Hypokalzämie

Hypokalzämie ist die Gesamtplasmakalziumkonzentration von weniger als 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l) bei normalen Plasmaproteinkonzentrationen oder einer ionisierten Calciumkonzentration von weniger als 4,7 mg / dl (<1,17 mmol / l). Mögliche Ursachen sind Hypoparathyreoidismus, Vitamin-D-Mangel, Nierenerkrankungen.

Die Manifestationen umfassen Parästhesien, Tetanie sowie unter schweren Bedingungen - epileptische Anfälle, Enzephalopathie, Herzinsuffizienz. Die Diagnose basiert auf der Bestimmung des Kalziumspiegels im Plasma. Die Behandlung von Hypokalzämie beinhaltet die Verabreichung von Kalzium, manchmal in Kombination mit Vitamin D.

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Ursachen hypokalzämie

Hypokalzämie wird durch eine Anzahl von Gründen verursacht. Einige von ihnen sind unten aufgeführt.

Gipoparatireoz

Hypoparathyreoidismus ist  gekennzeichnet durch Hypokalzämie und Hyperphosphatämie, die oft chronische Tetanie verursachen. Hypoparathyreoidismus entwickelt sich mit einem Mangel an Parathormon (PTH), oft aufgrund der Entfernung oder Schädigung der Nebenschilddrüsen während der Thyreoidektomie. Vorübergehender Hypoparathyreoidismus wird nach subtotaler Thyreoidektomie beobachtet. Ein permanenter Hypoparathyreoidismus entwickelt sich als Ergebnis von weniger als 3% der Thyreoidektomie, die von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird. Die Symptome einer Hypokalzämie entwickeln sich normalerweise 24 bis 48 Stunden nach der Operation, können sich aber in Monaten und Jahren manifestieren. PTH-Mangel wird häufiger nach radikaler Thyreoidektomie bei Krebserkrankungen oder bei chirurgischen Eingriffen an den Nebenschilddrüsen selbst beobachtet (subtotale oder totale Parathyreoidektomie). Zu den Risikofaktoren für schwere Hypokalzämie nach subtotaler Parathyreoidektomie gehören schwere präoperative Hyperkalzämie, Entfernung eines großen Adenoms und eine Erhöhung der alkalischen Phosphatase.

Idiopathischer Hypoparathyreoidismus ist ein seltener sporadischer oder erblicher Zustand, bei dem die Nebenschilddrüsen fehlen oder verkümmert sind. Es erscheint in der Kindheit. Bei Thymusaplasien und Anomalien der Arterien, die von den Bronchialästen ausgehen ( DiGeorge-Syndrom ) fehlen manchmal die Nebenschilddrüsen . Andere erbliche Formen umfassen das X-chromosomale genetische Syndrom von Hypoparathyreoidismus, Addison-Krankheit und Haut-Schleimhaut-Candidiasis.

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Pseudohypoparathyreoidismus

Pseudohypoparathyreoidismus kombiniert eine Gruppe von Erkrankungen, die nicht durch einen Hormonmangel, sondern durch die Resistenz des Zielorgans gegenüber PTH gekennzeichnet sind. Es gibt eine komplexe genetische Übertragung dieser Störungen.

Bei Patienten mit Typ pseudohypoparathyreosis la (Albright hereditären Osteodystrophie) eine Mutation in der Protein-Adenylat-Cyclase Gsa1 Komplex stimuliert. Als Ergebnis gibt es eine Störung der normalen renalen Phosphatierungsreaktion oder einen Anstieg der cAMP-Spiegel im Urin in PTH. Bei Patienten, meist infolge einer Hyperphosphatämie, entwickelt sich eine Hypokalzämie. Sekundärer Hyperparathyreoidismus und Knochenschädigungen können sich entwickeln. Assoziierte Anomalien sind Kleinwuchs, rundes Gesicht, geistige Retardierung mit Verkalkung der Basalganglien, eine Verkürzung des Mittelfuß und Metakarpalknochen, leicht Hypothyreose und andere, weniger signifikante Störungen des endokrinen Systems. Da die Niere nur mütterliches Allel des mutierten Gens exprimiert wird, bei Patienten, die eine abnormen väterlichen Gen haben, trotz der Anwesenheit von somatischen Krankheitsanzeichen, nicht Hypokalzämie, sekundären Hyperparathyreoidismus und Hyperphosphatämie entwickeln; Dieser Zustand wird manchmal als Pseudo-Pseudohypoparathyroidismus beschrieben.

Es gibt weniger Informationen über Pseudohyparotyreose vom Typ lb. Solche Patienten haben Hypokalzämie, Hyperphosphatämie und sekundären Hyperparathyreoidismus, aber es gibt keine anderen assoziierten Anomalien.

