Herztransplantation

Die Herztransplantation - ist eine Chance für Patienten im Endstadium der Herzinsuffizienz, mit koronarer Herzkrankheit, Herzrhythmusstörungen, hypertrophe Kardiomyopathie oder angeborene Herzkrankheit mit einem hohen Risiko für Todesfälle und schwere Symptome, so dass eine optimale Nutzung von Medikamenten und medizinischen Geräten auszuschließen.

Herztransplantation bei Patienten angezeigt, die nicht möglich sind, aus den temporären Geräten zu trennen, die die Aktivitäten des Herzens nach einem Herzinfarkt oder nach einer Herzoperation unterstützen nicht im Zusammenhang mit der Transplantation oder bei Patienten mit Komplikationen während der Herz-Lungen-Erkrankungen erfordern eine Lungentransplantation. Absolute Kontraindikation ist die pulmonale Hypertonie; Zu den relativen Kontraindikationen gehören Organversagen (pulmonal, renal, hepatisch) und lokale oder systemische infiltrative Störungen (Herzsarkom, Amyloidose).

Alle Organe werden von Spenderleichen mit Hirntod genommen, die weniger als 60 Jahre alt sein sollten und die normale Funktionen des Herzens und der Lungen haben sollten und keine koronare Herzerkrankung und andere Herzkrankheiten in der Vorgeschichte haben. Der Spender und Empfänger sollten die gleichen Blutgruppen und Herzgröße haben. Ungefähr 25% der Bedürftigen sterben, bevor sie ein geeignetes Spenderorgan auswählen. Geräte der künstlichen Beatmung und des künstlichen Herzens bieten eine temporäre Hämodynamik für Patienten, die auf eine Transplantation warten. Bleibt dieses Gerät jedoch lange Zeit bestehen, besteht die Gefahr einer Sepsis, Hardware-Insuffizienz und Thromboembolie.

Die weltweiten Statistiken zeigen, dass nach dem schnellen Wachstum in der Mitte der 1980er Jahre hat sich die jährliche Zahl der Herztransplantationen einen durchschnittlichen Wert von etwa 3000 erreicht und darüber hinaus nicht wesentlich auf die begrenzte Verfügbarkeit von Spenderorganen aufgrund ändern. Eine Zunahme der Anzahl von Herztransplantationen wurde von einer natürlichen Ansammlung von Erfahrung in der Durchführung von Operationen und einer Erhöhung des Überlebens der Empfänger begleitet. Vor der Verabreichung von Cyclosporin betrug das jährliche Überleben etwa 40%. Die Einführung von Cyclosporin in weiter klinischer Praxis mit intensiver immunologischer Kontrolle Endomyokardbiopsien und aktive Behandlung der Abstoßung limfospetsificheskimi monoklonalen Antikörpern erhöhte die Überlebensrate auf 80% des Empfängers bei jährlich und mehr als 70% nach 5 Jahren der Beobachtung. Einige Zentren berichteten, dass die 4-Jahres-Überlebensrate 90% beträgt. Andere bedingte Ergebnisse werden als sehr ermutigend angesehen, z. B. Zur Beurteilung der Lebensqualität von Patienten.

Anästhesie für orthotopen Herztransplantation hat bestimmte Eigenschaften mit dem anfänglichen Schweregrad der Patienten in Zusammenhang gebracht, die Notwendigkeit des Empfängers Herz zu stoppen, um es in die AIC, der spezifischen Einfluss von Drogen auf dem Herz Denervaud-ment verbindet, usw.

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Pathophysiologische Veränderungen der terminalen Herzinsuffizienz

Die Mehrzahl der Patienten, die auf der Warteliste der Herztransplantation stehen, befinden sich im terminalen HF-Stadium, das sich für therapeutische Therapien gegen erschöpfte Kompensationsmöglichkeiten praktisch nicht eignet. Das Endstadium der Krankheit kann das Ergebnis einer angeborenen oder erworbenen Herzerkrankung oder eines vaskulären Systems sein. Die Hauptursachen sind ischämische und Herzklappenerkrankungen sowie primäre Kardiomyopathie. Der Beginn der Dekompensation gehen je nach Ursache verschiedene Phasen der physiologischen Anpassung voraus, die gewöhnlich mit der Manifestation einer kongestiven Herzinsuffizienz enden. Seit der Manifestation dieses Syndroms ist die Prognose für 5-Jahres-Überlebensrate weniger als 50% und bei Patienten mit einem schnellen Fortschreiten der Symptomatik ist diese Zahl noch niedriger.

