Infektiöse Komplikationen bei Krebspatienten

Infektiöse Komplikationen sind die häufigsten Gründe für die Aufnahme von Krebspatienten auf die Intensivstation. Sowohl der Tumor selbst als auch seine Behandlung (Chemotherapie, Strahlentherapie, Operation) verändern das Spektrum der vorherrschenden Erreger (opportunistische, atypische Erreger), das klinische Bild häufiger Infektionen (Fehlen oder Veränderung der üblichen Symptome), den Schweregrad des Infektionsprozesses (fulminante Sepsis) usw. Der Artikel beschreibt die wichtigsten Unterschiede in der Diagnose und Behandlung von Infektionen bei Krebspatienten. Optimal ist die Einbeziehung des Spezialisten, der die Tumorbehandlung durchgeführt hat, in die Differentialdiagnostik.

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Besondere klinische Situationen

Bakteriämie

Das Risiko, bei Krebspatienten eine Bakteriämie zu entwickeln, hängt direkt vom Vorhandensein und der Dauer einer Neutropenie ab. Der Nachweis einer Bakteriämie ist in den meisten Fällen ein Grund für eine Änderung der anfänglichen Therapie. Der Nachweis von koagulasenegativen Staphylokokken und Corynebakterien in Blutkulturen ist häufig auf eine Kontamination zurückzuführen. Bei immunsupprimierten Patienten (insbesondere bei Patienten mit zentralen Venenkathetern) können diese Hautsaprophyten jedoch eine Bakteriämie verursachen. Wenn im Zweifelsfall (Bakteriämie oder Kontamination) koagulasenegative Staphylokokken kultiviert werden, kann die Entscheidung zur Änderung der Antibiotikatherapie bei einem klinisch stabilen Patienten aufgrund der geringen Virulenz des Erregers bis zum Vorliegen der Ergebnisse einer Wiederholungsuntersuchung verschoben werden. Andererseits sind Corynebakterien und Staphylococcus aureus hochpathogene Mikroorganismen, und um das Wachstum des Erregers selbst in einer einzigen Blutprobe zu erreichen, muss die anfängliche Antibiotikatherapie mit Vancomycin ergänzt werden.

Wird ein gramnegativer Erreger nachgewiesen, richtet sich die Entscheidung nach der klinischen Situation. Wird der Erreger aus einer vor Beginn der empirischen antibakteriellen Therapie gewonnenen Blutprobe isoliert, wird das initiale Therapieschema so lange beibehalten, bis Daten zur Empfindlichkeit des Erregers vorliegen und der Zustand des Patienten klinisch stabil bleibt. Verschlechterung oder Isolierung des gramnegativen Erregers aus dem Blut während der empirischen antibakteriellen Therapie ist eine sofortige Umstellung der Antibiotikatherapie erforderlich.

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Patienten mit Gefäßkathetern

Die meisten Katheterinfektionen lassen sich ohne Katheterentfernung mit Antibiotika heilen. Vancomycin ist das Mittel der Wahl, bis Daten zur Antibiotikaempfindlichkeit vorliegen. Bei Tunnelinfektionen ist neben Antibiotika auch die Katheterentfernung erforderlich. Katheterassoziierte Bakteriämie wird mit Antibiotika behandelt; die Entfernung nicht implantierbarer Katheter bei klinisch stabilen Patienten liegt im Ermessen des Arztes. Implantierbare Katheter können während der Antibiotikagabe und täglicher Blutkulturen liegen. Eine Entfernung ist angezeigt, wenn die Bakteriämie länger als drei Tage anhält oder wenn die Bakteriämie aufgrund desselben Erregers erneut auftritt. Katheter sollten auch bei allen Patienten mit Anzeichen eines septischen Schocks entfernt werden, wenn hochresistente Erreger (Pilze, Bacillus usw.) oder eine septische Thrombophlebitis nachgewiesen werden.

