationen, in denen dieser Wert aufgrund seines raschen Abfalls unterschätzt wird. Dies geschieht beispielsweise, wenn das Opfer dringend aus einer Gasquelle evakuiert wird oder auf dem Weg ins Krankenhaus (vor der Blutentnahme zur Analyse) eine Sauerstoffinhalation durchgeführt wird.

Die instrumentelle Diagnostik ist nicht entscheidend, sondern dient nur als Ergänzung bei der Diagnosestellung, da sie hilft, einige zusätzliche Anzeichen zu erkennen - beispielsweise wird bei Brustschmerzen eine Elektrokardiographie und bei neurologischen Symptomen eine Computertomographie des Gehirns durchgeführt. Veränderungen im CT-Bild sind bereits 12 Stunden nach einer Kohlenmonoxidvergiftung erkennbar, die mit Bewusstlosigkeit einherging. In der Regel werden symmetrische Verdünnungsherde im Bereich des blassen Bulbus, des Putamens und des Nucleus caudatus visualisiert. Solche Veränderungen, die am ersten Tag auftreten, deuten auf eine ungünstige Prognose hin. Und umgekehrt - das Fehlen pathologischer Veränderungen deutet auf ein wahrscheinlich positives Ergebnis hin.

Die Differentialdiagnose erfolgt bei Grippe und anderen Virusinfektionen, Alkoholintoxikation, Überdosierung von Beruhigungsmitteln und Hypnotika.

Behandlung Kohlenmonoxidvergiftung

Der Schwerpunkt der Behandlung einer Kohlenmonoxidvergiftung liegt auf der Etablierung von Gasaustauschprozessen. Zunächst wird dem Patienten über eine Maske oder einen Endotrachealtubus 100 % Sauerstoff zugeführt. Diese Maßnahme trägt dazu bei, die Konzentration des gelösten Sauerstoffs im Blutkreislauf zu erhöhen und gleichzeitig die Dissoziation von Carboxyhämoglobin zu stimulieren. Bei rechtzeitiger Krankenhauseinweisung und Sauerstoffzufuhr sinkt die Sterblichkeitsrate auf 1–30 %.

Zu den ersten Behandlungsmaßnahmen können gehören:

• Anlegen einer Sauerstoffmaske;
• Einatmen einer Mischung aus Sauerstoff und Kohlendioxid (Carbogen genannt);
• künstliche Beatmung;
• Überdruckkammertherapie.

Zusätzlich wird unbedingt ein Gegenmittel verabreicht.

Nachdem sich der Zustand des Opfers stabilisiert hat, beginnt die allgemeine Behandlung, um die Grundfunktionen des Körpers wiederherzustellen und die negativen Folgen einer Hypoxie zu verhindern.

Zusätzlich zur Hauptbehandlung wird eine Diät verordnet: Die Ernährung ist mit vitaminreichen Lebensmitteln angereichert, die reich an Antioxidantien sind. Die Ernährung sollte einen Großteil an Obst und Beeren enthalten: Es wird empfohlen, Blaubeeren, rote und blaue Trauben, Preiselbeeren, Johannisbeeren und Granatäpfel zu essen. Frisch gepresste Zitrus- und Karottensäfte, grüner Tee und Pu-Erh haben eine gute Wirkung. [ 9 ]

Erste Hilfe bei Kohlenmonoxidvergiftung

Die Prognose für den Patienten hängt direkt von der Geschwindigkeit und Aktualität der Ersten Hilfe ab. Selbst wenn Sie eine Kohlenmonoxidvergiftung vermuten, sollten Sie sofort einen Krankenwagen rufen.

Allgemeine Maßnahmen zur Notfallversorgung sind:

• Die Quelle der Kohlenmonoxid-Emission wird beseitigt und neutralisiert und die vergiftete Person wird geborgen oder an die frische Luft gebracht.
• Sorgen Sie für maximalen Sauerstoffzugang: Lockern Sie das Halsband, öffnen Sie den Gürtel usw.
• Sie versuchen, die Durchblutung anzuregen: Sie reiben die Brust, geben heißen Tee oder Kaffee zu trinken.
• Sie tun alles, um zu verhindern, dass die Opfer das Bewusstsein verlieren: Sie bringen ihnen Ammoniak, besprühen sie mit kaltem Wasser und geben ihnen Ohrfeigen.
• Wenn die Atmung des Opfers aussetzt oder der Puls verschwunden ist, sollten Notfallmaßnahmen ergriffen werden: künstliche Beatmung, manuelle Herzmassage.

