Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD): Pathogenese

Bei gesunden Menschen kann gastroösophagealen Reflux tritt vor allem am Tag nach dem Essen (postprandial), zwischen den Mahlzeiten (interprandialno) und viel weniger häufig während der Nacht (in horizontaler Lage), aber in diesen Fällen intraezofagealny pH-Wert wird auf weniger als 4,0 für nicht mehr als 5% der gesamten Zeit der pH-Überwachung der Speiseröhre.

Ergebnisse intrapischevodnogo pH-Überwachung während des Tages bei gesunden Probanden haben, dass Episoden gastroösophagealen Reflux gezeigt nicht mehr als 50 für insgesamt nicht mehr als 1 Stunde ist. Unter normalen Bedingungen im unteren Drittel der Speiseröhre pH-Wert 6,0 ist. Während gastroösophagealen Reflux oder pH-Wert wird auf 4,0 gesenkt - wenn saurer Mageninhalt geschluckt, oder erhöht sich auf 7,0 - wenn Duodenalinhalt mit Galle und Pankreassaft geschluckt.

Um eine Schädigung der Schleimhaut (CO) der Speiseröhre zu verhindern, sind folgende Schutzmechanismen enthalten:

1. Antireflux-Barrierefunktion der gastroösophagealen Übergang und unteren Ösophagussphinkters.
2. Ösophagusreinigung (Clearance).
3. Widerstand der Speiseröhre Schleimhaut.
4. Rechtzeitige Entfernung von Mageninhalt.
5. Kontrolle der säurebildenden Funktion des Magens.

Verletzungen in der Koordination der ersten drei Mechanismen sind von größter Bedeutung für die Entwicklung der Refluxkrankheit.

In den meisten Fällen führen die folgenden Ursachen zu einer Abnahme der Funktion der Antireflux-Barriere:

1. Hernien der Speiseröhre Blende des Zwerchfells (mehr als 94% der Patienten mit Reflux-Ösophagitis haben eine Hiatushernie).
2. Erhöhte spontane Entspannung (Entspannung).
3. Verringerter Druck im unteren Ösophagussphinkter.

Die Wirkung des Antireflux-Mechanismus wird durch folgende Faktoren gewährleistet:

• die Länge des abdominalen Teils der Speiseröhre;
• Winkel der Hyis (spitzer Winkel der Speiseröhre in den Magen, in der Regel schwanken seine Größen von 20 bis 90 Grad je nach der Verfassung der Person);
• die Füße des Zwerchfells;
• Falten Gubarev, gebildet durch eine Schleimrosette der Kardia.

Einen wichtigen Platz in der Speiseröhre Fixations hiatal nimmt Bänder Savvina Morozova (phrenic-esophageal Band). Sie wider Traktion Cardia auf, so dass Sie Bewegungen in der Speiseröhre machen beim Schlucken, Husten, Erbrechen. Oesophagus Fixations trägt auch Peritoneum: rechten Bauch Speiseröhre durch zwei Platten aus peritonealen bilden hepatogastric Bündel, hinten gehalten wird - gastrointestinale pankreatischen Falte Peritoneum. Periösophagealen Fettgewebe, Magengasblase und der linke Lappen der Leber tragen auch zur Fixierung der Speiseröhre. Aufgrund von Alter oder aufgrund anderer Ursachen Atrophie der Muskelfasern in hiatal und in erster Linie Morozova-Savvina Ligamentum führt zur Expansion hiatal, prädisponieren die Bildung von „hernial ring“ Erhöhung der Motilität des Ösophagus und Hiatushernie.

Hiatushernie (HH) - eine chronisch rezidivierende Erkrankung, die mit Verschiebung durch die Speiseröhrenöffnung in der Brusthöhle (posterior Mediastinum) abdominal Ösophagus, Cardia, wobei der obere Teil des Magens, und manchmal Schleifen Darm. Die ersten Beschreibungen des GPOD gehören dem französischen Chirurgen Pare Ambroise (1579) und dem italienischen Anatom G. Morgagni (1769). Die Häufigkeit des Nachweises von GPOD variiert von 3% bis 33% und bei älteren Menschen bis 50%. Hernien der Speiseröhre Apertur machen 98% aller Hernien des Zwerchfells aus. Es ist wichtig zu beachten, dass es bei 50% der Patienten keine klinischen Manifestationen verursacht und daher nicht diagnostiziert wird.

Zuzuteilen angeborene Hernie Bildung wird mit uneinheitlicher Entwicklung von Muskeln und Membranlöchern, unvollständiger Auslassung Magen in die Bauchhöhle verbunden ist, intestinale obliteration Lufttaschen, Bindegewebs- Schwäche in der Speiseröhre und Aortenostium Blende. Die meisten Erwachsene HH erworben wird und wird als Ergebnis der kombinierten Effekte von verschiedenen Faktoren gebildet, von denen die Hauptrolle zu den Verbindungsstrukturen der Schwäche und Atrophie der Muskelfasern hiatal gegeben bilden, erhöhten Druck im Bauchraum und nach oben Traktion der Speiseröhre im Verdauungstrakt Dyskinesie und Erkrankungen der Speiseröhre.