Nasennebenhöhlenentzündung

Bei immunkompetenten Patienten sind meist bakterielle Erreger der Atemwege für die Entstehung einer Sinusitis verantwortlich. Bei Patienten mit Neutropenie oder anderen Formen der Immunsuppression kommen häufiger gramnegative Erreger und Pilze vor. Im Falle einer Sinusitis bei einem Patienten mit Neutropenie ist die Verschreibung von Medikamenten der ersten Wahl zur Behandlung der neutropenischen Infektion erforderlich. Tritt innerhalb von 3 Tagen keine Besserung ein, wird eine therapeutische und diagnostische Aspiration des Sinusinhalts empfohlen. Werden Pilzerreger nachgewiesen, erfolgt die Therapie mit hohen Dosen von Amphotericin B in Höhe von 1-1,5 mg/(kg x Tag). Ist eine Aspiration nicht möglich, wird die Therapie empirisch verordnet. Eine chirurgische Sanierung ist notwendig, da vor dem Hintergrund einer Neutropenie eine alleinige medikamentöse Therapie selten zur Heilung führt.

Lungeninfiltrate

Lungeninfiltrate bei immunsupprimierten Patienten werden in frühfokale, refraktäre fokale, spätfokale und interstitielle diffuse Infiltrate eingeteilt.

Frühe fokale Infiltrate. Frühe Infiltrate treten während der ersten Episode von neutropenischem Fieber auf. Die Infektion wird meist durch bakterielle Erreger wie Enterobactenaceae und Staphylococcus aureus verursacht. Bei Auftreten von Herden sollten mindestens zwei Kulturen von Blut, Urin und Sputum angelegt werden.

Refraktäre fokale Infiltrate werden durch atypische Erreger wie Legionellen, Chlamydien, Mykoplasmen, Nocardien und Mykobakterien sowie durch virale und pilzliche Erreger verursacht. In vielen Fällen sind invasive Verfahren (BAL, Feinnadelaspiration, offene Lungenbiopsie) zur Diagnosestellung notwendig.

Späte fokale Infiltrate treten am oder nach dem siebten Tag der empirischen Therapie bei Patienten mit persistierender Neutropenie auf. Der häufigste Erreger für späte Infiltrate im Rahmen einer persistierenden Neutropenie ist Aspergillus. Wie bei der refraktären Pneumonie werden späte Infiltrate durch eine Infektion (oder Superinfektion) mit Bakterien, Viren und Protozoen verursacht, die gegen das initiale Therapieschema resistent sind.

Interstitielle diffuse Infiltrate werden durch eine signifikante Anzahl von Krankheitserregern verursacht. Der diffuse Prozess spiegelt den Verlauf einer bakteriellen Infektion (Mycobacterium tuberculosis, atypische Mykobakterien) oder einer anderen Infektion (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii) wider. Zur Diagnose wird eine BAL empfohlen, die bei infiltrativen Lungenläsionen durch Krankheitserreger wie Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii und Atemwegsviren sehr aussagekräftig ist. Bei Herden mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm kann der Erreger in 50–80 % der Fälle nachgewiesen werden, bei kleineren Herden nur in 15 %. Die zuverlässigste Diagnosemethode ist eine offene Lungenbiopsie.

