Technik der Doppler-Ultraschall-Gefäßdarstellung

Für die Ultraschall-Dopplerographie ist keine spezielle Vorbereitung erforderlich. Es ist jedoch erforderlich, dass der Patient 2 Stunden vor der Untersuchung keine Behandlungen erhält, die den Zustand der Gefäße beeinträchtigen, oder Physiotherapie erhält.

Die Ultraschall-Dopplerographie der Blutgefäße wird in Rückenlage des Patienten durchgeführt, vorzugsweise ohne Kissen. Der Arzt setzt sich neben ihn und untersucht zunächst sorgfältig Gesicht und Halsbereich. Besonderes Augenmerk wird auf die Feststellung von Vorhandensein, Lokalisation und Schwere einer erhöhten Pulsation in der Projektion der Halsschlagadern und Jugularvenen gelegt. Dann tastet der Arzt sorgfältig alle zugänglichen Abschnitte der Halsschlagadern ab: Arteria carotis communis, Bifurkationen, Äste der Arteria carotis externa – Gesichtsarterien im Bereich des Unterkieferwinkels, oberflächliche Schläfenarterien – auf Höhe des Tragus der Ohrmuscheln. Eine vorläufige Auskultation der Projektion der Arteria carotis communis, der Bifurkationen, der Arteria subclavia und der Arteria orbitalis bei gesenkten Augenlidern ist ratsam. In diesem Fall ist es bequemer, einen kegelförmigen Stöpsel des Stethoskops zu verwenden. Das Vorhandensein eines systolischen Geräusches über der Projektion der Halsschlagader und/oder der Arteria subclavia ist in der Regel charakteristisch für eine stenotische Stenose. Bei einer ausgeprägten Verengung des Siphons der Arteria carotis interna ist manchmal ein pfeifendes Geräusch in der Orbita zu hören. Nach einer orientierenden Palpation und Auskultation wird der Sensor mit einem Kontaktgel benetzt, anschließend beginnt die Lokalisierung der durch Palpation markierten extrakraniellen Abschnitte der Halsschlagadern. Die wichtigste Voraussetzung für die Angemessenheit der diagnostischen Manipulation ist die abwechselnde Untersuchung symmetrischer Abschnitte der extrakraniellen Gefäße rechts und links. Anfangs kann es schwierig sein, die Anpresskraft des Sensors auf die Haut zu bestimmen. Es ist wichtig, dass die Hand des Untersuchers, die die Sonde hält, nicht frei hängt – diese Position ist unbequem und verhindert ein stabiles Blutflusssignal, da kein gleichmäßiger und konstanter Kontakt des Sensors mit der Haut besteht. Der Unterarm des Arztes sollte frei auf der Brust des Patienten liegen. Dies vereinfacht die Handbewegung beim Lokalisieren von Gefäßen erheblich und ist besonders wichtig für die korrekte Durchführung von Kompressionstests. Mit etwas Erfahrung erkennt der Arzt die optimale Position und den optimalen Druck des Sensors auf der Haut. So kann er durch kleine Änderungen des Sensorwinkels (ein Winkel von 45° gilt als optimal) das resonanteste und deutlichste arterielle oder venöse Signal erhalten.

Die Untersuchung des Halsschlagadersystems beginnt mit der Lokalisation der Arteria carotis communis am inneren Rand des Musculus sternocleidomastoideus in dessen unterem Drittel.

Der 4-MHz-Sensor wird in einem Winkel von 45° zur Blutflusslinie im Gefäß in kranialer Richtung positioniert. Das Spektrum der Arteria carotis communis wird entlang ihrer gesamten zugänglichen Länge bis zur Bifurkation verfolgt. Es ist zu beachten, dass vor der Bifurkation – direkt unterhalb der Oberkante des Schildknorpels – normalerweise eine leichte Abnahme der linearen Blutflussgeschwindigkeit mit einer mäßigen Erweiterung des Spektrums festzustellen ist, die mit einer leichten Vergrößerung des Durchmessers der Halsschlagader – dem sogenannten Bulbus der Arteria carotis communis – einhergeht. In einigen Beobachtungen kann ungefähr in derselben Zone, aber etwas medialer, ein arterielles Signal mittlerer Amplitude mit entgegengesetzter Richtung lokalisiert werden. Dies ist der Blutfluss, der entlang der Arteria thyreoidea superior aufgezeichnet wird – einem Ast der homolateralen Arteria carotis externa.

