Falsches Aneurysma

Ein falsches Aneurysma (Pseudoaneurysma, pulsierendes Hämatom, PA) ist eine Verbindung zwischen dem Lumen einer Arterie und dem angrenzenden Bindegewebe, die zur Bildung eines blutgefüllten Hohlraums führt. Der Hämatomhohlraum enthält nicht die Strukturen der normalen Arterienwand (Media und Adventitia), was ihn von einem echten Aneurysma unterscheidet. Der Mechanismus der PA-Bildung ist die Resorption eines Thrombus, der die Punktionsstelle bedeckt. [ 1 ]

Echte und falsche Aneurysmen

Sowohl echte als auch falsche Aneurysmen haben vieles gemeinsam – insbesondere manifestieren sich beide Pathologien nahezu identisch. Ein echtes Aneurysma ist jedoch eine krankhafte Gefäßerweiterung, spindelförmig oder sackförmig. Ein falsches Aneurysma entsteht durch Blutaustritt nach einer Gefäßschädigung. In den meisten Fällen deutet die Anamnese eines Patienten mit Pseudoaneurysma auf Katheterisierung, invasive Gefäßeingriffe, Traumata, lokale Entzündungs- oder Tumorprozesse hin, die die Arterienwand schädigen können.

Die Hauptunterschiede zwischen den beiden Pathologien sind also folgende:

1. Bei einem echten Aneurysma handelt es sich um eine Erweiterung des Gefäßlumens, während es sich bei einem falschen Aneurysma um eine Blutansammlung außerhalb der betroffenen Arterie handelt.
2. In beiden Fällen ist eine pathologische Erweiterung eines bereits gebildeten pathologischen Herdes möglich, jedoch kommt es bei einer solchen Erweiterung nicht zur Ruptur des falschen Aneurysmas.
3. Die Sterblichkeitsrate bei echten Aneurysmen ist viel höher als bei falschen Aneurysmen.

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Epidemiologie

Die typischste Lokalisation eines falschen Aneurysmas ist die Halsschlagader, die Wirbelarterie (extra und intrakraniell). Generell kann die Pathologie jedes arterielle Gefäß betreffen – von der Oberschenkelarterie (bei Koronarkatheterisierung) bis zum Gefäßnetz der Bauchhöhle (bei Pankreatitis).

Bei den meisten Patienten bildet sich aus der Adventitia, der dünnen äußeren Gefäßmembran, und dem entstandenen Blutungsherd ein falsches Aneurysma.

Die Häufigkeit der Entwicklung liegt bei 0,1–0,2 % bei der diagnostischen Koronarangiographie und bei bis zu 0,5–6,3 % (durchschnittlich 1 %) bei PCI. Die Zeit bis zur Bildung des Blutungsherdes beträgt 14 Tage bis 10 Jahre, am häufigsten entwickelt sich die Pathologie jedoch innerhalb eines Monats ab dem Zeitpunkt der Gefäßschädigung.

Männer mittleren und höheren Alters erkranken häufiger (Verhältnis etwa 6:4).

Ursachen Falsches Aneurysma

Ein falsches Aneurysma ist in allen Fällen das Ergebnis einer Schädigung der Gefäßwand, also eines Traumas von außen oder von innen.

Solche Schäden können bei medizinischen Eingriffen wie einer Angiographie auftreten, bei der der Arzt über einen speziellen Katheter ein Kontrastmittel in ein Gefäß injiziert. In einer solchen Situation kann Unachtsamkeit zu intravaskulären Verletzungen führen.

Bei der Ausbreitung eitrig-entzündlicher Prozesse können auch arterielle Gefäße betroffen sein: Ihre Wände „schmelzen“ im Kontaktbereich mit der Entzündungszone, Blut fließt heraus und es entsteht eine Blutungsstelle.

