Bluthochdruck-Krise

Bei einer hypertensiven Krise handelt es sich um eine schwere arterielle Hypertonie mit Anzeichen einer Schädigung der Zielorgane (vor allem des Gehirns, des Herz-Kreislauf-Systems und der Nieren).

Die Diagnose wird durch Blutdruckmessung, EKG, Urinanalyse sowie die Bestimmung des Harnstoff- und Kreatininspiegels im Blut gestellt. Die Behandlung einer hypertensiven Krise umfasst eine sofortige Blutdrucksenkung durch intravenöse Gabe von Medikamenten (z. B. Nitroprussidnatrium, Betablocker, Hydralazin).

Zu den Zielorganschäden zählen hypertensive Enzephalopathie, Präeklampsie und Eklampsie, akutes Linksherzversagen mit Lungenödem, Myokardischämie, akute Aortendissektion und Nierenversagen. Die Läsionen schreiten rasch fort und verlaufen oft tödlich.

Bei einer hypertensiven Enzephalopathie kann es zu Störungen der zentralen Blutkreislaufregulation kommen. Normalerweise verengen sich bei steigendem Blutdruck die Hirngefäße, um die Blutversorgung des Gehirns konstant zu halten. Erreicht der Blutdruck einen Wert über dem Normalwert von etwa 160 mmHg (und sinkt bei Patienten mit normalem Blutdruck, wenn er plötzlich ansteigt), beginnen sich die Hirngefäße zu erweitern. Dadurch breitet sich der sehr hohe Blutdruck direkt auf die Kapillaren aus, es kommt zur Transsudation und Exsudation von Plasma ins Gehirn, was zu Hirnödemen, einschließlich Papillenödem, führt.

Obwohl viele Patienten mit Schlaganfall oder intrakranieller Blutung unter Bluthochdruck leiden, ist der erhöhte Blutdruck oft eher eine Folge als eine Ursache dieser Erkrankungen. Es ist unklar, ob eine schnelle Blutdrucksenkung bei diesen Erkrankungen von Nutzen ist; in manchen Fällen kann sie sogar schädlich sein.

Ein sehr hoher Blutdruck (z. B. diastolisch > 120–130 mmHg) ohne Schädigung der Zielorgane (mit Ausnahme der Retinopathie im Stadium I–III) kann als hypertensive Krise gewertet werden. Ein solcher Blutdruck bereitet dem Arzt in der Regel Sorgen, akute Komplikationen sind jedoch selten, sodass keine dringende Notwendigkeit einer schnellen Blutdrucksenkung besteht. Benötigen Patienten gleichzeitig eine Kombination zweier oral einzunehmender Medikamente? Eine sorgfältige Überwachung (zur Feststellung der Wirksamkeit der Behandlung), die ambulant fortgesetzt wird, ist erforderlich.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Symptome einer hypertensiven Krise

Der Blutdruck ist erhöht, oft deutlich (diastolisch > 120 mmHg). Zu den ZNS-Symptomen zählen rasch wechselnde neurologische Symptome (z. B. Bewusstseinsstörungen, vorübergehende Blindheit, Hemiparese, Hemiplegie, Krampfanfälle). Zu den kardiovaskulären Symptomen zählen Brustschmerzen und Dyspnoe. Eine Nierenbeteiligung kann asymptomatisch verlaufen, eine schwere Azotämie aufgrund eines Nierenversagens kann jedoch Lethargie und Übelkeit verursachen.

