Diagnose von Schwindel

Der Diagnosealgorithmus für Schwindel kann wie folgt dargestellt werden.

• Feststellen, ob Schwindel vorliegt.
• Bestimmung der Schwindelart.
• Die Ursachen von Schwindel herausfinden.
• Feststellung neurologischer oder otologischer Symptome (Untersuchung durch einen HNO-Arzt).
• Instrumentelle Untersuchungen in Abhängigkeit von den festgestellten Symptomen (Neuroimaging, Hörtests, evozierte Potentiale usw.).

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Anamnese und körperliche Untersuchung

Die Untersuchung eines Patienten mit Schwindel umfasst die Feststellung des Schwindels selbst sowie dessen topische und nosologische Zuordnung. Patienten verbinden mit dem Begriff Schwindel häufig unterschiedliche Bedeutungen, darunter beispielsweise verschwommenes Sehen, Übelkeit, Kopfschmerzen usw. In dieser Situation besteht die Aufgabe des Arztes darin, eine Differenzialdiagnostik zwischen Schwindel und Beschwerden anderer Art durchzuführen. Bei der Befragung sollte der Patient nicht zur Nennung eines bestimmten Begriffs gedrängt werden; sinnvoller ist eine möglichst detaillierte Beschreibung der Beschwerden. Die neurologische Untersuchung ist von großer Bedeutung, insbesondere die Erkennung und Bestimmung der Art des Nystagmus (Richtung, Symmetrie, Zusammenhang mit der Kopfposition usw.), des Zustands der Hirnnerven und der Klarheit der Durchführung von Koordinationstests sowie die Erkennung fokaler neurologischer Defizite. Viele Patienten benötigen eine Untersuchung durch einen Otologen oder Otoneurologen mit instrumentellen Methoden zur Diagnose des Zustands des Vestibularapparats, des Gehörs und des Sehvermögens. Selbst eine vollständige Untersuchung ermöglicht in manchen Fällen keine Diagnosestellung, was eine dynamische Beobachtung des Patienten erfordert. Insbesondere die Diagnostik kombinierter Schwindelformen ist schwierig. Die Geschwindigkeit des Krankheitsverlaufs, die ihr vorausgehenden Ereignisse und die auslösenden Faktoren sind von signifikantem diagnostischem Wert: Ein akuter Beginn ist eher typisch für periphere Läsionen, während eine schleichende Entwicklung eher typisch für zentrale Läsionen ist. Periphere Läsionen sind durch Hörstörungen (Ohrgeräusche, Kongestion, Hörverlust) gekennzeichnet, während Symptome von Läsionen anderer Hirnareale (Großhirnhemisphären, Rumpf) auf zentrale Läsionen hinweisen. Schwere Gleichgewichtsstörungen mit starker Übelkeit und wiederholtem Erbrechen werden häufiger bei vestibulären pathologischen Prozessen beobachtet. Das Auftreten oder die Verstärkung von Schwindel mit einer Veränderung der Kopfposition weist in den allermeisten Fällen auf periphere Läsionen und einen relativ harmlosen Verlauf des Prozesses hin. Informationen über frühere entzündliche Erkrankungen, Autoimmunerkrankungen, Intoxikationen (auch medikamenteninduzierte) und Kopfverletzungen können bei der Diagnosestellung hilfreich sein.

Bei der neurologischen Untersuchung sollte besonders auf Nystagmus geachtet werden. Zunächst wird das Vorhandensein von Nystagmus beim Geradeausblick (spontaner Nystagmus) und dann beim seitlichen Blick geprüft, wenn die Augäpfel um 30° aus der Mittelposition bewegt werden (Blicknystagmus). Das Auftreten von Nystagmus durch intensives Kopfschütteln (ca. 20 s) weist auf eine periphere Läsion hin.

Von herausragender Bedeutung für die Diagnose eines gutartigen Lastervorfalls ist der Hallpike-Test. Der Patient sitzt mit offenen Augen auf einer Liege und dreht den Kopf um 45° nach rechts. Leicht an den Schultern gestützt, legt er sich schnell auf den Rücken, sodass sein Kopf 30° über die Liegekante hinausragt. Anschließend wird der Test mit zur anderen Seite gedrehtem Kopf wiederholt. Der Test gilt als positiv, wenn nach einigen Sekunden in der Endposition systemischer Schwindel und ein horizontaler Nystagmus auftreten.

Die otiatrische Untersuchung umfasst die Untersuchung des äußeren Gehörgangs (Erkennung von Ohrenschmalz, Spuren eines kürzlich erlittenen Traumas, akuter oder chronischer Infektionen), des Trommelfells sowie die Untersuchung der Knochen- und Luftleitung (Weber- und Rinne-Tests).

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Labor- und instrumentelle Diagnostik von Schwindel

CT oder MRT des Kopfes sind von außerordentlicher Bedeutung, um Neoplasien, demyelinisierende Prozesse und andere strukturelle Veränderungen erworbener und angeborener Natur auszuschließen. Eine Röntgenaufnahme des Schädels ist weniger aussagekräftig, ermöglicht jedoch die Erkennung von Frakturen der Schädelknochen und Erweiterungen des inneren Gehörgangs im Falle eines Neurinoms des Nervus vestibulocochlearis.

