Pharyngomykose

Pharyngomykose (Tonsillomykose, Pilzinfektion der Mundhöhle, Pilzpharyngitis, Pilzmandelentzündung, Pilzinfektion des Rachens, Soor) ist eine durch Pilze verursachte Pharyngitis (Mandelentzündung). Pharyngitis ist eine Entzündung der Mund-Rachen-Schleimhaut. Mandelentzündung ist eine Entzündung einer oder mehrerer lymphatischer Formationen des Rachens, meist der Gaumenmandeln. In den meisten Fällen wird die Krankheit durch hefeartige Pilze verursacht, seltener durch Schimmelpilze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Die Inzidenz der Pharyngomykose hat in den letzten 10 Jahren stark zugenommen und macht 30-45 % der infektiösen Läsionen des Rachens und der Mandeln aus. Der Anstieg der Zahl der Patienten mit dieser Pathologie ist auf eine signifikante Zunahme der Risikofaktoren für ihre Entwicklung zurückzuführen, darunter iatrogene Immundefizienzzustände, die als Folge einer massiven antibakteriellen Therapie, der langfristigen Einnahme von Glukokortikoiden und Immunsuppressiva bei onkologischen Erkrankungen, Blutkrankheiten, HIV-Infektionen und Endokrinopathien auftreten. In solchen Situationen sind alle Voraussetzungen für die Entwicklung einer Pharyngomykose gegeben, da die Erreger der Krankheit opportunistische Pilze sind, die auf der Schleimhaut des Oropharynx und in der Umwelt saprophytieren.

Das Problem der Pharyngomykose gewinnt nicht nur aufgrund ihrer zunehmenden Verbreitung an gesellschaftlicher Bedeutung, sondern auch, weil eine Pilzinfektion des Oropharynx schwerwiegender ist als andere Entzündungsprozesse dieser Lokalisation. Eine Pilzinfektion des Oropharynx kann zum primären Herd einer disseminierten viszeralen Mykose oder zur Ursache einer Pilzsepsis werden.

Im Kindesalter ist die Inzidenz von Pharyngomykose hoch. Candidiasis der Mundschleimhaut tritt besonders häufig bei Neugeborenen auf (Soor). Das Auftreten von Candidiasis ist mit der unvollständigen Ausbildung des Immunschutzes bei Neugeborenen gegen die Auswirkungen einer Pilzinfektion verbunden. Ältere Kinder leiden häufig an Pharyngomykose. Bei vielen von ihnen ist der Krankheitsausbruch mit einer Pilzinfektion im frühen Alter und einer unvollständigen Eliminierung des Erregers aus der Infektionsquelle verbunden.

Bei der erwachsenen Bevölkerung wird eine Rachenmykose im Alter zwischen 16 und 70 Jahren mit gleicher Häufigkeit diagnostiziert, in einigen Fällen auch noch in einem höheren Alter.

Ursachen Pharyngomykose

Als Hauptverursacher der Pharyngomykose gelten verschiedene Arten hefeartiger Pilze der Gattung Candida (in 93 % der Fälle): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake usw. Als Hauptverursacher gilt C. albicans (in 50 % der Fälle), an zweiter Stelle in Bezug auf die Häufigkeit des Auftretens steht C. stellatoidea. Diese Art ähnelt C. albicans in ihren morphologischen und biochemischen Eigenschaften, und viele Autoren identifizieren sie.

In 5 % der Fälle werden Pilzinfektionen des Oropharynx durch Schimmelpilze der Gattungen Geotrichum, Aspergillus, Penicillium etc. verursacht.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Risikofaktoren

Die Entwicklung der Krankheit wird durch die langfristige Einnahme von Antibiotika, Kortikosteroiden, Zytostatika, Verletzungen und chronische Entzündungsprozesse im Rachenraum, Diabetes mellitus, Tuberkulose, Hypo- und Avitaminose begünstigt.

[ 9 ], [ 10 ]

Pathogenese

Als Hauptverursacher der Pharyngomykose gelten verschiedene Arten hefeartiger Pilze der Gattung Candida (in 93 % der Fälle): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake usw. Als Hauptverursacher gilt C. albicans (in 50 % der Fälle), an zweiter Stelle in Bezug auf die Häufigkeit des Auftretens steht C. stellatoidea. Diese Art ähnelt C. albicans in ihren morphologischen und biochemischen Eigenschaften, und viele Autoren identifizieren sie.

