Exsudative Pleuritis - Diagnose

Untersuchungsprogramm bei exsudativer Pleuritis

1. Allgemeine Blut- und Urinanalyse.
2. Biochemische Blutuntersuchung: Bestimmung von Gesamtprotein, Proteinfraktionen, Bilirubin, Aminotransferasen, Cholesterin, Glucose, Lactatdehydrogenase, Seromucoid, Haptoglobin, Fibrin, Sialinsäuren, Lupuszellen, Rheumafaktor.
3. Röntgenuntersuchung der Lunge und Computertomographie der Lunge.
4. Ultraschall des Herzens.
5. EKG.
6. Pleurapunktion und Untersuchung der Pleuraflüssigkeit: Beurteilung der physikalischen und chemischen Eigenschaften (Bestimmung von Protein, Laktatdehydrogenase, Lysozym, Glucose), zytologische und bakteriologische Untersuchung.
7. Arztkonsultation.

Labordaten

1. Allgemeine Blutanalyse - charakteristische neutrophile Leukozytose mit einer Verschiebung der Leukozytenformel nach links, toxische Granularität der Leukozyten, ein starker Anstieg der ESR. Viele Patienten haben eine mäßig ausgeprägte Anämie vom normochromen oder hypochromen Typ.
2. Allgemeine Urinanalyse – auf dem Höhepunkt der Erkrankung werden bei einigen Patienten eine leichte Proteinurie (normalerweise weniger als 1), einzelne frische Erythrozyten und Nierenepithelzellen festgestellt.
3. Biochemische Blutanalyse - am charakteristischsten sind eine ausgeprägte Dysproteinämie (verminderte Albuminspiegel und erhöhte a2- und Gammaglobuline) und das „biochemische Entzündungssyndrom“ (erhöhte Spiegel von Sialinsäuren, Seromucoid, Fibrin, Haptoglobin, Auftreten von C-reaktivem Protein). Häufig wird eine leichte Hyperbilirubinämie festgestellt, und ein Anstieg der Alanin- und Asparaginaminotransferasen (als Manifestation toxischer Wirkungen auf die Leber) sowie der Laktatdehydrogenase ist möglich.

Instrumentelle Studien zur exsudativen Pleuritis

Röntgenuntersuchung der Lunge

Die Röntgenuntersuchung der Lunge ist die führende verfügbare Methode, um das Vorhandensein eines Ergusses in der Pleurahöhle zuverlässig zu diagnostizieren. Es sollte jedoch berücksichtigt werden, dass die Röntgenmethode ein Flüssigkeitsvolumen von mindestens 300–400 ml und die Lateroskopie von mindestens 100 ml zeigt. Am häufigsten wird bei einem freien Erguss in der Pleurahöhle eine intensive homogene Verdunkelung mit einem schrägen oberen Rand erkannt, der nach unten und innen verläuft, das Mediastinum ist auf die gesunde Seite verschoben. Große Ergüsse verursachen eine Verdunkelung eines großen Teils des Lungenfeldes (2/3–3/4 und sogar fast der gesamten Lunge). Bei kleinen Ergüssen kann die Verdunkelung nur den Sinus costophrenicus betreffen, während eine hohe Position der Zwerchfellkuppel festgestellt wird. Anschließend senkt sich die Zwerchfellkuppel, wenn die Flüssigkeitsmenge in der Pleurahöhle zunimmt. Geringe Flüssigkeitsmengen im Pleuraraum werden mittels Lateroskopie, also einer Röntgenaufnahme in liegender Position auf der betroffenen Seite, erkannt. Bei freier, nicht eingekapselter Flüssigkeit ist ein parietaler bandförmiger Schatten erkennbar.

Bei der Ausbildung von Pleuraverwachsungen entstehen gekapselte Ergüsse, die radiologisch gut erkennbar sind. Je nach Lokalisation unterscheidet man gekapselte kostophrenische, parakostal-, apikal-, paramediastinale, supradiaphragmatische und interlobäre Ergüsse.

Eine gekapselte Pleuritis muss von einer fokalen Pneumonie, Tumoren der Lunge und des Mediastinums, Pleuraverwachsungen und, seltener, Echinokokkenzysten unterschieden werden.

Eine Röntgenuntersuchung der Lunge sollte vor und nach der Evakuierung des Ergusses aus der Pleurahöhle durchgeführt werden, um die Art des pathologischen Prozesses (Tuberkulose, Lungenentzündung, Tumor) in der entsprechenden Lunge zu bestimmen. Für eine genauere Diagnose ist nach der Flüssigkeitsentnahme oft eine Computertomographie der Lunge erforderlich.

Die Computertomographie der Lunge dient zur Erkennung von Lungenerkrankungen bei ausgedehnten Pleuraschäden: Lungenentzündung, Lungenabszess, Bronchialkarzinom und anderen Erkrankungen. Mit Hilfe dieser Untersuchungsmethode lassen sich durch Mesotheliom verursachte Pleuraverdichtungen gut erkennen. Auch gekapselte Pleuritis wird gut erkannt.

