Immunhistochemische Marker bei der Diagnose von präkanzerösen Läsionen der Mundschleimhaut und des roten Lippenrandes

Die rechtzeitige und effektive Diagnostik neoplastischer Läsionen der Mundschleimhaut (OM) und des Lippenrots (VBL) bleibt ein ernstes Problem in der Onkostomatologie. Das Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle belegt weltweit den sechsten Platz unter den bösartigen Tumoren aller Lokalisationen. In der Russischen Föderation beträgt die Inzidenz bösartiger Neubildungen der Mundhöhle 2-4 % der Gesamtzahl bösartiger Tumoren beim Menschen.

In den letzten Jahren kam es zu deutlichen Veränderungen in der Struktur von Erkrankungen der Mundschleimhaut, insbesondere zu einem Anstieg des Anteils präkanzeröser Erkrankungen. In dieser Hinsicht bleibt die effektive nicht-invasive Erkennung von Malignitätszeichen eine dringende Aufgabe in der Zahnmedizin.

Trotz der scheinbaren Einfachheit der klinischen Visualisierung prädiktiver Veränderungen der Mundschleimhaut und des CCG im Zusammenhang mit der externen Lokalisation führt die Definition der nosologischen Form von Präkanzerosen, die nur auf dem Eindruck von Untersuchung und Palpation basiert, oft zu diagnostischen Fehlern, da der unterschiedliche Grad der Verhornung oder Ulzeration selbst von Markerelementen der Läsion ihre Differenzierung erschwert. Die Frühdiagnose einer Malignität ist besonders schwierig, da ihre klinischen Symptome etwas später auftreten als die eigentliche maligne Transformation.

So haben die Studien von VP Kharchenko et al. gezeigt, dass sich mehr als zwei Drittel der Patienten zum Zeitpunkt der ärztlichen Behandlung und der Diagnose bereits im Stadium III–IV der Erkrankung befinden. Einer der Gründe für die verspätete Behandlung ist das „verschwommene“ klinische Bild im Anfangsstadium der Erkrankung. Darüber hinaus wurde der Bedarf an organisatorischer und methodischer Arbeit sowie an der Verbesserung des Wissensstandes der Zahnärzte über die frühen klinischen Manifestationen von Krebsvorstufen der Mundschleimhaut nachgewiesen. Die Tests haben gezeigt, dass nur 42,8 % der Zahnärzte zwischen frühen Manifestationen von Krebs der Mundschleimhaut unterscheiden können, während 4,2 % der Befragten primäre Diagnosemaßnahmen zur Erkennung von Krebs dieser Lokalisation korrekt durchführen können.

Der Anteil unheilbarer Mundschleimhautkrebserkrankungen aufgrund von Diagnosefehlern liegt laut verschiedenen Autoren bei 58,4–70 %. Erschwerend kommen ungelöste Fragen der klinischen Diagnostik von Präkanzerosen hinzu, insbesondere die Schwierigkeiten bei der Differenzierung des Malignombeginns sowie die Problematik der Behandlungsmethode für Präkanzerosen. Es gibt keine absoluten und relativen Indikationen für eine Biopsie, insbesondere in den Stadien der konservativen Behandlung. Bislang gibt es in der Literatur kein einziges Beispiel für ein diagnostisches Kriterium auf klinischer Ebene, auf das sich ein Zahnarzt bei der Wahl einer geeigneten Behandlungsmethode für eine bestimmte Präkanzerose beziehen könnte.

Die meisten Autoren sehen die Lösung diagnostischer Schwierigkeiten in zusätzlichen diagnostischen Methoden (zytologische Untersuchung, Cheilostomatoskopie, Biomikroskopie, optische Kohärenztomographie). Diese Methoden sind jedoch recht subjektiv, da sie lediglich qualitative Veränderungen im betroffenen Gewebe beschreiben. Eine Methode zur quantitativen Beurteilung morphologischer Veränderungen ist die Bestimmung immunhistochemischer Marker.

Die Einführung moderner morphologischer Methoden zur Tumorverifikation in die tägliche Praxis hat die Qualität der Diagnostik und Therapie bösartiger Neubildungen deutlich verbessert. Die methodischen Möglichkeiten der modernen Molekularonkologie haben sich erweitert; gegenwärtig ist es mittels immunhistochemischer Forschung möglich, nicht nur eine histologische Diagnose eines Tumors zu stellen, sondern auch dessen morphofunktionelle Eigenschaften hinsichtlich Aggressivität und Prognose in Bezug auf präkanzeröse Läsionen und bereits entwickelte onkologische Erkrankungen zu bestimmen.

Nach modernen Konzepten beruht die maligne Transformation von Zellen auf der Aktivierung einzelner oder mehrerer zellulärer Onkogene oder Suppressorgene. Sie wird bei 30 % der menschlichen Krebserkrankungen beobachtet und kann in vielen Fällen immunhistochemisch nachgewiesen werden. Die Onkogene ras p21, HER2/neu, bcl-2 und die Suppressorgene p53 und Rb wurden in verschiedenen Tumoren untersucht. Einige der aufgeführten Onkogene (und Suppressorgene) sind unabhängige prognostische und prädiktive Merkmale.

