Gewöhnliche Schulterluxation: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

ICD-10-Code

S43.0. Luxation des Schultergelenks.

Epidemiologie der wiederkehrenden Schulterluxation

Die Häufigkeit einer habituellen Luxation nach einer traumatischen Luxation kann bis zu 60 % betragen. Im Durchschnitt liegt sie bei 22,4 %.

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Was verursacht wiederkehrende Schulterluxationen?

Manchmal kommt es ohne große Krafteinwirkung zu wiederholten Luxationen – es genügt, die Schulter abzuspreizen und nach außen zu drehen. Beispiele hierfür sind das Schwingen des Arms zum Schlagen eines Balls, der Versuch, einen Stein zu werfen, das Verschränken der Hände hinter dem Kopf, das Anziehen von Kleidung, das Kämmen der Haare usw. Gelegentlich können Schulterluxationen auch im Schlaf auftreten. Solche Luxationen werden als habituell bezeichnet.

Die Entwicklung einer habituellen Schulterluxation kann durch Schäden am Gefäß-Nerven-Bündel, am Gelenkpfannen-Labrum und Frakturen der Schultergelenkpfanne begünstigt werden. Am häufigsten entwickelt sich die habituelle Luxation jedoch als Komplikation einer traumatischen vorderen Luxation aufgrund künstlicher Fehler: Vernachlässigung oder Unzulänglichkeit der Anästhesie, grobe Repositionsmethoden, unzureichende oder fehlende Ruhigstellung, frühe körperliche Aktivität. Infolgedessen heilen geschädigte Gewebe (Kapsel, Bänder und Muskeln, die das Gelenk umgeben) durch sekundäre Spannung unter Bildung anhaltender Narben, es tritt ein Muskelungleichgewicht auf. Es entwickelt sich eine Instabilität des Schultergelenks, die zu einer habituellen Luxation führt.

Symptome einer habituellen Schulterluxation

Luxationen wiederholen sich, und mit zunehmender Häufigkeit sinkt die erforderliche Belastung und die Methode ihrer Beseitigung wird einfacher. Infolgedessen lehnt der Patient medizinische Hilfe ab und beseitigt Luxationen selbstständig oder mit Hilfe anderer. Nach der Reposition stören in der Regel Schmerzen im Schultergelenk, die innerhalb weniger Stunden, manchmal 1-2 Tage, verschwinden. Wir beobachteten Patienten mit 500 oder mehr Luxationen, die 1-3 Mal pro Tag auftraten. Patienten reponieren die Schulter auf verschiedene Weise selbst: durch Zug des gesunden Arms an der ausgerenkten Schulter, Abduktion und Rotation des ausgerenkten Arms, Zug am ausgerenkten Arm, dessen Hand zwischen den Knien des Patienten eingeklemmt wird usw.

Klassifizierung der habituellen Schulterluxation

Laut GP Kotelnikov sollte die Instabilität des Schultergelenks in kompensierte und dekompensierte Formen unterteilt werden, wobei die erste Form drei Stadien umfasst: subklinische, leichte klinische und ausgeprägte klinische Manifestationen. Diese Abstufung ermöglicht eine subtilere Beurteilung des Patientenzustands und, auf pathogenetischer Basis, die Auswahl der optimalen chirurgischen Behandlungsmethode und eines Komplexes anschließender Rehabilitationstherapie. Insbesondere im Stadium subklinischer Manifestationen wird eine konservative Behandlung angewendet, die laut dem Forscher den Übergang in das nächste Stadium des pathologischen Prozesses verhindert.

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Diagnose einer habituellen Schulterluxation

Anamnese

Anamnese einer traumatischen Schulterluxation, nach der die Luxationen ohne ausreichende Belastung wieder auftraten. Eine retrospektive Untersuchung der Behandlung der Primärverletzung deckt in der Regel eine Reihe grober Fehler auf.

