Hypertensiven Krise

Hypertensive Krise - schwere arterielle Hypertonie mit Anzeichen einer Schädigung der Zielorgane (vor allem des Gehirns, des Herz-Kreislauf-Systems und der Nieren).

Die Diagnose wird durch Messung von Blutdruck, EKG, Urinanalyse und der Untersuchung von Harnstoff und Kreatinin im Blut bestimmt. Die Behandlung der hypertensiven Krise deutet auf eine sofortige Senkung des Blutdrucks durch intravenöse Verabreichung von Medikamenten (z. B. Natriumnitroprussid, b-Adrenoblockers, Hydralazin) hin.

Zielorgane Niederlage beinhaltet hypertensive Enzephalopathie, Präeklampsie und Eklampsie, akute Linksherzinsuffizienz mit Lungenödem, Myokard-Ischämie, akute Aortendissektion und Nierenversagen. Niederlagen kommen schnell voran und führen oft zum Tod.

Hypertensive Enzephalopathie kann Verletzungen der zentralen Blutzirkulationsregulation umfassen. Normalerweise, wenn der Blutdruck steigt, engen sich die Hirngefäße, um eine konstante Blutzufuhr zum Gehirn aufrechtzuerhalten. Auf einer Höhe über dem signifikanten BP, die ungefähr 160 mm Hg beträgt. Kunst. (und niedriger bei Patienten mit normalen normalen BP, wenn es plötzlich zunimmt), beginnen die Gehirngefäße zu erweitern. Als Folge davon breitet sich ein sehr hoher Blutdruck direkt auf die Kapillaren aus, es kommt zu einer Transsudation und Exsudation von Plasma im Gehirn, was zu Hirnödemen, einschließlich Ödemen des Sehnervs, führt.

Trotz der Tatsache, dass viele Patienten mit Schlaganfall oder intrakraniellen Blutungen einen hohen Blutdruck haben, kann ein Anstieg des Blutdrucks oft das Ergebnis der Entwicklung sein, anstatt die Ursache für diese Bedingungen. Es ist nicht klar, ob unter solchen Bedingungen ein rascher Blutdruckabfall ratsam ist; In einigen Fällen kann es schädlich sein.

Sehr hoher Blutdruck (z. B. Diastolisch> 120-130 mm Hg) ohne Läsion der Zielorgane (mit Ausnahme der I-III-Stadien der Retinopathie) kann als hypertensive Krise angesehen werden. BP dieser Stufe beunruhigt normalerweise den Arzt, aber akute Komplikationen sind selten, so dass es keinen dringenden Bedarf nach einem schnellen Blutdruckabfall gibt. Gleichzeitig benötigen Patienten eine Kombination von zwei Drogen, die intern genommen werden? Und eine sorgfältige Überwachung (um die Wirksamkeit der Behandlung zu bestimmen) ist notwendig, weiter ambulant.

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Symptome der hypertensiven Krise

BP ist erhöht, oft signifikant (diastolisch> 120 mm Hg). Symptome der ZNS-Beteiligung sind schnell wechselnde neurologische Symptome (z. B. Bewusstseinsstörungen, vorübergehende Erblindung, Hemiparese, Hemiplegie, Krampfanfälle). Anzeichen für kardiovaskuläre Schäden sind Brustschmerzen und Kurzatmigkeit. Nierenschäden können asymptomatisch sein, aber schwere Azotämie aufgrund der Entwicklung von Nierenversagen kann zu Verzögerung und Übelkeit führen.

