Erythema multiforme exsudativ: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Erythema multiforme exsudativum ist eine akute, oft wiederkehrende Erkrankung der Haut und Schleimhäute infektiös-allergischer Genese, eine polyätiologische Erkrankung, hauptsächlich toxisch-allergischer Genese, die sich am häufigsten unter dem Einfluss von Infektionen, insbesondere viralen, und der Wirkung von Medikamenten entwickelt. Diese Krankheit wurde erstmals 1880 von Hebra beschrieben.

Ursachen exsudatives Erythema multiforme

Ursachen und Pathogenese des Erythema multiforme exsudativum sind weiterhin unklar. Viele Wissenschaftler gehen jedoch davon aus, dass die Erkrankung einen toxisch-allergischen Ursprung hat. Die Erkrankung gilt als hypererge Reaktion, die sich gegen Keratinozyten richtet. Im Blutserum der Patienten werden zirkulierende Immunkomplexe nachgewiesen, und es kommt zu Ablagerungen von IgM- und C3-Komponenten des Komplementsystems in den Blutgefäßen der Dermis. Auslöser können virale und bakterielle Infektionen sowie Medikamente sein. Ein Zusammenhang mit Rickettsiose wurde festgestellt. Es gibt zwei Formen der Erkrankung: eine idiopathische mit unbekannter Ätiologie und eine sekundäre mit einem identifizierten ätiologischen Faktor.

Pathogenese

Histopathologie des Erythema multiforme exsudativum. Das histopathologische Bild hängt vom klinischen Charakter des Ausschlags ab. Bei der makulopapulösen Form zeigen sich Spongiose und intrazelluläre Ödeme in der Epidermis. Ödeme der Papillarschicht und perivaskuläres Infiltrat finden sich in der Dermis. Das Infiltrat besteht aus Lymphozyten und einigen polymorphkernigen Leukozyten, manchmal auch Eosinophilen. Bei bullösen Ausschlägen sind Blasen unter der Epidermis lokalisiert und nur bei älteren Ausschlägen können sie manchmal intraepidermal nachgewiesen werden. Eine Akantholyse fehlt immer. Manchmal sind Erythrozytenextravasate ohne Anzeichen einer Vaskulitis sichtbar.

Pathomorphologie des Erythema multiforme exsudativum. Charakteristische Veränderungen der Epidermis und Dermis, wobei in manchen Fällen vorwiegend die Epidermis, in anderen die Dermis betroffen ist. Dabei werden drei Arten von Läsionen unterschieden: dermale, gemischte dermo-epidermale und epidermale.

Beim dermalen Typ wird eine Infiltration der Dermis unterschiedlicher Intensität beobachtet, die manchmal fast ihre gesamte Dicke einnimmt. Infiltrate bestehen aus Lymphozyten, Neutrophilen und Eosinophilen, Granulozyten. Bei ausgeprägtem Ödem der Papillarschicht der Dermis können sich Blasen bilden, deren Abdeckung die Epidermis zusammen mit der Basalmembran ist.

Der dermoepidermale Typ ist durch das Vorhandensein eines mononukleären Infiltrats gekennzeichnet, das nicht nur perivaskulär, sondern auch in der Nähe der dermoepidermalen Verbindung lokalisiert ist. Hydropische Dystrophie wird in den Basalzellen beobachtet, und nekrobiotische Veränderungen werden in den Dornzellen beobachtet. In einigen Bereichen dringen die Infiltratzellen in die Epidermis ein und können infolge einer Spongiose intraepidermale Vesikel bilden. Hydropische Dystrophie der Basalzellen in Kombination mit einem ausgeprägten Ödem der Papillarschicht der Dermis kann zur Bildung subepidermaler Vesikel führen. Dieser Typ produziert häufig Extravasate von Erythrozyten.