In 5 % der Fälle werden Pilzinfektionen des Oropharynx durch Schimmelpilze der Gattungen Geotrichum, Aspergillus, Penicillium etc. verursacht.

Symptome Pharyngomykose

Bei einer Pharyngomykose klagen Patienten über Beschwerden im Hals, Brennen, Trockenheit, Wundheit und Reizung, die ausgeprägter sind als bei einer bakteriellen Racheninfektion. Die Schmerzen sind mäßig intensiv und verstärken sich beim Schlucken und Verzehr reizender Speisen. Patienten bemerken Schmerzen, die in die Unterkieferregion, die vordere Halsfläche und das Ohr ausstrahlen. Spezifische Anzeichen einer Pharyngomykose sind Plaquebildung, Schleimhautschwellung und eine ausgeprägte Intoxikation. Charakteristisch für eine Pharyngomykose sind außerdem häufige Exazerbationen (2-10 Mal pro Jahr) und die Entwicklung der Erkrankung in jedem Alter.

Der klinische Verlauf einer Pharyngomykose kann akut oder chronisch sein. Der Prozess ist hauptsächlich an den Gaumenmandeln, Gaumenbögen und der Rachenrückwand lokalisiert. Die Patienten verspüren ein Kratzen, Brennen und Unbehagen im Hals, Unwohlsein, Kopfschmerzen und subfebrile Körpertemperatur. Bei einer durch hefeartige Pilze verursachten Pharyngomykose finden sich weißliche Plaques unterschiedlicher Größe im Rachen, die sich leicht entfernen lassen und hyperämische Bereiche der Schleimhaut freilegen, seltener auch blutende Geschwüre. Eine durch Schimmelpilze verursachte Pharyngomykose ist dadurch gekennzeichnet, dass die Plaques gelblich gefärbt und schwer zu entfernen sind, was den Verdacht auf eine Rachendiphtherie wecken kann. Pilze können sich auf den Kehlkopf und die Speiseröhre ausbreiten und paratonsilläre Abszesse bilden.

[ 11 ], [ 12 ]

Formen

Je nach Lokalisation der mykotischen Läsion unterscheidet man:

• Cheilitis;
• Glossitis;
• Stomatitis;
• Zahnfleischentzündung;
• Mandelentzündung;
• Pharyngitis.

Je nach klinischem Verlauf werden folgende Formen der Pharyngomykose unterschieden:

• akut:
• chronisch.

In vielen Fällen wird der akute Prozess aufgrund falscher Diagnose und irrationaler Behandlung chronisch.

Klinische und morphologische Varianten der Pharyngomykose:

• pseudomembranös. Es ist durch weiße, käsige Ablagerungen gekennzeichnet, die sich ablösen und eine leuchtend rote Basis freigeben, manchmal mit einer blutenden Oberfläche:
• erythematös (katarrhalisch). Gekennzeichnet durch Erythem mit einer glatten "lackierten" Oberfläche, während die Patienten Schmerzen, Brennen und Trockenheit in der Mundhöhle bemerken;
• hyperplastisch. In der Mundhöhle finden sich weiße Flecken und Plaques, die sich nur schwer vom darunter liegenden Epithel trennen lassen;
• erosiv-ulzerativ.

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnose Pharyngomykose

Bei der Untersuchung müssen folgende Daten berücksichtigt werden: Zeitpunkt des Krankheitsausbruchs, Verlaufsmerkmale. Es muss abgeklärt werden, ob der Patient bereits eine Paratonsillitis oder Paratonsillarabszesse hatte, sowie Häufigkeit, Dauer und Art der Verschlimmerung der Mandelentzündung. Zuvor durchgeführte Behandlungen (lokal oder allgemein) und deren Wirksamkeit werden berücksichtigt. Es muss abgeklärt werden, ob der Patient mit Antibiotika, Glukokortikoiden oder Zytostatika behandelt wurde (Dauer und Intensität der Behandlung), die Merkmale der Arbeits- und Haushaltsbedingungen, Vorerkrankungen und die allergische Anamnese. Es ist zu beachten, dass Patienten mit Pharyngomykose häufige Verschlimmerungen aufweisen und Standardbehandlungsmethoden nicht oder nur geringfügig wirksam sind.

