Diagnose der Lymphohistiozytose

Von den Laboreigenschaften der Lymphohistiozytose sind die wichtigsten: Veränderungen im Muster des peripheren Blutes, einige biochemische Parameter und mäßige Pleozytose der Lymphozyten-Monozytenflüssigkeit. Die am häufigsten festgestellte Anämie und Thrombozytopenie. Die Anämie ist normalerweise normozytisch und weist eine unzureichende Retikulozytose auf, die auf die intramedulläre Zerstörung der roten Blutkörperchen und die hemmende Wirkung von TNF zurückzuführen ist. Thrombozytopenie ist ein diagnostisch bedeutsameres Element, mit dem der Aktivitätsgrad des Syndroms und die Aktivität der Behandlung bewertet werden können. Die Anzahl der Leukozyten kann unterschiedlich sein, aber Leukopenien mit einem neutrophilen Spiegel von weniger als 1000 pro μl werden häufiger gefunden. Atypische Lymphozyten mit hyperbasophilem Zytoplasma werden häufig in Leukozytenformeln gefunden.

Periphere Blutzytopenie ist normalerweise nicht mit Hypozellularität oder Knochenmarksdysplasie assoziiert. Im Gegensatz dazu ist das Knochenmark reich an Zellelementen, mit Ausnahme der späten Stadien der Krankheit. Nach Angaben von G. Janka zeigen 2/3 der 65 Patienten keine Veränderungen im Knochenmark oder es treten spezifische Veränderungen auf, ohne dass die Reifung und die Hypozellularität gestört werden. Das Phänomen der Hämophagozytose wird nicht bei allen Patienten festgestellt, und häufig können nur wiederholte Studien des Knochenmarks und anderer betroffener Organe Hämophagozytosezellen nachweisen.

Veränderungen in der biochemischen Zusammensetzung des Blutes sind vielfältiger. Unter ihnen dominieren die Indikatoren, die Störungen des Fettstoffwechsels und der Leberfunktion charakterisieren. So offenbart Abuse Fettstoffwechsel bei 90-100% der Patienten mit Hyperlipidämie durch Erhöhung Spiel Triglyceriden belegt, erhöht prelipoproteidov sehr niedriger Dichte Fraktion IV oder V-Typ und verringerte Lipoprotein mit hoher Dichte, indem vermutlich auf der Hemmung der Lipoproteinlipase-Synthese TMF Zusammenhang notwendig, die Durchführung der Lipidhydrolyse von Triglyceriden. Erhöhte Triglyceridspiegel sind ein zuverlässiges Maß für die Krankheitsaktivität.

Die Häufigkeit von Hypertransaminasämie (5- bis 10-fache Überschreitung der Norm) und Hyperbilirubinämie (bis zu 20 Normen), die mit fortschreitender Krankheit zunimmt, wird bei 30-90% der Kinder festgestellt. Oft gibt es solche häufigen Veränderungen, die für verschiedene entzündliche Prozesse charakteristisch sind, wie erhöhte Ferritinwerte, Laktatdehydrogenase (LDH), Hyponagrämie und Hypoproteinämie / Hypoalbuminämie.

Von den Indikatoren des Hämostase-Systems ist eine Abnahme des Fibrinogenspiegels, der in den frühen Stadien der Krankheit bei 74-83% der Kinder festgestellt wurde, diagnostisch signifikant. Vermutlich ist eine Hypofibrinogenämie mit einer erhöhten Produktion von Plaminogenaktivatoren durch Makrophagen verbunden. Gleichzeitig werden Verstöße gegen die Parameter des Koagulogramms, die einen Verdacht auf DIC oder einen Mangel an Faktoren des Prothrombinkomplexes zulassen, in der Regel nicht festgestellt. Das hämorrhagische Syndrom bei der hämophagozytären Lymphohistiozytose wird durch Thrombozytopenie und Hypofibrinogenämie verursacht.

Immunologische Störungen stellen eine Abnahme der Aktivität der zellulären Zytotoxizität dar, hauptsächlich aufgrund einer Abnahme der Aktivität von NK-Zellen. Während der Remission kann ihre Funktion teilweise normalisiert werden, wird jedoch erst nach TKM vollständig wiederhergestellt. In der aktiven Phase der Erkrankung wird eine erhöhte Anzahl aktivierter Lymphozyten (CD25 + HLA-DR +) und Zytokine (IFNy, TNF, lösliche IL-2-Rezeptoren, 1L-J, C-6) bestimmt.