Diagnose einer hypertensiven Krise

Bei der körperlichen Untersuchung wird besonderes Augenmerk auf die Zielorgane gelegt (Untersuchung des Nerven- und Herz-Kreislauf-Systems, Ophthalmoskopie). Allgemeine zerebrale Symptome (einschließlich Bewusstseinsstörungen, Stupor, Koma) mit oder ohne lokale Manifestationen deuten auf eine Enzephalopathie hin; ein normaler Geisteszustand mit lokalen Symptomen ist ein Zeichen für einen Schlaganfall. Eine schwere Retinopathie (Sklerose, Verengung der Arteriolen, Blutungen, Ödem der Sehnervenpapille) liegt häufig bei hypertensiver Enzephalopathie vor, und ein gewisses Maß an Retinopathie ist bei vielen anderen Krisenarten möglich. Spannung der Drosselvenen, Keuchen in den basalen Lungenabschnitten und der dritte Herzton deuten auf ein Lungenödem hin. Eine Asymmetrie des Pulses in den Armen kann ein Zeichen einer Aortendissektion sein.

Die Abklärung umfasst typischerweise ein EKG, eine Urinanalyse, die Bestimmung von Serum-Harnstoffstickstoff und Kreatinin. Bei Patienten mit neurologischen Symptomen ist eine CT des Kopfes erforderlich, um intrakranielle Blutungen, Hirnödeme oder einen Hirninfarkt auszuschließen. Bei Patienten mit Brustschmerzen und Dyspnoe ist eine Röntgenaufnahme des Thorax erforderlich. EKG-Befunde bei Vorliegen einer Zielorganschädigung umfassen eine linksventrikuläre Hypertrophie oder eine akute Ischämie. Urinanalysebefunde sind typisch für eine Nierenbeteiligung und umfassen Hämaturie und Proteinurie.

Die Diagnose wird aufgrund sehr hoher Blutdruckwerte und Zielorganschäden gestellt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandlung einer hypertensiven Krise

Patienten mit einer hypertensiven Krise werden auf Intensivstationen behandelt. Der Blutdruck wird durch intravenöse, kurzwirksame Medikamente schrittweise (aber nicht abrupt) gesenkt. Die Wahl des Medikaments und die Geschwindigkeit der Blutdrucksenkung können variieren und hängen vom betroffenen Zielorgan ab. Meistens wird eine Senkungsrate von 20–25 % pro Stunde erreicht, bis ein signifikanter Blutdruck erreicht ist; die weitere Behandlung richtet sich nach den Symptomen. Es besteht keine Notwendigkeit, sehr schnell einen „normalen“ Blutdruck zu erreichen. Natriumnitroprussid, Fenoldopam, Nicardipin und Labetalol sind in der Regel Medikamente der ersten Wahl. Nitroglycerin als Monotherapie ist weniger wirksam.

Medikamente gegen hypertensive Krisen

Orale Darreichungsformen werden nicht verschrieben, da hypertensive Krisen unterschiedlich ausfallen und die Dosierung solcher Medikamente schwierig ist. Kurzwirksames orales Nifedipin senkt zwar den Blutdruck rasch, kann aber akute kardiovaskuläre und zerebrale Ereignisse (manchmal tödlich) auslösen und wird daher nicht empfohlen.

Nitroprussid-Natrium ist ein venöser und arterieller Vasodilatator, der die Vor- und Nachlast senkt und daher besonders bei Patienten mit Herzinsuffizienz hilfreich ist. Es wird auch bei hypertensiver Enzephalopathie und zusammen mit Betablockern bei Aortendissektion eingesetzt. Die Initialdosis beträgt 0,25–1,0 µg/kg pro Minute, dann werden 0,5 µg/kg bis zu einem Maximum von 8–10 µg/kg pro Minute erhöht. Die Maximaldosis wird für nicht länger als 10 Minuten verabreicht, um das Risiko einer Cyanidtoxizität zu vermeiden. Das Medikament zerfällt rasch in Cyanid und Stickstoffmonoxid (den Wirkstoff). Cyanid wird in Thiocyanat umgewandelt. Die Verabreichung von mehr als 2 µg/kg pro Minute kann jedoch zu einer Cyanidakkumulation sowie zu ZNS- und Herztoxizität führen; Mögliche Symptome sind Unruhe, Krampfanfälle, Herzinstabilität und anionische metabolische Azidose. Langzeitanwendung (mehr als eine Woche oder 3–6 Tage bei Patienten mit Nierenversagen) führt zur Akkumulation von Thiocyanat, was Lethargie, Zittern, Bauchschmerzen und Übelkeit verursacht. Weitere Nebenwirkungen sind vorübergehender Haarausfall und Gänsehaut bei zu schnellem Blutdruckabfall. Der Thiocyanatspiegel sollte nach drei aufeinanderfolgenden Anwendungstagen täglich kontrolliert werden; das Medikament sollte abgesetzt werden, wenn die Serum-Thiocyanat-Konzentration > 2 mmol/l (> 12 mg/dl) beträgt. Da das Medikament durch ultraviolettes Licht zerstört wird, sollten Infusionsbehälter und -schlauch mit einer Spezialverpackung verschlossen werden.

