Keratomykosen: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Pilzerkrankungen der Hornhaut, die in den letzten Jahren häufiger geworden sind und oft schwer und mit schlechtem Ausgang verlaufen, spielen eine herausragende Rolle bei der durch Pilze verursachten Pathologie des Sehorgans. Ihre Diagnose und Behandlung sind schwierig. Bei der Entwicklung dieser Erkrankungen stehen Aspergillen an erster Stelle, gefolgt von Cephalosporin, Candida, Fusarium, Penicillium und anderen Pilzen. Bei den meisten Patienten ist die Pilzkeratitis primär, da der Parasit von außen eindringt und seine Einschleppung oft durch leichte Verletzungen der Hornhaut durch Pflanzen und andere schädliche Einflüsse erleichtert wird.

Die Krankheit tritt leichter und schwerer bei Menschen mit verminderter Widerstandskraft des Körpers aufgrund von Diabetes, Anämie, Leberzirrhose, Strahlentherapie, Leukämie sowie chronischer Bindehautreizung auf. Manchmal überlagert eine Pilzinfektion eine herpetische Keratitis, einen Frühlingskatarrh und andere Hornhauterkrankungen, was deren Schweregrad verschlimmert und die Diagnose erschwert.

Das klinische Bild mykotischer Prozesse in der Hornhaut hängt weitgehend von der Art des Erregers ab, der seiner Einschleppung vorausging, vom Zustand des Auges und des Körpers, ihrer Reaktivität und dem Stadium der Erkrankung.

Die häufigste und daher bekannteste Art von Pilzgeschwüren der Hornhaut wird durch Schimmel und andere Pilze verursacht. Ein solches Geschwür nimmt einen bestimmten Teil der Hornhaut ein, meist ihr Zentrum oder den parazentralen Bereich. Es beginnt mit dem Auftreten eines scheibenförmigen gelblich-grauen Infiltrats in den subepithelialen oder tieferen Schichten des Stromas, das sich schnell in ein scheibenförmiges, ringförmiges oder ovales Geschwür mit einem Durchmesser von 2-3 bis 6-8 mm verwandelt. Die Ränder des Geschwürs sind erhaben und stehen als grau-gelber Schaft hervor, während das Zentrum grau, uneben und trocken erscheint, manchmal mit einem Hügel aus krümeligen Partikeln oder einem weißlichen, käsigen Belag. Bei Anfärbung mit Fluorescein wird ein tieferer Gewebedefekt entlang des inneren Umfangs des das Geschwür umgebenden Schafts sichtbar. Manchmal strahlt die Infiltration von diesem Schaft in alle Richtungen aus und verleiht dem Geschwür sein charakteristischstes Aussehen. Meistens ist jedoch kein solches Strahlen vorhanden und biomikroskopisch wird um das Geschwür herum eine durchscheinende Zone intrakornealen Infiltrats festgestellt, Falten der Descemet-Membran und Niederschläge sind sichtbar.

Bei 1/3-1/2 der Patienten geht das Geschwür mit einem Hypopyon einher. Die Augenreizung ist von Beginn der Erkrankung an stark ausgeprägt, häufig tritt eine serös-plastische oder plastische Iridozyklitis auf. Später nimmt das Geschwür einen chronischen Verlauf an, neigt nicht zur Spontanheilung und spricht nicht auf eine antibakterielle Therapie an. In einigen Fällen breitet sich das Geschwür mit oder ohne eine solche Behandlung in die Tiefe aus, perforiert die Hornhaut und kann in einer Endophthalmitis enden.

Lange Zeit verläuft die Erkrankung ohne Einwachsen von Gefäßen in die Hornhaut. Wird jedoch keine antimykotische Therapie begonnen, treten früher oder später Gefäße in verschiedenen Schichten des Stromas auf, umgeben das Geschwür und wachsen in die Hornhaut hinein. Die Perforationsgefahr nimmt in solchen Fällen ab, es bildet sich jedoch allmählich ein vaskularisiertes Leukom.