Laut N. Bellmann et al. (1972) ist GVAP ein häufiges Zeichen einer generalisierten Schwäche des Bindegewebes (kleine Kollagenose). Es wird angenommen, dass die Pathogenese auf einer unzureichenden Absorption von Ascorbinsäure und einer Verletzung der Kollagensynthese beruht. Beobachtungen zeigen, die häufige Kombination von HH Hernie andere Lokalisation: Leisten-, Nabel-, weiße Linie des Bauches, Krampfadern, Divertikulose des Magen-Darm-Trakt, diese Hypothese bestätigen.

Erhöhte Intraabdominaldruck mit einer ausgeprägten Blähungen beobachtet, anhaltende Verstopfung, Schwangerschaft, vor allem wiederholt, verderblich Erbrechen, starker und anhaltende Husten (es ist bekannt, dass 50% der Patienten mit chronischer obstruktiver Bronchitis mit einer langen Geschichte der Krankheit HH erkannt), Aszites, die Anwesenheit von Bauch große Tumoren, mit schweren Adipositas. Oft Hernienbildung nach schwerer körperlicher Anstrengung, vor allem bei untrainierten Personen. Der Mechanismus der Entwicklung bei jungen Menschen beobachtet Hernien. Auch in der Pathogenese der Herniation, einige Autoren legen Wert auf Verletzungen, Bauchchirurgie, insbesondere Magen-Resektion.

Funktionsstörungen (Dyskinesien) Speiseröhre treten häufig bei Magengeschwür und 12 Zwölffingerdarmgeschwür, chronische Cholezystitis, chronische Pankreatitis und andere Krankheiten der Verdauungsorgane. Wenn gipermotornaya Dyskinesie Kontraktionen der Speiseröhre verursachen seine Längs die Speiseröhre nach oben ziehen und der Entwicklung von HH zu fördern. Bekannte Triade Kasten (HH, chronische Cholezystitis, Magengeschwür 12 Zwölffingerdarmgeschwür) und Saynta Triade (HH, chronische Cholezystitis, Divertikulose Kolon). A.L. Grebenev zeigte chronische Cholezystitis und Cholelithiasis bei Patienten mit HH in 12% der Fälle und Magengeschwür 12 Zwölffingerdarmgeschwür - in 23%.

Einheitliche Klassifizierung von HH nicht existiert. Nach der Klassifikation auf Basis von anatomischen Merkmalen HH unterscheiden Schiebt (axial, axial) Hernien, dadurch gekennzeichnet, daß der abdominale Abschnitt des Ösophagus und der Cardia Teil des Magenfundus frei in die Brusthöhle durch eine vergrößerte ösophageale Öffnung eindringen können, und zurück in die Bauchhöhle zurückzubringen. Und paraösophageale in dem der Anschlussteil der Speiseröhre und Cardia bleibt unterhalb der Membran, und ein Teil des Fundus des Magens tritt in die Brusthöhle und befindet sich neben der Brust-Ösophagus. Wenn gemischte Variante HH beobachtete Kombination von Axial- und paraösophagealen Hernien.

Nach den Daten der Röntgen-Manifestationen, abhängig von der Größe des Vorfalls (Ereignis) des Magens in der Brusthöhle. Tag und A.A. Lipko (1965), unterscheiden drei Grad HVAC.

Mit der GVAP des ersten Grades in der Brusthöhle über dem Zwerchfell ist der Bauchabschnitt der Speiseröhre, die Kardia befindet sich auf der Höhe des Zwerchfells, und der Magen wird unter dem Zwerchfell angehoben. Übermäßige Verschiebung des Abdominalsegments gilt als anfängliche Hernie (Verschiebung vertikal in der Norm nicht mehr als 3-4 cm). Beim HFAP-II-Grad liegen Vestibulum und Cardia unter dem Zwerchfell und im Zwerchfell-Foramen Falten der Magenschleimhaut. Bei HAART dritten Grades fällt neben dem abdominalen Segment der Speiseröhre und der Kardia auch ein Teil des Magens in die Brusthöhle (Körper, Antrumabschnitt).