Es ist auch unmöglich, die Möglichkeit einer mikroskopischen Schädigung der Arterie während der Operation sowie durch äußere Einflüsse zu leugnen. Die Bildung falscher Aneurysmen ist häufig eine Folge von Verkehrsunfällen, schweren Prellungen und Sportverletzungen.

Auch vor dem Hintergrund eines echten Aneurysmas kann sich ein falsches Aneurysma bilden: Die Gefäßwand wird dünner, es kommt zu Mikroschäden und in der Folge zur Bildung einer Blutungsstelle.

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Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung eines falschen Aneurysmas zählen die Verwendung eines Einführbestecks mit größerem Durchmesser, eine Kombination von antithrombotischen Medikamenten, eine längere Dauer des Eingriffs, Schwierigkeiten bei der Punktion der Femoralarterie und die anatomischen Merkmale des Patienten.

Folgende Faktoren begünstigen ebenfalls die Entstehung eines falschen Aneurysmas:

• Durchführung eines chirurgischen Eingriffs an einem Gefäß, medizinische Katheterisierung (Arterienmanipulation mit einem Katheter);
• stumpfes Trauma – zum Beispiel ein Bluterguss durch einen Verkehrsunfall, einen Sturz oder einen direkten Schlag beim Sporttraining;
• infektiöser und entzündlicher Prozess im Körper;
• Bluthochdruck;
• Tumorprozesse;
• unkontrollierte oder ungerechtfertigte Einnahme bestimmter Medikamente.

Pathogenese

Blutungen treten als Folge traumatischer Verletzungen oder verschiedener pathologischer Zustände auf. Bei einem aktiven pathologischen Prozess wird ein Blutgefäß innen oder außen beschädigt, die Blutansammlung führt zur Kompression benachbarter Gewebe, Strukturen und einzelner Organe.

Ein falsches Aneurysma kann unterschiedliche Größen haben. Hoher Blutdruck, die langfristige Einnahme von Medikamenten, die die Blutgerinnung beeinflussen, und Tumorprozesse spielen eine ungünstige Rolle bei der Entwicklung der Pathologie.

Besonders gefährlich ist die Bildung falscher Aneurysmen im Gehirn. Die häufigste Ursache hierfür ist ein Schädel-Hirn-Trauma, das eine ganze Reihe von Störungen der Gehirnfunktion verursacht. Da der Schädel eine starke Knochenstruktur ist, kann er sich nicht ausdehnen und sein Volumen nicht verändern. Dadurch entsteht durch das falsche Aneurysma ein Überdruck auf die Gehirnregionen, die Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit und das Gefäßnetz des Gehirns. Dies verschlechtert den pathologischen Zustand des Patienten erheblich.

Alle oben genannten Prozesse sind miteinander verbunden. Der weitere Verlauf eines falschen Aneurysmas hängt vom Volumen des Hämatoms, seiner Lokalisation und dem Vorhandensein von Störungen in benachbarten Strukturen, Organen und Systemen ab.

Symptome Falsches Aneurysma

Bei den meisten Patienten weist ein falsches Aneurysma nur wenige ausgeprägte klinische Manifestationen auf, es treten keine starken äußeren Blutungen auf, sodass das Problem möglicherweise lange Zeit unbemerkt bleibt. Das Hauptsymptom ist ein charakteristisches Geräusch, das mit der Pulsation zunimmt und nur durch Auskultation festgestellt werden kann.

Ein falsches Aortenaneurysma äußert sich beispielsweise wie folgt:

1. Tachykardie;
2. Schwindel, Atembeschwerden;
3. Brustschmerzen;
4. kurzfristige Bewusstseinstrübung.

Bei kleinen Aneurysmen kann es sein, dass überhaupt keine Symptome auftreten. Das klinische Bild wird deutlich, wenn die Blutungsstelle beginnt, auf benachbarte Strukturen zu drücken.

Ein ventrikuläres Aneurysma manifestiert sich:

• Atembeschwerden, insbesondere im Liegen;
• schnelle Atmung;
• trockener Husten, der keine Linderung bringt;
• bläuliche Haut;
• Schwellung der Beine;
• Flüssigkeitsansammlung in der Bauchhöhle.