Die Sensibilität der erkrankten Hornhaut ist, vor allem im Bereich des Geschwürs, schon recht früh beeinträchtigt, bleibt beim gesunden Auge jedoch bestehen, was eine Pilzinfektion von einer Virusinfektion unterscheidet.

Bei manchen Patienten ähnelt ein Pilzulkus der Hornhaut von Anfang an einem schleichenden Ulkus: Es bildet sich ein unterminierter, infiltrierter Rand, der Gewebedefekt breitet sich schnell in Breite und Tiefe aus. Die Ähnlichkeit mit dem Ulcus serpens wird durch ein hochviskoses Hypopyon, eine stark ausgeprägte Reizung des Auges, verstärkt.

Die oberflächliche Keratomykose, meist verursacht durch Candida albicans, verläuft milder und hinterlässt weniger Spuren. Nach G. Kh. Kudoyarov und MK Karimov (1973) entwickeln solche Patienten grauweiße Infiltrate auf der Hornhaut, die über das Epithel hinausragen, Staubpartikeln ähneln, größere Punkte darstellen oder lose Klumpen mit bizarren Umrissen sind. Sie lassen sich leicht mit einem feuchten Wattepad entfernen, das darunterliegende Epithel ist jedoch dünner oder abgelöst. Die Augenreizung ist mäßig; unbehandelt treten die Infiltrate schnell wieder auf. Sie können auch als dichte weiße Plaques erscheinen, die tief wachsen und nekrotisch werden und Hornhautfisteln bilden.

Bei der Diagnose einer Keratomykose sind die Anamnese und das klinische Bild der Erkrankung, ihre Torpidität sowie die Resistenz gegen antibakterielle und andere Therapien von großer Bedeutung. Die genaueste Diagnose erfolgt durch mikroskopische Untersuchungen von Abstrichen, Abschabungen, Biopsien, Trepanationen während der Keratoplastik, der Aussaat dieses Materials auf Spezialmedien und der Infektion von Tieren.

Histologisch sind Hornhautmykosen durch Zeichen einer chronischen Entzündung gekennzeichnet, insbesondere durch eine überwiegend lymphozytäre Infiltration zwischen den Stromaschichten, in der auch Pilzmyzel nachgewiesen werden kann. Meistens wird der Erreger in Kulturen nachgewiesen, identifiziert und auf Arzneimittelempfindlichkeit getestet, und eine Infektion von Tieren bestätigt seine Pathogenese. Ist eine solche Diagnose nicht möglich, kann eine Probebehandlung mit Antimykotika helfen, eine Pilzinfektion zu erkennen.

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Behandlung von Bindehautmykose

Die Behandlung erfolgt mit den oben genannten fungiziden Antibiotika, Jod und anderen Medikamenten, die lokal und oral verschrieben, seltener auch parenteral verabreicht werden. Für die lokale Therapie sind nur die ophthalmischen Darreichungsformen dieser Medikamente geeignet, und bei ihrer Anwendung können verschiedene Schemata befolgt werden. Manche Augenärzte empfehlen beispielsweise, tagsüber alle 2 Stunden eine Nystatinlösung (100.000 IE in 1 ml) zu instillieren, abends eine 1%ige Pimaricinsalbe aufzutragen und dreimal täglich eine antibiotische Lösung zu instillieren, um eine mögliche begleitende Bakterienflora zu beeinflussen. Wenn der Erreger isoliert ist, werden Mittel verwendet, auf die er empfindlich reagiert. Es sollte jedoch bedacht werden, dass nicht immer der nachgewiesene Pilz für die Augenerkrankung verantwortlich ist; es kann sich auch nur um einen der hier recht häufig vorkommenden Bindehautsaprophyten handeln. So schlagen B. Aniey et al. vor: (1965) fanden solche Saprophyten bei 27,9 % der Patienten, die zur Kataraktoperation eingeliefert wurden, und bei 34,6 % der Patienten mit nicht-mykotischen Bindehaut- und Hornhauterkrankungen.

