Diagnose von Hypoparathyreoidismus

Die Diagnose manifester Formen von Hypoparathyreoidismus ist nicht schwierig. Sie basiert auf den Anamnesedaten (Operation an der Schilddrüse oder den Nebenschilddrüsen, Behandlung mit ¹³¹ 1); das Vorhandensein einer erhöhten neuromuskulären Erregbarkeit mit Anfällen tonischer Krämpfe oder Krampfbereitschaft; das Vorhandensein von Hypokalzämie und Hypokalziurie; Hyperphosphatämie und Hypophosphatämie; eine Abnahme des Parathormonspiegels im Serum; eine Abnahme der cAMP-Ausscheidung im Urin, die nach Verabreichung von Parathormonpräparaten normale Werte erreicht; das Vorhandensein einer Verlängerung der QT- und ST-Intervalle im EKG; in späteren Stadien der Krankheit - das Vorhandensein von Katarakten und anderen Manifestationen von Gewebeverkalkung; Veränderungen der ektodermalen Derivate - Haut, Haare, Nägel, Zahnschmelz.

Bei Hypoparathyreoidismus sinkt der Gesamtkalziumgehalt im Blut unter 2,25 mmol/l; bei einem Wert unter 4,75 mmol/l ist kein Kalzium mehr im Urin nachweisbar (im Sulkovich-Test). Hyperparathyreoidale Krisen treten auf, wenn der Kalziumspiegel im Blutserum unter 1,9–2 mmol/l und der ionisierte Kalziumspiegel unter 1–1,1 mmol/l liegt.

Um eine latente Nebenschilddrüseninsuffizienz festzustellen, werden Tests verwendet, die die erhöhte mechanische und elektrische Erregbarkeit des neuromuskulären Apparats charakterisieren. Mit ihrer Hilfe werden die folgenden Symptome erkannt.

Das Chvostek-Symptom ist eine Kontraktion der Gesichtsmuskulatur beim Klopfen an der Stelle des Gesichtsnervaustritts vor dem äußeren Gehörgang. Es gibt das Chvostek-Symptom ersten Grades, wenn sich alle Gesichtsmuskeln auf der Klopfseite zusammenziehen; zweiten Grades - die Muskeln im Bereich der Nasenflügel und des Mundwinkels; dritten Grades - nur im Bereich des Mundwinkels. Es ist zu beachten, dass dieses Symptom unspezifisch ist. Es kann bei Neurosen und Hysterie positiv sein.

Trousseau-Symptom - Krämpfe im Bereich der Hand („Geburtshelferhand“, „Schreibhand“) 2–3 Minuten nach dem Anziehen der Schulter mit einem Tourniquet oder einer Manschette eines Blutdruckmessgerätes.

Weiss-Zeichen – Kontraktion des runden Augenlidmuskels und des Stirnmuskels beim Klopfen auf den äußeren Rand der Augenhöhle.

Das Hoffman-Symptom ist das Auftreten von Parästhesien beim Drücken im Bereich der Nervenverzweigung.

Schlesinger-Symptom – Krämpfe in den Streckmuskeln des Oberschenkels und des Fußes bei schneller passiver Beugung des Beins im Hüftgelenk bei gestrecktem Kniegelenk.

Das Erb-Symptom ist eine erhöhte elektrische Erregbarkeit der Nerven der Extremitäten bei Stimulation durch einen schwachen galvanischen Strom (weniger als 0,5 mA).

Der Hyperventilationstest führt zu einer Steigerung der Krampfbereitschaft bzw. zur Ausbildung eines Tetanusanfalls mit tiefer forcierter Atmung.

Es ist zu beachten, dass alle diese Tests unspezifisch sind und keinen Hypoparathyreoidismus als solchen, sondern eine erhöhte Krampfbereitschaft aufdecken. Bei Vorliegen eines Krampfsymptomkomplexes ist eine Differentialdiagnose mit Erkrankungen erforderlich, die von Krämpfen und Hypokalzämie begleitet sind.