Bei einem falschen Aneurysma der Oberschenkelarterie kann Folgendes auftreten:

• Schmerzempfindungen, die bei körperlicher Aktivität tendenziell zunehmen;
• manchmal – Ausstrahlung des Schmerzes in die Leistengegend;
• pulsierendes Gefühl im Bereich der Oberschenkelarterie;
• Taubheitsgefühl in den Beinen;
• krampfhaftes Muskelzucken;
• bläuliche Verfärbung der Haut an den Füßen.

Die ersten Anzeichen hängen weitgehend vom Ort des falschen Aneurysmas ab. Die häufigsten Symptome sind jedoch in allen Fällen das Pulsieren des pathologischen Fokus und Schmerzen. Häufig treten Blässe und Zyanose der Haut auf. [ 13 ]

Formen

Ein falsches Aneurysma ist in den meisten Fällen traumatisch und kann verschiedene Gefäßtypen betreffen. Abhängig davon werden arterielle, venöse und kombinierte arteriovenöse falsche Aneurysmen unterschieden. Es gibt auch eine Klassifizierung in Abhängigkeit von der Lokalisation des pathologischen Fokus:

• Ein falsches Aortenaneurysma kann in der Bauchregion, die durch den unteren Teil des Bauches verläuft, oder in der Brustregion, die sich in der Brust befindet, auftreten.
• Ein falsches Aneurysma der Oberschenkelarterie kann jeden Gefäßabschnitt betreffen, der sich im Bereich vom oberen Drittel des Oberschenkels innerhalb des Oberschenkeldreiecks befindet. Im mittleren Bereich des Oberschenkels wird die Arterie vom Schneidermuskel umhüllt, im unteren Bereich verläuft sie im Adduktorenkanal.
• Ein falsches Aneurysma des Herzens (Ventrikels) entsteht, wenn der infarkte Herzmuskel geschädigt wird und sich innerhalb der Perikardverwachsungen ein Hohlraum bildet. Betroffen ist meist der linke Ventrikel, dessen Wand, umgeben vom umgebenden Perikard, gerissen ist. Ein falsches Aneurysma des linken Ventrikels befindet sich meist an seiner Rückseite (ein echtes Aneurysma des Herzens befindet sich häufig im anterior-septalen Bereich).
• Ein falsches Aneurysma der unteren Extremitäten kann im aortoiliakalen, femoropoplitealen oder popliteal-tibialen Segment nachgewiesen werden. Häufig werden multiple (mehrstufige) Läsionen beobachtet – beispielsweise, wenn ein falsches Aneurysma in der Leiste nicht das einzige ist und ähnliche Herde entlang des gesamten Gefäßes diagnostiziert werden. In den meisten Fällen wird das Problem in der Kniekehle festgestellt: Ein falsches Aneurysma der Arteria poplitea ist eine der häufigsten Varianten solcher Pathologien im peripheren Gefäßnetz. Die Arteria poplitea ist ein Hauptgefäß, das vom Unterschenkel zum Oberschenkel verläuft.

Komplikationen und Konsequenzen

Der Ausgang eines falschen Aneurysmas hängt von der Größe der Formation, ihrer Tendenz zur Vergrößerung und der Rechtzeitigkeit der medizinischen Hilfe ab. Wenn der pathologische Prozess nicht behandelt wird, können verschiedene Komplikationen auftreten, zum Beispiel:

• Ruptur einer Blutstaustelle mit nachfolgender Blutung ins Gewebe;
• Infektion des pathologischen Fokus, Entwicklung eines infektiösen und entzündlichen Prozesses mit seiner weiteren Ausbreitung auf die angrenzende Gefäßwand;
• Bildung einer Fistel mit umgebenden Strukturen (Gewebe, Organe);
• Thrombusbildung im Bereich der Blutansammlung mit anschließendem Eintritt des Gerinnsels in den Blutkreislauf.