Oberhalb der Bifurkation der Arteria carotis communis befinden sich die Ursprünge der inneren und äußeren Halsschlagadern. Es ist wichtig zu betonen, dass die Stelle, an der die Halsschlagader beginnt, als „Ursprung“ und nicht als „Mündung“ (ein etablierter, aber falscher Begriff) bezeichnet werden sollte. Da es sich um einen Flüssigkeitsfluss (in diesem Fall Blut) handelt, implizieren die verwendeten Begriffe natürlich eine Analogie zu einem Fluss. In diesem Fall kann jedoch nicht der anfängliche oder proximale Abschnitt der inneren Halsschlagader als Mündung bezeichnet werden – er ist die Quelle, und die Mündung sollte als der distale Teil der Halsschlagader bezeichnet werden, an der Stelle, an der sie sich in die mittleren und vorderen Hirnarterien verzweigt.

Bei der Lokalisierung des postbifurkationalen Bereichs ist zu beachten, dass der Ursprung der A. carotis interna häufig posterior und lateral der A. carotis externa liegt. Je nach Bifurkationshöhe ist es manchmal möglich, die A. carotis interna bis zum Unterkieferwinkel weiter zu lokalisieren.

Die Arteria carotis interna zeichnet sich durch eine deutlich höhere diastolische Flussgeschwindigkeit aufgrund des geringeren Kreislaufwiderstandes der intrakraniellen Gefäße aus und weist normalerweise einen charakteristischen „singenden“ Klang auf.

Im Gegensatz dazu weist die Arteria carotis externa als peripheres Gefäß mit hohem Kreislaufwiderstand einen systolischen Peak auf, der die Diastole deutlich übersteigt, sowie ein charakteristisches abruptes und höheres Timbre. Je nach Divergenzwinkel am Ast der Arteria carotis communis können Signale der Arteria carotis interna und externa sowohl isoliert als auch überlagert lokalisiert werden.

Die Lokalisierung des Blutflusses entlang der Äste der Augenarterien (supratrochlear und supraorbital) ist der wichtigste Teil der Ultraschall-Dopplersonographie. Einigen Forschern zufolge ist es diese Komponente der Doppler-Lokalisierung, die die wichtigsten Informationen zur Erkennung einer hämodynamisch relevanten Karotisstenose enthält. Der Sensor mit Kontaktgel wird vorsichtig im inneren Winkel der Augenhöhle installiert. Die Erfahrung zeigt, dass es während der periorbitalen Insonifikation für den Patienten angenehmer und sicherer ist, den Draht an seiner Basis zu halten, anstatt den Sensorkörper. Dies ermöglicht eine sorgfältigere Dosierung des Andrucks des Sensorkopfes an die Augenhöhle und eine Minimierung des möglichen (insbesondere für einen unerfahrenen Arzt) Drucks auf das Augenlid bei der Kompression der Arteria carotis communis. Durch leichte Veränderung des Andrucks und der Neigung erreichen wir die maximale Amplitude des pulsierenden arteriellen Signals - dies ist ein Spiegelbild des Blutflusses entlang der Arteria carotis communis. Nach der spektrografischen Beurteilung muss unbedingt die Flussrichtung aufgezeichnet werden: aus der Schädelhöhle – antegrad (orthograd, physiologisch); in die Augenhöhle – retrograd; oder bidirektional.

Nach symmetrischer Insonation des gegenüberliegenden supratrochleären Astes wird die Sonde etwas höher und seitlich positioniert, um den Fluss in der Arteria supraorbitalis aufzuzeichnen.

