Kutane Manifestationen bei Dermatomyositis

Dermatomyositis (Synonym: Polymyositis, Morbus Wagner) ist eine Bindegewebserkrankung, die mit überwiegender Schädigung der Haut und der Skelettmuskulatur auftritt, eine schwere Erkrankung unklarer Ätiologie, die durch dystrophische Veränderungen, hauptsächlich quergestreiftes Muskelgewebe, und Hautmanifestationen gekennzeichnet ist. Es gibt Fälle, die nur mit Muskelschäden auftreten. In der Pathogenese der Erkrankung kommt der zellvermittelten Sensibilisierung gegenüber verschiedenen Antigenen die größte Bedeutung zu. Sie entwickelt sich in jedem Alter, auch bei Kindern, vor allem aber nach 50 Jahren, häufiger bei Frauen.

Ursachen und Pathogenese der Dermatomyositis

Es gibt verschiedene Theorien (infektiös, viral, autoimmun), die die Entstehung einer Dermatomyositis erklären. Derzeit unterstützen viele Dermatologen die Autoimmunhypothese der Dermatomyositis-Entwicklung, was durch den systemischen Charakter, die Sensibilisierung von Lymphozyten gegenüber Antigenen, Muskelgewebe, die Zytotoxizität von Lymphozyten gegenüber auto-, homo- und heterologen Muskelkulturen, das Vorhandensein antinukleärer Antikörper und zirkulierende Immunkomplexe belegt wird. Das Vorkommen familiärer Fälle, die Entwicklung der Krankheit bei Zwillingen, andere Bindegewebserkrankungen in Familien, Assoziationen mit Antigenen und Histokompatibilität (HLA D8 und DRW3) ermöglichten es Wissenschaftlern, eine Theorie über die genetische Prädisposition der Krankheit aufzustellen.

Es liegt eine paraneoplastische Dermatomyositis vor. Der Zusammenhang zwischen Dermatomyositis und Tumoren ist nicht geklärt. Es wird angenommen, dass eine allergene Wirkung von Tumorprodukten auf den Körper und die Einbeziehung von Immunmechanismen möglich sind. Erkrankungen der inneren Organe, des Nerven- und Hormonsystems spielen eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer Dermatomyositis. Skleroatrophe Flechten können durch Medikamente, Infektionskrankheiten, Sonneneinstrahlung usw. hervorgerufen werden.

Symptome einer Dermatomyositis

Dermatomyositis wird in primäre (idiopathische), die am häufigsten bei Kindern auftritt, und sekundäre (normalerweise paraneoplastische), die hauptsächlich bei Erwachsenen beobachtet wird, und je nach Verlauf in akute, subakute und chronische Dermatomyositis unterteilt.

Unter den Hautmanifestationen ist das ödematöse Erythem mit lila Tönung am charakteristischsten. Es tritt vorwiegend an exponierten Körperstellen auf, insbesondere im Gesicht, insbesondere periorbital, sowie an Handrücken, Nacken, oberer Brust und Rücken. Sklerodermie-ähnliche Veränderungen können an Unterarmen und Handrücken auftreten. Gelegentlich ist der Ausschlag polymorph, wodurch das klinische Bild dem systemischen Lupus erythematodes ähnelt, insbesondere wenn antinukleäre Antikörper und Ablagerungen von Immunkomplexen unter der Basalmembran der Epidermis nachgewiesen werden. Bei längerem Krankheitsverlauf entwickeln sich atrophische Hautveränderungen mit Poikilodermie (Poikilodermatomyositis). Am häufigsten sind die Muskeln des Schulter- und Beckengürtels betroffen. Schmerzen, Schwellungen, Schwäche, Atrophie, progressive Hypotonie und Adynamie werden beobachtet. Bei Befall der Speiseröhrenmuskulatur kommt es zu Schluckbeschwerden; bei Beteiligung der Zwerchfellmuskulatur kommt es zu Atembeschwerden.