Prognostisch äußerst ungünstiges Auftreten von Rhythmusstörungen und Daten, die auf einen Mangel an Pumpfunktion hinweisen (z. B. Eine niedrige Ejektionsfraktion). Bei LV-Läsionen besteht der Hauptausgleichsmechanismus in einer Erhöhung des diastolischen LV-Volumens, was die Ruhezeit der Myokardfasern erhöht und deren effektivere Reduktion stimuliert. Solche Änderungen stellen das Schockvolumen auf Kosten des zunehmenden Drucks in der LP und einer Zunahme der Überlastung des Venenbettes der Lunge wieder her. Andere kompensatorische Mechanismen umfassen die Erhöhung des Katecholaminkonzentrats und die Erhöhung der Produktion von Renin, was zur Retention von Salz und Wasser im Körper führt.

Das Fortschreiten dieser pathophysiologischen Mechanismen reduziert letztendlich die Stärke und Wirksamkeit von CB und führt zu schwerer kongestiver Herzinsuffizienz, die gegenüber konventioneller Pharmakotherapie refraktär ist. An dieser Stelle kann einige Patienten auch auf ambulante Basis behandelt werden, mit wenigen Funktionsreserven, während andere zur ambulanten Behandlung unterliegt aufgrund der Anwesenheit von schwerer Atemnot, oder in Abhängigkeit von / bei der Einführung von inotropen Medikamenten, mechanischer Kreislaufunterstützung und / oder mechanischer Beatmung.

Lange Perioden niedrigen CBs bedrohen andere lebenswichtige Funktionen der Organe, was zur Entwicklung von passiver Leberüberladung und prärenaler Azotämie führt. Die allmähliche Progression einer unzureichenden Perfusion des Herzens schließt mit einer irreversiblen Abnahme der Herztätigkeit. Herztransplantation kann in jedem dieser Stadien gezeigt werden und sogar nachdem es notwendig wird, mechanische Unterstützung der Zirkulation zu verwenden. Es ist anzumerken, dass die Überlebensraten selbst bei jenen Patienten, die eine mechanische Unterstützung der Blutzirkulation als vorübergehende Maßnahme vor der Transplantation benötigen, sowie bei denjenigen, die ein temporäres künstliches Herz erhalten haben, relativ hoch bleiben.

Typische Diagnosen für eine Transplantation sind eine ischämische Kardiomyopathie mit LVEF von weniger als 20%, idiopathische und virale Kardiomyopathie und einige angeborene Fehlbildungen. Indikation für eine Herztransplantation ist ein Zustand des Patienten, der der IV-Klasse der New York Cardiology Association (extrem schwer) entspricht, und eine ungünstige Prognose, die trotz intensiver medizinischer Therapie persistent anhält.

Die geäusserte Lungenhypertension mit den Parametern der mittleren DLA über 50 mm Hg. Kunst. Gelten als Kontraindikation für eine Herztransplantation, und ein moderater Anstieg des pulmonalen Drucks ist ein Faktor, der für eine Dysfunktion des Spenderherzens prädisponiert. Absolute Kontraindikationen sind eine schwere pulmonale Hypertonie, da das RV des normalen Spenderherzens den stark erhöhten Steady-State-Widerstand der Lungengefäße nicht schnell bewältigen kann und schnell dekompensiert wird.

Bei solchen Patienten besteht eine Überlebenschance in einer Herztransplantation mit den Lungen oder einem Herz-Lungen-Komplex.

Die Herz- oder Herz-Lungen-Transplantation ist die Methode der Wahl für Patienten mit einer durch rechtsventrikuläres Versagen komplizierten Endstadium-Lungenerkrankung oder im Endstadium von AMS mit sekundärer Beteiligung von Lungengefäßen - Eisenmenger-Syndrom. Der spezifische pathologische Symptomenkomplex bei potenziellen Empfängern umfasst primäre pulmonale Hypertonie, Emphysem, multiple Lungenembolie, zystische Fibrose, granulomatöse und fibrotische Lungenerkrankungen. Geeignete Spenderorgane enthalten das Herz und die Lungen einschließlich eines Trachealsegments mit ausreichender Länge.

Bei der Auswahl potenzieller Spender können bestimmte Schwierigkeiten auftreten, die mit einer möglichen Infektion, Schädigung, neurotoxischen Lungenödem und Aspiration von Mageninhalt verbunden sind. Für eine optimale Lungensicherheit sollte eine Hyperoxie vermieden werden - FiO2 sollte nicht über 0,4-0,5 liegen, die Sauerstoffsättigung sollte 90-100% betragen. Die Gefahr ist die übermäßige Infusion von Kristalloiden, da es wichtig ist, die Ansammlung von Flüssigkeit in den Lungen zu vermeiden.

Präoperative Vorbereitung

Trotz der Tatsache, dass in der präoperativen Periode die Kandidaten für die Herztransplantation intensiv medizinisch behandelt werden, haben die meisten von ihnen die Merkmale der Funktion verschiedener Körpersysteme verletzt. Niedrige SV kann zu chronischer passiver Leberüberladung, Hepatomegalie und dem Vorhandensein von Aszites in der Bauchhöhle führen. Aus den Lungen werden Lungenvenenstauungen und interstitielle Ödeme beobachtet. Anzeichen von venöser Stase werden durch die Entwicklung von Oligurie und prärenaler Azotämie, eine Erhöhung der Renin und Plasma Katecholamine erhöht. Periodische Bewusstseinsstörungen sind als Folge der niedrigen CB häufig.