[ 15 ], [ 16 ]

Körperliche Untersuchung

Bei der Untersuchung werden folgende morphologische Veränderungen festgestellt: Infiltration der Schleimhaut, Erweiterung und Injektion von Blutgefäßen sowie Abschuppung des Epithels. Als charakteristisches klinisches Zeichen einer chronischen Pharyngitis mit Pilzätiologie gelten eine ungleichmäßige Hyperämie und Infiltration der Schleimhaut der hinteren Rachenwand. Vor dem Hintergrund einer Subatrophie ist eine Zunahme der seitlichen Wülste zu beobachten. Oft werden vor dem Hintergrund der beschriebenen pathologischen Veränderungen weißliche, käsige, leicht entfernbare Plaques festgestellt, unter denen sich Erosionen der Schleimhaut befinden. Bei der ulzerativ-nekrotischen Form der Pilztonsillitis erstrecken sich die Plaques über die Gaumenmandeln hinaus bis zu den Gaumenbögen und dem weichen, manchmal auch harten Gaumen. Der Nachweis von Plaques und einseitigen Schäden gilt als pathognomonisches diagnostisches Zeichen einer Pharyngomykose.

Bei chronischer Mandelentzündung wird eine Untersuchung außerhalb der Exazerbationsphase durchgeführt. Es ist notwendig, auf die Farbe der Mund-Rachen-Schleimhaut, der Mandeln, die Art der Plaque (Farbe, Prävalenz), die Größe der Mandeln, den Schwellungsgrad, die Konsistenz (dicht oder locker), die Anhaftung an den Bögen und das Vorhandensein von eitrigem Inhalt in den Lücken zu achten. Es ist notwendig, die Zungenmandel (achten Sie auf Farbe, Größe, Vorhandensein von Plaque) und die Lymphknoten zu untersuchen.

[ 17 ]

Laborforschung

Eine Pilzinfektion des Rachens kann aufgrund endoskopischer Untersuchungsdaten vermutet werden, mykologische Laboruntersuchungen sind jedoch für die korrekte Diagnosestellung entscheidend. Gleichzeitig bedeuten einzelne negative Ergebnisse nicht das Fehlen einer Pilzerkrankung, sodass in einer solchen Situation wiederholte Untersuchungen des pathologischen Ausflusses erforderlich sind. Gleichzeitig weist ein einzelnes Pilzwachstum in der Kultur nicht immer auf eine Pilzinfektion hin.

Die mykologische Untersuchung umfasst die Mikroskopie und anschließende Aussaat des pathologischen Ausflusses auf Nährmedien. Für eine genaue Diagnose ist es wichtig, pathologisches Material für die Untersuchung korrekt zu sammeln. Plaques von der Oberfläche der Mandeln lassen sich in der Regel leicht entfernen. Große, dichte Plaques werden mit einer Ohrpinzette auf einen Objektträger gelegt und, ohne zu verschmieren, mit einem weiteren Objektträger abgedeckt. Spärliche Plaques werden vorsichtig mit einem Volkmam-Löffel entfernt, um das Gewebe nicht zu verletzen.

Bei einer Mandelcandidose sind mikroskopische Untersuchungen sowohl nativer als auch gefärbter Proben wichtig. Die Romanovsky-Giemsa-Färbung zeigt Sporen hefeartiger Pilze der Gattung Candida. Die Pilzzellen sind rund oder länglich, der Knospungsprozess sowie die Fäden des Pseudomyzels sind deutlich sichtbar. Das Myzel hefeartiger Pilze der Gattung Candida besteht aus Bündeln länglicher Zellen, die in Ketten verbunden sind und dem echten Myzel ähneln. Echtes Myzel ist eine lange, durch Querscheiden mit einer einzigen Membran geteilte Röhre. Pseudomyzel hat keine gemeinsame Membran. Morphologische Merkmale des Pseudomyzels des Pilzes der Gattung Candida gelten als eines der zuverlässigen Merkmale, die ihn von anderen Pilzen unterscheiden.

Im Anfangsstadium der Erkrankung zeigt die mikroskopische Untersuchung der Plaque Ansammlungen von Pilzblastosporen, und Pseudomyzelfäden sind vereinzelt oder fehlen ganz. Auf dem Höhepunkt der Erkrankung sind im Abstrich Ansammlungen knospender Pilzzellen und zahlreiche Pseudomyzelfäden sichtbar. Somit kann anhand der mikroskopischen Untersuchungsdaten eine genaue Diagnose gestellt werden.

Kulturuntersuchungen gelten als eine der wichtigsten Methoden zur Diagnose von Candidiasis. Mithilfe dieser Methoden wird nicht nur die Diagnose einer Pilzerkrankung bestätigt, sondern auch die Art des Erregers bestimmt und die Wirksamkeit der Behandlung beurteilt.