Neutropenische Enterokolitis

Patienten mit anhaltender Neutropenie haben ein hohes Risiko, eine neutropenische Enterokolitis zu entwickeln. Die Erkrankung wird durch das massive Eindringen der Darmflora durch die geschädigte Schleimhaut in die Darmwand und weiter in den systemischen Blutkreislauf verursacht. Das klinische Bild ähnelt oft dem eines akuten Abdomens (Fieber, Bauchschmerzen, Peritonealsymptome, blutiger Durchfall oder paralytischer Ileus). Schmerzen und Spannungen sind häufig im Bereich des Blinddarms lokalisiert, können aber auch diffus sein. Eine systemische Infektion bei neutropenischer Enterokolitis ist oft durch einen fulminanten Verlauf gekennzeichnet, da sie durch hochpathogene gramnegative Mikroorganismen (Pseudomonas, Enterobactenaceae) verursacht wird. Manchmal sind die ersten Anzeichen einer sich entwickelnden Enterokolitis eine rapide Verschlechterung des Zustands des Patienten und ein septischer Schock. Eine chirurgische Behandlung verschlechtert in den meisten Fällen nur den Zustand der Patienten, daher sollten Patienten mit Symptomen eines akuten Abdomens vor dem Hintergrund einer Neutropenie von einem erfahrenen Chirurgen untersucht werden. Die Überlebenschancen des Patienten hängen maßgeblich von der Aktualität und Richtigkeit der Diagnose ab. Das wichtigste Anzeichen für die Entwicklung einer neutropenischen Enterokolitis ist eine deutliche Verdickung der Darmwand (terminale Abschnitte des Ileums, Blinddarms oder Colon ascendens) im Ultraschall- oder CT-Bild. Zusätzlich wird manchmal eine moderate Menge freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle neben dem betroffenen Darm und die Bildung eines entzündlichen Konglomerats im Ileumbereich beobachtet. Aufgrund der relativen Seltenheit dieser Pathologie sollte der Kliniker die Aufmerksamkeit des Radiologen auf den interessierenden Bereich und die Messung der Darmwanddicke richten.

Die Behandlung der neutropenischen Enterokolitis erfolgt überwiegend konservativ. Aufgrund der Schwere des Zustands des Patienten besteht oft keine Chance für einen „zweiten Versuch“, und eine empirische Antibiotikatherapie sollte das gesamte Spektrum potenzieller Krankheitserreger abdecken. Am häufigsten werden in dieser Situation Imipenem + Cilastatin oder eine Kombination aus Meropenem oder Cefepim mit Metronidazol eingesetzt. Bei schweren Patientenzuständen mit einem Bild eines septischen Schocks werden dieser Therapie Amikacin 15 mg/kg pro Tag und Vancomycin 1 g 2-mal täglich hinzugefügt. Bei der Entwicklung eines paralytischen Ileus ist eine nasogastrale Intubation zur Dekompression notwendig. Die Verschreibung von Zytokinen (koloniestimulierende Faktoren G-CSF) ist äußerst wünschenswert, da bei neutropenischer Enterokolitis die Wiederherstellung normaler Neutrophilenwerte für ein günstiges Ergebnis wichtig ist.

Eine chirurgische Behandlung ist derzeit nur bei einer kleinen Patientengruppe indiziert:

• Anhaltende gastrointestinale Blutungen nach Rückbildung der Neutropenie, Thrombozytopenie und Korrektur des Gerinnungssystems.
• Das Vorhandensein von Anzeichen einer Darmperforation in die freie Bauchhöhle.
• Vorliegen einer unkontrollierten Sepsis.
• Entwicklung eines Prozesses, der ohne Neutropenie einen chirurgischen Eingriff erfordert (Blinddarmentzündung, diffuse Peritonitis).

Bei relativ stabilen Patienten empfiehlt es sich, die chirurgische Behandlung bis zum Abklingen der Neutropenie zu verschieben, selbst bei begrenzter lokaler Peritonitis, perizekalem Erguss oder Verdacht auf okkludierte Perforation. Bei Bedarf umfasst der chirurgische Eingriff die Resektion des nekrotischen Darms (meist rechtsseitige Hemikolektomie) oder eine dekompressive Ileostomie.

Anorektale Infektionen

Anorektale Infektionen bei Patienten mit bösartigen Neubildungen sind lebensbedrohlich. Bei Patienten unter intensiver Chemotherapie (dem Hauptrisikofaktor) treten in etwa 5 % der Fälle schwere anorektale Infektionen auf.