Gegenmittel bei Kohlenmonoxidvergiftung

Das Gegenmittel ist Acizol, das in den ersten 24 Stunden der Vergiftung dreimal in einer Menge von 60 mg intramuskulär verabreicht wird, danach zwei Tage hintereinander einmal täglich in einer Menge von 60 mg. Die Verabreichung des Gegenmittels wird bei einer Schädigung der Atemwege mit einer Fibrobronchoskopie kombiniert.

Wenn das Opfer das Medikament selbst einnehmen kann, wird es in Kapselform verschrieben: eine Kapsel viermal am ersten Tag, dann eine Kapsel zweimal täglich für eine Woche. Die maximal zulässige Dosierung des Gegenmittels für einen Erwachsenen beträgt 4 Kapseln (oder 480 mg).

Acyzol verstärkt die Wirkung der allgemeinen pathogenetischen Behandlung und hemmt die Bildung von Carboxyhämoglobin, indem es die kombinierte Wechselwirkung von Hämoglobinuntereinheiten beeinflusst. Infolgedessen nimmt der Grad der relativen Affinität von Hämoglobin und Kohlenmonoxid ab, die Sauerstoffbindungs- und Gastransportfähigkeiten des Blutes werden optimiert. Darüber hinaus reduziert das Gegenmittel den Grad des Sauerstoffmangels und erhöht die hypoxische Resistenz des Körpers. [ 10 ]

Medikamente, die ein Arzt verschreiben kann

Eine Kohlenmonoxidvergiftung erfordert immer einen dringenden Krankenhausaufenthalt, auch wenn sich der Betroffene scheinbar wohl fühlt. Zusätzlich zur Sauerstofftherapie erhält der Patient intravenös Medikamente, je nachdem, welche Organe und Systeme zuerst versagt haben. Häufig werden Herz-Kreislauf-Medikamente, Vitamine, Antiepileptika usw. verschrieben.

Entzündungshemmende Medikamente zur Linderung von Entzündungen der Atemwege
Pulmicort	Ein Glukokortikosteroid mit starker entzündungshemmender Wirkung, das den Grad der Bronchialobstruktion verringert. Die Dosierung für einen erwachsenen Patienten beträgt bis zu 800 µg pro Tag, eingenommen in 2-4 Inhalationen. Die Dosierung des Arzneimittels kann nach Ermessen des Arztes geändert werden. Mögliche Nebenwirkungen sind: Allergien, Schlafstörungen, Husten, Reizbarkeit.
Budesonid	Ein aktives synthetisches Glukokortikoid zur Vorbeugung und Behandlung entzündlicher Erkrankungen der Atemwege. Es kann in Mengen von 200 bis 1600 µg pro Tag in 2-4 Inhalationen verschrieben werden. Mögliche Nebenwirkungen: Candidose im Mund- und Rachenraum, Überempfindlichkeitsreaktionen, Husten, Keuchen, Halsreizung.
Antikonvulsiva zur Verringerung der Muskelhypertonie
Levodopa und Carbidopa	Antikonvulsivum gegen Parkinson, in individueller Dosierung verordnet. Anwendung ab 18 Jahren möglich.
Amantadin	Antivirales und gleichzeitig antiparkinsonisches Medikament. Die Einnahme erfolgt oral nach den Mahlzeiten in individueller Dosierung. Die Behandlung kann mit Übelkeit, Mundtrockenheit und Schwindel einhergehen. Die gleichzeitige Einnahme von Alkohol und Amantadin ist verboten.
Schmerzmittel zur Linderung des Zustands
Novigan	Schmerzstillend und krampflösend. Verschrieben zwischen den Mahlzeiten, dreimal täglich eine Tablette. Kontraindiziert für Kinder unter 16 Jahren. Mögliche Nebenwirkungen: Bauchschmerzen, allergische Reaktionen, Dyspepsie.
Ibuprofen	Nichtsteroidales Antirheumatikum, dreimal täglich 200–400 mg nach den Mahlzeiten. Die Behandlungsdauer beträgt maximal drei Tage. Nebenwirkungen: Bauchschmerzen, Verdauungsstörungen.
Vitaminpräparate zur Beschleunigung der Zerstörung von Carboxyhämoglobin
Cocarboxylase	Ein Vitamin-B1-Präparat, das im Rahmen einer komplexen Behandlung eingesetzt wird. Es wird 15 bis 30 Tage lang intramuskulär mit 50 bis 100 mg pro Tag verabreicht. Während der Behandlung sind allergische Reaktionen in Form von Rötung, Juckreiz und Schwellung möglich.
Sorptionsmittel zur Neutralisierung von Giftstoffen
Polysorb	Kolloidales Siliciumdioxidpräparat mit enterosorbierender Wirkung. Die Einnahme erfolgt zwischen den Mahlzeiten in individueller Dosierung. Die Behandlung kann bis zu zwei Wochen dauern. Mehrere Behandlungen können im Abstand von 2-3 Wochen durchgeführt werden. Nebenwirkungen sind selten: Verstopfung, Allergien.