Behandlung von Keratomykose

Die Behandlung besteht aus therapeutischen und anderen Maßnahmen gegen die Infektionsherde in der Hornhaut und der allgemeinen Gabe von Mykostatika. Das seit Anfang des Jahrhunderts angewandte Auskratzen von Pilzgeschwüren und -infiltraten oder deren Entfernung mit anderen mechanischen Methoden hat seine Bedeutung nicht verloren. Beim Auskratzen (Entfernen mit einem Trepan, Tampon usw.) wird der von mykotischem Substrat und nekrotischen Massen befreite Bereich der Hornhaut mit einer 5-10%igen alkoholischen Jod- oder Jodoformlösung bestrichen, die mit Amphotericin B-Pulver bestäubt wurde. Manchmal wird auf eine Kauterisierung des Geschwürs zurückgegriffen. Schon das erste Bestreichen bringt dem Patienten Linderung und stoppt den Prozess. Dem Auskratzen geht die Instillation einer 0,15-0,3%igen Amphotericin B-Lösung in den Bindehautsack voraus und wird danach fortgesetzt. Die Instillation erfolgt während der ersten 2-3 Tage alle 0,5-1 Stunde, danach 4-mal täglich. Nystatin wird oral in einer Dosis von bis zu 1.500.000–2.000.000 IE pro Tag verabreicht, Levorin. In schweren Fällen ist die intravenöse Gabe von Amphotericin B angezeigt. Kaliumiodid ist nach wie vor ein altes, bewährtes Mittel zur Behandlung von Hornhautmykosen, von dem täglich 2 bis 10 g oral verabreicht werden. Eine 10%ige Lösung kann intravenös verabreicht werden, oder? Eine 1-2%ige Lösung kann in den Bindehautsack geträufelt werden. Die Behandlung erfolgt 4-6 Wochen lang im Krankenhaus.

Bei Actinomyceten sind Breitbandantibiotika und Sulfonamide angezeigt.

Die Wirksamkeit der lokalen Therapie kann durch Elektrophorese von Mykostatika, insbesondere Natriumnystatin und Natriumlevorin, durch Bäder (10.000 U in 1 ml, von der Kathode bei einem Strom von 0,5–4 mA, 10–15 min, täglich, über einen Verlauf von 15 Behandlungen) erhöht werden. Wie von MK Karimov und AR Valiakhmetova (1980) berichtet, die diese Behandlungsmethode entwickelten und bei 45 Patienten anwendeten, ist sie viel wirksamer als Instillationen derselben Mittel. Bei der Phophorese sind der analgetische Effekt, die fungizide Wirkung und die Stimulation der Immunogenese deutlicher erkennbar, die Medikamente dringen tiefer in das Hornhautgewebe ein. Zusätzlich zur antimykotischen Therapie erhalten Patienten mit Keratomykose eine symptomatische Behandlung (Mydriatika, Keratoplastika usw.). Wärme sowie hypertone Natriumchloridlösungen unter der Bindehaut sind nur bei ausgeprägten Manifestationen einer Iridozyklitis angezeigt, die die Krankheit kompliziert. Um eine mögliche Bakterienflora zu beseitigen, sollten in der ersten Behandlungswoche Antibiotika verabreicht werden. Eine therapeutische oder therapeutische Behandlung in Kombination mit einer mechanischen Behandlung ist bei oberflächlichen Hornhautläsionen durch Pilze am erfolgreichsten. Dringt die Infektion tiefer als zwei Drittel ihres Stromas ein, sind aktivere Maßnahmen erforderlich. Wie LK Parfenov und MK Karimov, FM Polack et al., G. Günther und viele andere Autoren bezeugen, kann bei einer tiefen Hornhautmykose nur eine schichtweise oder durchdringende, teilweise oder vollständige Keratoplastik das Auge vor dem Tod retten, vorausgesetzt, sie wird rechtzeitig vorgenommen, unter vollständiger Beseitigung der Läsionen und in Kombination mit einer antimykotischen Therapie. Seltener wird eine Bindehaut-Hornhaut-Beschichtung verwendet oder die Keratoplastik ergänzt.