Diagnose der hypertensiven Krise

Bei der körperlichen Untersuchung wird besonderes Augenmerk auf die Zielorgane gelegt (Untersuchung des Nerven-, Herz-Kreislauf-Systems, Durchführung der Ophthalmoskopie). Häufige Symptome des Gehirns (einschließlich Bewusstseinsstörungen, Sopor, Koma) mit oder ohne lokale Manifestationen weisen auf Enzephalopathie hin; normaler psychischer Zustand mit lokalen Symptomen ist ein Symptom eines Schlaganfalls. Schwere Retinopathie (Sklerose, arteriolar Verengung, Blutungen, Ödem des Sehnervs Papille) ist häufig in hypertensive Enzephalopathie, und ein gewisser Grad der Retinopathie ist möglich, mit vielen anderen Arten von Krisen. Die Spannung der Jugularvenen, Keuchen in den basalen Teilen der Lunge und der dritte Herzton weisen auf ein Lungenödem hin. Die Asymmetrie des Pulses an den Händen kann ein Anzeichen für eine Aortendissektion sein.

Die Untersuchung umfasst in der Regel ein EKG, Urinanalyse, Bestimmung von Serumharnstoff und Kreatinin. Patienten mit neurologischen Symptomen benötigen eine CT des Kopfes, um intrakranielle Blutungen, Ödeme oder Hirninfarkte auszuschließen. Patienten mit Schmerzen in der Brust und Kurzatmigkeit benötigen Röntgenaufnahmen der Brust. EKG-Befunde in Läsionen von Zielorganen schließen Zeichen von linksventrikulärer Hypertrophie oder akuter Ischämie ein. Veränderungen in Urintests sind typisch für eine Beteiligung am Nierenprozess und umfassen Hämaturie und Proteinurie.

Die Diagnose wird aufgrund sehr hoher Blutdruckwerte und Schädigungen der Zielorgane gestellt.

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Behandlung der hypertensiven Krise

Patienten mit hypertensiver Krise werden auf Intensivstationen behandelt. BP allmählich (aber nicht scharf) reduziert durch die Ernennung von intravenösen kurz wirkenden Drogen. Die Wahl des Medikaments und die Geschwindigkeit der Blutdrucksenkung können unterschiedlich sein und davon abhängen, welches Zielorgan betroffen ist. Häufiger ist die Rate des Rückgangs 20-25% pro Stunde, bis ein signifikanter BP erreicht wird; die weitere Behandlung hängt von der Symptomatologie ab. Bei einer sehr schnellen Leistung ist der "normale" Blutdruck nicht notwendig. Typischerweise sind die erste Linie Drogen Natriumnitroprussid, Fenoldopam, Nicardipin und Labetalol. Nitroglycerin als Monotherapie ist nicht so effektiv.

Medikamente für hypertensive Krise

Arzneimittel zur oralen Verabreichung werden nicht verschrieben, da hypertensive Krisen unterschiedlich sind und solche Arzneimittel schwer zu dosieren sind. Orales Nifedipin kann, trotz der Tatsache, dass es schnell den Blutdruck senkt, zu akuten kardiovaskulären und zerebralen Ereignissen (manchmal tödlich) führen und wird daher nicht empfohlen.

Natriumnitroprussid ist ein venöser und arterieller Vasodilatator, der prä- und postnagruzka reduziert und daher am häufigsten bei Patienten mit Herzinsuffizienz angezeigt ist. Es wird auch bei der hypertensiven Enzephalopathie und zusammen mit b-Adrenoblockern mit Aortendissektion verwendet. Die Anfangsdosis beträgt 0,25-1,0 μg / kg pro Minute, dann werden 0,5 μg / kg bis zu einem Maximum von 8-10 μg / kg pro Minute hinzugefügt. Die maximale Dosis wird nicht länger als 10 Minuten vorgeschrieben, um das Risiko einer Zyanidtoxizität zu vermeiden. Die Droge zerfällt schnell in Zyanid und Stickoxid (die aktive Substanz). Cyanid wird in Thiocyanat umgewandelt. Die Einstellung von mehr als 2 μg / kg pro Minute kann jedoch zur Akkumulation von Zyanid und toxischen Wirkungen auf das zentrale Nervensystem und das Herz führen; Manifestationen umfassen Angstzustände, Krämpfe, Herzinstabilität und anionische metabolische Azidose. Langfristige Anwendung (mehr als 1 Woche oder 3-6 Tage - bei Patienten mit Niereninsuffizienz) führt zur Anhäufung von Thiocyanat, das zu Retardierung, Tremor, Bauchschmerzen und Übelkeit führt. Andere Nebenwirkungen sind vorübergehende Haarausfall, "Gänsehaut", wenn der Blutdruck zu schnell abfällt. Der Gehalt an Thiocyanat sollte täglich nach drei aufeinanderfolgenden Tagen der Verwendung überwacht werden; der Wirkstoff wird aufgehoben, wenn die Konzentration von Thiocyanat im Serum> 2 mmol / l (> 12 mg / dl) wird. Da das Medikament durch ultraviolettes Licht zerstört wird, müssen der Behälter für die intravenöse Zubereitung und die Röhrchen mit einer speziellen Verpackung verschlossen werden.