Inspektion und körperliche Untersuchung

Die äußere Untersuchung zeigt eine Atrophie der Muskeln der Delta- und Schulterblattregion; die Konfiguration des Schultergelenks ist nicht verändert, aber seine Funktionen sind erheblich beeinträchtigt. Es besteht eine Einschränkung der aktiven Außenrotation der Schulter, wenn diese auf 90° abduziert und der Unterarm aus Angst vor einer Luxation gebeugt ist (Weinstein-Symptom), sowie der passiven Rotation in derselben Position und aus demselben Grund (Babich-Symptom). Charakteristisch ist ein positives Stepanov-Symptom. Es wird auf dieselbe Weise wie das Weinstein-Symptom überprüft, jedoch mit dem Unterschied, dass der Patient auf dem Rücken auf der Couch liegt. Beim Rotieren der Schultern kann der Patient mit dem Handrücken der betroffenen Hand die Oberfläche, auf der er liegt, nicht erreichen.

Ein Versuch, den Arm mit aktivem Widerstand des Patienten passiv an den Körper zu bringen, ist auf der betroffenen Seite einfach, auf der gesunden Seite nicht (Symptom einer verminderten Kraft des Deltamuskels). Das Anheben der Arme nach oben und gleichzeitiges Ablenken nach hinten zeigt eine Einschränkung dieser Bewegungen auf der betroffenen Seite (das „Scheren“-Symptom). Es gibt eine Reihe weiterer Anzeichen einer habituellen Schulterluxation, die in der Monographie von AF Krasnov und RB Akhmedzyanov „Schulterluxationen“ (1982) ausführlich beschrieben werden.

Labor- und Instrumentenstudien

Mittels Elektromyographie wird eine Abnahme der elektrischen Erregbarkeit des Deltamuskels festgestellt (Novotelnov-Symptom).

Eine Röntgenaufnahme des Schultergelenks zeigt eine mäßige Osteoporose des Humeruskopfes. Gelegentlich zeigt sich ein eingedrückter Defekt an der posteriorlateralen Oberfläche, hinter der Spitze des Tuberculum majus. Der Defekt ist im axialen Röntgenbild deutlich sichtbar. Ein ähnlicher, aber weniger ausgeprägter Defekt findet sich im Bereich des anterolateralen Randes der Schultergelenkpfanne.

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Behandlung der habituellen Schulterluxation

Konservative Behandlung der habituellen Schulterluxation

Bei Patienten mit habitueller Schulterluxation ist eine Operation erforderlich, da konservative Behandlungsmethoden bei habitueller Schulterluxation nicht zum Erfolg führen.

Chirurgische Behandlung der habituellen Schulterluxation

Es gibt mehr als 300 Methoden zur chirurgischen Behandlung der habituellen Schulterluxation. Alle Eingriffe lassen sich in fünf Hauptgruppen einteilen, wobei die Methoden mit rein historischer Bedeutung nicht mitgezählt werden. Wir stellen diese Gruppen mit jeweils einer Illustration vor (1-2 Methoden, die sich am weitesten verbreitet haben).

Gelenkkapseloperationen sind die Vorläufer der Eingriffe bei habitueller Schulterluxation, bei denen Chirurgen überschüssige Kapseln entfernen und diese anschließend falten und vernähen.

Bankart (1923) stellte fest, dass bei einer habituellen Schulterluxation der vordere untere Rand des knorpeligen Labrum vom knöchernen Rand der Schultergelenkpfanne abgerissen ist, und schlug folgende chirurgische Behandlung vor. Die Spitze des Rabenschnabelfortsatzes wird über einen vorderen Zugang abgetrennt und die daran befestigten Muskeln nach unten geführt, wodurch das Schultergelenk geöffnet wird. Anschließend wird der abgerissene Rand des knorpeligen Labrum mit transossären Seidennähten fixiert. Die Gelenkkapsel wird vernäht, wodurch eine Duplikation entsteht, über die die Enden der zuvor präparierten Subscapularissehne genäht werden. Die Spitze des Rabenschnabelfortsatzes des Schulterblatts wird transossär vernäht, und anschließend werden Nähte auf der Haut angebracht. Der chirurgische Eingriff wird mit einer Gipsfixierung abgeschlossen.