Pathologische Veränderungen

Lymphohistiozytose morphologischer Substrat diffuse Infiltration mit lymphohistiozytäre Hämophagozytose hauptsächlich im Knochenmark, Milz, Lymphknoten, Zentralnervensystem, die Leber, Thymus.

Histiozyten tragen die Marker reifer gewöhnlicher Makrophagen und weisen keine zytologischen Anzeichen von Malignität und erhöhter mitotischer Aktivität auf. Die Hämophagozytose ist ein wichtiges, aber nicht spezifisches pathologisches morphologisches Symptom der hämophagozytischen Lymphohistiozytose. Die histopathologische Beurteilung ist bei 30-50% der Patienten schwierig, da im Frühstadium der Erkrankung keine Hämophagozytose vorliegt oder sie unter dem Einfluss der Therapie verschwindet. Einige Autoren assoziieren den Grad der lymphohistiozytären Infiltration und das Vorliegen einer Hämophagozytose mit dem Wachstum des Patienten und der Dauer der Krankheit.

In der Regel wird das Knochenmark bei Vorliegen von Zytopenie und Splenomegalie, die obligatorische Anzeichen für eine hämophagozytäre Lymphohistiozytose sind, rechtzeitig untersucht. Bei der Erstuntersuchung des Knochenmarks kommt es nur bei 30-50% der Patienten zu einer Hämophagozytose. Die Durchführung einer Trepanbiopsie mit negativen Ergebnissen einer Knochenmarkpunktion ist obligatorisch, ihre diagnostischen Möglichkeiten sind jedoch ebenfalls begrenzt. In den „fortgeschrittenen“ Stadien der Erkrankung ist die Knochenmarkszellularität deutlich reduziert, was fälschlicherweise zugunsten regenerativer Blutkrankheiten oder als Nebenwirkung einer Chemotherapie interpretiert werden kann.

Hämophagozytose selten in Lymphknoten festgestellt, mit Ausnahme der späteren Stadien der Krankheit. Diagnosefähigkeiten der morphologischen Untersuchung der Leber sind sehr begrenzt: Hämophagozytose erkannt selten, Proliferation von Kupffer-Zellen ist mäßig, aber die allgemeine Histologie chronische persistente Hepatitis ähnelt, das Vorhandensein anderer Symptome der Krankheit, kann ein wichtiges zusätzliches Kriterium hemophagocytic Lymphohistiozytose sein. Hämophagozytische Aktivität ist fast immer erkannt I Milz, aber aufgrund technischer Schwierigkeiten Milz Biopsie ist sehr selten getan.

Bei relativ hellen und häufigen neurologischen Symptomen wird die morphologische Basis gewöhnlich durch eine lymphohistiozytische Infiltration der Hirnhäute und der Gehirnsubstanz dargestellt. An sich ist es frei von bestimmten Anzeichen. Die Hämophagozytose ist nicht immer ausgeprägt, in schweren Fällen treten multiple Nekroseherde der Gehirnsubstanz ohne ausgeprägten Gefäßverschluss auf.

In anderen Organen ist das Bild der Hämophagozytose selten zu erkennen.

[1], [2], [3], [4]

Diagnose

Wie oben gezeigt wurde, ist es äußerst schwierig, die angebliche Diagnose einer hämophagozytischen Lymphohistiozytose zu objektivieren. Die Schwierigkeit der Diagnose ist mit einem Mangel an spezifischen klinischen und Laborsymptomen verbunden. Die Erstellung einer Diagnose erfordert eine sorgfältige und umfassende Bewertung aller anamnestischen, klinischen, labortechnischen und morphologischen Daten.

In Anbetracht des Fehlens pathognomonischer Anzeichen der Krankheit schlug die Internationale Gesellschaft zur Untersuchung histiozytischer Erkrankungen die folgenden diagnostischen Kriterien vor (1991).

Diagnosekriterien für die hämophagozytische Lymphohistiozytose, 1991.

