Infektiöse Endokarditis in der Schwangerschaft

Die infektiöse Endokarditis während der Schwangerschaft ist eine entzündliche Erkrankung, die durch verschiedene Infektionserreger verursacht wird und durch Schäden an den Herzklappen und/oder dem parietalen Endokard sowie Bakteriämie gekennzeichnet ist. Die Erreger der infektiösen Endokarditis während der Schwangerschaft, die sich an den Herzklappen und/oder dem parietalen Endokard lokalisieren, verursachen das Auftreten von Wucherungen (Vegetationen) aus Fibrin, Thrombozyten, Leukozyten, anderen entzündlichen Elementen und Immunkomplexen, die zu einer Emboliequelle werden.

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Was verursacht eine infektiöse Endokarditis während der Schwangerschaft?

Ätiologie. Die häufigsten Erreger einer infektiösen Endokarditis während der Schwangerschaft sind Streptococcus viridans (bis zu 70 %), Staphylococcus epidermidis oder Staphylococcus aureus, Enterokokken; seltener wird die Krankheit durch gramnegative Bakterien (Salmonellen, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), andere mikrobielle Flora und Pilze (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces) verursacht.

Bei der Pathogenese der infektiösen Endokarditis während der Schwangerschaft ist eine vorübergehende Bakteriämie von größter Bedeutung, die bei Operationen an infiziertem Gewebe, zahnärztlichen Eingriffen, Endoskopie mit Biopsie, Kürettage der Gebärmutterhöhle, geburtshilflichen Eingriffen (Kaiserschnitt, Zange, manueller Zugang zur Gebärmutterhöhle usw.), urologischen Manipulationen auftritt. Die Quelle der Bakteriämie können auch endogene Infektionsherde sein, einschließlich veränderter Gewebe der Klappen und des parietalen Endokards.

Eine Infektion der Klappen und des dadurch geschädigten Gewebes führt zu Immunstörungen im Körper, die viele Organe und Systeme beeinträchtigen (Nephritis, Arthritis, Vaskulitis, Hepatitis usw.). Ein weiterer Mechanismus zur Schädigung vieler Organe ist die Embolie mit anschließender Entwicklung von Infarkten (Nieren, Milz, Lunge, Gehirn).

Symptome einer infektiösen Endokarditis während der Schwangerschaft

Es gibt zwei klinische Formen der infektiösen Endokarditis während der Schwangerschaft: subakut (langwieriger Verlauf) und akut. Die subakute Endokarditis kommt deutlich häufiger vor.

Eine infektiöse Endokarditis bei Schwangeren ist sehr schwerwiegend und kann zum Tod der Mutter führen. Selbst bei angemessener und rechtzeitiger Behandlung geht eine infektiöse Endokarditis häufig mit schweren Komplikationen einher (Herzinsuffizienz, Embolie mit Infarkten verschiedener Organe, eitrige Perikarditis, intrakardiale Abszesse, septische Aneurysmen der Hirnarterien, der Bauchaorta usw.); Unbehandelt führt eine infektiöse Endokarditis in der Regel zum Tod. Bei 10-15 % der Patientinnen tritt die infektiöse Endokarditis während der Schwangerschaft erneut auf.

Die Symptome einer infektiösen Endokarditis während der Schwangerschaft variieren. Dazu gehören hektisches Fieber mit Schüttelfrost; Schwitzen, insbesondere nachts; Anorexie; Arthralgie; Hautmanifestationen (Blutungen, petechialer Ausschlag, Osler-Knoten); Petechien an der Bindehaut (Libman-Symptom), der Mundschleimhaut und dem Gaumen; vergrößerte Milz; Nierenschäden (fokale oder diffuse Glomerulonephritis); Lunge (Infarkt, Lungenentzündung, pulmonale Vaskulitis); Zentralnervensystem (zerebrale Gefäßembolie, Hirnabszess, septische Aneurysmen, Meningitis, Enzephalitis usw.); signifikanter Anstieg der BSG und hypochrome Anämie.

Das Hauptsymptom einer infektiösen Endokarditis während der Schwangerschaft sind Herzschäden in Form des Auftretens oder der Veränderung der Art von Herzgeräuschen, abhängig vom Ort der Endokarditis und dem Vorliegen eines früheren Defekts, Manifestationen von Myokarditis, Perikarditis, Herzinsuffizienz.

Einstufung

• Prozessaktivität: aktiv, inaktiv.
• Endokarditis der natürlichen Herzklappen:
  • primär, entsteht als primäre Erkrankung zuvor intakter Herzklappen (häufig bei Drogenabhängigen, die sich Drogen spritzen);
  • sekundär, entwickelt vor dem Hintergrund einer früheren Herzerkrankung (erworbene Herzfehler, angeborene Herzfehler, nach Herzoperationen, Kardiomyopathie, Trauma, Fremdkörper).
• Endokarditis durch künstliche Herzklappen.
• Lokalisation: Aortenklappe, Mitralklappe, Trikuspidalklappe, Pulmonalklappe, Endokard der Vorhöfe oder Ventrikel.
• Erreger.
• Stadium der Klappenerkrankung; Stadium der Herzinsuffizienz.
• Komplikationen.