Die A. vertebralis befindet sich etwas unterhalb und medial des Warzenfortsatzes. Das Empfangen eines pulsierenden arteriellen Signals in diesem Bereich garantiert jedoch nicht die Lokalisation der A. vertebralis, da sich die A. occipitalis (ein Ast der A. carotis externa) im selben Bereich befindet. Die Differenzierung dieser Gefäße erfolgt anhand zweier Merkmale.

• Normalerweise weist das Dopplerogramm der A. vertebralis eine ausgeprägtere diastolische Komponente auf. Die Werte der systolisch-diastolischen Komponenten sind etwa 2-mal niedriger als die der A. carotis interna, und das Muster der pulsierenden Kurve erinnert aufgrund des geringeren peripheren Widerstands eher an trapezförmige Komplexe. Die Art des Spektrogramms der A. occipitalis ist typisch für ein peripheres Gefäß – hohe spitze Systole und niedrige Diastole.
• Ein Kompressionstest mit 3-sekündigem Druck auf die homolaterale Arteria carotis communis hilft, die Vertebralarterie von der Arteria occipitalis zu unterscheiden. Wird das Signal des Sensors in der Projektion der vermeintlichen Vertebralarterie nicht mehr registriert, bedeutet dies, dass die Arteria occipitalis und nicht die Vertebralarterie lokalisiert wurde. In diesem Fall ist eine leichte Verschiebung des Sensors erforderlich. Nach Erhalt eines neuen Signals sollte der Druck auf die Arteria carotis communis wiederholt werden. Wird der Blutfluss aus der lokalisierten Arterie weiterhin registriert, bedeutet dies, dass der Operateur das gewünschte Wirbelgefäß gefunden hat.

Zur Lokalisierung der Arteria subclavia wird der Sensor 0,5 cm unterhalb des Schlüsselbeins positioniert. Durch Variation des Neigungswinkels und des Druckgrads entsteht üblicherweise ein pulsierender arterieller Komplex mit einem für ein peripheres Gefäß charakteristischen Muster – eine ausgeprägte Systole, eine niedrige Diastole und ein Element des „Rückflusses“ unterhalb der Isolinie.

Nach der Erstuntersuchung der Hauptarterien des Kopfes werden eine Reihe klärender Kompressionstests durchgeführt, die eine indirekte Bestimmung der Funktion des Kollateralsystems des Gehirns ermöglichen, das sowohl für die Pathogenese als auch für die Sanogenese stenotischer und okklusiver Läsionen von großer Bedeutung ist. Es werden verschiedene Arten von Kollateralen unterschieden:

• extra-intrakranielle Flüsse:
  • Anastomose zwischen der Arteria occipitalis (einem Ast der Arteria carotis externa) und den Halsarterien (Muskeläste der Arteria vertebralis);
  • Verbindung zwischen der Arteria thyreoidea superior (einem Ast der Arteria carotis externa) und der Arteria thyreoidea inferior (einem Ast der Arteria subclavia-vertebralis);
• extraintrazerebrale Flüsse – Anastomose zwischen der Arteria supratrochlearis (einem Ast der Arteria temporalis, der aus der Arteria carotis externa entspringt) und der Arteria ophthalmica (einem Ast der Arteria carotis interna);
• intraintrazerebrale Flüsse – entlang der Verbindungsarterien des Circulus arteriosus cerebri.

Bei stenotischen und okklusiven Läsionen der Arteria carotis interna sind in über 70 % der Fälle die folgenden Hauptkollateralen zu finden:

• homolaterale Arteria carotis externa (Arteria carotis externa → Arteria temporalis → Arteria supratrochlearis → Arteria ophthalmica);
• kontralaterale innere Halsschlagader → Fluss über die vordere Verbindungsarterie in die ischämische Hemisphäre
• Fluss durch die hintere Verbindungsarterie aus dem Wirbelarteriensystem.