In diesem Zusammenhang ist es notwendig, regelmäßige Untersuchungen des anorektalen Bereichs durchzuführen. Das Vorhandensein großer Erweichungsherde und Mazerationen der Haut ist ein Grund für die sofortige Verschreibung einer Therapie mit obligatorischer antianaerober Wirkung (Ceftazidim + Metronidazol oder Monotherapie mit Carbapenemen). Eine digitale rektale Untersuchung der Patienten wird nicht durchgeführt, da dies ein zusätzliches Risiko der Infektionsausbreitung und Blutung birgt. Eine CT-Untersuchung ist sinnvoll, wenn der Verdacht auf eine Ausbreitung der Infektion auf die Beckenstrukturen besteht. Indikationen für eine chirurgische Behandlung sind das Fortschreiten der Infektion trotz adäquater Antibiotikatherapie, eine offensichtliche Gewebenekrose oder das Auftreten von Fluktuationen.

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Diagnose

Die Anamnese dient dazu, Risikofaktoren für die Entwicklung einer bestimmten Infektion schnell zu identifizieren. Das Auftreten infektiöser Komplikationen während früherer ähnlicher Therapien sagt das Risiko ihrer Entwicklung während eines bestimmten Krankenhausaufenthaltes voraus. Beispielsweise sollte eine Clostridienkolitis in der Anamnese bei Fieber und Durchfall zusätzliche Tests (Stuhltest auf Clostridium-difficile-Toxin) veranlassen. Eine frühere invasive Candidose oder Aspergillose kann ein Wiederauftreten der Infektion während der nächsten Neutropeniephase vorhersagen.

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Körperliche Untersuchung

Zusätzlich zu den Standarduntersuchungen (Auskultation, Palpation des Abdomens usw.) ist eine zusätzliche gründliche Untersuchung aller Körperbereiche erforderlich. Die Mundhöhle und der Rachen (ulzerative Defekte bei Stomatitis, odontogene Infektion, Abszesse bei Tumoren des Kopfes und Halses), Bereiche zuvor durchgeführter Biopsien und anderer invasiver Manipulationen, das Perineum (Paraproktitis, Abszesse), Bereiche der Nagelplatten und angrenzendes Gewebe (Panaritium) sollten untersucht werden. Es ist zu beachten, dass vor dem Hintergrund einer Immunsuppression typische Anzeichen einer Infektion (Rötung, Verhärtung, Ödem usw.) selbst bei einem erheblichen Gewebeschaden (Phlegmone) schwach ausgeprägt sind.

Laborforschung

Das notwendige diagnostische Minimum, unabhängig von durchgeführten Tests für andere Indikationen:

• großes Blutbild mit Leukozytenzählung,
• biochemische Blutuntersuchung (Glukose und Gesamtprotein, Bilirubin und Kreatinin, Harnstoff, Leberenzyme),
• Urinkultur vor der Verschreibung einer antibakteriellen Therapie,
• Blutkultur vor der Verschreibung einer antibakteriellen Therapie (Blutproben müssen an mindestens zwei Punkten aus jedem Lumen des CBC, falls vorhanden, und aus einer peripheren Vene entnommen werden),
• Aussaat von pathologischen Exsudaten (Sputum, Eiter) und Material aus potenziell infizierten Herden (Aspirat aus dem Bereich der subkutanen Phlegmone).

Instrumentelle Forschung

Röntgenaufnahme des Brustkorbs. Bei Symptomen einer Lungenschädigung ist die CT vorzuziehen, da sie bei 50 % der Patienten, die im Standard-Röntgenbild keine Veränderungen aufweisen, eine Lungenentzündung erkennen kann.

Ultraschall der Bauchorgane bei Vorliegen von Beschwerden und Anamnesedaten (Durchfall, Bauchschmerzen).

Merkmale der Diagnose und Behandlung von Infektionen in verschiedenen klinischen Situationen

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Patienten ohne schwere Neutropenie

Bei Patienten ohne schwere Neutropenie (Neutrophile > 0,5 x 10 ⁹ /l), die keine konservative Antitumor- und Zytostatikatherapie erhalten:

• geringe Immunsuppression,
• normaler oder leicht erhöhter Schweregrad der Infektionskomplikationen,
• das übliche Erregerspektrum, das von der Lokalisation des Tumors und dem chirurgischen Eingriff abhängt,
• das klinische Bild des Infektionsprozesses ist normal,
• Behandlungs- und Untersuchungstaktiken sind typisch,
• Zu den Risikofaktoren für Infektionen zählen die Verstopfung von Hohlorganen und die Störung der Integrität des Barrieregewebes.