Bei der Aussaat auf elektiven Medien bei Patienten mit Pharyngomykose werden am häufigsten hefeartige Pilze der Gattung Candida isoliert. Bei der Aussaat auf festem Sabouraud-Medium wird an jedem Aussaatpunkt ein gleichmäßiges Wachstum hefeartiger Pilze der Gattung Candida beobachtet (um Fehler zu vermeiden, wird die Aussaat in 2-4 Reagenzgläsern durchgeführt).

Bei chronischer Mandelentzündung, wenn keine Plaque vorhanden ist, wird die Aussaat wie folgt durchgeführt. Das Aussaatmaterial wird mit einem sterilen Wattestäbchen aus beiden Mandeln und der hinteren Rachenwand entnommen. Die Tupfer werden in sterile Reagenzgläser mit flüssigem Sabouraud-Medium gegeben und dann 24 Stunden lang bei einer Umgebungstemperatur von 27 – 28 °C in einen Thermostaten gestellt. Danach wird das Material gleichzeitig in 3 Reagenzgläsern auf festes Sabouraud-Medium erneut ausgesät. Nach der erneuten Aussaat werden die Reagenzgläser wieder für 8 – 10 Tage in den Thermostaten gestellt. Bereits am 4.–5. Tag bilden Candida-Pilze ein charakteristisches Wachstum von Kolonien, die rund, weiß oder weißlich-grau sind, ihre Oberfläche ist konvex, glatt und glänzend

Werden bei der mikroskopischen Untersuchung Pilze in Mandelablagerungen gefunden, können diese auch durch Aussaat in Reinkultur isoliert werden. In der Regel ist ein kontinuierliches Wachstum zu beobachten (30-45.000 Kolonien in 1 ml).

Darüber hinaus sind klinische Blutuntersuchungen (u. a. auf HIV-Infektion, Hepatitis-Marker, Syphilis), Urinuntersuchungen, die Bestimmung des Blutzuckerspiegels und Immunogramm-Indikatoren erforderlich.

Die Diagnose einer Pilzinfektion des Rachens basiert daher auf:

• klinische Daten;
• Nachweis von Pilzen durch Mikroskopie von Schleimhautabstrichen;
• positive Ergebnisse bei Kultivierung auf alternativen Nährmedien.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Screening

Als Screeningmethode zum Nachweis einer Pharyngomykose dient die Mikroskopie eines nativen und gefärbten Abstrichpräparats von der Rachenschleimhaut und der Oberfläche der Mandeln.

Differenzialdiagnose

Eine Differentialdiagnose sollte bei akuter bakterieller Pharyngitis und Mandelentzündung, Scharlach, Diphtherie, Tuberkulose, Syphilis, Angina pectoris (eine Form der infektiösen Mononukleose), Simanovsky-Plaut-Vincent-Angina und bösartigen Neubildungen durchgeführt werden.

[ 23 ], [ 24 ]

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Zur Erkennung und Behebung von Immundefizienzzuständen ist eine Konsultation mit einem Immunologen erforderlich; mit einem Endokrinologen – zur Erkennung endokriner Pathologien und zur Behebung von Endokrinopathien; mit einem Onkologen – zum Ausschluss von Neoplasien der Mundhöhle und des Rachens; mit einem Spezialisten für Infektionskrankheiten – zum Ausschluss von Diphtherie und Mononukleose.

Behandlung Pharyngomykose

Ziel der Behandlung ist die Beseitigung des verursachenden Pilzes und die Behebung des Immunschwächezustandes.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Komplizierte Formen der Pharyngomykose.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Medikamentöse Behandlung der Pharyngomykose

Allgemeine Grundsätze der Pharmakotherapie von Pilzinfektionen des Oropharynx:

• Die Anwendung systemischer Antimykotika muss mit lokalen Maßnahmen gegen die Infektionsquelle kombiniert werden.
• Die antimykotische Arzneimitteltherapie sollte auf den Ergebnissen von Labortests zur Empfindlichkeit des Pilzes gegenüber dem verwendeten Arzneimittel basieren.

Die Behandlung der Pharyngomykose besteht in der Verschreibung folgender Medikamente: Nystatin in Tablettenform, die gekaut werden. Die resultierende Masse wird durch Zungen- und Schluckbewegungen auf die Rachenoberfläche aufgetragen. Bei Unwirksamkeit - Levorin, Dekamin. Die Läsionen werden mit einer 1%igen Lösung von Gentianaviolett, einer 10%igen Lösung von Natriumtetraborat in Glycerin und Lugolscher Lösung geschmiert.