Die Putti-Platt-Operation ist technisch gesehen ein einfacherer Eingriff. Der Zugang zum Gelenk ist ähnlich wie bei der vorherigen Operation, jedoch erfolgt die Dissektion der Subscapularissehne und der Kapsel mit nicht übereinstimmenden Schnitten, gefolgt von der Trennung dieser Formationen voneinander. Die Nähte werden mit starker Innenrotation der Schulter angelegt, wodurch eine Verdoppelung der Kapsel und davor eine Verdoppelung der Subscapularissehne entsteht.

In unserem Land haben diese Operationen aufgrund von Rückfällen keine breite Anwendung gefunden: Ihre Häufigkeit liegt im ersten Fall zwischen 1 und 15 %, und im zweiten Eingriff beträgt sie bis zu 13,6 %.

Operationen zur Bildung von Bändern, die den Oberarmkopf fixieren. Diese Operationsgruppe ist mit rund 110 Varianten die beliebteste und zahlreichste. Die meisten Chirurgen verwendeten die Sehne des langen Bizepskopfes zur Stabilisierung des Schultergelenks. Bei Methoden, bei denen die Sehne bei der Bildung des Bandes durchtrennt wurde, wurden jedoch zahlreiche unbefriedigende Ergebnisse beobachtet. Forscher führten dies auf eine gestörte Ernährung der durchtrennten Sehne, deren Degeneration und Kraftverlust zurück.

AF Krasnov (1970) schlug eine Methode zur chirurgischen Behandlung der habituellen Schulterluxation vor, die diesen Nachteil nicht aufweist. Die intertuberkulare Furche wird durch eine vordere Inzision freigelegt. Die Sehne des langen Kopfes des Bizepsmuskels wird isoliert und auf eine Halterung gelegt. Ein Teil des Tuberculum majus wird von innen unterschnitten und in Form einer Klappe nach außen abgelenkt. Darunter entsteht eine vertikale Furche mit ovalen Enden, in die die Sehne des langen Kopfes verlegt wird. Die Knochenklappe wird eingesetzt und mit transossären Nähten fixiert. So verschmilzt die intraossär gelegene Sehne anschließend eng mit dem umgebenden Knochen und bildet eine Art rundes Band des Femurs, wodurch sie zu einem der Hauptelemente wird, die die Schulter vor nachfolgenden Luxationen schützen.

Nach der Operation wird für 4 Wochen ein Gipsverband angelegt.

Die Operation wurde bei mehr als 400 Patienten durchgeführt und 25 Jahre lang beobachtet. Nur 3,3 % von ihnen erlitten Rückfälle. Eine retrospektive Untersuchung der Ursachen von Rückfällen zeigte, dass zur Herstellung des Bandes degenerativ veränderte, ausgedünnte und ausgefranste Sehnen verwendet wurden, die bei wiederholten Traumata gerissen waren.

Um diese Rückfallursache zu vermeiden, schlugen AF Krasnov und AK Povelikhin (1990) eine Stärkung der Bizepssehne vor. Sie wird in eine konservierte Allograft-Sehne implantiert. Das Allograft wird über die gesamte Länge an die Sehne genäht, das untere Ende in den Muskelbauch des Bizeps eingetaucht und erst danach die verstärkte Sehne unter die Klappe geschoben.

Knochenoperationen. Diese chirurgischen Eingriffe beinhalten die Wiederherstellung von Knochendefekten oder die Schaffung von Arthrorisen – zusätzliche Knochenanschläge, Vorsprünge, die die Beweglichkeit des Humeruskopfes einschränken. Ein überzeugendes Beispiel für solche Methoden ist die Eden-Operation (1917) oder ihre von Andin (1968) vorgeschlagene Variante.

Im ersten Fall wird ein autologes Transplantat aus der Tibiakante entnommen und fest in die entstandene Vertiefung im vorderen Teil des Schulterblatthalses eingesetzt, sodass das Ende des transplantierten Knochens 1–1,5 cm über die Gelenkpfanne hinausragt.