Patienten mit Neutropenie

Der Grad der Immunsuppression bei Patienten mit Neutropenie hängt vom Neutrophilenspiegel im Blut ab:

• <1,0x10 ⁹ /l - erhöht,
• <0,5x10 ⁹ /l - hoch,
• <0,1U10 ⁹ /l – extrem hoch.

Am gefährlichsten ist eine Neutropenie <0,1x10 ⁹ /l, die länger als 10 Tage anhält. Der Patient erfährt schwerere infektiöse Komplikationen, eine beschleunigte Verbreitung des Erregers (Bakteriämie, Fungämie treten deutlich häufiger auf), und die Folgen „banaler“ Infektionen können verheerend sein, beispielsweise führt bei einer gramnegativen Infektion eine zweitägige Verzögerung der Antibiotikaverschreibung bei >50 % der Patienten zum Tod. Infektionserreger sind meist Bakterien, vor allem grampositive, und Pilze. Bei länger anhaltender Neutropenie ist der Anteil pilzlicher Erreger erhöht.

Das klinische Bild des Infektionsprozesses ist atypisch und wird durch das Fehlen von Husten, Auswurf und Röntgenveränderungen bei Lungenentzündung, das Fehlen von Pyurie bei Harnwegsinfektionen und Pleozytose bei Meningitis, massive Phlegmonen ohne ausgeprägte Verhärtung und Rötung usw. getrübt. Das einzige Infektionssymptom, das genauso häufig auftritt wie bei Patienten ohne Neutropenie, ist Fieber. In dieser Hinsicht ist Fieber bei Neutropenie eine ausreichende Grundlage für die Verschreibung von Antibiotika.

Bei febriler Neutropenie liegt der Neutrophilenspiegel unter 0,5 x 10 ⁹ /l oder unter 1,0 x 10 ⁹ /l und neigt zu einem raschen Abfall. Die Behandlungs- und Untersuchungstaktiken richten sich eng nach den oben beschriebenen Merkmalen (siehe Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor-/Instrumentenuntersuchung).

Die Behandlung einer Infektion vor dem Hintergrund einer Neutropenie erfordert die obligatorische Verabreichung von Breitbandantibiotika, die eine bakterizide Wirkung auf die gefährlichsten Krankheitserreger haben. Fieberlose Patienten mit Neutropenie, die ähnliche Anzeichen oder Symptome wie eine Infektion aufweisen, erhalten ebenfalls eine antibakterielle Therapie.

Hauptunterschiede in der Behandlungstaktik bei Vorhandensein und Fehlen einer Neutropenie

Nachweis einer Infektion	Ohne Neutropenie	Mit Neutropenie
Bakteriologisch dokumentiert (Erreger identifiziert)	Antibiotikatherapie nach Erregerempfindlichkeitsspektrum	Breitbandantibiotika mit obligatorischer Wirksamkeit gegen Pseudomonas acidovorans + Antibiotikatherapie gegen resistente Erreger
Klinisch dokumentiert (Infektionsherd identifiziert)	Antibiotikatherapie gegen den wahrscheinlichsten Erreger	Breitbandantibiotika mit obligatorischer Wirksamkeit gegen Pseudomonas acidovorans +/- Antibiotikatherapie gegen den wahrscheinlich resistentesten Erreger
Fieber unbekannter Ursache (Quelle und Erreger sind nicht identifiziert)	Verschreibung einer Antibiotikatherapie nur bei klinischer oder bakteriologischer Bestätigung einer Infektion oder bei einem äußerst ernsten Zustand des Patienten	Empirische Breitband-Antibiotikatherapie mit obligatorischer Wirksamkeit gegen Pseudomonas acidovorans

Bei einem Infektionsprozess durch resistente gramnegative Flora ist eine Kombination des Basispräparats mit einem Aminoglykosid (Amikacin 15 mg/kg einmal täglich intravenös) möglich. Bei schweren Schleimhautschäden oder Verdacht auf Katheteresepsis wird Vancomycin zweimal täglich intravenös (1 g) verschrieben. Eine weitere Anpassung der antibakteriellen Therapie sollte in Zusammenarbeit mit dem Spezialisten erfolgen, der die Tumorbehandlung durchgeführt hat.