Parenterale Medikamente zur Behandlung hypertensiver Krisen

Vorbereitung	Dosis	Nebenwirkungen*	Besondere Indikationen
Natriumnitroprussid	0,25–10 µg/kg pro Minute bei intravenöser Infusion (maximale Dosis, Wirkung hält 10 Minuten an)	Übelkeit, Erbrechen, Unruhe, Muskelzuckungen, Schwitzen (mit schnellem Blutdruckabfall), Toxizität ähnlich dem Mechanismus von Thiocyanaten und Cyaniden	Die meisten hypertensiven Krisen; mit Vorsicht anwenden bei Patienten mit hohem intrakraniellen Druck oder Azotämie
Nicardipin	5-15 mg/h intravenös	Tachykardie, Kopfschmerzen, Gesichtsrötung, lokale Venenentzündung	Die meisten hypertensiven Krisen, mit Ausnahme von Herzinsuffizienz; mit Vorsicht anwenden bei Patienten mit Myokardischämie
Fenoldopam	0,1–0,3 µg/kg pro Minute bei intravenöser Verabreichung; maximale Dosis 1,6 µg/kg pro Minute	Tachykardie, Kopfschmerzen, Übelkeit, Gesichtsrötung, Hypokaliämie, erhöhter Augeninnendruck bei Patienten mit Glaukom	Die meisten hypertensiven Krisen; bei Patienten mit Myokardischämie mit Vorsicht anwenden
Nitroglycerin	5-100 µg/min, intravenöse Infusion	Kopfschmerzen, Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Anspannung, Muskelzuckungen, Herzklopfen, Methämoglobinämie, Toleranz bei Langzeitanwendung	Myokardischämie, Herzinsuffizienz
Enalaprilat	0,625–5 mg i.v. alle 6 Stunden	Verursacht einen starken Blutdruckabfall bei Patienten mit hohem Reninspiegel, variabler Empfindlichkeit	Akutes Linksherzversagen, Anwendung bei akutem MI vermeiden
Hydralazin	10–40 mg intravenös; 10–20 mg intramuskulär	Tachykardie, Gesichtsrötung, Kopfschmerzen, Übelkeit, verstärkte Angina	Eklampsie
Labetalol	20 mg i.v. Bolus über 2 min; dann weiter mit 40 mg alle 10 min, dann bis zu 3 Dosen von 80 mg; oder 0,5–2 mg/min i.v. Infusion	Übelkeit, Kopfhautschmerzen, Halsschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Herzblock, orthostatische Hypotonie	Die meisten hypertensiven Krisen, außer akutem Linksherzversagen; sollten bei Patienten mit Asthma bronchiale vermieden werden
Esmolol	250–500 µg/kg pro Minute für 1 Minute, dann 50–100 µg/kg pro Minute für 4 Minuten; kann später wiederholt werden	Arterielle Hypotonie, Übelkeit	Perioperativ bei Aortendissektion

*Bei der Einnahme aller Arzneimittel kann es zu arterieller Hypotonie kommen.