Kandidaten für ein Verfahren, wie zum Beispiel Herztransplantation innerhalb oder / inotropen Medikamenten (z.B. Digoxin, Amrinon), Vasodilatoren LS (Captopril) und Diuretika und gegebenenfalls Antiarrhythmika allgemeinen hergestellt. Patienten mit fortgeschrittenem Herzen und niedriger CB anfällig für intrakardialer Thrombus und damit sie angezeigt Antikoagulanzien (Warfarin, NMH). Besonderes Augenmerk sollte auf die Prävention von infektiösen Komplikationen bezahlt werden, weil sie die Ursache für fast die Hälfte der Todesfälle nach der Transplantation sind und riskieren sogar Transplantatabstoßung Syndrom übertreffen.

Vorsatz

Diazepam v / m 10-20 mg, einmal für 25-30 Minuten vor der Abgabe des Patienten in den Operationssaal oder Midazolam IM 7,5-10 mg, einmal für 25-30 Minuten bevor der Patient in den Operationssaal geschickt wird

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Diphenhydramin 50-100 mg, einmal für 25-30 Minuten vor den Patienten im Operationssaal oder Chloropyramine IM 20 mg, einmal für 25-30 Minuten bevor der Patient in den Operationssaal geschickt wurde

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Cimetidin in / m 200 mg, einmal für 25-30 Minuten vor der Lieferung des Patienten in den Operationssaal

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Betamethason IV IM 4 mg, einmal für 25-30 Minuten vor der Lieferung des Patienten in den Operationssaal.

Grundlegende Methoden der Anästhesie

Induktion der Narkose:

Diazepam iv 0,15-0,2 mg / kg, Einzeldosis oder Midazolam IV 0,2-0,25 mg / kg, einzeln oder Flunitrazepam iv 0,02-0,025 mg / kg, Einzeldosis

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Fentanyl IV 4-5 μg / kg, Einzeldosis

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Atracuriumbesilates in / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) einmal oder pipekuroniyu bromide / 4-6 mg, einzeln oder in Cisatracurium / 10-15 mg (0,15 0,3 mg / kg), einmal

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Ketamin IV 1,5-1,1 mg / kg, einmal.

Kandidaten für eine Herztransplantation stehen oft lange auf der Warteliste. Bei der Auswahl der Medikamente für Prämedikation und Induktion ist es notwendig, den Grad der Asthenie und psychische Stabilität dieser Patienten, das Vorhandensein von Zeichen der Enzephalopathie zu berücksichtigen. Daher sollte bei der Prämedikationsprävention der präoperative sedative Effekt vorsichtig eingesetzt werden, zumal die ineffiziente Herzoperation von Patienten im terminalen Stadium der Herzinsuffizienz weitgehend vom erhöhten Spiegel endogener Katecholamine abhängt. Diese Patienten reagieren äußerst empfindlich auf Medikamente, die das ZNS deprimieren, aufgrund einer relativen Abnahme des Verteilungsvolumens, einer schlechten peripheren Zirkulation und einer hohen Konzentration von Arzneimitteln in gut durchbluteten Organen und Geweben.

Unabhängig davon, ob der Patient lange Zeit im Krankenhaus war oder gerade so schnell gehandelt hat, stellt sich heraus, dass die meisten dieser Patienten in letzter Zeit Nahrung genommen haben und die Situation des Spenderherzens einen schnellen Beginn der Operation erfordert. Eine Magenentleerung durch die Sonde ist notwendig, jedoch sollte der Zeitpunkt der möglichen Verabreichung von Cyclosporin nach innen, der vor der Operation verschrieben wird, in Betracht gezogen werden.

Wenn Induktion verwendet wird, reduzierte Bolusdosen von Drogen. In einer Reihe von Arbeiten ist die Zweckmäßigkeit einer langsamen Infusion von Induktionsdrogen und von Verfahren zu deren Titration angezeigt. Das Hauptmittel zur Induzierung ist / in Narkose (Ketamin, Etomidat), Analgetika (Fentanyl), nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien (pipekuroniya Bromid, Cisatracurium, etc). Zur Induktion der Anästhesie vor Herztransplantation erfolgreich verwenden die verschiedenen Ausführungsformen ataralge-sion (Diazepam 0,15-0,2 mg / kg, Midazolam 0,2-0,25 mg / kg, Flunitrazepam 0.02- 0.025 mg / kg) Kombination mit Analgetikum Fentanyl (4,5 mcg / kg) und / oder Ketamin (1,7-1,9 mg / kg). Aufrechterhaltung der Narkose: (Allgemeine ausgewogene Anästhesie auf der Basis von Isofluran)