Das Epithel der Mundschleimhaut ist der prädisponierende Ort der Krebstumorbildung. Externe Faktoren (traumatische Okklusionsknoten, scharfe Kanten von Restaurationen, insolvente orthopädische Strukturen, irrationale individuelle Mundhygiene, entzündlich-destruktive parodontale Läsionen) sowie genetische (erbliche) Faktoren können bei der Entstehung von Krebs dieser Lokalisation eine entscheidende Rolle spielen. Schäden an den Kontrollmechanismen von Epithelhyperplasie und Plattenepithelmetaplasieprozessen können an der Entstehung von Plattenepithelkarzinomen der Mundschleimhaut beteiligt sein.

Morphologische Merkmale des Epithels der Mundschleimhaut im Verlauf der Malignität sind mit Veränderungen im Satz der Differenzierungsmarker (vor allem des Zytokeratin-Phänotyps der Epithelschicht), der Expression von CEA sowie des Proliferationsmarkers Ki-67 verbunden.

P53 ist ein Tumorsuppressorgen, dessen Proteinprodukt ein nukleärer Transkriptionsfaktor mit vielen Funktionen ist, darunter die Blockierung der Zellpassage durch den Zellzyklus und die Induktion der Apoptose. Das p53-Protein wird in allen Körperzellen exprimiert. Liegt keine Schädigung des genetischen Apparats vor, ist das p53-Protein inaktiv und wird bei DNA-Schäden aktiviert. Die Aktivierung besteht im Erwerb der Fähigkeit, an DNA zu binden und die Transkription von Genen zu aktivieren, die eine Nukleotidsequenz in der regulatorischen Region enthalten, die als p53-Antwortelement bezeichnet wird. Eine Mutation von p53, die in Zellen von etwa 50 % der Krebstumore auftritt, führt zur Synthese eines Proteins mit Funktionsverlust, das jedoch eine hohe Stabilität aufweist und sich im Zellkern anreichert, was immunhistochemisch durch eine deutliche Kernfärbung erkennbar ist.

Der „Wildtyp“ des Tumorsuppressorgens wt-53 und das von ihm kodierte Protein p53 spielen eine zentrale Rolle bei der Entstehung der Apoptose. Bei einer DNA-Schädigung werden das wt53-Gen und das entsprechende Protein exprimiert. Letzteres blockiert den Zellzyklus in der G1-S-Phase und hemmt dadurch die weitere Replikation geschädigter DNA, die in der S-Phase synthetisiert wird, und schafft Bedingungen für die Entfernung der geschädigten Stelle und die Reparatur ihres veränderten Abschnitts. Erfolgt die Reparatur, teilt sich die Zelle weiter und erzeugt gesunde Zellen. Erfolgt jedoch keine Reparatur, werden andere Mechanismen aktiviert, die die Zerstörung einer solchen Zelle mit geschädigter (mutagener) DNA sicherstellen, d. h. es entwickelt sich ein genetisches Programm des Zelltods, die Apoptose.
Neuere Studien legen nahe, dass der p53-Status ein entscheidender Faktor für die Empfindlichkeit eines Tumors gegenüber Chemo- und Strahlentherapie sein könnte. Diese Annahme wird durch zahlreiche Studien gestützt, die belegen, dass mutiertes p53 ein Faktor für eine schlechte Prognose und Ineffektivität der adjuvanten Therapie bei verschiedenen Neoplasien der Mundschleimhaut ist.

Proliferationsmarker haben zudem einen hohen diagnostischen Wert bei der Vorhersage des Verlaufs maligner Tumoren. Die proliferative Aktivität ist ein führender Faktor sowohl im Mechanismus der malignen Zelltransformation als auch im biologischen Verhalten bereits entstandener Tumoren. Ein vielversprechender Marker proliferativer Aktivität ist das Ki-67-Antigen, das in nahezu allen Phasen des Zellzyklus exprimiert wird und somit die Größe des proliferativen Pools widerspiegelt. Das für Ki-67 kodierende Gen befindet sich auf dem langen Arm von Chromosom 10. Ki-67 ist ein regulatorisches Protein. Sein Auftreten fällt mit dem Eintritt der Zelle in die Mitose zusammen, was es als universellen Proliferationsmarker zur Beurteilung des Wachstums maligner Tumoren verwendet werden kann.