Wenn die Behandlung mit Standarddosen von Fluconazol unwirksam ist, wird Itraconazol mit 100 mg pro Tag oder Ketoconazol mit 200 mg pro Tag für einen Monat verschrieben. Itraconazol wirkt nicht nur auf hefeartige Pilze der Gattung Candida, sondern auch auf Schimmelpilze.

Bei Pharyngomykose, die gegen andere Antimykotika resistent ist, wird Amphotericin B intravenös mit 0,3 mg/kg pro Tag über 3–7 Tage verabreicht. Die Behandlung der Pharyngomykose mit Amphotericin B und Ketoconazol erfolgt unter Kontrolle der biochemischen Parameter der Leber- und Nierenfunktion, da diese Medikamente, insbesondere Amphotericin B, eine ausgeprägte nephro- und hepatotoxische Wirkung haben.

Bei der systemischen Therapie der Pharyngomykose kommen Medikamente aus folgenden Antimykotika-Gruppen zum Einsatz:

• Polyene: Amphotericin B, Nystatin, Levorin, Natamycin:
• Azole: Fluconazol, Itraconazol, Ketoconazol;
• Allylamine: Terbinafin.

Am wirksamsten bei Pharyngomykose ist Fluconazol, das einmal täglich in einer Dosis von 50 oder 100 mg, in schweren Fällen von 200 mg, verschrieben wird. Die Behandlungsdauer beträgt 7-14 Tage.

Als alternative Behandlungsschemata für Pharyngomykose, die ebenfalls 7–14 Tage dauern, gelten die folgenden:

• Levorin-Suspension (20.000 U/ml), 10–20 ml 3–4-mal täglich; Natamycin-Suspension (2,5 %), 1 ml 4–6-mal täglich;
• Nystatin-Suspension (100.000 U/ml), 5–10 ml 4-mal täglich.

Wenn die Behandlung mit Standarddosen von Fluconazol unwirksam ist, wird Itraconazol mit 100 mg pro Tag oder Ketoconazol mit 200 mg pro Tag für einen Monat verschrieben. Itraconazol wirkt nicht nur auf hefeartige Pilze der Gattung Candida, sondern auch auf Schimmelpilze.

Bei Pharyngomykose, die gegen andere Antimykotika resistent ist, wird Amphotericin B 3–7 Tage lang intravenös mit 0,3 mg/kg pro Tag verabreicht. Die Behandlung mit Amphotericin B und Ketoconazol erfolgt unter Kontrolle der biochemischen Parameter der Leber- und Nierenfunktion, da diese Arzneimittel, insbesondere Amphotericin B, eine ausgeprägte nephro- und hepatotoxische Wirkung haben.

Bei Schimmelpilzmykosen gelten Itraconazol und Terbinafin als die wirksamsten. Die Behandlungsdauer mit Itraconazol beträgt 14 Tage bei 100 mg einmal täglich, mit Terbinafin 8-16 Tage bei 250 mg einmal täglich.

Zur lokalen Behandlung werden Antiseptika und Antimykotika (Miramistin, Oxychinolin, Clotrimazol, Borax in Glycerin, Natamycin-Suspension) zum Befeuchten, Spülen, Irrigation und Waschen der Mandellücken verwendet.

Antimykotika werden vor dem Hintergrund der Beseitigung von Risikofaktoren wie Neutropenie, sorgfältiger Behandlung von Zahnersatz usw. eingesetzt.

Weiteres Management

Im Falle einer Verschlimmerung der Pharyngomykose werden Azole unter Berücksichtigung der Arzneimittelempfindlichkeit des Erregers 7–14 Tage lang oral oder lokal verschrieben. Risikofaktoren müssen eliminiert werden. Nach Erreichen der Remission erfolgt eine Rückfallbehandlung mit systemischen Antimykotika oder Antimykotika zur lokalen Anwendung.

Verhütung

Die wichtigsten Maßnahmen zur Vorbeugung einer Pharyngomykose sollten auf die Beseitigung der Faktoren abzielen, die zur Aktivierung der Pilzflora beitragen, nämlich die Abschaffung von Antibiotika und Glukokortikoiden, die Korrektur des glykämischen Profils und eine allgemeine Kräftigungstherapie.

Prognose

Bei rechtzeitiger Behandlung und angemessener antimykotischer Therapie ist die Prognose günstig. Die ungefähre Dauer der Arbeitsunfähigkeit während einer Verschlimmerung der Pharyngomykose beträgt 7-14 Tage.