Klinische Kriterien:

1. Fieber über 7 Tage über> 38,5 Grad.
2. Splenomegalie 3 und mehr, siehe vom Rand des Küstenbogens.

Laborkriterien:

1. 1. Peripheres Blut Zytopenien mit Läsionen für mindestens 2 in Abwesenheit von Keimen oder gipokletochnosti myelodysplastischen Veränderungen im Knochenmark: (Hämoglobin von weniger als 90 g / L, Blutplättchen weniger als 100 × 10 ⁹ / l, Neutrophile weniger als 1,0 × 10 ⁹ / L).
2. 2. Hypertriglebiriaemia und / oder Hypofibrinogenemia (Triglyceridemia> 2,0 mmol / l; Fibrinogen <1,5 g / l).

Histopathologische Kriterien:

1. Hämophagozytose im Knochenmark, in der Milz oder in den Lymphknoten.
2. Keine Anzeichen von Malignität.

Hinweis: Die Diagnose einer familiären hämophagozytären Lymphohistiozytose wird nur mit einer Familienanamnese oder mit verwandten Ehen gestellt.

Kommentare: als zusätzliche Kriterien können in Gegenwart von pleocytosis in CSF einkernigen Natur, histologische Bild in der Leber durch die Art der chronisch persistente Hepatitis und verminderte Aktivität der natürlichen Killerzellen verwendet werden. Andere klinische und Laborzeichen, die zusammen mit dem Rest der Symptome die Diagnose von hemophagocytic Lymphohistiozytose kann darauf hindeuten, folgende: neurologische Symptome von Meningoenzephalitis Typ, Lymphadenopathie, Gelbsucht, Hautausschlag, erhöhte Leberenzyme, giperferritinemiya, Hypoproteinämie, Hyponatriämie. Wenn keine Manifestationen einer Hämophagozytose gefunden werden, muss die Suche nach einer morphologischen Bestätigung fortgesetzt werden. Die Erfahrung hat gezeigt, dass, wenn die Einstich und / oder Knochenmark trepanobiolsiya Diagnostizität nicht brauchen eine Einstich Biopsie eines anderen Organs (Milz oder Lymphknoten) zu verbringen, sowie die Diagnose gerechtfertigt erneute Prüfung des Knochenmarks zu bestätigen.

In Übereinstimmung mit diesen diagnostischen Kriterien für die Primärdiagnose Hämophagozytische Lymphohistiozytose muss ein 5-Kriterien haben: Fieber, Zytopenie (2-m 3 Linien), Splenomegalie, Hypertriglyceridämie und / oder gipofibrinogenemia und Hämophagozytose. Um die familiäre Form der Krankheit zu bestätigen, ist eine positive Familienanamnese oder eine verwandte Ehe erforderlich.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Differenzialdiagnose

Das Spektrum der mit hämophagozytischer Lymphohistiozytose differenzierten Erkrankungen ist recht groß. Dies sind Virusinfektionen, bakterielle Infektionen, Leishmaniose; Blutkrankheiten - hämolytische und aplastische Anämie, myelodysplastisches Syndrom, kombinierte Immunschwäche. Hämophagozytische Lymphohistiozytose kann auch unter dem Deckmantel schwerer ZNS-Läsionen auftreten.

In der Differentialdiagnose mit anderen gistiotsitozaii kpassov bemerkenswerteste Option Histiozytose Langerhans'schen Zellen mit multisystemische Beteiligung fließen. Wie bei hemophagocytic Lymphohistiozytose, und in einem Multi-Version hemophagocytic Lymphohistiozytose kranke Kinder Säuglinge und Klein iozrasta aber hemophagocytic Lymphohistiozytose immer otsutsvuet Familiengeschichte. Aus klinischen Unterschiede sind charakteristischste Knochenläsionen mit hemophagocytic Lymphohistiozytose, die in hemophagocytic Lymphohistiozytose und einem charakteristischen Hautausschlag {die Art der Seborrhoe), was auch geschieht nicht, wenn Lymphohistiozytose auftreten nie. ZNS-Erkrankung, die in 80% der Fälle mit Hämophagozytische Lymphohistiozytose auftritt, ist extrem selten mit Hämophagozytische Lymphohistiozytose. Einer der bedeutendsten Unterschiede bei PGLG und GCR sind die morphologischen und immunhistochemischen Eigenschaften. Das Infiltrat bei hemophagocytic Lymphohistiozytose erhältliche monoklonale Proliferation von TC, keine Verunreinigung Lymphozyten und Histiozyten sowie Anzeichen von Atrophie und lymphatischen Hämophagozytose. Zellen enthalten CDla-Antigen, S-100-Protein, Bnrbek-Granulat.

[14], [15],