Es wurden zahlreiche Studien durchgeführt, um den diagnostischen Wert immunhistochemischer Marker bei der Vorhersage des Verlaufs von Krebsvorstufen der Mundschleimhaut und des Lippenrots zu untersuchen. Murti PR et al. untersuchten den p53-Ausdruck bei Lichen ruber der Mundschleimhaut. Die immunhistochemische Bestimmung des p53-Ausdrucks konnte den malignen Status der Krebsvorstufe der Mundschleimhaut nicht aufdecken. Die Autoren vermuten, dass der Höhepunkt der p53-Hyperexpression zeitlich nahe dem Moment der Transformation der Krebsvorstufe in Krebs liegt und nicht als früher Marker zur Vorhersage der Malignität von Krebsvorstufen der Mundschleimhaut verwendet werden kann. Andere Forscher haben herausgefunden, dass das menschliche TP53-Gen mindestens neun verschiedene Isoformen kodiert. Ein weiteres Mitglied der p53-Familie, p63, umfasst sechs verschiedene Isoformen und spielt eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung der Mundschleimhaut, der Speicheldrüsen, der Zähne und der Haut. Es wurde vermutet, dass p63 mit der Entwicklung von Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich assoziiert ist. Es wurden jedoch keine statistisch signifikanten Veränderungen in der Expression neuer p53- und p63-Isoformen in Präkanzerosen der Mundschleimhaut im Vergleich zu unverändertem Gewebe festgestellt. Die Studien von De Sousa FA bestätigten die prognostische Bedeutung des p53-Markers für die Bestimmung des malignen Transformationspotenzials von Präkanzerosen der Mundschleimhaut. Gleichzeitig sind einige Autoren der Ansicht, dass p53 nicht als alleiniger Marker zur Vorhersage der Krebsentstehung herangezogen werden kann.

Prognostisch nicht minder vielversprechend ist der immunhistochemische Nachweis von Podoplanin in den untersuchten Gewebeproben – einem integralen Membranmukoprotein, das sowohl vom unveränderten als auch vom entzündlich veränderten und neoplastischen Endothel lymphatischer Kapillaren exprimiert wird. Die Forscher stellten einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen der Expression von Podoplanin und ABCG2 (ATP-bindendes Protein, Untergruppe G2) und dem Risiko einer malignen Transformation des Lichen ruber planus fest (das Risiko war bei Koexpression von Podoplanin und ABCG2 signifikant höher als ohne Koexpression von Podoplanin und ABCG2) und schlussfolgerten, dass Podoplanin und ABCG2 als Biomarker zur Beurteilung des Risikos einer malignen Transformation bei präkanzerösen Läsionen der Mundschleimhaut genutzt werden können.

Studien ausländischer Wissenschaftler bestätigten die diagnostische Bedeutung der Fas/FasL-Expression als Biomarker für die Entstehung von Mundschleimhautkrebs. Fas ist ein Typ-I-Transmembran-Glykoprotein (Synonyme APO-I, CD95) und induziert nach Interaktion mit dem Fas-Liganden (FasL) oder agonistischen monoklonalen Antikörpern gegen Fas die Apoptose in der Zelle.

Gleichzeitig ist bekannt, dass Fas in fast allen Gewebetypen exprimiert wird. Eine erhöhte Expression von Fas wird in Nieren, Leber, Herz und Thymus beobachtet. Darüber hinaus wird dieser Rezeptor auf vielen Tumoren sowie virusinfizierten Zellen exprimiert. Der Grund für die Resistenz verschiedener Zelltypen gegen Fas-abhängige Apoptose könnte die erhöhte Produktion von löslichem Fas durch diese Zellen sein. Lösliches Fas ist ein Produkt alternativen Spleißens und kann die durch agonistische monoklonale Antikörper gegen Fas oder FasL induzierte Apoptose hemmen.

Die mehrdeutige Interpretation der Ergebnisse der von verschiedenen Autoren durchgeführten Studien lässt daher den Schluss zu, dass im gegenwärtigen Entwicklungsstadium der molekularen Onkologie der Einsatz immunhistochemischer Marker in Kombination mit anderen Methoden zur Diagnose und Prognose des Verlaufs präkanzeröser Läsionen der Mundschleimhaut vielversprechend ist.

Besonders relevant ist die Einstufung immunhistochemischer Marker nach diagnostischer Bedeutung. Wir gehen davon aus, dass sie in absteigender Reihenfolge ihrer Bedeutung wie folgt angeordnet werden können:

1. Immunhistochemische Marker mit hoher diagnostischer Bedeutung: Podoplanin, ABCG2, bcl-2;
2. Immunhistochemische Marker mit mäßiger diagnostischer Bedeutung: Bax, MMP-9;
3. Vielversprechende immunhistochemische Marker, deren diagnostische Bedeutung weiterer Untersuchungen bedarf: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Immunhistochemische Marker, deren diagnostische Bedeutung für die Vorhersage des Verlaufs von Präkanzerosen nicht belegt ist: p53, p63.

Aufgrund der durchgeführten Analyse der Literaturdaten kann der Schluss gezogen werden, dass die Bestimmung immunhistochemischer Marker nicht als einzige Methode zur Vorhersage des Verlaufs von Krebsvorstufen der Mundschleimhaut und zur Ermittlung des Risikograds einer malignen Transformation angesehen werden sollte. Dennoch hat die Methode einen hohen diagnostischen Wert, wenn sie mit anderen Methoden zur Vorhersage des Verlaufs von Krebsvorstufen kombiniert wird.

Leitende Forscherin Kuznetsova Roza Gilevna. Immunhistochemische Marker in der Diagnostik präkanzeröser Läsionen der Mundschleimhaut und des roten Lippenrandes // Praktische Medizin. 8 (64) Dezember 2012 / Band 1

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