Andina entnahm ein Transplantat aus dem Beckenflügel, schärfte dessen unteres Ende und führte es in den Schulterblatthals ein. Das obere, geglättete Ende ragt nach vorne und dient als Hindernis für die Verschiebung des Oberarmkopfes.

Eine weitere Gruppe von Knochenoperationen umfasst die subkapitale Rotationsosteotomie, die anschließend die Außenrotation der Schulter einschränkt und die Möglichkeit einer Luxation verringert.

Der Nachteil aller Knochenoperationen ist die Einschränkung der Schultergelenkfunktion.

Muskeloperationen beinhalten die Veränderung der Muskellänge und die Korrektur von Muskelungleichgewichten. Ein Beispiel ist das Mangusson-Stack-Verfahren, bei dem der Musculus subscapularis auf den Tuberculum majus verlagert wird, um die Schulterabduktion und Außenrotation zu begrenzen. Die Einschränkung der beiden letztgenannten Bewegungen um 30–40 % reduziert das Risiko einer Schulterluxation, dennoch kommt es bei 3,91 % der Patienten zu Rückfällen.

1943 schlug F. F. Andrejew folgende Operation vor. Ein Teil des Rabenschnabelfortsatzes mit den daran befestigten Muskeln wird entfernt. Diese Knochen-Muskel-Komponente wird unter der Sehne des Musculus subscapularis hindurchgeführt und wieder angenäht. Bei Boychevs Modifikation wird auch der äußere Teil des Musculus pectoralis minor verschoben. Rückfälle bei der Andreev-Boychev-Operation wurden nur bei 4,16 % der Patienten beobachtet.

Kombinierte Operationen sind Eingriffe, bei denen Methoden aus verschiedenen Gruppen kombiniert werden. Die bekannteste ist die Operation von V. T. Weinstein (1946).

Die Weichteile und die Kapsel des Schultergelenks werden durch eine vordere Inzision in der Projektion der intertuberkulären Furche präpariert. Die Sehne des langen Kopfes des Musculus biceps brachii wird isoliert und nach außen bewegt. Die Schulter wird so weit wie möglich gedreht, bis der Tuberculum minus in der Wunde erscheint. Der hier ansetzende Musculus subscapularis wird, beginnend am Tuberculum minus, 4–5 cm lang längs durchtrennt. Dann wird das obere Bündel am Tuberculum minus gekreuzt und das untere Bündel am Ende der Längsinzision. Die Sehne des langen Kopfes des Musculus biceps brachii wird unter den abgetrennten Stumpf des Musculus subscapularis geführt, der am Tuberculum minus verblieben ist, und mit einer U-förmigen Naht fixiert, und der Stumpf selbst wird an das obere Ende des Musculus subscapularis genäht. Nach der Operation wird in adduzierter Position des Arms für 10–12 Tage ein weicher Verband angelegt. Die Rezidivrate liegt laut verschiedenen Autoren zwischen 4,65 und 27,58 %.

Zur gleichen Gruppe gehört die Operation von Yu. M. Sverdlov (1968), die am NN-Priorov-Zentralinstitut für Traumatologie und Orthopädie entwickelt wurde: Die Tenodese der Sehne des langen Kopfes des Musculus biceps brachii wird mit der Schaffung eines zusätzlichen autoplastischen Bandes kombiniert, das den Kopf des Oberarms fixiert. Vom Processus coracoideus aus wird entlang der Projektion des Sulcus intertubercularis eine vordere Inzision vorgenommen. Die isolierte Sehne des langen Kopfes des Bizeps wird nach außen zurückgezogen. Aus den am Processus coracoideus der Muskeln befestigten Sehnen wird ein 7 x 2 cm großer Lappen mit der Basis nach oben ausgeschnitten. Der entstandene Defekt wird vernäht. Der Lappen wird mit Katgut in Form einer Röhre genäht. Die Schulter wird um 90° zurückgezogen und so weit wie möglich nach außen gedreht. Die Gelenkkapsel wird medial vom Tuberculum minus eröffnet. Mit einem Meißel wird eine Längsrille in den Hals des Oberarmknochens eingebracht, das neu geschaffene Band wird darin platziert und an den äußeren Rand der Gelenkkapsel und darunter an den Oberarmknochen genäht. Das innere Blatt der Kapsel wird mit dem äußeren vernäht.