Die Krankheit tritt häufig bei Frauen auf. Bei den meisten Patienten beginnt die Krankheit mit Prodromalsymptomen. Bei manchen Patienten entwickelt sich der Prozess langsam mit leichten Gliederschmerzen, Unwohlsein und leichtem Fieber. Möglich ist aber auch ein akuter Krankheitsausbruch (starke Schmerzen, insbesondere in den Gliedern, Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen, starker Schüttelfrost mit hohem Fieber). Die meisten Patienten erleben Schwellungen und Rötungen im Gesicht mit violetter Tönung, insbesondere im periorbitalen Bereich. Das Erythem ist besonders ausgeprägt an den oberen Augenlidern und um diese herum (das „Brillen“-Symptom). Manchmal nimmt es den mittleren Teil des Gesichts ein und ähnelt dann dem „Schmetterling“ des Lupus erythematodes. Das Vorhandensein multipler Teleangiektasien macht die Farbe gesättigter.

Erythem und Schwellung treten meist auch an den Seitenflächen des Halses auf, in geringerem Maße auch an den Streckseiten der oberen Extremitäten, am Rumpf und manchmal auch an anderen Stellen. An den Extremitäten ist die Haut vor allem im Bereich der großen Muskeln und Gelenke betroffen. Erythem und Schwellung können sich wie ein Umhang vom Hals auf Schultern, Brust und Rücken ausbreiten. Relativ selten treten knotige lichenoide Hautausschläge vor oder außerhalb einer Rötung auf. Urtikariale, vesikuläre, bullöse, papulöse und hämorrhagische Hautausschläge treten manchmal vor dem Hintergrund eines Erythems auf. Es gibt Berichte über Fälle von nekrotischen Veränderungen, Erosionen und Ulzerationen der Haut. Bei manchen Patienten nimmt die Dermatomyositis den Charakter einer Erythrodermie an (Milians „myasthenische Erythrodermie“). Sklerodermieähnliche Veränderungen können an Händen und Unterarmen auftreten. In diesen Bereichen ist die Haut trocken, es kommt zu Haarausfall und Nagelschäden. Später kann sich das Krankheitsbild der Poikilodermie entwickeln. Etwa 25 % aller Patienten mit Dermatomyositis weisen Schleimhautläsionen in Form von Stomatitis, Glossitis, Konjunktivitis und Leukoplakie der Zunge auf.

Subjektive Symptome sind meist sehr ausgeprägt, über Juckreiz klagen die Patienten jedoch fast nie, nur in manchen Fällen ist er stark.

Neben der Haut betrifft die Dermatomyositis, wie der Name der Krankheit schon sagt, auch die Muskulatur, was sich meist gleich zu Beginn manifestiert. Die Patienten leiden unter fortschreitender Muskelschwäche, vor allem in den proximalen Teilen der Gliedmaßen, sowie unter Adynamie. Jeder Muskel kann an diesem Prozess beteiligt sein. Die Patienten klagen über mehr oder weniger starke Schmerzen, wobei die passive Streckung der Gliedmaßen besonders schmerzhaft ist. Aufgrund der Schädigung der Skelettmuskulatur wird der Gang unsicher, es ist unmöglich, den Kopf gerade zu halten, das Ausziehen der Kleidung („Hemdsymptom“), Treppensteigen („Treppensymptom“) und Kämmen der Haare („Kammsymptom“) fällt schwer. Auffällig ist ein weinerlicher Ausdruck, der auf eine Schädigung der Gesichtsmuskulatur zurückzuführen ist. Das Gesicht wirkt stark zerfurcht („Karnevalsmaske“), traurig („tränenreiche Stimmung“).

Bei einer Erkrankung der Rachenmuskulatur kommt es leicht zu Erstickungsanfällen; bei einer Erkrankung der Kehlkopfmuskulatur entwickelt sich eine Aphonie. Mit der Zeit verkümmern die Muskeln, es lagern sich Kalziumsalze in ihnen ab und es bilden sich Kontrakturen. Bei manchen Patienten manifestiert sich die Rhmatomyositis klinisch nur durch Muskelveränderungen („Polymyositis“).