Nach klinischen Klassifikationen HH (VH Vasilenko AL Grebenev 1978 und N. Petrovsky BV Kanshin, 1962), fest und nicht fest isoliert Bruch. Laut N.N. Canshin, Fixierung einer Hernie im Mediastinum wird nicht durch adhäsiven Prozess, sondern durch negativen intrathorakalen Druck verursacht. Fixieren des Wertes des HH und sind in der Rückkopplungs - je kleiner die Hernie, desto größer ist seine Mobilität und eine Tendenz zu erhöhen und vice versa, die Hernie desto größer ist, desto wahrscheinlicher es ist fest und stabil in der Größe. Hernie multipliziert abhängig von den Organen, die den Bruchsack (Speiseröhre, Herz, Fundus, Antrum, subtotale und total-Magen-, Darm-, stuffing), isoliert kongenitale kurze Speiseröhre (thorakaler Magen) bilden. Darüber hinaus gibt es eine Klassifizierung von Hernien in Abhängigkeit von den Komplikationen, die sich aus der Anwesenheit einer Hernie, deren erster Ort ist Reflux-Ösophagitis. Ein Teufelskreis führt, in dem HH-Ösophagitis und letztere erhöht Hernien, aufgrund des Zugmittels sowie Verkürzung der Speiseröhre als Folge der narben entzündlicher Prozess zum Rückfluss.

Die Hauptrolle in dem Mechanismus des Verschlusses des Kardia wird den unteren Ösophagussphinkter (LES) gegeben. PS - diese glatten Muskulatur Verdickung liegt an der Verbindungsstelle der Speiseröhre in der Länge von 3-4 cm Vorder Magen mit spezifischen vegetativen Motorik, eigene Innervation, Blutversorgung. Diese Eigenschaften erlauben den unteren Ösophagussphinkter als separate morfofunktcionalnogo Bildung zuzuteilen. Entspannung des unteren Speiseröhren - Schließmuskels vagally durch cholinerge präganglionären und postganglionären Fasern und nicht-cholinergen nicht-adrenergen Nervenfasern stimuliert. Sympathische Impulse erhöhen den Tonus des unteren Schließmuskels der Speiseröhre. Neben myogenen Eigenschaften der glatten Muskulatur des unteren Schließmuskels der Speiseröhre wird von verschiedenen humoralen Faktoren beeinflusst: Gastrin, Motilin, Histamin, Bombesin, Vasopressin, ein Prostaglandin F _{2 ein} alpha-adrenergen Agonisten, Beta-Blocker - erhöht den Tonus des unteren Schließmuskels der Speiseröhre und Secretin, Glucagon, Cholecystokinin, Neurotensin, zhuludochny Brems Polypeptid, Progesteron, Prostaglandine, alpha-Blocker, Beta-Agonisten, Dopamin - senkt den Tonus des unteren Speiseröhren - Schließmuskels. In der Ruhestellung des Speiseröhre Muskelfasern sind in einem Zustand der Tonika Verengung, so dass eine gesunde Person in Ruhebedingungen der Speiseröhre geschlossen wird dies einen Druck von 10 bis 30 mm Hg erzeugt im unteren Schließmuskels der Speiseröhre. Kunst. (Abhängig von der Atemphase). Der Mindestdruck des unteren Schließmuskels der Speiseröhre nach einer Mahlzeit bestimmt, die maximale Nacht. Während des Schluckens Bewegungen unteren Schließmuskels der Speiseröhre Ton und Muskel wird nach dem Durchgang von Nahrung in den Magen Lumen der unteren Speiseröhre verringert geschlossen ist. Im Fall von GERD sogar Hypotension oder Erschlaffung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre Drucks in dem unteren Schließmuskels der Speiseröhre erreicht selten 10 mm Hg. Kunst.

Pathophysiologische Mechanismen der spontanen (oder vorübergehenden) Entspannung des unteren Ösophagussphinkters sind noch nicht vollständig verstanden. Vielleicht hängt dies von der Verletzung der cholinergen Wirkung oder von der Verstärkung der inhibitorischen Wirkung von Stickoxid ab. In der Norm der Entspannung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre, 5-30 Sekunden weiter. Die Mehrheit der Patienten mit GERD erleben wiederholte Episoden von spontaner Entspannung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre, die nicht angemessen kontrolliert werden kann. Transiente Entspannung des unteren Ösophagussphinkters kann eine Reaktion auf unvollständiges Schlucken, Blähungen sein, so dass Reflux Episoden oft nach dem Essen auftreten.

Entspannung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre kann beim Schlucken in Verbindung gebracht werden, die in 5-10% der Reflux-Episoden auftreten, die Ursache - beeinträchtigt Peristaltik der Speiseröhre. Es sollte angemerkt werden, dass moderne Prokinetik unzureichend die Anzahl der Episoden der Entspannung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre reduziert. Auf lange Sicht sind noch die Mechanismen der Funktionsregulation des unteren Ösophagussphinkters und die Einführung neuer prokinetischer Medikamente in die klinische Praxis zu entschlüsseln.

