Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung: medikamentöse und chirurgische Behandlung

Die Ziele der Behandlung einer chronischen Pankreatitis sind:

• Verringerung der klinischen Manifestationen der Krankheit (Schmerzsyndrom, exokrines Insuffizienzsyndrom usw.).
• Vorbeugung von Komplikationen.
• Vorbeugung eines erneuten Auftretens.

Während einer Exazerbation einer chronischen Pankreatitis zielen die wichtigsten Behandlungsmaßnahmen darauf ab, den Schweregrad des Entzündungsprozesses zu lindern und Pankreasenzyme zu inaktivieren. Während der Remission beschränkt sich die Behandlung hauptsächlich auf symptomatische und Substitutionstherapie. [ 1 ]

Bei einer schweren Verschlimmerung einer chronischen Pankreatitis erfolgt die Behandlung wie bei einer akuten Pankreatitis zwangsläufig in einem Krankenhaus (auf der Intensivstation, in der chirurgischen oder gastroenterologischen Abteilung). Daher muss der Patient bei den ersten relativ deutlichen Anzeichen einer Verschlimmerung der Krankheit ins Krankenhaus eingeliefert werden, da es äußerst schwierig ist, die weitere Entwicklung der Krankheit vorherzusagen, während der Patient zu Hause ist, ohne ständige ärztliche Überwachung und rechtzeitige Korrektur der Behandlungsmaßnahmen, d. h. die Prognose ist unvorhersehbar. [ 2 ]

In der Regel wird eine Kältebehandlung der Oberbauchregion und des linken Hypochondriums (eine Gummiblase mit Eis) durchgeführt oder es wird eine sogenannte lokale Magenhypothermie über mehrere Stunden durchgeführt.

In den ersten 2-3 Tagen benötigt die Bauchspeicheldrüse eine „funktionelle Ruhe“. Zu diesem Zweck wird den Patienten Fasten verordnet und sie dürfen nur Flüssigkeit in einer Menge von 1-1,5 l/Tag (200-250 ml 5-6 mal täglich) in Form von Mineralwasser Borjomi, Jermuk usw. trinken, ähnlich in der Zusammensetzung, warm, ohne Gas, in kleinen Schlucken, sowie schwachen Tee, Hagebuttenabkochung (1-2 Gläser pro Tag). Es ist oft notwendig, auf eine ständige transnasale Magensaftaspiration zurückzugreifen (besser ist eine dünne transnasale Sonde), insbesondere wenn andere therapeutische Maßnahmen in den ersten Stunden keine Wirkung zeigen und anamnestische Hinweise auf eine Magenhypersekretion in früheren Untersuchungen vorliegen. Die Salzsäure des Magensaftes gelangt in den Zwölffingerdarm und wirkt durch die Sekretinfreisetzung auf dessen Schleimhaut. Dadurch wird die Pankreassekretion stimuliert, d. h. die Bedingungen einer „funktionellen Ruhe“ der Bauchspeicheldrüse werden trotz Nahrungsabstinenz des Patienten nicht eingehalten. Da sich Magensaft in Rückenlage hauptsächlich im Magenkörper und im Magenfundus ansammelt, sollten die Aspirationslöcher der Sonde in diesen Bereichen angebracht werden. Die korrekte Installation der Sonde wird durch Beurteilung der Länge des eingeführten Sondenteils oder radiologisch (hierzu empfiehlt sich die Verwendung röntgendichter Sonden) sowie durch den „Erfolg“ der Aspiration des sauren Mageninhalts kontrolliert. Unabhängig davon, ob Magensaft abgesaugt wird oder nicht, werden den Patienten 5-6 mal täglich Antazida (Burge-Mischung, Almagel, Antazida-Adstringens-Mischung mit folgender Zusammensetzung: Kaolin - 10 g, Calciumcarbonat, Magnesiumoxid und Wismutsubnitrat je 0,5 g - das Pulver wird als Suspension in warmem Wasser - 50-80 ml - eingenommen oder über eine Sonde verabreicht oder dem Patienten zum langsamen Trinken in kleinen Schlucken gegeben) oder andere Medikamente verschrieben, die Salzsäure des Magensaftes binden. Wenn der Patient ständig Magensaft absaugt, wird diese vorübergehend für die Dauer der Einnahme des Antazidums und für weitere 20-30 Minuten unterbrochen. [ 3 ]

Zur Unterdrückung der Magensekretion werden seit kurzem H2-Rezeptorblocker eingesetzt, die eine starke antisekretorische Wirkung haben: Cimetidin (Belomet, Histodil, Tagamet, Cinamet usw.) und neuere Medikamente – Ranitidin (Zantac) und Famotidin.

Cimetidin (und seine Analoga) werden oral mit 200 mg dreimal täglich und 400 mg abends verschrieben, sodass die Tagesdosis für eine Person mit einem Gewicht von etwa 65–70 kg 1 g beträgt. Es gibt Formen dieser Medikamente zur intramuskulären und intravenösen Verabreichung, was im Falle einer Verschlimmerung der Pankreatitis vorzuziehen ist (z. B. Ampullen Histodil mit 2 ml 10%iger Lösung). Ranitidin wird mit 150 mg zweimal täglich oder als Einzeldosis von 300 mg abends verschrieben, Famotidin mit 20 mg zweimal täglich oder als Einzeldosis abends; im Falle einer akuten Pankreatitis und einer Verschlimmerung einer chronischen Pankreatitis ist ihre parenterale Verabreichung vorzuziehen. Der Einsatz von Somatostatin zur Behandlung von Verschlimmerungen einer chronischen Pankreatitis gilt als vielversprechend, jedoch sind in diesem Bereich weitere Forschungen erforderlich.