Beim epidermalen Typ wird nur eine schwache Infiltration in der Dermis beobachtet, hauptsächlich um die oberflächlichen Gefäße herum. Schon in den frühen Stadien enthält die Epidermis Gruppen von Epithelzellen mit nekrotischen Erscheinungen, die dann lysieren, zu einer festen homogenen Masse verschmelzen und sich unter Bildung einer subepidermalen Blase trennen. Dieses Bild ähnelt dem bei der toxischen epidermalen Nekrolyse (Lyell-Syndrom). Manchmal werden nekrobiotische Veränderungen in den oberflächlichen Teilen der Epidermis beobachtet und führen zusammen mit Ödemen zur Bildung von subkeratinösen Blasen mit anschließender Abstoßung der oberen Teile. In diesen Fällen ist es schwierig, das exsudative Erythema multiforme von der herpetiformen Dermatitis und dem bullösen Pemphigoid zu unterscheiden.

Histogenese des Erythema multiforme exsudativum. Der zugrundeliegende Mechanismus der Krankheitsentstehung ist höchstwahrscheinlich immunbedingt. Die direkte Immunfluoreszenzmikroskopie zeigt einen hohen Titer interzellulärer zirkulierender Antikörper bei Patienten, die Ergebnisse der direkten Immunfluoreszenzmikroskopie des betroffenen Gewebes sind jedoch negativ. Diese Antikörper sind im Gegensatz zu Antikörpern bei Pemphigus in der Lage, Komplement zu fixieren. Wissenschaftler haben einen Anstieg der Anzahl von Lymphokinen und Makrophagenfaktoren festgestellt, was auf eine zelluläre Immunantwort hinweist. Im Zellinfiltrat der Dermis werden überwiegend T-Helferlymphozyten (CD4+) und in der Epidermis überwiegend zytotoxische T-Lymphozyten (CD8+) nachgewiesen. Auch Immunkomplexe sind an der Pathogenese beteiligt, die sich vor allem durch Schäden an den Wänden der Blutgefäße in der Haut manifestiert. Daher wird angenommen, dass sich eine kombinierte Immunreaktion entwickelt, die eine Überempfindlichkeitsreaktion vom verzögerten Typ (Typ IV) und eine allergische Immunkomplexreaktion (Typ III) umfasst. Es wurde ein Zusammenhang der Krankheit mit dem HLA-DQB1-Antigen festgestellt.

Symptome exsudatives Erythema multiforme

Klinisch manifestiert sich die Erkrankung durch kleine erythematöse ödematöse Flecken, makulopapulöse Ausschläge mit exzentrischem Wachstum mit Bildung von zweikonturigen Elementen aufgrund des helleren peripheren und zyanotischen zentralen Anteils. Ringförmige, kokardenförmige Figuren, Bläschen und in einigen Fällen Blasen mit durchsichtigem oder hämorrhagischem Inhalt sowie Vegetationen können auftreten. Die bevorzugte Lokalisation sind die Streckseiten, insbesondere der oberen Extremitäten. Ausschläge treten häufig auf den Schleimhäuten auf, was typischer für die bullöse Form des exsudativen Erythema multiforme ist. Die schwerste klinische Variante der bullösen Form der Erkrankung ist das Stevens-Johnson-Syndrom, das mit hohem Fieber und Gelenkschmerzen einhergeht. Es können Anzeichen einer Myokarddystrophie und Schäden an anderen inneren Organen (Hepatitis, Bronchitis usw.) auftreten. Das Erythema multiforme neigt stark zu Rückfällen, insbesondere im Frühjahr und Herbst.

In der klinischen Praxis unterscheidet man zwei Formen des Erythema multiforme exsudativum: das idiopathische (klassische) und das symptomatische. Bei der idiopathischen Form ist es meist unmöglich, den ätiologischen Faktor festzustellen. Bei der symptomatischen Form ist ein bestimmter Faktor bekannt, der den Ausschlag verursacht.