Aktionsalgorithmus in den am häufigsten auftretenden klinischen Situationen

Klinische Situation	Untersuchung und Behandlung
Neutropenisches Fieber, das trotz Breitbandantibiotikatherapie (3-7 Tage) anhält, ohne dass ein infektiöser Fokus identifiziert wurde	Erneute Untersuchung. Zusätzliche empirische antimykotische Therapie (Amphotericin B 0,5-0,6 mg/kg pro Tag oder Fluconazol 400 mg pro Tag). Wenn zuvor Fluconazol verwendet wurde, muss es durch Amphotericin B ersetzt werden.
Wiederkehr des Fiebers nach 14 oder mehr Tagen einer zunächst wirksamen Therapie (ohne identifizierte Infektionsquelle)	Starker Verdacht auf Pilzinfektion Empirische Therapie mit Amphotericin B in einer Dosierung von 0,5-0,6 mg/kg pro Tag verschreiben CT durchführen Bei Verdacht auf Schimmelpilzinfektion werden BAL und Biopsie verordnet Bei Bestätigung der Diagnose Amphotericin B in hohen Dosen (1,0-1,5 mg/kg pro Tag)
Anhaltendes oder wiederkehrendes Fieber ohne identifizierten Fokus vor dem Hintergrund der Erholung des Neutrophilenspiegels	Mögliche hepatosplenale Candidose. Ultraschall und/oder CT der Bauchorgane durchführen. Bei Herden ist eine perkutane Nadelbiopsie mit bakteriologischer Untersuchung indiziert.
Grampositive Mikroorganismen im Blut, das vor Beginn einer empirischen Antibiotikatherapie gewonnen wurde	Vancomycin hinzufügen
Gramnegative Mikroorganismen im Blut, das vor Beginn einer empirischen Antibiotikatherapie gewonnen wurde	Bei stabilem Zustand des Patienten ist die Fortsetzung der initialen Antibiotikatherapie erforderlich; bei klinischer Instabilität ist Ceftazidim (sofern initial angewendet) durch Carbapeneme zu ersetzen und ein Aminoglykosid hinzuzufügen. Eine Anpassung des Behandlungsschemas an das Empfindlichkeitsspektrum des Erregers sollte nach Erhalt der Daten aus dem bakteriologischen Labor erfolgen.
Grampositiver Mikroorganismus im Blut, das während einer empirischen Antibiotikatherapie gewonnen wurde	Vancomycin hinzufügen
Gramnegative Mikroorganismen im Blut, das während einer empirischen Antibiotikatherapie gewonnen wurde	Verdacht auf resistenten Erreger (abhängig vom verwendeten Antibiotikaschema). Wurde anfangs Ceftazidim verwendet, ersetzen Sie es durch Carbapeneme und fügen Sie ein Aminoglykosid hinzu. Wurden anfangs Carbapeneme verwendet, ist der wahrscheinlichste Erreger möglicherweise Pseudomonas. Ciprofloxacin und Trimethoprim sollten verschrieben werden. Weitere Therapieanpassungen werden auf Grundlage der Empfindlichkeitsdaten durchgeführt.
Nekrotische Gingivitis	Wurden Ceftazidim oder Cefepim in der Initialtherapie eingesetzt, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für anaerobe Erreger . Um die potenziellen anaeroben Erreger zu beeinflussen, ist eine Substitution durch Carbapeneme oder die Zugabe von Metronidazol notwendig.