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Liste der Diagnosetests

• Blutbild (erhöhte BSG, Anämie, Leukozytose) und Urinanalyse (Hämaturie):
  • Blutkulturen zur Feststellung der Sterilität (positive Blutkultur);
• EKG (Rhythmus- und Reizleitungsstörungen);
• Echokardiographie (Vorhandensein von Vegetation, Auftreten einer Klappeninsuffizienz, Anzeichen einer systolischen Dysfunktion);
• Röntgenaufnahme des Brustkorbs (Vergrößerung der entsprechenden Teile des Herzens);
• Konsultation mit einem Herzchirurgen.

Diagnose einer infektiösen Endokarditis während der Schwangerschaft

Die Diagnose basiert hauptsächlich auf charakteristischen klinischen Daten, dem Nachweis des Erregers im Blut und der Vegetation an den Herzklappen (mit konventioneller oder transösophagealer Echokardiographie). Die Blutentnahme zur Aussaat sollte dreimal täglich und aus verschiedenen Venen erfolgen. Das Aussaatergebnis kann bei Pilzendokarditis sowie nach 1-2 Wochen (manchmal 2-3 Tagen) antibakterieller Therapie negativ sein.

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Taktiken zur Schwangerschaftsbewältigung

Das Vorliegen einer infektiösen Endokarditis ist eine Indikation für einen Schwangerschaftsabbruch, unabhängig vom Geburtstermin. Ein Schwangerschaftsabbruch sollte jedoch niemals ein Notfall sein. Sowohl ein künstlicher Schwangerschaftsabbruch als auch ein später Eingriff (intraamniotische Injektion, Kaiserschnitt) können nur vor dem Hintergrund einer adäquaten antibakteriellen Therapie und erst nach Normalisierung der Körpertemperatur (in seltenen Fällen nach deutlicher Fiebersenkung) und einer stabilen Verbesserung des Zustands der Patientin durchgeführt werden.

Die Entbindung von Patientinnen mit infektiöser Endokarditis sollte durch den natürlichen Geburtskanal erfolgen und mit der Anwendung einer Geburtszange abgeschlossen werden. Die antibakterielle Therapie wird während der Wehen fortgesetzt. Eine infektiöse Endokarditis während der Schwangerschaft zählt zu den Erkrankungen, die als Kontraindikation für einen Kaiserschnitt gelten. Daher sollte eine abdominale Entbindung nur bei absoluten (vitalen) Indikationen seitens der Mutter (zentrale Placenta praevia, drohende Uterusruptur etc.) in Erwägung gezogen werden.

Die Behandlung einer infektiösen Endokarditis während der Schwangerschaft umfasst die langfristige Gabe hoher Dosen von Antibiotika; außerdem werden Antikoagulanzien, entgiftende und symptomatische Mittel und manchmal Glukokortikoide eingesetzt.

Die chirurgische Behandlung wird durchgeführt:

• bei Unwirksamkeit der medikamentösen Therapie, bei Endokarditis künstlicher Herzklappen, bei Rückfällen der Krankheit;
• bei Komplikationen der IE (Zerstörung, Perforation, Ruptur der Klappensegel, Sehnenrupturen, intrakardiale Abszesse, septisches Aneurysma des Sinus Valsalvae, wiederkehrende Embolien, eitrige Perikarditis, Klappenobstruktion durch große Vegetationen).

Prinzipien der Antibiotikatherapie bei infektiöser Endokarditis während der Schwangerschaft

Die Behandlung sollte so früh wie möglich (unmittelbar nach der Diagnose) begonnen werden, wobei die Medikamente zunächst empirisch verschrieben werden. Die optimale Kombination für die empirische Therapie ist Penicillin-Antibiotika + Gentaminin oder Cephalosporin. Nach Erhalt der Ergebnisse der Blutkulturen können die verschriebenen Antibiotika ersetzt werden.

Die Ersttherapie sollte intravenös und massiv (hohe Antibiotikadosen) erfolgen.

Die antibakterielle Therapie sollte langfristig erfolgen – mindestens 4 Wochen mit guter Wirkung. In einigen Fällen (Schädigung der künstlichen Klappe, Mitralklappe, zwei oder mehr Klappen, verlängerter Krankheitsverlauf zu Beginn der Behandlung) sollte die Anwendung von Antibiotika bis zu 6 Wochen oder sogar länger fortgesetzt werden

Wenn innerhalb von 3 Tagen keine offensichtliche klinische Besserung eintritt, sollten die Antibiotika ersetzt werden. Bei einer wirksamen Therapie sollten die Antibiotika alle 3 Wochen ersetzt werden.

Wie kann man einer infektiösen Endokarditis während der Schwangerschaft vorbeugen?

Die Vorbeugung einer infektiösen Endokarditis sollte während der Geburt (unabhängig von Methode und Komplikationen) oder des künstlichen Schwangerschaftsabbruchs bei Patientinnen mit künstlichen Herzklappen, einer komplizierten Geburt oder einem Kaiserschnitt bei Patientinnen mit erworbenen und angeborenen Herzfehlern, Kardiomyopathie, Marfan-Syndrom, myxomatöser Degeneration der Mitralklappe erfolgen.

Zur Vorbeugung verwenden Sie: Ampicillin 2 g + Gentamicin 1,5 mg/kg intravenös oder intramuskulär 30–60 Minuten vor der Entbindung oder dem Schwangerschaftsabbruch und 8 Stunden danach.