Nach der modifizierten Klassifikation von Klotz (1958) kann die Tetanie nach klinischen und ätiopathogenetischen Merkmalen wie folgt unterteilt werden.

1. Symptomatisch (ca. 20 % aller Fälle):
   • hypokalzämisch, mit unzureichender Mobilisierung von Kalzium (Hypoparathyreoidismus, Pseudohypoparathyreoidismus); mit unvollständiger Absorption (Malabsorptionssyndrom, Durchfall) oder Kalziumverlust (Rachitis, Hypovitaminose D, Osteomalazie, Stillzeit); mit erhöhtem Kalziumbedarf (Schwangerschaft); chronisches Nierenversagen (unzureichende Synthese von l,25(OH)2D3 _, Hyperphosphatämie);
   • bei Alkalose (Hyperventilation, gastrogen – bei Erbrechen, hypokaliämisch bei Hyperaldosteronismus);
   • bei organischen Läsionen des Zentralnervensystems (Gefäßläsionen, Enzephalopathie, Meningitis).
2. Bei der Spasmophilie (ca. 80 % aller Fälle) handelt es sich um eine Erbkrankheit, die sich bei Vorhandensein „tetanogener“ Faktoren ( Hypokalzämie, Alkalose) verschlimmert.

Neben der in der Klassifikation diskutierten metabolischen Tetanie muss Hypoparathyreoidismus von Hypomagnesiämie und von Krampfanfällen bei Hypoglykämie unterschieden werden. Krämpfe nichtmetabolischen Ursprungs müssen von echter Epilepsie als solcher, Tetanus, Tollwut sowie Vergiftungen und Intoxikationen unterschieden werden.

Im Gegensatz zum Hypoparathyreoidismus und Pseudohypoparathyreoidismus kommt es bei den meisten Tetanieformen (mit Ausnahme der renalen und intestinalen Formen) zu keinen Störungen des Phosphor-Kalzium-Stoffwechsels.

Hypoparathyreoidismus kann eine Komponente des multiplen endokrinen Defizitsyndroms autoimmuner Genese in Kombination mit Candidiasis sein, dem sogenannten MEDAC-Syndrom (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis) – ein genetisch bedingtes autosomal-rezessives Syndrom mit einem Bild der Insuffizienz der Nebenschilddrüsen, der Nebennierenrinde und Pilzinfektionen der Haut und Schleimhäute, mit häufiger (50 % der Fälle) Entwicklung einer Keratokonjunktivitis.

Pseudohypoparathyreoidismus und Pseudopseudohypoparathyreoidismus sind eine Gruppe seltener erblicher Syndrome mit klinischen und laborchemischen Anzeichen einer Nebenschilddrüseninsuffizienz (Tetanie, Hypokalzämie, Hyperphosphatämie) mit erhöhten oder normalen Parathormonspiegeln im Blut, Kleinwuchs, Skelettentwicklungsstörungen (Osteodystrophie, Verkürzung der Röhrenknochen der Extremitäten, Defekte des Zahnsystems), metastatischer Verkalkung von Weichteilen und psychischen Störungen. Pseudohypoparathyreoidismus wurde erstmals 1942 von F. Albright et al. beschrieben (Synonyme: F. Albrights hereditäre Osteodystrophie, Albright-Bantam-Syndrom). Die Entwicklung der Erkrankung ist mit einer Geweberefraktärität (Nieren und Knochen) gegenüber endogenem und exogenem Parathormon mit dessen erhöhter oder normaler Sekretion und Hyperplasie der Nebenschilddrüsen verbunden. 1980 stellten P. Papapoulos et al. fest, dass die Gewebeunempfindlichkeit gegenüber Parathormon auf einer verminderten Aktivität eines speziellen Proteins beruht, des sogenannten Guaninnukleotid-bindenden regulatorischen Proteins (GN, G, N), das die Interaktion zwischen dem Rezeptor und der Membran der Adenylatcyclase gewährleistet und an der Aktivierung und Umsetzung der Funktionen dieses Enzyms beteiligt ist. In diesem Fall ist die Synthese von cAMP gestört. Es wurde ein Pseudohypoparathyreoidismus Typ I identifiziert, bei dem die Aktivität des GN-Proteins um 40-50 % reduziert ist. Bei solchen Patienten ist die Verletzung der hormonellen Empfindlichkeit nicht nur auf Parathormon beschränkt, sondern erstreckt sich auch auf andere Hormone, die vom Adenylatcyclase-System abhängig sind, insbesondere auf die Unempfindlichkeit der Schilddrüse gegenüber TSH mit einer Zunahme der Reaktion von TSH auf TRH; Resistenz der Geschlechtsdrüsen gegen LH und FSH mit verstärkter Reaktion dieser Hormone auf LH-RH ohne klinische Anzeichen einer primären Hypothyreose und eines Hypogonadismus. Bei Pseudohypoparathyreoidismus weist offenbar ein Teil des immunreaktiven Parathormons keine biologische Aktivität auf. Es liegen keine Daten zur Bildung von Antikörpern gegen Parathormon vor.