Anzeichen einer Sinusitis	Sinusdrainage zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken. Eine gramnegative Infektion (Enterobacteriaceae oder Pseudomonas) ist wahrscheinlich, bei einer Neutropenie >10 Tage ist eine Schimmelpilzinfektion wahrscheinlicher
Neue Lungeninfiltrate nach Abklingen der Neutropenie	Es kann zu einer "Manifestation" einer entzündlichen Reaktion auf alte Infektionsherde kommen. Wenn der Patient keine Symptome hat - Beobachtung, wenn Symptome vorhanden sind - BAL und Biopsie zur Identifizierung des Erregers
Diffuse Infiltrate	Wenn der Patient Glukokortikoide erhält - Verdacht auf Lungenentzündung durch Pneumocystis carinii Mögliche Infektionen durch Atemwegsviren, bakterielle Lungenentzündung und nicht-infektiöse Ursachen (Blutungen, ARDS, Toxizität von Chemotherapeutika und Strahlung) Es ist sehr wünschenswert, BAL dringend durchzuführen
Akute Bauchschmerzen	Die Differentialdiagnose umfasst Erkrankungen, die außerhalb der Neutropenie-Phase (Cholezystitis, Blinddarmentzündung usw.) beobachtet wurden, sowie die neutropenische Enterokolitis . Eine Antibiotikatherapie ist erforderlich, um die Darmflora und anaerobe Erreger abzudecken (Ceftazidim oder Cefepim + Metronidazol oder Imipenem-Monotherapie). Gegebenenfalls ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich.
Perirektale Infektion	Eine Antibiotikatherapie ist erforderlich, um die Darmflora und anaerobe Erreger abzudecken (Ceftazidim oder Cefepim + Metronidazol oder Imipenem-Monotherapie). Bei Bedarf - chirurgischer Eingriff
Zellulitis im Bereich der Kathetereinführung	Höchstwahrscheinlich grampositive Erreger - Bewohner der Haut (möglicherweise resistent) Vancomycin muss hinzugefügt werden
Infektion entlang des Katheters (Tunnelitis)	Höchstwahrscheinlich grampositive Erreger – Bewohner der Haut (ggf. resistent) Entfernung des Katheters und Zugabe von Vancomycin sind notwendig
Eiterung (Ausfluss) um den Katheter	Ränder reinigen, Exsudat entfernen Exsudat zur bakteriologischen Untersuchung einschicken Falls nötig - Katheter entfernen und Antibiotikatherapie durchführen
Lokale Katheterinfektion durch Aspergillus oder Mycobacterium	Entfernung des Katheters, lokale Behandlung ggf. Exzision des Gewebes um den subkutanen Tunnel Antiinfektiöse Therapie je nach Erreger
Katheter-assoziierte Bakteriämie	Geben Sie das notwendige Antibiotikum hinzu. Entfernen Sie den Katheter, wenn ein hochresistenter Erreger (Mycobacterium, Candida albicans) nachgewiesen wird. Eine Entfernung ist auch bei Resistenz gegen die antibakterielle Therapie und/oder hämodynamischer Instabilität angezeigt.
Neue Infiltrationsherde bei Neutropenie	Möglicherweise resistente Bakterien oder Schimmelpilze. Wenn BAL-Material oder Sputum nicht aussagekräftig sind, empirische Therapie mit Amphotericin B in hohen Dosen (1-1,5 mg/kg pro Tag).