Ultraschalluntersuchung

Freie Flüssigkeit im Pleuraraum lässt sich durch Ultraschalluntersuchung leicht erkennen. Die Untersuchung sollte nicht nur im Liegen, sondern auch im Sitzen und Stehen durchgeführt werden. Der Brustkorb wird in Längsebenen entlang der Achsel-, Paravertebral- und Parasternallinien gescannt. An der Stelle der Pleuraflüssigkeitsansammlung wird der Sensor entlang des Interkostalraums platziert und ein transversaler Scan des Untersuchungsbereichs durchgeführt.

VI Repik (1997) empfiehlt, die Thoraxuntersuchung im Stehen von den basalen Abschnitten aus zu beginnen. Unter der Schwerkraft füllt sich die Flüssigkeit zunächst in den posterior-lateralen Abschnitten zwischen Lunge und Zwerchfell. Im Liegen sollten die posterior-inferioren Abschnitte des Pleuraraums durch die Leber (bei rechtsseitigem Erguss) und die Milz (bei linksseitigem Erguss) untersucht werden. Bei einem gekapselten Pleuraerguss sollte der Bereich des vermuteten pathologischen Prozesses gründlich abgetastet werden.

Das echographische Bild bei einem Pleuraerguss hängt von der Flüssigkeitsmenge ab. Bei geringem Ergussvolumen erscheinen keilförmige echonegative Bereiche. Mit zunehmender Flüssigkeitsmenge dehnt sich der echonegative Raum aus und behält seine keilförmige Form. Die Pleurablätter werden durch die angesammelte Flüssigkeit auseinandergedrückt. Das Lungengewebe, das wie eine homogene echogene Formation aussieht, verlagert sich zur Wurzel (nach oben und zur Brustmitte).

Im Exsudat gebildete Fibrinfäden sind bei der Ultraschalluntersuchung als echogene Linien unterschiedlicher Länge und Dicke erkennbar.

Wenn eingekapselte Flüssigkeit in den Interlobärräumen lokalisiert ist, kann eine Ultraschalluntersuchung manchmal wirkungslos sein.

Pleuraergussuntersuchung

Die Pleurapunktion ist von großer Bedeutung, da sie nicht nur den Nachweis eines Ergusses, sondern auch die Durchführung einer Differentialdiagnostik ermöglicht. Vor diesem Hintergrund sollte die Pleurapunktion bei Patienten mit exsudativer Pleuritis als obligatorischer Eingriff angesehen werden. Die physikalischen und chemischen Eigenschaften der gewonnenen Flüssigkeit werden beurteilt, ihre zytologische, biochemische und bakteriologische Untersuchung durchgeführt und eine Differentialdiagnostik durchgeführt (siehe unten).

Thorakoskopie

Die Methode ermöglicht die Untersuchung der pulmonalen und parietalen Pleura nach Flüssigkeitsabsaugung. Der diagnostische Wert der Methode liegt vor allem darin, dass sie einerseits die Feststellung eines entzündlichen Prozesses der Pleura und andererseits die Bestimmung der spezifischen oder unspezifischen Natur der Läsion ermöglicht. Ein unspezifischer entzündlicher Prozess der Pleura ist gekennzeichnet durch Hyperämie, Blutungen, Pleuraverwachsungen, Fibrinablagerungen und, zusammen mit diesen Anzeichen, den Erhalt der Luftigkeit des Lungengewebes. Spezifische Veränderungen in Form von gräulichen oder gelblichen Tuberkeln lassen das Vorhandensein eines tuberkulösen oder tumorösen Prozesses vermuten; die Abklärung erfolgt mittels Biopsie und Analyse klinischer und Labordaten.

Durch eine thorakoskopische Biopsie kann eine Pleurabiopsie aus den am stärksten veränderten Bereichen der Pleura gewonnen werden, was vor allem eine genaue Diagnose einer Tuberkulose oder eines bösartigen Tumors ermöglicht und somit diese Erkrankungen von einer unspezifischen exsudativen Pleuritis unterscheidet.

Die thorakoskopische Pleurabiopsie wird unter Vollnarkose mit künstlicher Beatmung durchgeführt.

Eine chirurgische Pleurabiopsie wird durchgeführt, wenn eine Thorakoskopie nicht möglich ist (bei Vorhandensein von Pleuraverwachsungen). Die chirurgische Pleurabiopsie wird über einen kleinen Einschnitt im entsprechenden Interkostalraum durchgeführt.

Die Punktionsbiopsie der Pleura ist eine effektive und relativ einfache Methode zur ätiologischen Diagnostik von Pleuraergüssen. Es gibt praktisch keine Kontraindikationen für diese Methode. Charakteristische Manifestationen einer unspezifischen exsudativen Pleuritis sind:

• ausgeprägte lymphoid-histiozytäre Infiltration in der Pleura und der subpleuralen Schicht;
• Fibrose der verdickten Pleura.

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