Ursachen, die zu häufigeren Episoden spontaner Entspannung (Entspannung) des unteren Ösophagussphinkters führen:

• Verletzung der Peristaltik der Speiseröhre (Ösophagus Dyskinesien), zu einer Glättung des gastroösophagealen Winkel führt, wodurch Druck auf den unteren Teil der Speiseröhre in der Brust. Oft trägt dies zum neurotischen Zustand des Patienten oder zu Krankheiten wie systemische Sklerodermie, Zwerchfellhernie bei;
• hastig, schnell und reichlich Nahrung während der großen Mengen an Luft aufgenommen wird, was zu einem Anstieg der intragastrischen Drucks führt, Entspannung des unteren Schließmuskels der Speiseröhre (Überwindung seine Resistenz) und den Mageninhalt in die Speiseröhre warf;
• Vestiorismus;
• Ulkuskrankheit (vor allem mit Ulkus Lokalisation im Zwölffingerdarm), mit gastroösophagealen Reflux bei 1/2 Patienten beobachtet;
• Duodenostase jeglicher Ätiologie;
• bei übermäßigem Verzehr von fettem Fleisch, hochschmelzende Fett (Schmalz), Mehlprodukte (Makkaroni, Nudeln, Butter Kekse, Brot), scharfe Gewürze, frittierten Lebensmitteln (diese Lebensmittel tragen zu einer langen Verzögerung in Massen Nahrung im Magen und erhöhen intra-abdominalen Druck).

Diese Faktoren verursachen das Gießen von Magen-oder Zwölffingerdarm-Reflux, mit aggressiven Faktoren - Salzsäure, Pepsin, Gallensäuren, die Schäden an der Schleimhaut der Speiseröhre verursacht. Solche Schäden entwickeln sich bei längerem Kontakt des Refluxates (mehr als 1 Stunde pro Tag) mit der Schleimhaut der Speiseröhre, sowie bei unzureichendem Funktionieren der Schutzmechanismen.

Der zweite Faktor in der Pathogenese von GERD ist die Reduktion von Ösophagus-Clearance, die aus einem chemischen - Reduktion von Kohlenwasserstoffen Gehalt in Speichel und die Produktion von Speichel als solche Abnahme und Surround - Hemmung sekundäre Peristaltik und verringerte tone thorakale Speiseröhre Wand.

Oesophagus aufgrund Schlucken Speichel, Nahrungsaufnahme und Flüssigkeitssekretion submukösen Drüsen Speiseröhre und der Schwerkraft kontinuierlich gereinigt. Wenn GERD längeren Kontakt (Exposition) aggressive Faktoren von Mageninhalt mit Speiseröhrenschleimhaut beobachtet, verminderten Ösophagus-Clearance-Aktivität und seine Verlängerung Zeit (normalerweise ist es im Mittel 400, mit gastroösophagealen Refluxkrankheit 600-800 s, das heißt fast doppelt ausgefahren ist) . Dies ist aufgrund der Speiseröhre dismotoriki (Ösophagus-Dyskinesie, systemischer Sklerodermie und andere. Krankheit) und Dysfunktion der Speicheldrüse (die Menge und die Zusammensetzung des Speichels von gesunden Menschen ist esophagosalivary Reflex geregelt, die bei älteren Menschen und Ösophagitis beeinträchtigt wird). Mangelnde Salivation möglich mit organischen und funktionellen Störungen des zentralen Nervensystems, endokrine Störungen (Diabetes, toxisches Struma, Hypothyreose), Sklerodermie, Sjögren-Syndrom, Erkrankungen der Speicheldrüsen, in der Strahlentherapie von Tumoren des Kopfes und des Halses zur Behandlung holinolitikami.

Der Widerstand der Schleimhaut der Speiseröhre wird durch ein Schutzsystem bestimmt, das aus drei Hauptteilen besteht:

• präepithelialer Schutz (Speicheldrüsen, ösophageale Submukosadrüsen), einschließlich Mucin, Nicht-Säuger-Proteine, Bicarbonate, Prostaglandin E ₂, epidermaler Wachstumsfaktor;
• epithelial Schutz - Regeneration von normaler Schleimhaut der Speiseröhre, die in strukturellen (interzellularen Binde- Komplexe Zellmembranen) und funktionell (epithelial Na Transport unterteilt werden können ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -abhängigen Transport SI- / NPHS; intra- und extrazellulären Puffersysteme; Zell Proliferation und Differenzierung);
• Post-Epithel-Schutz (normaler Blutfluss und normales Säure-Basen-Gleichgewicht).

Basierend auf dem Vorhergehenden kann argumentiert werden, dass GERD auftritt, wenn das Gleichgewicht zwischen aggressiven Mageninhaltfaktoren und Abwehrfaktoren mit einer deutlichen Vorherrschaft von Aggressionsfaktoren gestört ist.

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