Patienten mit Schleimhautschäden

Patienten mit Schleimhautschäden weisen eine geringe Immunsuppression auf, die Entwicklung einer gleichzeitigen Neutropenie ist möglich, die Schwere infektiöser Komplikationen ist erhöht, da die geschädigte Schleimhaut eine große „Wundoberfläche“ darstellt, die mit hochpathogenen Mikroorganismen und der Umwelt (Mundsekret, Kot usw.) in Kontakt kommt. Das Erregerspektrum hängt vom Schadensbereich ab; bei einer Schädigung der Mundschleimhaut werden überwiegend grampositive Erreger nachgewiesen, bei einer Schädigung der Darmschleimhaut gramnegative und anaerobe Erreger.

Das klinische Bild des Infektionsprozesses ist häufig. Bei schweren Schäden kommt es häufiger zu einem fulminanten Verlauf systemischer Infektionen (Streptokokken-Syndrom, Schock bei neutropenischer Enterokolitis), was auf die große Anzahl von Krankheitserregern und Toxinen zurückzuführen ist, die ins Blut gelangen.

Die Behandlungs- und Untersuchungstaktik richtet sich nach den oben beschriebenen Merkmalen (siehe Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor-/Instrumentenuntersuchung). Bei Anzeichen einer Schädigung der Schleimhäute von Mundhöhle, Oropharynx und Speiseröhre sowie einer Infektion, die eine Intensivstationsbehandlung erfordert, ist die zusätzliche Gabe von Vancomycin zur antibakteriellen Erstlinientherapie gerechtfertigt. Bei der Entwicklung einer schweren systemischen Infektion vor dem Hintergrund einer schweren Schädigung der Darmschleimhaut wird die aggressivste antibakterielle Therapie verordnet: Carbapeneme + Aminoglykoside + Vancomycin +/- Antimykotikum.

Patienten, die Glukokortikoide erhalten

Patienten, die Glukokortikoide erhalten, weisen eine starke Immunsuppression auf, und Infektionskomplikationen sind besonders schwerwiegend. Bei langfristiger Einnahme von Medikamenten, selbst in relativ geringen Dosen (8–16 mg Dexamethason pro Tag), steigt die Wahrscheinlichkeit, an Infektionskomplikationen zu erkranken, deutlich an. Die Erreger der Infektion sind meist Hefe- und Schimmelpilze.

Es ist möglich, dass ein gewöhnlicher Infektionsverlauf nur wenige Symptome aufweist; der Arzt muss bei der Diagnose „ungewöhnlicher“ Infektionen wachsam sein.

Die Behandlungs- und Untersuchungstaktik hängt eng mit den oben beschriebenen Merkmalen zusammen (siehe Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor-/Instrumentenuntersuchung). Bei ungewöhnlichen Symptomen des Infektionsprozesses ist die Hinzuziehung eines Facharztes mit Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit atypischen Infektionen (Hämatologe, Spezialist für Infektionskrankheiten) sehr wünschenswert.

Patienten nach Splenektomie

Bei splenektomierten Patienten besteht ein hohes Maß an Immunsuppression gegen eingekapselte Bakterien und die prophylaktische Einnahme von Penicillinen erhöht das Risiko des Vorhandenseins resistenter Krankheitserreger.

Nach einer Splenektomie verlaufen Infektionen durch eingekapselte Krankheitserreger ungewöhnlich schwer und führen rasch zum Tod.

Die Untersuchungstaktik der Patienten ist üblich. Es ist wünschenswert, Daten zur prophylaktischen Anwendung von Penicillinen zu erhalten. Präparate, die gegen eingekapselte Bakterien wirksam sind, werden unbedingt verschrieben: Cephalosporine, Makrolide, Trimethoprim + Sulfamethoxazol. Penicilline werden nur ohne prophylaktische Therapie angewendet.

Patienten nach Transplantation und Chemotherapie

Patienten, die sich einer Chemotherapie (Fludarabin, Cladribin, Alemtuzumab) und einer allogenen Knochenmarktransplantation unterzogen haben, weisen eine extrem hohe Immunsuppression auf, insbesondere im Hinblick auf die zelluläre Immunität, die Monate und Jahre nach der Behandlung anhält. Nach der Behandlung besteht für den Patienten ein hohes Risiko, opportunistische Infektionen zu entwickeln, die für seinen Erreger typisch sind, was jedoch für einen Reanimator ungewöhnlich ist.

Bei der Behandlung und Untersuchung empfiehlt es sich, bereits im Frühstadium einen Facharzt hinzuzuziehen, der Erfahrung in der Behandlung opportunistischer Infektionen hat.