⁺ Erfordert spezielle Geräte zur Verabreichung (z. B. eine Infusionspumpe für Natriumnitroprussid, für Nitroglycerin).

Fenoldopam ist ein peripherer Dopamin-1-Agonist, der systemische und renale Vasodilatation sowie Natriurese hervorruft. Sein Wirkungseintritt ist rasch und die Halbwertszeit kurz. Dies macht es zu einer wirksamen Alternative zu Natriumnitroprussid und bietet den zusätzlichen Vorteil, die Blut-Hirn-Schranke nicht zu durchdringen. Die Initialdosis beträgt 0,1 µg/kg pro Minute als intravenöse Infusion, gefolgt von 0,1 µg/kg alle 15 Minuten bis zu einer Maximaldosis von 1,6 µg/kg pro Minute.

Nitroglycerin ist ein Vasodilatator, der stärker auf die Venen als auf die Arteriolen wirkt. Es kann zur Kontrolle von Bluthochdruck während und nach einer Koronarbypass-Operation, einem akuten Myokardinfarkt, einer instabilen Angina pectoris und einem akuten Lungenödem eingesetzt werden. Bei Patienten mit schwerer koronarer Herzkrankheit ist intravenöses Nitroglycerin gegenüber Nitroprussidnatrium vorzuziehen, da Nitroglycerin den koronaren Blutfluss erhöht, während Nitroprussidnatrium ihn in erkrankten Arterienbereichen verringert, möglicherweise aufgrund eines „Steal-Syndroms“. Die Anfangsdosis beträgt 10–20 µg/min, anschließend werden alle 5 Minuten 10 µg/min hinzugefügt, bis die maximale blutdrucksenkende Wirkung erreicht ist. Zur langfristigen Blutdruckkontrolle kann Nitroglycerin zusammen mit anderen Medikamenten eingesetzt werden. Die häufigste Nebenwirkung sind Kopfschmerzen (etwa 2 % der Fälle), aber auch Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, Angstzustände, Müdigkeit, Muskelzuckungen und Herzklopfen treten auf.

Nicardipin ist ein Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker mit einer weniger ausgeprägten negativ inotropen Wirkung als Nifedipin; es wirkt primär vasodilatatorisch. Es wird am häufigsten postoperativ und während der Schwangerschaft eingesetzt. Die Initialdosis beträgt 5 mg/h intravenös und wird alle 15 Minuten auf maximal 15 mg/h erhöht. Nicardipin kann Gesichtsrötung, Kopfschmerzen und Tachykardie verursachen und bei Patienten mit Niereninsuffizienz die Nierenfiltrationsfunktion hemmen.

Labetalol ist ein adrenerger Blocker mit gewissen _α1 -blockierenden Eigenschaften, der zu einer Gefäßerweiterung ohne die typische Reflextachykardie führt. Es kann als Dauerinfusion oder als häufige Bolusgabe verabreicht werden; die Gabe von Bolus hat keine signifikante Blutdrucksenkung gezeigt. Labetalol wird während der Schwangerschaft, bei intrakraniellen Erkrankungen, die eine Blutdruckkontrolle erfordern, und nach einem Myokardinfarkt angewendet. Die Infusion wird mit 0,5–2 mg/min verabreicht, die Dosis kann auf maximal 4–5 mg/min gesteigert werden. Die Bolusgabe beginnt mit 20 mg intravenös, wird mit 40 mg alle 10 Minuten fortgesetzt, dann 80 mg (bis zu 3 Dosen) bis zu einer Maximaldosis von 300 mg. Die Nebenwirkungen sind minimal, aber aufgrund der β-blockierenden Wirkung sollte Labetalol nicht zur Behandlung hypertensiver Krisen bei Patienten mit Asthma bronchiale verschrieben werden. Kleine Dosen können bei Linksherzinsuffizienz gleichzeitig mit der Gabe von Nitroglycerin angewendet werden.