Isofluran-Inhalation 0,6-2 MAK (im Minimal-Flow-Modus)

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Distickstoffoxid mit Sauerstoffinhalation 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

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Fentanyl IV Bolusno 0,1-0,2 mg, die Periodizität der Einführung wird durch die klinische Machbarkeit bestimmt

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Midazolam IV Bolus 0,5-1 mg, die Häufigkeit der Verabreichung wird durch klinische Machbarkeit bestimmt oder

Ketamin IV 1,1-1,2 mg / kg / h, die Häufigkeit der Verabreichung wird durch die klinische Machbarkeit bestimmt

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Diazepam iv in 0,08-0,13 mg / kg / h, die Periodizität der Verabreichung wird durch die klinische Machbarkeit bestimmt

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Fentangsh 4-7 mkg / kg / h, die Häufigkeit der Verabreichung wird durch die klinische Machbarkeit bestimmt.

Myorelaxation:

Atracuria besylat iv 1 - 1,5 mg / kg / h oder Pipecuroniumbromid iv 0,03-0,04 mg / kg / h oder Cisatracurium bezylate iv 0,5-0,75 mg / kg / h. Während der orthotopischen Transplantation, bevor die AIC verbunden ist, sollten alle Manipulationen mit dem Herzen minimal sein, um eine Verschiebung der intrakardialen Thromben zu vermeiden. Das Hauptziel ist es, die Stabilität des Anästhesist Hämodynamik zu erhalten und die Anwendung von hohen Dosen von inotropen Medikamenten, intraaortalen Ballon kontrapulsatsii künstlich linker Ventrikels und Notstartschalter IR auszuschließen. Die Vermeidung von Durchblutungsstörungen bei der Durchführung einer tiefen Anästhesie ist möglich, wenn man die Verwendung von Anästhetika mit kardiodepressiven und ausgeprägten vasodilatatorischen Eigenschaften vermeidet, die Fentanyl oder kleine Ketamin-Dosen bevorzugen. Die geschätzten Dosen der mit einem Perfusor injizierten Arzneimittel betragen 1,1-1,2 mg / kg / h Ketamin, 0,08-0,13 mg / kg / h Diazepam, 4-7 μg / kg / h Fentanyl und 0, 03-0,04 mg / kg / h Pipecuroniumbromid. Die meisten Forscher weisen auf die Notwendigkeit einer sehr vorsichtigen Einstellung zur Verringerung der Nachlast bei Patienten mit primärer pulmonaler Hypertonie und hypertropher Kardiomyopathie hin, da das Herz dieser Patienten als Reaktion auf Vasodilatation nicht in der Lage ist, die Produktivität zu erhöhen.

Nach sukzessiver Kanülierung der Hohlvene und der Aorta beginnt extrapulmonales Infrarot und die Patienten werden wie bei herkömmlichen kardiologischen Operationen auf 26-28 ° C abgekühlt. Die Volumenperfusionsrate beträgt 2,4-2,6 l / min. Bei Empfängern mit schwerer metabolischer Azidose und hoher Sauerstoffverschuldung kann es erforderlich sein, vor der Normalisierung dieser Parameter eine Perfusion mit einer höheren Rate durchzuführen. Während der Hypothermiezeit wird das erkrankte Herz entfernt. Chirurgische Anastomosen der Vorhofwände des Spenderherzens und des Vorhofstumpfs des Empfängers werden dann durchgeführt. Besondere Vorsicht ist geboten, um die Vorderwand des Spenderherzens auch bei Anastomosierung der Hinterwand kalt zu halten; Frühzeitige Erwärmung kann anschließend zu einer unzureichenden Funktion der Prostata führen. Das Herz ist mit kalter Salzlösung gefüllt, um den größten Teil der Luft zu verdrängen, es wird eine Aortenanastomose durchgeführt, und nach wiederholter Luftentfernung werden die Klammern entfernt (das Ende der Ischämiezeit). Ziemlich oft wird die elektromechanische Aktivität spontan wiederhergestellt, und der letzte Teil der Operation ist die Durchführung der Anastomose der Lungenader.

Viele Patienten mit terminaler Herzerkrankung erhalten eine Erhaltungstherapie mit Diuretika - Mannitol oder Furosemid.

Intraoperativ müssen sie unter Umständen eine ausreichende Diurese aufrechterhalten, so dass in einigen Fällen eine Hämofiltration oder Plasmapherese erforderlich ist. Es ist wichtig, das Elektrolytgleichgewicht ständig zu überwachen, unter Berücksichtigung der besonderen Empfindlichkeit des transplantierten Herzens gegenüber dem Kaliumspiegel im Blutplasma. Es ist notwendig, die Werte von Kalium im Plasma mindestens 4,5 mmol / l für eine wirksame Prävention und Verringerung der Häufigkeit von Herzrhythmusstörungen aufrechtzuerhalten.