Dermatomyositis verursacht auch viszerale Läsionen – Magen-Darm-Trakt, obere Atemwege, Bronchien und Lunge, Myokard und Endokard, Beteiligung des zentralen und peripheren Nervensystems, tropische Erkrankungen der Hautanhangsgebilde und Osteoporose. Häufige Symptome sind Tachykardie, starke Hyperhidrose, erheblicher Gewichtsverlust und erhöhte Lichtempfindlichkeit.

Normalerweise wird eine beschleunigte BSG festgestellt, oft treten Kreatinurie und Albuminurie auf und die Menge an Serumalbumin ist verringert.

Dermatomyositis wird relativ häufig mit bösartigen Tumoren der inneren Organe kombiniert (Krebs, viel seltener - andere Tumoren: Sarkom, Leukämie, Gebärmutterhalskrebs usw.).

Die Entfernung des bösartigen Tumors führt zu einer raschen klinischen Besserung und manchmal sogar zu einer vollständigen Remission der Dermatomyositis.

Histopathologie der Dermatomyositis

Veränderungen in Epidermis und Dermis ähneln denen bei Sklerodermie und teilweise bei Lupus erythematodes. Die tiefe Muskelbiopsie zeigt keine Querstreifung. Fragmentierung, verschiedene Formen von Muskelfaserdystrophie sowie perivaskuläre oder diffuse Infiltrate im Interstitium, hauptsächlich von lymphatischen Zellen, werden nachgewiesen.

Pathomorphologie der Dermatomyositis

In der Haut kann das Bild je nach Intensität des Prozesses variieren. In den Anfangsstadien werden schwach ausgeprägte perivaskuläre Infiltrate lymphohistiozytärer Natur und Kapillaritis beobachtet. Später entwickeln sich eine Atrophie der Epidermis mit vakuolärer Degeneration der Zellen der Basalschicht, Ödeme des oberen Teils der Dermis und eine entzündliche Reaktion, oft mit fibrinoiden Veränderungen um die Kapillaren und im Bereich der dermoepidermalen Verbindung. In alten Läsionen werden Phänomene der vaskulären Poikilodermie beobachtet, bei denen sich unter der Epidermis ein streifenförmiges Infiltrat von Lymphozyten und Histiozyten befindet. Die Epidermis ist atrophisch, epidermale Auswüchse sind geglättet, Herde muzinöser Degeneration in der Dermis sind oft in Form von Ablagerungen von Glykosaminoglykanen zu sehen, häufiger an Stellen mit entzündlichen Infiltraten. Herde muzinöser Degeneration finden sich auch im subkutanen Gewebe. In späteren Phasen des Prozesses können Kalziumsalzablagerungen beobachtet werden.

In den betroffenen Muskeln überwiegen dystrophische und destruktive Veränderungen, deren Ausmaß von der Schwere des Prozesses abhängt, der sich im Verschwinden der Querstreifenbildung und einer Hyalinose des Sarkoplasmas mit Proliferation seiner Kerne äußert. Manchmal werden Muskelfasern strukturlos und zerfallen in einzelne Fragmente, die dann einer Phagozytose unterliegen. Im Interstitium finden sich entzündliche Infiltrate unterschiedlichen Ausmaßes, die aus Lymphozyten, Plasmazellen, Histiozyten und Fibroblasten bestehen. Bei den ausgeprägtesten destruktiven Veränderungen der Muskelfasern (Infarkt) verstärkt sich die Entzündungsreaktion. In diesem Fall befinden sich die Infiltratzellen in Form signifikanter Cluster zwischen den betroffenen Muskelfasern und um die Gefäße herum. Manchmal zeigen histochemische Methoden nur dystrophische und nekrobiotische Veränderungen der Muskelfasern mit einer starken Abnahme und dem Verschwinden der Aktivität von Enzymen des oxidativen Stoffwechsels und der Muskelkontraktion. Bei alten Läsionen kommt es zu einer Atrophie der verbleibenden Muskelfasern, umgeben von Bindegewebe, das die abgestorbenen Fasern bedeckt. Auch die interstitiellen Gefäße sind am Entzündungsprozess beteiligt; in der akuten Phase zeigen sich in ihnen Ödeme der Wände und eine Proliferation von Enloteliozyten. Manchmal kommt es zu einer Thrombovaskulitis. In späteren Stadien kommt es zu einer Sklerose der Wände mit Obliteration der Lumen.