Verhütung

Um das Risiko einer Kohlenmonoxidvergiftung zu verringern, wird empfohlen, diese einfachen Regeln zu befolgen:

• der Betrieb von Öfen und Kamineinsätzen muss unter Einhaltung aller Sicherheitsvorschriften erfolgen;
• es ist notwendig, das Lüftungssystem im Haus regelmäßig zu überprüfen und zu testen, die Durchgängigkeit des Schornsteins und der Lüftungskanäle zu überprüfen;
• Die Installation von Öfen und Kamineinsätzen sowie deren Reparatur und Wartung sollten nur von professionellen Fachkräften durchgeführt werden.
• der Automotor kann nur in einer offenen Garage gestartet werden (laut Statistik reicht es für eine Kohlenmonoxidvergiftung aus, sich fünf Minuten lang in einem geschlossenen Raum mit laufendem Motor aufzuhalten);
• In einem geparkten, geschlossenen und laufenden Auto kann man sich nicht lange aufhalten, und erst recht nicht darin schlafen.
• Bei Anzeichen einer Kohlenmonoxidausbreitung und -vergiftung ist es wichtig, den Raum schnellstmöglich mit Frischluft zu versorgen und, wenn möglich, ins Freie zu gehen.

Kohlenmonoxid ist eine heimtückische und gefährliche Substanz, die schnell und nahezu unmerklich wirkt. Daher ist es viel einfacher, das Problem im Voraus zu verhindern, indem man einfach alle Regeln und Empfehlungen befolgt. [ 11 ]

Prognose

Was sagen Experten zur Prognose des klinischen Verlaufs einer akuten Kohlenmonoxidvergiftung? In den meisten Fällen hängt eine solche Prognose vom Ausmaß der Beeinträchtigung der Atemwege sowie vom gemessenen maximalen Carboxyhämoglobinspiegel im Blut des Verletzten ab. Ärzte beurteilen den Zustand des Verletzten anhand folgender Kriterien:

• allgemeiner Gesundheitszustand, individuelle physiologische Merkmale des Patienten (die schlechteste Prognose wird für geschwächte Patienten mit chronischen Erkrankungen, für ältere Menschen, schwangere Frauen und Kinder angekündigt);
• die Dauer der Exposition und die Kohlenmonoxidkonzentration in der Luft, die das Opfer atmete;
• intensive Aktivität während einer Vergiftung (hohe körperliche Aktivität, intensive Atembewegungen tragen zu einer schnelleren Entwicklung einer Vergiftung bei).

Leider endet eine akute Kohlenmonoxidvergiftung oft tödlich: Dies liegt sowohl an der Unklarheit der klinischen Symptome als auch an der fehlenden oder verspäteten Ersten Hilfe für das Opfer.