In vielen Zentren werden 500 mg Methylprednisolon unmittelbar vor der Entfernung der Arterienklemme injiziert, um die "Hyperostra" der Immunreaktion in

Methylprednisolon IV / 500 mg, einmal.

Unmittelbar nach der Entfernung der arteriellen Klemme wird gewöhnlich ein langsamer atrioventrikulärer Rhythmus oder eine AV-Blockade beobachtet. An diesem Punkt beginnt die Infusion von Isoproterenol oder eines anderen Katecholamins mit einem positiven chronotropen Effekt oft vorübergehend die Herzfrequenz aufrechtzuerhalten. Die meisten Arrhythmien verschwinden, aber in einigen Fällen persistieren sie sogar in Abwesenheit einer Abstoßungsreaktion. Schließlich benötigen etwa 5% der Empfänger die Implantation eines permanenten Herzschrittmachers. Wenn die Herzfrequenz weniger als 60-70 / min beträgt, werden epikardiale Elektroden angelegt und die Stimulation beginnt.

Unmittelbar nach der Transplantation ist die Herzfunktion häufig nicht effektiv genug, und deshalb wird in vielen Transplantationszentren üblicherweise eine Langzeit-Infusion von inotropen Arzneimitteln verwendet. Die Reaktionen auf die Katecholamininfusion sind im Allgemeinen ähnlich denen, die bei anderen herzchirurgischen Patienten beobachtet wurden.

Eine signifikant erhöhte LSS ist eine Kontraindikation für eine orthotope Transplantation. Kurzzeitige pulmonale Vasospasmen können jedoch auch bei Patienten mit anfänglich normaler DLA zum Zeitpunkt der Trennung von der IC auftreten, was zu einer lebensbedrohlichen Rechtsherzinsuffizienz führt. Infusion von Alprostadil - synthetisches PG E1 mit einer Rate von 0,025-0,2 mg / kg / min kann für die Entlastung des rechten Herzens wirksam sein. Um den systemischen Gefäßwiderstand zu erhalten, ist jedoch manchmal eine gleichzeitige Infusion von Alprostadil und Noradrenalin erforderlich:

Alprostadz in / 0,025-0,2 mg / kg / min

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Norepinephrin in 10-20 ng / kg / min.

Erhöhte LSS während der Operation ist oft reduziert, was die Beendigung der Alprostadil-Infusion erlaubt. In kritischen Fällen ist es möglich, Methoden der mechanischen Unterstützung zu verwenden, die in verschiedenen Perioden der Operation erfolgreich angewendet werden.

Die Überwachung und Einleitung der Narkose während eines Verfahrens wie Herztransplantation oder Herz-Lungen im Großen und Ganzen der gleichen wie bei einer Herztransplantation, aber es ist wichtig, dass eine vollständige Einstellung der Belüftung auf der Stufe der Operation zu erinnern, und pulmonale Hypertonie sind weitere Faktoren, die führen hämodynamische Instabilität. Sie müssen jederzeit bereit sein, die Zusatz-IR zu starten. Schwierigkeiten beim Gasaustausch während der Induktion können zu Hyperkarbie oder Hypoxie führen und LSS erhöhen. Patienten mit AMS können bidirektionale intrakardiale Shunts haben, hauptsächlich von rechts nach links, was zu schwerer Hypoxämie führt. Diese Shunts können auch eine paradoxe Luftembolie verursachen, daher sollten Sie sorgfältig das Vorhandensein von Vesikeln in den Infusionssystemen vermeiden. Bei chronisch zyanotischen Patienten wird häufig eine ausgeprägte Polyzythämie (Hämatokrit> 60%) und Gerinnungsstörungen beobachtet. Für alle Empfänger werden große Intubationsröhrchen bevorzugt, um therapeutische Bronchoskopien zu erleichtern. Besonderes Augenmerk sollte auf die Intubation Maßnahmen gegeben werden, um Schäden an der Trachealschleimhaut, die Einführung des Endotrachealtubus zu einer minimalen Tiefe und Lage der Manschette über der Trachea Anastomose aufgeblasen zu verhindern.

In der Zeit vor der Operation kann die chirurgische Manipulation durch multiple Pleuralspitzen und mögliche Blutungen kompliziert sein. Während der IR wird eine Herz-Lungen-Einheit implantiert, die relativ einfach ist und durch aufeinanderfolgende tracheale, rechtsatriale und aortale Anastomosen durchgeführt wird. Die Ausführung der Trachealanastomose beinhaltet eine spezielle Technik, die eine Divergenz der Gelenke verhindert, beispielsweise das Umwickeln der Nahtlinie mit einer vaskularisierten Drüse. Um das Risiko einer Beschädigung der Anastomosennähte zu verringern, nimmt der Druck im Tracheobronchialbaum durch Verringerung des Atemvolumens mit zunehmender Atemfrequenz ab. Zusätzlich wird der Sauerstoffanteil in der gasnarkotischen Mischung reduziert, wodurch der Sauerstoffpartialdruck in der Lunge reduziert wird.