Typ-II-Pseudohypoparathyreoidismus ist noch seltener als Typ I. Bei solchen Patienten erhöht exogenes PTH das Niveau von cAMP im Urin, beeinflusst jedoch nicht den Anstieg der Calciumspiegel von Plasma oder Phosphat im Urin. Intrazellulärer Widerstand gegen cAMP wird angenommen.

Vitamin-D-Mangel

Ein Mangel an Vitamin D kann sich aufgrund einer unzureichenden Aufnahme aus der Nahrung oder einer Verringerung der Absorption aufgrund hepatobiliärer Störungen oder intestinaler Malabsorption entwickeln. Sie kann sich auch aufgrund einer Veränderung des Vitamin-D-Stoffwechsels entwickeln, die bei der Einnahme bestimmter Medikamente (z. B. Phenytoin, Phenobarbital, Rifampin) oder infolge mangelnder Sonnenexposition beobachtet wird. Letzteres ist eine häufige Ursache für die Entwicklung des erworbenen Vitamin-D-Mangels bei älteren Menschen, die in speziellen Einrichtungen untergebracht sind, und bei Menschen, die in Ländern mit einem nördlichen Klima leben und geschlossene Kleidung tragen (z. B. Muslimische Frauen in England). Bei Typ-1-Vitamin-D-abhängigen Rachitis (Pseudovitamin-D-Mangel-Rachitis), bei der es sich um eine autosomal-rezessive Erkrankung handelt, tritt eine Mutation in dem für das Enzym 1-Hydroxylase kodierenden Gen auf. Normalerweise ist dieses Enzym in den Nieren an der Umwandlung der inaktiven Form von Hydroxycholecalciferol in die aktive Form 1,25 Dihydroxycholecalciferol (Calcitriol) beteiligt. Bei Typ-II-Vitamin-D-abhängigen Rachitis sind Zielorgane gegenüber der aktiven Form des Enzyms resistent. Es besteht ein Mangel an Vitamin D, Hypokalzämie und schwerer Hypophosphatämie. Muskelschwäche, Schmerzen und typische Knochendeformitäten entwickeln sich.

Nierenkrankheiten

Tubular Nierenerkrankung, einschließlich renaler tubulärer Acidose proximal aufgrund der Wirkung Nephrotoxinen (beispielsweise Schwermetalle) und Azidose distalen Nierentubuli können schwere Hypokalzämie verursachen aufgrund einer anormalen Nierenkalziumverlust und zur Verringerung der Bildung von Nieren Calcitriol. Cadmium insbesondere zu Schäden an Hypokalzämie durch proximale Tubuluszellen und die Beeinträchtigung der Umwandlung von Vitamin D.

Nierenversagen kann zu einer Hypokalzämie führen, indem die Bildung von Calcitriol durch direkte Schädigung der Nierenzellen und Hemmung der 1-Hydroxylase bei Hyperphosphatämie verringert wird.

Andere Ursachen für Hypokalzämie

Die Verringerung des Magnesiumspiegels, der bei intestinaler Malabsorption oder unzureichender Aufnahme aus der Nahrung beobachtet wird, kann zu Hypokalzämie führen. Es besteht ein relativer Mangel an PTH und Resistenz der Zielorgane gegenüber der Wirkung von PTH, was zu einer Konzentration von Magnesium im Plasma von weniger als 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l) führt; Die Erstattung des Mangels verbessert die PTH-Spiegel und die renale Calciumretention.

Eine akute Pankreatitis verursacht eine Hypokalzämie, da die von der entzündeten Bauchspeicheldrüse freigesetzten lipolytischen Substanzen Chelatverbindungen mit Calcium bilden.

Hypoproteinämie kann die proteingebundene Fraktion von Plasma-Calcium reduzieren. Hypokalzämie aufgrund verminderter Bindung an Proteine ist asymptomatisch. Da das Niveau von ionisiertem Kalzium unverändert bleibt, wird diese Bedingung künstliche Hypokalzämie genannt.

Bei Patienten mit generalisierter fibröser Osteodystrophie wird nach chirurgischer Korrektur des Hyperparathyreoidismus eine vermehrte Bildung von Knochengewebe mit einer Verletzung des Calciumeinfangs beobachtet. Dieser Zustand wurde das Syndrom des hungrigen Knochens genannt.

Ein septischer Schock kann eine Hypocalcämie verursachen, indem die Freisetzung von PTH unterdrückt und die Umwandlung der inaktiven Form des Vitamins in Calcitriol reduziert wird.