Bei Verdacht auf eine vaskuläre Ätiologie der Erkrankung sollte eine Ultraschall-Doppler-Untersuchung der Hauptarterien des Kopfes und der intrakraniellen Gefäße (oder eine MR-Angiographie) durchgeführt werden. Es ist jedoch zu beachten, dass die festgestellten Gefäßveränderungen nicht immer die Ursache für bestehende Gleichgewichtsstörungen sind. Dies gilt in noch stärkerem Maße für Veränderungen der Halswirbelsäule: Osteochondrose, Osteoarthrose und Spondylose stehen äußerst selten mit Schwindel in Zusammenhang.

Bei Verdacht auf Infektionskrankheiten ist eine Untersuchung der zellulären Zusammensetzung des Blutes sowie die Bestimmung von Antikörpern gegen mutmaßliche Erreger ratsam.

Bei begleitenden Hörbehinderungen ist es ratsam, eine Tonaudiometrie durchzuführen und akustisch evozierte Potentiale aufzuzeichnen. Die Aufzeichnung eines Audiogramms nach der Einnahme von Glycerin (ein Test mit Dehydration, der es ermöglicht, den Schweregrad des endolymphatischen Hydrops zu reduzieren) ermöglicht es, eine Verbesserung der Wahrnehmung tiefer Frequenzen und eine Verbesserung der Sprachverständlichkeit festzustellen, was auf Morbus Menière hindeutet. Die Elektrokochleographie ist auch eine objektive Methode zur Diagnose von Morbus Menière.

Man sollte nicht vergessen, ein EEG durchzuführen, um paroxysmale oder epileptische Aktivitäten in den temporalen Ableitungen oder Anzeichen einer Hirnstammfunktionsstörung auszuschließen.

Diagnostische Tests bei Schwindelbeschwerden

Blutbild; Nüchternblutzucker; Blutharnstoffstickstoff; Elektrolyte (Na, K, O) und CO2; Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit; Röntgen von Brustkorb, Schädel und innerem Gehörgang; Röntgen der Halswirbelsäule; Doppler-Ultraschall der Hauptschlagadern; Kompressions- und Funktionstests, Duplexsonographie, transkranieller Doppler mit pharmakologischen Tests, CT oder MRT; EKG; otoneurologische Untersuchung mit Audiographie und Vestibularispass; Ophthalmodynamometrie; Karotissinusmassage; Herz-Kreislauf-Tests. Bei Bedarf kann der Therapeut weitere Tests empfehlen.

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Diagnosekriterien für phobischen Haltungsschwindel

Diese Diagnose basiert im Wesentlichen auf den folgenden 6 charakteristischen Erscheinungsformen.

1. Schwindel und Beschwerden treten beim Stehen und Gehen auf, trotz normaler Durchführung von Stabilitätstests wie dem Romberg-Test, Tandemgehen, Einbeinstehen und routinemäßiger Posturographie.
2. Der Patient beschreibt den Haltungsschwindel als eine schwankende Instabilität, oft in Form von Anfällen (Sekunden oder Minuten) oder als ein Gefühl des illusorischen Verlusts der Körperstabilität, das den Bruchteil einer Sekunde anhält.
3. Schwindelanfälle treten spontan auf, sind aber oft mit bestimmten Wahrnehmungsreizen (Überqueren einer Brücke, Treppe, leerer Raum) oder einer sozialen Situation (Kaufhaus, Restaurant, Konzertsaal, Besprechung usw.) verbunden, die der Patient nur schwer ablehnen kann und die von ihm als provozierende Faktoren wahrgenommen werden.
4. Mit Schwindel gehen Angst und autonome Symptome einher, obwohl Schwindel auch ohne Angst auftreten kann.
5. Zu den typischen Merkmalen zählen ein zwanghafter Persönlichkeitstyp, affektive Labilität und eine leichte reaktive Depression (als Reaktion auf Schwindel).
6. Der Ausbruch der Krankheit erfolgt häufig nach einer Stressphase oder einer Erkrankung mit Gleichgewichtsstörungen.

Ähnlicher Schwindel kann im Rahmen von agoraphobischen Störungen und (seltener) Panikattacken, im Rahmen funktionell-neurologischer (demonstrativer) Störungen auftreten oder Teil komplexer somatoformer Störungen zusammen mit anderen (gastrointestinalen, Schmerz-, Atemwegs-, Sexual- und anderen) somatischen Störungen sein, die durch keine reale Krankheit erklärt werden können. Am häufigsten liegt in solchen Fällen eine „Pseudoataxie“ im Rahmen von angstphobischen und (oder) Konversionsstörungen vor. Diese Art von Schwindel ist schwer zu objektivieren und wird basierend auf einer positiven Diagnose psychischer (neurotischer, psychopathischer) Störungen und dem Ausschluss der organischen Natur der Krankheit diagnostiziert.

Gleichzeitig schließt das Vorhandensein einer affektiven Begleitung des Schwindels in Form von Angstgefühlen, Furcht oder sogar Schrecken die organische Natur des Schwindels nicht aus, da jeder Schwindel, sowohl systemischer (insbesondere paroxysmaler) als auch nicht-systemischer, an sich eine extreme Belastung darstellt, die bei der Behandlung immer berücksichtigt werden muss.

Bei der Differentialdiagnose von Schwindel kommt es vor allem auf die Analyse der Beschwerden des Patienten und der damit einhergehenden somatischen und neurologischen Manifestationen an.

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