Die intertuberkulare Furche wird gereinigt, viele kleine Löcher gebohrt und die Sehne des langen Bizepskopfes hineingelegt, nach unten gezogen und mit transossären Seidennähten fixiert. Darunter wird die überdehnte Sehne in Form einer Duplikation vernäht, anschließend wird die Wunde schichtweise vernäht. Für 4 Wochen wird ein Gipsverband angelegt.

Bei Vorliegen eines Abdruckdefekts des Humeruskopfes wird ein chirurgischer Eingriff nach der Methode von RB Achmedzyanov (1976) durchgeführt – Knochenautoplastik vom Typ „Hausdach“.

Um den Abschnitt über die chirurgische Behandlung der habituellen Schulterluxation zusammenzufassen: Wir glauben, dass die Wahl der optimalen Methode eine schwierige Entscheidung ist. Die Schwierigkeit besteht darin, dass die Ergebnisse in den meisten Fällen auf der Grundlage von Forscherdaten (deren Ergebnisse sicherlich besser sein werden) und einem Test auf Rückfälle beurteilt werden. Und obwohl dies ein wichtiger Indikator ist, ist es nicht der einzige oder wichtigste. Beispielsweise führt die kombinierte Lange-Operation - eine Kombination der Operationen nach Zhden und Megnusson-Stack - nur zu 1,06-1,09 % Rückfällen. Nach Operationen an Knochen und Muskeln, getrennt und insbesondere in Kombination (nach Lange), entwickelt sich jedoch sehr häufig eine Steifheit im Schultergelenk, und natürlich bleibt ein Rückfall der Luxation aus.

Unsicher sind auch jene Eingriffe, die (ohne besondere Indikation) eine Öffnung des Schultergelenks erfordern.

Wir werden die allgemeine Wahrheit im Dienst nicht widerlegen, dass die Wahl der Methode in jedem Einzelfall individuell erfolgen sollte und dass die Methode, die der Chirurg perfekt beherrscht, gut ist. All das ist wahr. Aber wie findet man im konkreten Fall die optimale Methode? Um für einen bestimmten Patienten eine geeignete chirurgische Behandlungsmethode zu wählen und günstige Ergebnisse zu erzielen, sind folgende Voraussetzungen erforderlich.

• Genaue Diagnose einer Schultergelenkserkrankung:
  • Art der Luxation – anterior, inferior, posterior;
  • liegen intraartikuläre Verletzungen vor – Ruptur des Knorpellabrums, Impressionsdefekt des Oberarmkopfes, Defekt der Schultergelenkpfanne des Schulterblattes;
  • Liegen extraartikuläre Verletzungen vor – Rotatorenmanschettenriss?
• Die Methode muss technisch einfach sein, der chirurgische Eingriff schonend, möglichst traumatisch und physiologisch für den Band-Kapsel- und Muskelapparat erfolgen.
• Es dürfen durch die Methode keine Bewegungseinschränkungen im Schultergelenk entstehen.
• Einhaltung der Bedingungen und des Umfangs der Immobilisierung.
• Angemessene komplexe Behandlung während der Immobilisierungsphase und nach deren Beseitigung.
• Korrekte Arbeitskompetenz.

Unserer Ansicht nach weist die Operationsmethode von AF Krasnov (1970) die meisten der aufgeführten Vorteile auf. Sie ist technisch einfach, schonend und hinsichtlich der Langzeitergebnisse hochwirksam. 35 Jahre Beobachtung und chirurgische Behandlung von mehr als 400 Patienten zeigten, dass die Funktionen des Schultergelenks in allen Fällen erhalten blieben und die Rückfallrate nur 3,3 % betrug.