Hyperphosphatämie verursacht Hypokalzämie aufgrund von Mechanismen, die noch nicht vollständig verstanden sind. Patienten mit Niereninsuffizienz und anschließender Phosphat-Retention befinden sich meist in Bauchlage.

Zu den Arzneimitteln, die eine Hypokalzämie verursachen, gehören hauptsächlich diejenigen, die zur Behandlung von Hyperkalzämie verwendet werden: Antikonvulsiva (Phenytoin, Phenobarbital) und Rifampicin; Transfusion von mehr als 10 Einheiten Citratblut; Röntgenkontrastmittel, die einen bivalenten Chelatbildner Ethylendiamintetraacetat enthalten.

Obwohl eine übermäßige Calcitonin-Sekretion theoretisch eine Hypocalcämie verursachen sollte, werden bei Patienten mit einer großen Menge Calcitonin, die aufgrund eines medullären Schilddrüsenkarzinoms im Blut zirkulieren, nur geringe Plasma-Calciumspiegel beobachtet.

Symptome hypokalzämie

Hypokalzämie tritt häufig asymptomatisch auf. Die Anwesenheit von Hypoparathyreoidismus wird oft durch klinische Manifestationen (zum Beispiel Katarakte, Verkalkung von Basalganglien, chronische Candidiasis bei idiopathischem Hypoparathyreoidismus) angenommen.

Die Symptome einer Hypokalzämie werden durch eine Verletzung des Membranpotentials verursacht, die zu neuromuskulärer Reizbarkeit führt. Muskelkrämpfe des Rückens und der Beine sind häufiger. Langsam entwickelnde Hypokalzämie kann zu leichter diffuser Enzephalopathie führen, sie muss bei Patienten mit ungeklärter Demenz, Depression oder Psychose vermutet werden. Manchmal gibt es Ödeme des Sehnervs, bei längerer Hypokalzämie kann sich Katarakt entwickeln. Eine schwere Hypokalzämie mit einem Kalziumspiegel im Plasma von weniger als 7 mg / dl (<1,75 mmol / l) kann zu generalisierten Krämpfen mit Tetanie, Laryngospasmus führen.

Aetania entwickelt sich mit schwerer Hypocalcämie, aber es kann als Folge einer Abnahme der ionisierten Calciumplasmafraktion ohne signifikante Hypocalcämie, die bei schwerer Alkalose beobachtet wird, entstehen. Theta ist gekennzeichnet durch sensorische Symptome, einschließlich Parästhesien von Lippen, Zunge, Fingern, Füßen; carpopedic Spasmus, der lang und schmerzhaft sein kann; generalisierte Muskelschmerzen, Krämpfe der Gesichtsmuskulatur. Eine Tetanie kann mit spontanen Symptomen oder latent exprimiert werden und erfordert provokative Tests zur Identifizierung. Der latente Tetanusstrom wird häufiger bei Plasma-Calciumspiegeln von 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l) beobachtet.

Die Symptome von Khvostek und Tissaur können leicht am Bett des Patienten durchgeführt werden, um latente Tetanie zu entdecken. Chvostek Symptom ist unwillkürliche Kontraktionen der Gesichtsmuskeln in Reaktion auf einen leichten Schlag mit einem Hammer in dem Durchgang des Nervus facialis vor dem äußeren Gehörgang. Positiv bei <10% der gesunden Menschen und bei den meisten Patienten mit akuter Hypokalzämie, aber oft negativ bei chronischer Hypokalzämie. Symptom Tissaurd ist Carpio pedal Spasmen bei der Verringerung des Blutflusses in dem Arm mittels eines Geflechtes oder Manschette Sphygmomanometer, überlagert auf dem Unterarm 3 Minuten lang mit Luftpumpblutdruck über 20 mm Hg zu identifizieren. Kunst. Trousseau Symptom ist auch in Alkalose, Hypomagnesiämie, Hypokaliämie, Hyperkaliämie, und in etwa 6% der Menschen ohne Elektrolytstörungen beobachtet.

Bei Patienten mit schwerer Hypokalzämie werden manchmal Arrhythmien oder Herzblockaden beobachtet. Bei der Hypokalzämie auf dem EKG beobachtet man gewöhnlich die Verlängerung iterwalow QT und ST. Es gibt auch Veränderungen in der Repolarisation in Form eines angespitzten Zahnes T.

Bei chronischer Hypokalzämie können viele andere Störungen auftreten, wie Trockenheit und schuppige Haut, brüchige Nägel, hartes Haar. Bei Hypokalzämie wird manchmal eine Candidose beobachtet, häufiger bei Patienten mit idiopathischem Hypoparathyreoidismus. Langfristige Hypokalzämie führt zur Entwicklung von Katarakten.