Während der Operation, aufgrund von Lungenbluten oder unzureichendem Schutz, kann sich die Compliance der Lunge und der Gasaustausch verschlechtern, weshalb häufig PEEPs erforderlich sind. Wenn die transplantierten Lungen aufgeblasen werden, wird Bronchoskopie verwendet, um die Obstruktion durch mechanische Obstruktion zu lindern. Zur Behandlung von Bronchospasmen, die nach der Operation auftreten, kann eine intensive Therapie mit Bronchodilatatoren, einschließlich Beta-Adrenomimetika, Euphyllin, Halothan, erforderlich sein.

Von den Merkmalen der Chirurgie sollte beachtet werden, dass die Zwerchfell-, wandernden und wiederkehrenden gutturalen Nerven sowohl durch Kreuzung als auch durch lokale Kühlung beschädigt werden können. Aufgrund der ausgedehnten Dissektion des Mediastinums und der Pleura kann die Frühphase nach dem Infarkt durch Blutung, die zur Koagulopathie führt, kompliziert sein.

Unmittelbar nach der Wiederherstellung der Blutzirkulation durch die transplantierte Herz-Lungen-Unterstützung beginnt inotrope Katecholamine (Isoproterenol, Dobutamin, Dopamin, etc.), die für ein paar Tage in der postoperativen Phase fortgesetzt. Um ein Lungenödem zu verhindern, wird ein negativer Flüssigkeitshaushalt aufrechterhalten.

Hilfstherapie

Entspricht denen für andere Organtransplantationen und für Herzoperationen.

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Herztransplantation bei Kindern

Mitte der 1990er Jahre überstieg die Zahl der Herztransplantationen mit AMS die Anzahl der Transplantationen bei dilatativer Kardiomyopathie, was ein deutlicher Hinweis auf die vorrangige Verwendung dieser Operation bei Kindern war. Die meisten Empfänger waren unter 5 Jahre alt. Die Gesamtmortalität von Kleinkindern bleibt jedoch höher als bei Jugendlichen und Erwachsenen (das jährliche Überleben liegt bei 76% gegenüber 81%). Die Ursache der meisten frühen Todesfälle sind kardiale Komplikationen - sie entstehen in der Gegenwart einer komplexen vaskulären Anatomie, mit einer Zunahme der LSS und der Anwesenheit von früheren Operationen am Herzen. Der Faktor der pulmonalen Hypertonie ist eine allgemein anerkannte Kontraindikation für eine Herztransplantation bei Erwachsenen, aber es ist oft schwierig, das Ausmaß der Hypertonie bei Kindern genau zu bestimmen. Wenn die Werte von LSS auf einem hohen Niveau sind, kann sich das normale Transplantat nicht schnell an Postnagruzka anpassen und entwickelt ein unkontrollierbares Rechtsherzversagen. Das Langzeitüberleben kann sich auf eine beschleunigte Form der Koronaratherosklerose sowie auf Erwachsene beschränken.

Im Gegensatz zur üblichen Praxis für andere Transplantationsorgane haben Neugeborene gemeinsame Indikationen für ein Verfahren wie Herztransplantation, bestimmt mit arterieller Atresie und hypoplastischem Linksherzsyndrom. Wenn eine Rekonstruktion des Aortenbogens erforderlich ist, sind normalerweise eine tiefe Hypothermie und ein Kreislaufstillstand erforderlich. Positionsinkonsistenz oder Disproportion von großen Gefäßen und abnorme Lokalisation von systemischen und / oder pulmonalen Venen können diese Operation komplizieren, und diese Faktoren erlauben kein einjähriges Überleben der operierten Neugeborenen über 66%.

Verfahren der Herztransplantation

Das Spenderherz wird in Hypothermie gespeichert. Es sollte innerhalb von 4-6 Stunden verpflanzt werden. Der Empfänger ist auf dem Gerät der künstlichen Zirkulation; das Herz des Empfängers wird entfernt, wobei die hintere Wand des rechten Atriums in situ gehalten wird. Dann wird das Herz des Spenders orthotop mit der Bildung von Aortenanastomosen, Anastomosen der Lungenarterien und -venen transplantiert; Eine einfache Anastomose verbindet die verbleibende hintere Wand des Atriums mit dem Spenderorgan.