Die idiopathische (klassische) Form beginnt meist mit Prodromalsymptomen (Unwohlsein, Kopfschmerzen, Fieber). Nach 2–3 Tagen treten akut symmetrisch angeordnete, begrenzte Flecken oder abgeflachte, ödematöse Papeln von runder oder ovaler Form, 3–15 mm groß, rosarot oder leuchtend rot auf, die sich zur Peripherie hin vergrößern. Der periphere Rand nimmt eine zyanotische Färbung an, der zentrale Teil sinkt ab. Im Zentrum einzelner Ausschläge bilden sich neue papulöse Elemente mit genau demselben Entwicklungszyklus. Auf der Oberfläche der Elemente oder auf unveränderter Haut erscheinen unterschiedlich große Bläschen, Bläschen mit serösem oder hämorrhagischem Inhalt, umgeben von einem schmalen entzündlichen Rand („Vogelaugensymptom“). Nach einiger Zeit klingen die Bläschen ab und ihr Rand wird zyanotisch. In solchen Bereichen bilden sich konzentrische Figuren – Herpes iris. Ihre dichte Hülle öffnet sich und es bilden sich Erosionen, die schnell mit schmutzigen, blutigen Krusten bedeckt sind.

Die bevorzugte Lokalisation der Elemente sind die Streckseiten der oberen Gliedmaßen, vor allem der Unterarme und Hände, sie können sich jedoch auch an anderen Stellen befinden – im Gesicht, am Hals, an den Schienbeinen und an den Fußrücken.

Schleimhaut- und Lippenläsionen treten bei etwa 30 % der Patienten auf. Zunächst treten Schwellungen und Hyperämie auf, nach 1–2 Tagen bilden sich Blasen oder Bläschen. Diese öffnen sich schnell und geben blutende, leuchtend rote Erosionen frei, an deren Rändern Reste von Lippenlippen hängen. Die Lippen schwellen an, ihr roter Rand ist mit blutigen und schmutzigen Krusten und mehr oder weniger tiefen Rissen bedeckt. Aufgrund starker Schmerzen kann das Essen sehr schwierig sein. Der Verlauf ist in den meisten Fällen günstig. Die Krankheit dauert in der Regel 15–20 Tage und verschwindet spurlos. Selten bleibt eine leichte Pigmentierung an den Stellen der Hautausschläge für einige Zeit bestehen. Manchmal kann sich der Prozess in ein Stevens-Johnson-Syndrom verwandeln. Die idiopathische Form ist durch Saisonalität der Erkrankung (im Frühjahr und Herbst) und Rückfälle gekennzeichnet.

Bei der symptomatischen Form treten Hautausschläge ähnlich dem klassischen exsudativen Erythem auf. Im Gegensatz zum klassischen Typ ist der Ausbruch der Krankheit mit der Einnahme eines bestimmten Wirkstoffs verbunden, es gibt keine Saisonalität und der Prozess ist weiter verbreitet. Darüber hinaus ist die Haut von Gesicht und Körper in nicht geringerem Maße betroffen, der zyanotische Farbton des Ausschlags ist nicht so ausgeprägt, ringförmige und "regenbogenförmige" (Iris) Ausschläge usw. können fehlen.

Das medikamenteninduzierte Erythema multiforme exsudativum ist meist fixer Natur. Von den morphologischen Elementen überwiegen Blasen, insbesondere wenn der Prozess in der Mundhöhle und an den Genitalien lokalisiert ist.

Je nach klinischem Bild des Hautausschlags unterscheidet man makulöse, papulöse, makulopapulöse, vesikuläre, bullöse oder vesikulobullöse Formen des exsudativen Erythems.

Differenzialdiagnose

Zu den Differentialdiagnosen zählen ein fixes Sulfanilamid-Erythem, ein disseminierter Lupus erythematodes, ein Erythema nodosum, ein bullöses Pemphigoid, ein Pemphigus, eine Urtikaria und eine allergische Vaskulitis.

Behandlung exsudatives Erythema multiforme

Bei fleckigen, papulösen und leichten bullösen Formen wird eine symptomatische Behandlung durchgeführt - Hyposensibilisierung (Kalziumpräparate, Natriumthiosulfat), Antihistaminika und äußerlich - Anilinfarbstoffe, Kortikosteroide. In schweren Fällen werden Kortikosteroide oral (50-60 mg/Tag) oder in Form von Injektionen verschrieben, bei einer Sekundärinfektion - Antibiotika, bei einer Herpesinfektion - antivirale Medikamente (Aciclovir).

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