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Diagnose hypokalzämie

Hypokalzämie - Diagnose basiert auf der Bestimmung von Gesamtplasmakalziumspiegel <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). In Anbetracht der Tatsache, dass ein niedriger Spiegel an Plasmaproteinen das gesamte, jedoch nicht ionisierte Calcium reduzieren kann, sollte der Gehalt an ionisiertem Calcium durch den Gehalt an Albumin bestimmt werden (Kasten 1561). Wenn ein geringer ionisierter Calciumgehalt vermutet wird, ist eine direkte Messung trotz des normalen Gesamtplasmakalziums notwendig. Bei Patienten mit Hypokalzämie sollten Nierenfunktion (z. B. Blutharnstoffstickstoff, Kreatinin), Serumphosphatspiegel, Magnesium, alkalische Phosphatase untersucht werden.

Wenn die Ursache der Hypokalzämie nicht offensichtlich ist (z. B. Alkalose, Nierenversagen, massive Bluttransfusion), sind weitere Untersuchungen erforderlich. Da die Hypokalzämie der Hauptreiz der PTH-Sekretion ist, sollte der PTH-Spiegel bei Hypokalzämie erhöht werden. Bei einem niedrigen oder normalen PTH-Level kann Hypoparathyreoidismus angenommen werden. Der Hypoparathyreoidismus ist gekennzeichnet durch einen niedrigen Plasmacalciumspiegel, hohe Plasmaphosphatspiegel und normale alkalische Phosphatase. Hypokalzämie mit hohen Plasmaspiegeln weist auf Nierenversagen hin.

Typ-I-Pseudohypoparathyreoidismus kann durch das Vorliegen von Hypokalzämie trotz normaler oder erhöhter Spiegel von zirkulierendem PTH unterschieden werden. Trotz des Vorhandenseins von hohen Mengen an zirkulierendem PTH fehlen cAMP und Phosphate im Urin. Provokative Tests mit Injektionen von Nebenschilddrüsenextrakten oder rekombinantem humanem PTH verursachen keinen Anstieg des cAMP-Spiegels im Plasma oder Urin. Bei Patienten mit Pseudohypoparathyreoidismus des Typs werden häufig Skelettanomalien beobachtet, einschließlich eines geringen Wachstums, einer Verkürzung des ersten, vierten und fünften Mittelhandknochens. Bei Patienten mit dem lb-Typ gibt es Nierenmanifestationen ohne Skelettanomalien.

Beim Pseudohypoparathyreoidismus vom Typ II erhöht exogenes PTH den Gehalt an cAMP im Urin, verursacht jedoch keine Phosphaturie oder eine Erhöhung der Calciumkonzentration im Plasma. Vor der Diagnose Typ-2-Pseudohypo- parathyreoidismus sollte Vitamin D-Mangel beseitigt werden.

Bei Osteomalazie oder Rachitis auf dem Röntgenbild sind typische Veränderungen im Skelett erkennbar. Der Plasma-Phosphat-Spiegel ist oft leicht reduziert, das Niveau der alkalischen Phosphatase ist erhöht, was die erhöhte Mobilisierung von Calcium aus dem Knochen widerspiegelt. Die Bestimmung des Spiegels an aktiven und inaktiven Formen von Vitamin D im Plasma kann helfen, Vitamin-D-Mangel von Vitamin-D-abhängigen Zuständen zu unterscheiden. Familiäre hypophosphatämische Rachitis wird durch einen assoziierten renalen Phosphatverlust identifiziert.

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Behandlung hypokalzämie

Bei Tetanie werden 10 ml einer 10% igen Calciumgluconatlösung intravenös verabreicht. Die Antwort kann vollständig sein, dauert aber nur ein paar Stunden. Wiederholte Infusionen von 20-30 ml 10% iger Calciumgluconatlösung in 1 l 5% iger Dextroselösung oder die Zugabe einer permanenten Infusion können innerhalb der nächsten 12-24 Stunden erforderlich sein. Calcium-Infusionen sind bei Patienten, die Digoxin erhalten, gefährlich und sollten langsam mit konstanter EKG-Überwachung verabreicht werden. Wenn Tetanie mit Hypomagnesiämie assoziiert ist, kann eine vorübergehende Reaktion auf die Verabreichung von Calcium oder Kalium entstehen, aber eine vollständige Wiederherstellung kann nur auftreten, wenn der Magnesiummangel kompensiert wird.