Immunsuppressiva variiert werden, aber sind ähnlich jene Schaltungen, die bei der Transplantation von Niere und Leber (z.B. Monoklonale Antikörper gegen IL-2-Rezeptoren, Calcineurin-Inhibitoren, Glucocorticoiden) verwendet werden. Bei 50-80% der Patienten wird mindestens eine Abstoßungsreaktion beobachtet (durchschnittlich 2 oder 3); bei den meisten Patienten ist es asymptomatisch, aber 5% entwickeln eine pulmonale Ventilationsdysfunktion oder atriale Arrhythmien. Die maximale Anzahl von Fällen akuter Abstoßung fällt im ersten Monat, ihre Anzahl nimmt in den nächsten 5 Monaten ab und stabilisiert sich im Laufe des Jahres. Faktoren, die das Risiko einer Abstoßung zu erhöhen, sind jüngeres Alter, weibliches Geschlecht des Empfängers und Spender, Spender und Negroid Rennen Mismatch von HLA-Antigenen. Die Infektion mit Cytomegalovirus erhöht auch das Risiko der Abstoßung.

Da Schäden am Transplantat irreversibel und katastrophal sein können, wird einmal jährlich eine Endomyokardbiopsie durchgeführt; Die Proben bestimmen das Ausmaß und die Prävalenz von mononukleären Zellinfiltraten und das Vorhandensein von beschädigten Myozyten. Differentialdiagnostisch wird eine Ischämie um das Operationsgebiet herum, eine Cytomegalovirusinfektion, eine idiopathische B-Zellinfiltration (Veränderungen in Quilty) ausgeschlossen. Ein geringer Grad der Abstoßung (Stadium 1) ohne signifikante klinische Manifestationen erfordert keine Behandlung; der mittlere und schwere Grad der Abstoßung (Stadium 2 bis 4) oder ein schwacher Grad mit klinischen Manifestationen wird mit Glucocorticoiden und Antitumocytenglobulin oder, falls notwendig, OKTZ behandelt.

Die wichtigste Komplikation - Läsion von Blutgefäßen Herzallotransplantat Atherosklerose bei denen diffuse Verengung oder Verödung der Gefäßlumen (25% der Patienten). Es polietiologic Krankheit und ihre Entwicklung ist abhängig vom Alter des Spenders, kalte Ischämie oder Reperfusion, Dyslipidämie, die Verwendung von Immunsuppressiva, die chronischen Abstoßung, und virale Infektionen (bei Kindern Adenovirus, Cytomegalovirus bei Erwachsenen). Mit dem Ziel der Früherkennung bei Endomyokardbiopsie wird oft eine Belastungsprobe oder Koronarangiographie mit intravaskulären Ultraschall durchgeführt wird, oder ohne sie. Die Behandlung besteht in der aggressiven Senkung des Lipidspiegels, der Ernennung von Diltiazem; Als vorbeugende Maßnahme können Sie Everolimus 1,5 mg zweimal täglich oral anwenden.

Welche Prognose hat die Herztransplantation?

Die Überlebensrate nach 1 Jahr beträgt 85%, und die jährliche Sterblichkeit in der Zukunft beträgt etwa 4%. Prä-Transplantation prognostische Faktoren der Mortalität im ersten Jahr sind die Notwendigkeit für die präoperative Beatmung oder Beatmung, Kachexie, weibliches Geschlecht des Empfängers oder Spenders, andere Krankheiten zusätzlich zu Herzinsuffizienz oder IHD. Post-Transplantation prognostische Faktoren umfassen erhöhte Spiegel von SRV und Troponin. Die Todesursache während des ersten Jahres ist meistens akute Abstoßung und Infektion; Todesursachen nach dem ersten Jahr - Vaskulopathie des kardialen Allograft oder lymphoproliferative Erkrankungen. Die Prognose für Empfänger, die mehr als ein Jahr gelebt haben, ist in Ordnung; Die Möglichkeit körperlicher Bewegung ist niedriger als normal, aber ausreichend für die tägliche Aktivität und kann im Laufe der Zeit in Verbindung mit sympathischer Reinnervation zunehmen. Mehr als 95% der Patienten erreichen die I-Funktionsklasse gemäß der Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) und mehr als 70% kehren zur Vollzeitbeschäftigung zurück.

Beurteilung des Zustands des Patienten nach Herztransplantation

Die frühe postoperative Phase ist am schwierigsten und verantwortungsvollsten, wenn das Spenderherz an neue Funktionsbedingungen angepasst wird. In vieler Hinsicht wird das Ergebnis der Operation durch das Auftreten eines Rechtsherzversagens bestimmt, dessen Häufigkeit in diesem Stadium 70% erreicht. Trotz der offensichtlichen Wirksamkeit und Leistungsfähigkeit des transplantierten Organs sollte der Anästhesist die Versuchung vermeiden, die Isoproterenol-Infusion in der Postperfusion oder frühen postoperativen Phase sofort zu stoppen. Wenn die inotrope Unterstützung deaktiviert wird, können Bradyarrhythmien oder eine atrioventrikuläre Blockade auftreten, und es ist eine temporäre Stimulation erforderlich. Praktisch alle Patientinnen in posleoperazionnom die Periode haben die Anomalien des Rhythmus (81,2% - supraventrikulär, 87,5% - ventrikulär). Zusätzlich zu Arrhythmien im Spenderherz werden bei Patienten häufig Arrhythmien des verbleibenden Teils der Vorhöfe des Empfängers, ein Syndrom der Schwäche des Sinusknotens, aufgezeichnet. Bei einigen Patienten besteht ein Bedarf für die Implantation von Permanentschrittmachern. Das Vorhandensein einer konstant niedrigen CB kann das Ergebnis einer Abstoßungs- oder Reperfusionsverletzung sein. Die einzige genaue Methode zur Diagnose in diesem Fall ist die endomyokardiale Biopsie.