Um derartige Komplikationen zu vermeiden, ist es nicht ratsam, den Arztbesuch hinauszuzögern oder seine Rezepte zu ignorieren.

Diagnose Falsches Aneurysma

Die meisten Patienten mit einem falschen Aneurysma im Anfangsstadium werden eher an einen Therapeuten oder Allgemeinmediziner als an einen Neurologen oder Chirurgen überwiesen. Wenn der Arzt aufgrund der Beschwerden und anderer gesammelter Informationen eine Gefäßerkrankung vermutet, wird der Patient zur weiteren Diagnostik an einen Spezialisten überwiesen.

Der Neurologe beurteilt den neurologischen Status anhand der Indikationen (untersucht, überprüft die Reflexaktivität). Anschließend verordnet er Laboruntersuchungen:

• allgemeiner klinischer Bluttest mit Leukozytenformel (zur Beurteilung des Allgemeinzustands des hämatopoetischen Systems und des gesamten Körpers);
• Bewertung der Indikatoren Prothrombin, Fibrinogen und Antithrombin III;
• Bewertung des Atherogenitätskoeffizienten (Gesamtcholesterin und HDL), der Lipidprofilindikatoren und der wichtigsten Marker für Atherosklerose.

Die Blutspende erfolgt morgens auf nüchternen Magen unter Einhaltung des Trinkregimes. Eine besondere Vorbereitung ist nicht erforderlich.

Die instrumentelle Diagnostik wird am häufigsten durch folgende Studien repräsentiert:

• Computertomographie – ermöglicht die Visualisierung eines falschen Aneurysmas, seines Volumens und die Beurteilung seiner Auswirkungen auf benachbarte Strukturen. Basierend auf den Diagnoseergebnissen kann ein Spezialist die Taktik und den Umfang der bevorstehenden Behandlung festlegen.
• Magnetresonanztomographie – hilft, den erforderlichen Bereich des Weichgewebes detailliert zu untersuchen, insbesondere wenn die Computertomographie nicht ausreichend effizient ist.
• Zerebrale Angiographie (das Verfahren der Wahl bei zerebralen Aneurysmen), Magnetresonanzangiographie, CT-Angiographie (hilft bei der 3D-Modellierung von Hirngefäßen, der Beurteilung der Lokalisation der Läsion in Bezug auf Gefäß- oder Knochenstrukturen).

Differenzialdiagnose

Die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale eines echten und eines falschen Aneurysmas sind:

• Echtes Aneurysma:
  • kann sich in absolut jeder Arterie entwickeln, einschließlich der Aorta, der Hirn-, Koronar- und peripheren Gefäße;
  • tritt als Folge pathologischer Veränderungen wie Arteriosklerose, Infektions- und Entzündungsprozessen auf;
  • die Aneurysmawand besteht wie die Gefäßwand aus drei Schichten;
  • Die Vergrößerung des Aneurysmas geht mit einer Nekrose der Muskelfasern einher.
• Falsches Aneurysma:
  • tritt als Folge eines Defekts in der Gefäßwand auf, wenn diese beschädigt ist;
  • ist ein Hohlraum in der Nähe eines Gefäßes;
  • Die Vergrößerung des falschen Aneurysmas geht mit einer Gewebenekrose aufgrund der Kompression des Arterienlumens einher.

Behandlung Falsches Aneurysma

In den frühen Stadien der Entwicklung eines falschen Aneurysmas kann eine medikamentöse Therapie ausreichend sein. Je nach Indikation wird eine radikalere chirurgische Behandlung verordnet.

Unter den nicht-invasiven (nicht-chirurgischen) Methoden sind die ultraschallgesteuerte Kompression und die Thrombin-Injektion besonders beliebt.