Bei transientem Hypoparathyreoidismus nach Thyreoidektomie und partieller Parathyreoidektomie kann eine orale Gabe von Calcium ausreichend sein. Hypokalzämie kann jedoch nach subtotaler Parathyreoidektomie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz oder dem letzten Stadium der Nierenerkrankung besonders schwerwiegend und verlängert sein. Nach der Operation kann eine langfristige parenterale Verabreichung von Calcium erforderlich sein; für 5-10 Tage kann es notwendig sein, 1 g Kalzium pro Tag zu verabreichen. Ein Anstieg der alkalischen Phosphatase im Plasma unter solchen Bedingungen kann ein Hinweis auf eine schnelle Calciumaufnahme durch Knochengewebe sein. Die Notwendigkeit für große Mengen an parenteraler Calciumverabreichung wird gewöhnlich aufrechterhalten, bis das Niveau der alkalischen Phosphatase abnimmt.

Bei chronischer Hypokalzämie ist die Aufnahme von Kalzium und manchmal auch von Vitamin D in der Regel ausreichend. Calcium kann in Form von Calciumgluconat (90 g elementares Calcium / 1 g) oder Calciumcarbonat (400 mg elementares Calcium / 1 g) aufgenommen werden, um ein bis zwei Gramm elementares Calcium pro Tag bereitzustellen. Obwohl es möglich ist, jede Form von Vitamin D zu verwenden, Analoga hat die beste Wirkung der aktiven Form von Vitamin: 1gidroksilirovannye Verbindungen, sowie synthetischen Calcitriol [1,25 (OH) 2D] und psevdogidroksilirovannye Analoga (digidrotahisterol). Diese Medikamente haben eine aktivere Wirkung und werden schnell aus dem Körper ausgeschieden. Calcitriol ist besonders nützlich bei Nierenversagen, da es keine metabolischen Veränderungen erfordert. Bei Patienten mit Hypoparathyreoidismus entwickelt sich die Reaktion normalerweise in Dosierungen von 0,5-2 μg / Tag oral. Bei Pseudohypoparathyreoidismus kann manchmal nur Calcium aufgenommen werden. Die Wirkung von Calcitriol wird erreicht, wenn 1-3 μg / Tag eingenommen werden.

Die Einnahme von Vitamin D ist ohne ausreichende Aufnahme von Calcium (1-2 Gramm elementares Calcium pro Tag) und Phosphat nicht wirksam. Die Toxizität von Vitamin D mit schwerer symptomatischer Hyperkalzämie kann eine ernste Komplikation bei Anwendung von Analoga von Vitamin D, wenn Calciumspiegeln Stabilisierung Kontrolle der Calciumkonzentration im Plasma Behandlung sollte für den ersten Monat täglich und dann mit 1-3 monatigen Abständen durchgeführt. Die Erhaltungsdosis von Calcitriol oder Dihydrotachysterol nimmt gewöhnlich mit der Zeit ab.

Bei Rachitis, die durch Vitamin-D-Mangel verursacht wird, wird üblicherweise eine Dosis von 400 IE Vitamin D pro Tag (in Form von Vitamin D2 oder D3) verwendet; Bei einer Osteomalazie innerhalb von 6-12 Wochen wird eine Dosis von 5000 IE Vitamin D pro Tag verschrieben und sinkt dann auf 400 IE pro Tag. Zu Beginn der Behandlung sind zusätzliche 2 g Calcium pro Tag wünschenswert. Bei Patienten mit Rachitis oder Osteomalazie, die durch unzureichende Sonneneinstrahlung verursacht werden, kann die Exposition gegenüber Sonnenlicht oder die Verwendung von UV-Lampen ausreichend sein.

Bei Vitamin-D-abhängigen Typ-1-Rachitis sind 0,25-1,0 μg Calcitriol pro Tag wirksam. Bei Patienten mit Vitamin-D-abhängigen Typ-II-Rachitis ist die Verwendung von Vitamin D zur Behandlung nicht wirksam [ein verständlicherer Ausdruck wird vorgeschlagen - erbliche Resistenz gegen 1,25 (OH) 2D].

Hypokalzämie wird in Abhängigkeit von der Schwere des Knochengewebeschadens behandelt. In schweren Fällen ist es notwendig, bis zu 6 μg / kg Körpergewicht oder 30-60 μg / Tag Calcitriol, ergänzt mit bis zu 3 g elementarem Calcium pro Tag, zu verabreichen. Bei der Behandlung von Vitamin D ist es notwendig, den Calciumgehalt im Plasma zu kontrollieren; Hyperkalzämie, die sich manchmal entwickelt, reagiert normalerweise schnell auf eine Änderung der Dosis von Vitamin D.