Die Histogenese der Dermatomyositis ist unklar. Einige Autoren klassifizieren sie als Autoimmunerkrankung, während andere eine Dermatomyositis (als Folge einer Sensibilisierung des Körpers gegenüber verschiedenen Antigenen: infektiösen, bakteriellen, viralen usw.) betrachten. Zweifellos sind humorale und zelluläre Immunfaktoren an der Entwicklung der Entzündungsreaktion beteiligt. Man geht davon aus, dass humorale Immunfaktoren die Gefäße des Mikrozirkulationsbetts schädigen, woraufhin sich dystrophische und nekrobiotische Veränderungen der Muskelfasern entwickeln. Störungen der zellulären Immunität zeigen sich in der Aggregation aktivierter mononukleärer Leukozyten in der Skelettmuskulatur, die in Kultur eine gegen Muskelzellen gerichtete zytotoxische Wirkung haben und auch zur lymphoblastischen Transformation fähig sind. Fast die Hälfte der Patienten mit Dermatomyositis hat Autoantikörper. Die Produktion von Antikörpern gegen Myosin und Myoglobin, denen früher große Bedeutung beigemessen wurde, ist höchstwahrscheinlich das Ergebnis einer Nekrose von Skelettmäusen. Wahrscheinlicher, wenn auch nicht bewiesen, ist die pathogenetische Rolle einer heterogenen Gruppe von Angiozyten-Antikörpern wie PM-1 (PM-Scl). Kn, PA-1, Mi-2. In der Reaktion der direkten Immunfluoreszenz und in 35 % der Fälle in den Hautläsionen werden granuläre Ablagerungen von Immunglobulinen (IgG, IgM, IgA) und Komplement in der Zone der dermal-epidermalen Grenze nachgewiesen. In entzündlichen Infiltraten in der Dermis überwiegen aktivierte T-Helfer-Lymphozyten und Makrophagen mit einer Beimischung einzelner Langerhans-Zellen.

Es besteht eine gewisse genetische Veranlagung zur Entwicklung einer Dermatomyositis – es wurde ein Zusammenhang mit den Antigenen der Systeme HLA-B8 und HLA-DR3 festgestellt, und es wurden familiäre Fälle der Erkrankung beschrieben.

K. Hashimoto et al. (1971) fanden mittels Elektronenmikroskopie virusähnliche Partikel auf betroffenen Muskelfasern. Es gibt Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Dermatomyositis und Toxoplasmose. Ein dermatomyositisähnliches Syndrom wird bei rezessiv vererbter X-chromosomaler Hypogammaglobulinämie beobachtet; Muskelschäden können bei medikamenteninduzierter Pathologie durch L-Tryptophan, dem sogenannten „Eosinophilie-Myalgie“-Syndrom, auftreten.

Differentialdiagnose

Die Krankheit muss von Lupus erythematodes, Sklerodermie und spontaner Pannikulitis unterschieden werden.

Behandlung von Dermatomyositis

Glukokortikosteroide werden in einer Dosis von 0,5–1 mg/kg/Tag verschrieben. Bei Unwirksamkeit wird die Dosis auf 1,5 mg/Tag erhöht.

Eine gute Wirkung wird mit einer Kombination aus Prednisolon und Azothioprin (2–5 mg/kg/Tag oral) beobachtet. Eine Steroidmyopathie, die sich häufig 4–6 Wochen nach Behandlungsbeginn entwickelt, muss vermieden werden. Positive Ergebnisse werden durch Immunsuppressiva wie Methotrexat und Cyclophosphamid erzielt. Es gibt Berichte über die Wirksamkeit intravenöser Injektionen von Immunglobulin in hohen Dosen (0,4 g/kg/Tag über 5 Tage) als Monotherapie und in Kombination mit Kortikosteroiden.

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