Die ultraschallgesteuerte Kompressionsmethode eignet sich für Patienten mit kleinen Aneurysmen. Der Chirurg verwendet einen speziellen Ultraschallsensor und übt in 10-Minuten-Zyklen Kompression auf das betroffene Gefäßsegment aus. Um den gewünschten therapeutischen Effekt zu erzielen, können mehrere solcher Eingriffe erforderlich sein.

Die Injektion von Thrombin ermöglicht die Blutgerinnung im falschen Aneurysma. Der Eingriff ist einfach und selten mit Komplikationen verbunden. Ist eine solche Behandlung wirkungslos oder ist die pathologische Formation zunächst groß, verschreiben Ärzte, ohne Zeit mit konservativen Behandlungen zu verschwenden, sofort einen chirurgischen Eingriff.

Medikamente

Die medikamentöse Therapie zielt hauptsächlich darauf ab, bestehende Symptome zu beseitigen und die Vitalfunktionen des Körpers zu normalisieren. Medikamente werden verschrieben, um normale Blutdruckwerte aufrechtzuerhalten: Gleichzeitig ist es notwendig, eine ausreichende Durchblutung aufrechtzuerhalten und eine Vergrößerung des falschen Aneurysmas zu verhindern. Darüber hinaus beeinflussen sie das Blutgerinnungssystem, beugen Ödemen vor und beseitigen sie und ergreifen Maßnahmen zur Stärkung der Gefäßwände.

Der Blutdruck sollte nicht abrupt gesenkt werden: Die schrittweise Senkung wird fortgesetzt, bis die Altersnorm erreicht ist, und dann innerhalb der angegebenen Grenzen gehalten. Dies trägt dazu bei, das Risiko anhaltender Blutungen zu verringern und den Blutfluss zu normalisieren.

Eine medikamentöse Therapie ist sinnvoll:

1. wenn das falsche Aneurysma klein ist und keinen nennenswerten Druck auf benachbarte Strukturen ausübt;
2. wenn das falsche Aneurysma keine Gewebeverschiebung verursacht und nicht mit ausgeprägten Symptomen und neurologischen Störungen einhergeht.

Folgende Medikamente können (je nach Indikation) eingesetzt werden:

• Kalziumkanalblocker (Nimodipin, 30–60 mg bis zu sechsmal täglich für eine Woche) begrenzen den Eintritt von Kalziumionen in die Zelle und reduzieren die Aktivierung der Apoptose.
• Antihypoxantien und Antioxidantien (Actovegin 1-2 Tabletten dreimal täglich, Neurox in Form intramuskulärer Injektionen, Cytoflavin 2 Tabletten zweimal täglich eine halbe Stunde vor den Mahlzeiten) verhindern die Bildung freier Radikale, stellen die Enzymaktivität und den antioxidativen Schutz wieder her und verbessern die Glykolyse. In einigen Fällen geht die Einnahme der Medikamente mit Kopfschmerzen, Schwindel und Zittern einher.
• NMDA-Rezeptorantagonisten (Memantin, einmal täglich in individuell angepasster Dosis eingenommen) tragen zur Verbesserung der Gehirnfunktion bei zerebralen falschen Aneurysmen bei.
• Blocker der immun-entzündlichen Reaktion (Cycloferon, 1-mal täglich, 450–600 mg pro Dosis, eine halbe Stunde vor den Mahlzeiten) erhöhen den Spiegel entzündungshemmender Zytokine und verhindern die Granulozytenadhäsion.
• Zellmembranstabilisatoren (Asparkam 1-2 Tabletten dreimal täglich, mit Vorsicht - für Patienten mit Cholezystitis und Hypotonie).

Nimesulid, Diclofenac, Indomethacin, Ibuprofen und Ketorolac werden häufig als Schmerzmittel verschrieben.

Chirurgische Behandlung

Ein chirurgischer Eingriff bei einem falschen Aneurysma ist in den meisten Fällen gerechtfertigt, da konservative Methoden nur in den frühen Stadien der Pathologieentwicklung angemessener sind.