Parenterale Medikamente zur Behandlung von hypertensiven Krisen

Die Droge	Dosis	Nebenwirkungen *	Besondere Hinweise
Natriumnitroprussid	0,25-10 ug / kg pro Minute intravenös (Maximaldosis, weiterhin besteht die Wirkung für 10 min)	Übelkeit, Erbrechen, Erregung, Muskelzuckungen, Schwitzen (mit einem schnellen Blutdruckabfall), Toxizität, ein Mechanismus ähnlich der Toxizität von Thiocyanaten und Cyaniden	Die meisten hypertensiven Krisen; mit Vorsicht bei Patienten mit hohem Hirndruck oder Azotämie ernennen
Nikardipin	5-15 mg / h intravenös	Tachykardie, Kopfschmerzen, Hyperämie des Gesichts, lokale Phlebitis	Die meisten hypertensiven Krisen, mit Ausnahme von Herzversagen; mit Vorsicht ernennen Patienten mit Myokardischämie
Fenoldopam	0,1-0,3 μg / kg pro Minute für die intravenöse Verabreichung; die maximale Dosis von 1,6 Mcg / kg pro Minute	Tachykardie, Kopfschmerzen, Übelkeit, Hyperämie des Gesichts, Hypokaliämie, erhöhter Augeninnendruck bei Patienten mit Glaukom	Die meisten hypertensiven Krisen; mit Vorsicht ernennen Patienten mit Myokardischämie
Nitroglyzerin	5-100 μg / min, intravenöse Infusion	Kopfschmerzen, Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, ein Gefühl der Angst, Spannung, Muskelzuckungen, Herzklopfen, Methämoglobinämie, Toleranz bei längerem Gebrauch	Myokardischämie, Herzinsuffizienz
Enalaprilat	0,625-5 mg intravenös alle 6 Stunden	Es verursacht einen starken Blutdruckabfall bei Patienten mit einem hohen Reninspiegel, eine andere Empfindlichkeit	Akutes linksventrikuläres Versagen, ist es notwendig, die Verwendung von akutem Myokardinfarkt zu vermeiden
Gidralazin	10-40 mg intravenös; 10-20 mg intramuskulär	Tachykardie, Hyperämie des Gesichts, Kopfschmerzen, Übelkeit, Verschlimmerung der Angina	Eklampsie
Labetalol	20 mg Bolus intravenös für 2 Minuten; dann weiter 40 mg alle 10 Minuten, dann bis zu 3 Dosen von 80 mg; oder 0,5-2 mg / min intravenös als Infusion	Übelkeit, Empfindlichkeit der Kopfhaut, Halsschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Herzblockade, orthostatische Hypotonie	Die meisten hypertensiven Krisen, außer akutem linksventrikulärem Versagen; Es ist notwendig zu vermeiden, Bronchialasthma zu verschreiben
Esmolol	250-500 ug / kg pro Minute für 1 min, dann 50-100 mcg / kg pro Minute für 4 Minuten; kann in Zukunft wiederholt werden	Arterielle Hypotonie, Übelkeit	Perioperativ mit Aortendissektion

* Arterielle Hypotonie kann bei der Einnahme von Medikamenten auftreten.