_{In der Pathogenese des Pseudohypoparathyreoidismus Typ I} spielt der Mangel an endogenem 1,25(OH) _2D3 aufgrund einer verminderten Empfindlichkeit gegenüber Parathormon und cAMP-Mangel eine gewisse Rolle. Durch die Gabe von Dibutyryl-3',5'-cAMP steigt der 1,25(OH) _2D3- Gehalt im Blut, und durch die Behandlung mit Vitamin-D3-Präparaten steigt die Gewebeempfindlichkeit gegenüber Parathormon _, die Normokalzämie bleibt erhalten, Tetanus wird eliminiert und die Korrektur von Knochenerkrankungen verbessert.

Bei Pseudohypoparathyreoidismus Typ II ist die Rezeptorsensitivität gegenüber Parathormon nicht beeinträchtigt. Die GN-Proteinaktivität ist normal, Parathormon kann die Membranadenylatcyclase stimulieren, es wird jedoch angenommen, dass die Fähigkeit der Calcium- und Phosphortransportsysteme, auf normal gebildetes cAMP zu reagieren, beeinträchtigt ist. Es wird vermutet, dass bei Pseudohypoparathyreoidismus Typ II Autoantikörper gegen die Plasmamembranen der Nierentubuluszellen existieren, die die induzierte PTH-Phosphaturie blockieren, d. h. es wird eine Autoimmungenese des Pseudohypoparathyreoidismus Typ II angenommen. Bei dieser Form der Erkrankung ist die Beeinträchtigung der Hormonsensitivität auf Gewebe beschränkt, die auf Parathormon reagieren. Weitere diesbezügliche Beeinträchtigungen werden nicht beobachtet.

Bei Pseudohypoparathyreoidismus können verschiedene Kombinationen von Veränderungen mit unterschiedlichem Schweregrad auftreten, was genetisch bedingt ist. Verwandte von Patienten mit Pseudohypoparathyreoidismus weisen häufig Abweichungen von der Norm der allgemeinen Entwicklung und Skelettdefekte ohne Verletzung der Parathormonsekretion, ohne Pathologie des Phosphor-Kalzium-Stoffwechsels und ohne Krampfanfälle auf. Dies ist der sogenannte Pseudo-Pseudohypoparathyreoidismus – eine metabolisch normale Variante des Pseudohypoparathyreoidismus. Aufgrund der Seltenheit der Pathologie ist der Vererbungstyp dieser Krankheit nicht genau geklärt. Das Verhältnis der Häufigkeit bei Frauen und Männern beträgt 1:1. Sie gehen von einer X-chromosomalen dominanten Vererbung zweier miteinander verbundener Erkrankungen aus – Pseudo- und Pseudopseudohypoparathyreoidismus, aber es gibt Fälle einer direkten Übertragung von Pseudohypoparathyreoidismus vom Vater auf den Sohn, was auf die Möglichkeit einer autosomalen Vererbung hindeutet.

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