Die Ursachen der Pankreasfunktionsstörung, die eine typische Komplikation der frühen Phase nach der Transplantation ist, kann isoliert Rechtsherzinsuffizienz werden mit normalen und erhöhten PVR und Rechtsherzversagen in Kombination mit Ausfall der linken Kammer. Isolierte Rechtsherzinsuffizienz kann erfolgreich mit Sympathomimetika in Kombination mit Vasodilatatoren behandelt werden.

Die ungünstigste Kombination ist das Versagen des rechten und linken Ventrikels, das ein Ergebnis einer Diskrepanz zwischen der Herzgröße des Spenders und des Empfängers sowie einer Myokardverletzung und einer hypoxischen und metabolischen Herzschädigung im Spenderstadium der Transplantation sein kann. Die intensive Therapie bei solchen Patienten erfordert die Verwendung hoher Dosen inotroper Arzneimittel und ist mit einer hohen Mortalität verbunden.

Die Funktion des Herzens kehrt normalerweise nach 3 bis 4 Tagen wieder in den Normalzustand zurück. Die Therapie mit inotropen Medikamenten wird nach stabiler Stabilisierung des CB beendet. Allmählich wird I / O durch mündlich ersetzt. In den ersten Tagen nach der Transplantation beträgt die erforderliche Herzfrequenz 90-120 / min, um eine optimale CB aufrechtzuerhalten. Der Unterschied des transplantierten Herzens ist der Symptomenkomplex der Denervierung. Um dies ist der Mangel an Schmerzen im Herzen, auch in Gegenwart von Koronarinsuffizienz, moderate Tachykardie allein, mangelnde Reaktion auf Atropin oder den Empfang von Valsalva, die Anwesenheit von zwei P-Wellen, keine Reflex Veränderungen der Herzfrequenz während der Atmung, Druck auf dem Karotis-Sinus und abrupte Änderungen in der Körperhaltung. Die Gründe für diese Veränderungen sind das Fehlen einer Regulierung des Herzens des zentralen Nervensystems, insbesondere des parasympathischen Systems.

Bei Patienten, die zuvor einer Herzoperation unterzogen und mit konventionellen Methoden behandelt wurden, können schwere Mediastinalblutungen und Koagulopathie auftreten. Bei konstanter Aufrechterhaltung der hämodynamischen Stabilität verschwinden moderate präoperative Organstörungen allmählich. Wenn es jedoch eine schlechte Funktion des transplantierten Herzens gibt, kann die Aktivität von Organen mit präoperativen Störungen schnell dekompensieren. Da die Gefahr von infektiösen Komplikationen groß ist, sind eine aktive Prophylaxe und die Bestimmung möglicher Fieberquellen notwendig.

Die Mehrheit der Patienten erhält ein dreifaches Schema der Immunsuppression (Cyclosporin, Azathioprin, Prednisolon) und in einigen Zentren - und Muromonab-CDS. In der frühen postoperativen Phase ist eine bakterielle Pneumonie mit typischen Krankenhausstämmen häufiger. Später kann eine opportunistische Infektion mit CMV, Pneumocysten oder Legionellen auftreten.

In der postoperativen Phase treten bei solchen Verfahren wie Herztransplantation oder Herz-Lungen-Komplex häufig Abstoßungsreaktionen auf, begleitet von Infiltraten, Fieber und Verschlechterung des Gasaustausches. Ein Lungentransplantat kann ohne signifikante Störungen in endomyokardialen Biopsieproben abgelehnt werden, daher ist eine niedrige CB kein zwingendes Zeichen der Abstoßung. Die Empfänger sind auch sehr anfällig für bakterielle Lungenentzündung, die ein klinisches Bild der Abstoßung aufweist, daher kann es notwendig sein, eine bronchoalveoläre Lavage oder eine transbronchiale Biopsie durchzuführen, um eine genaue Diagnose zu stellen. Ein schwerwiegendes Problem kurz nach der Transplantation des Herz-Lungen-Komplexes ist das Versagen der Nahtlinie der Trachea, was zu einer tödlichen Mediastinitis führen kann. Später entwickelt eine signifikante Anzahl von Überlebenden obliterierende Bronchiolitis. Die Ätiologie davon ist noch nicht bekannt, aber es ist klar, dass dieser Zustand mit einer fortschreitenden Abnahme der körperlichen Toleranz verbunden ist.

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