Es ist möglich, ein offenes oder geschlossenes (endovaskuläres) chirurgisches Verfahren anzuwenden: Die Wahl liegt beim Chirurgen und hängt von den Ergebnissen der präoperativen Diagnostik ab. Bei einem offenen Eingriff wird das falsche Aneurysma selbst entfernt, gefolgt von einer Gefäßprothese oder Kanülierung (je nach Indikation). Bei einer geschlossenen Technik wird der pathologische Fokus intravaskulär entfernt.

Der Ausgang der Operation hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten, der Schwere des Krankheitsbildes, der Größe des falschen Aneurysmas und dem Ausmaß bestehender Erkrankungen. Die Sterblichkeitsrate nach der chirurgischen Korrektur eines Koronararterien-Pseudoaneurysmas liegt bei etwa 25 %.

Verhütung

Die konventionelle Prävention der Bildung falscher Aneurysmen beinhaltet den maximalen Ausschluss von Faktoren, die sie provozieren. Ärzte empfehlen:

1. Verletzungen und mögliche Gefäßschäden vermeiden;
2. den Blutdruck kontrollieren;
3. schlechte Gewohnheiten aufgeben (insbesondere das Rauchen);
4. lernen, Stresssituationen erfolgreich zu meistern;
5. Gehen Sie öfter an der frischen Luft spazieren, vermeiden Sie Bewegungsmangel und übermäßige körperliche Anstrengung.

Ein gesunder Lebensstil ist für Menschen jeden Alters wichtig. Gleichzeitig sollten Sie besonders auf Ihre Gesundheit achten, wenn Sie bereits an Erkrankungen leiden. Leider ignorieren viele Patienten, obwohl sie von ihren Krankheiten wissen, Besuche bei Kardiologen, Endokrinologen und Therapeuten und kontrollieren weder Blutdruck noch Cholesterin- oder Blutzuckerwerte. Es ist jedoch wichtig, nicht nur einen aktiven und gesunden Lebensstil zu führen und sich richtig zu ernähren, sondern auch die Gesundheit mit Medikamenten und nach ärztlicher Anweisung zu erhalten.

Prognose

Patienten mit chronischen asymptomatischen falschen Aneurysmen mit einem Durchmesser von weniger als 30 mm und ohne zunehmende Dynamik werden konservativ behandelt. Laut einigen Statistiken wurde vor dem Hintergrund der medikamentösen Behandlung über vier Jahre hinweg nur ein Todesfall bei zehn Patienten verzeichnet, und in drei Fällen kam es zur Entwicklung eines ischämischen Schlaganfalls.

Moderne Methoden zur Behandlung eines falschen Aneurysmas zeigen in den meisten Fällen gute Ergebnisse. Nach Abschluss der Behandlung sollte der Patient noch einige Zeit unter ärztlicher Aufsicht bleiben. Um thromboembolischen Komplikationen vorzubeugen, wird die langfristige Einnahme von Antikoagulanzien verordnet.

Die bevorzugte Behandlungsmethode für ein falsches Aneurysma ist jedoch die Operation. Die Operation wird insbesondere bei Patienten mit Schäden an zwei oder mehr Arterien sowie an den Herzkranzgefäßen empfohlen.

Die Langzeitprognose hängt von der Größe des Blutansammlungsraums ab. Zahlreiche Studien belegen, dass bei einem großen Pseudoaneurysma die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung weiterer Aneurysmaherde hoch ist. Daher ist ein Rückfall wahrscheinlicher, wenn das Pseudoaneurysma einen Durchmesser von 20 Millimetern oder mehr aufweist. Ein weiterer Faktor für ein mögliches Rückfallrisiko ist eine Thrombozytopenie.

Literatur

• Shlyakhto, EV Kardiologie: nationale Leitlinien / herausgegeben von EV Shlyakhto. - 2. Aufl., überarbeitet und erweitert. - Moskau: GEOTAR-Media, 2021
• Kardiologie nach Hurst. Band 1, 2, 3. 2023