⁺ Benötigt spezielle Geräte zur Verabreichung (z. B. Infusomat für Natriumnitroprussid, für Nitroglycerin).

Phenol-Dopam ist ein peripherer Agonist von Dopamin 1, der zu einer systemischen und renalen Vasodilatation und zu Natriumnasen führt. Der Effekt tritt schnell auf und die Halbwertszeit ist kurz, was sie zu einer effektiven Alternative zu Natriumnitroprussid macht, mit einem zusätzlichen positiven Effekt, da sie nicht die Blut-Hirn-Schranke durchdringt. Die Anfangsdosis beträgt 0,1 & mgr; g / kg pro Minute als intravenöse Infusion, dann werden 0,1 & mgr; g / kg alle 15 Minuten bis zu einer maximalen Dosis von 1,6 & mgr; g / kg pro Minute hinzugefügt.

Nitroglycerin ist ein Vasodilatator, der mehr auf Venen als auf Arteriolen wirkt. Es kann verwendet werden, Hypertonie zu kontrollieren, während und nach koronaren Bypass-Operation, ostrogoinfarkta Infarkt, instabiler Angina pectoris und akuten Lungenödem. Die intravenöse Nitroglyzerin wird für Patienten mit schwerem koronarer Herzen wie Nitroglyzerin erhöht die koronaren Blutfluss über Natriumnitroprussid bevorzugt, während nitroprusside es in betroffenen Gebieten Arterien reduziert, möglicherweise aufgrund zu „stehlen“ -Syndrom. Die Anfangsdosis beträgt 10-20 μg / min, danach alle 5 Minuten 10 μg / min, bis der maximale blutdrucksenkende Effekt erreicht ist. Zur Langzeitüberwachung des Blutdrucks kann Nitroglycerin zusammen mit anderen Arzneimitteln angewendet werden. Die häufigste Nebenwirkung Kopfschmerz ist (ca. 2%), zusätzlich gibt es Tachykardie, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Müdigkeit, Muskelzuckungen und Herzklopfen.

Nicardipin ist ein Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker mit einer weniger ausgeprägten negativ inotropen Wirkung als Nifedipin; wirkt hauptsächlich als Vasodilatator. Es wird am häufigsten in der postoperativen Phase und während der Schwangerschaft verwendet. Die Anfangsdosis beträgt 5 mg / h intravenös, die alle 15 Minuten auf maximal 15 mg / h erhöht wird. Nicaradipin kann zu Rötung des Gesichts, Kopfschmerzen und Tachykardie führen; Es kann die Filtrationsfunktion der Nieren bei Patienten mit Niereninsuffizienz hemmen.

Labetalol ist ein Adrenoblocker mit einigen _1- blockierenden Eigenschaften, der ohne eine typische Reflextachykardie zur Vasodilatation führt. Kann als Dauerinfusion oder häufiger Bolus gegeben werden; Die Verwendung von Boli zeigte keine signifikante Verringerung des Blutdrucks. Labetalol wird während der Schwangerschaft mit intrakranieller Pathologie, die Kontrolle des Blutdrucks erfordert, und nach MI verwendet. Infusion wird mit 0,5-2 mg / min verabreicht, wobei die Dosis auf maximal 4-5 mg / min erhöht wird. Der Bolus wird mit 20 mg intravenös begonnen, weiterhin mit 40 mg alle 10 Minuten, dann mit 80 mg (bis zu 3 Dosen) bis zu einer maximalen Dosis von 300 mg. Nebenwirkungen sind minimal, aber wegen der Anwesenheit von b-Blocking-Aktivität sollte Labetalol nicht für hypertensive Krisen bei Patienten mit Asthma bronchiale verschrieben werden. Kleine Dosen können gleichzeitig mit der Verabreichung von Nitroglycerin für linksventrikuläres Versagen verwendet werden.