Bei der exokrinen Pankreasinsuffizienz werden folgende Kombinationstherapien eingesetzt: Enzyme, Antazida, Anticholinergika und H2-Rezeptorblocker. [ 4 ]

• I. Enzym + Antazidum-Präparat.
• II. Enzympräparat + H2-Rezeptorblocker (Cimetidin, Ranitidin usw.).
• III. Enzym + Antazidum + H2-Rezeptorblocker.
• IV. Enzympräparat + H2-Rezeptorblocker + Anticholinergikum.

Zum gleichen Zweck sowie zur Schmerzlinderung werden Patienten häufig Anticholinergika verschrieben (Atropinsulfat 0,5–1 ml einer 0,1%igen Lösung subkutan, Metacin 1–2 ml einer 0,1%igen Lösung subkutan, Platifillin 1 ml einer 0,2%igen Lösung mehrmals täglich subkutan, Gastrocepin oder Pirenzepin – 1 Ampulle intramuskulär oder intravenös usw.). Um die Schwellung der Bauchspeicheldrüse in der akuten Phase der Erkrankung zu „entfernen“, wird häufig die Verschreibung von Diuretika empfohlen. Obwohl es in der Literatur keine ausreichend überzeugenden Daten zu diesem Thema gibt (viele widersprüchliche Berichte werden veröffentlicht), verdienen diese Empfehlungen unserer Meinung nach dennoch Beachtung. P. Banks (1982), ein bekannter amerikanischer Spezialist für Pankreaserkrankungen, empfiehlt insbesondere die Verwendung von Diacarb bei der ödematösen Form der Pankreatitis, nicht nur als Diuretikum, sondern auch als Medikament, das die Magensekretion reduziert.

Eine Schmerzlinderung während einer Pankreatitis-Exazerbation wird durch die Verschreibung von primären Anticholinergika und myotropen Antispasmodika (No-shpa, Papaverinhydrochlorid) erreicht, um den Schließmuskel der hepatopankreatischen Ampulle zu entspannen, den Druck im Gangsystem zu reduzieren und den Fluss von Pankreassaft und Galle aus den Gängen in den Zwölffingerdarm zu erleichtern. Einige Gastroenterologen empfehlen die Verwendung von Nitroglycerin und anderen Nitro-Medikamenten, die auch den Schließmuskel der hepatopankreatischen Ampulle entspannen. Es ist zu beachten, dass Nitroglycerin seit relativ langer Zeit und oft erfolgreich von Notärzten eingesetzt wird, um einen (zumindest vorübergehenden) Cholelithiasis-Anfall zu lindern. Euphyllin reduziert wirksam den Tonus des Schließmuskels der hepatopankreatischen Ampulle, wenn es intramuskulär (1 ml einer 24%igen Lösung) oder intravenös (10 ml einer 2,4%igen Lösung in 10 ml einer 20%igen Glucoselösung) verabreicht wird.

Bei anhaltenden und ziemlich starken Schmerzen werden zusätzlich Analgin (2 ml 50%ige Lösung) oder Baralgin (5 ml) verabreicht, oft in Kombination mit der Gabe von Antihistaminika: Diphenhydramin 2 ml 1%ige Lösung, Suprastin 1-2 ml 2%ige Lösung, Tavegil 2 ml 0,1%ige Lösung oder andere Medikamente dieser Gruppe. Antihistaminika haben neben ihrer Hauptwirkung auch eine beruhigende, milde hypnotische (insbesondere Diphenhydramin) und antiemetische Wirkung, was in diesem Fall sehr nützlich ist. Nur wenn keine Wirkung eintritt, greifen Sie auf narkotische Analgetika (Promedol) zurück, verabreichen Sie jedoch auf keinen Fall Morphin, da es den Spasmus des Schließmuskels der hepatopankreatischen Ampulle verstärkt.

Zur Entgiftung wird Hämodese intravenös verabreicht. Bei starkem, schwer zu stoppendem Erbrechen kommt es zu Hypohydratation und Hypovolämie, was wiederum die Blutversorgung der Bauchspeicheldrüse verschlechtert und zum Fortschreiten der Erkrankung beiträgt. In diesen Fällen werden zusätzlich zur Hämodese auch Albuminlösungen, Plasma und andere plasmaersetzende Flüssigkeiten verabreicht.

Breitbandantibiotika in relativ hohen Dosen (Ampicillin 1 g 6-mal täglich oral, Gentamicin 0,4-0,8 mg/kg 2-4-mal täglich intramuskulär usw.) werden häufig bei Exazerbationen der chronischen Pankreatitis eingesetzt. Nach Ansicht vieler Gastroenterologen verbessert die antibakterielle Therapie bei akuter Pankreatitis und Exazerbationen der chronischen Pankreatitis jedoch in den meisten Fällen den klinischen Verlauf der Erkrankung nicht, und durch ihre Verschreibung kann man nur darauf zählen, eine Infektion nekrotischer Massen zu verhindern und die Bildung von Abszessen zu verhindern. [ 5 ], [ 6 ]

Bei destruktiver Pankreatitis werden auch Zytostatika (5-Fluorouracil, Cyclophosphamid etc.) empfohlen, insbesondere bei regionaler Gabe in den Truncus coeliacus. Bei totaler Pankreasnekrose und eitrigen Komplikationen ist ihre Gabe kontraindiziert. [ 7 ]

Die letzte Behandlungsmethode für Pankreatitis ist die Unterdrückung der Pankreasenzymaktivität durch intravenös verabreichte Antienzym-Medikamente: Trasylol, Contrical oder Gordox. Ihre Wirksamkeit wird derzeit von vielen bestritten, obwohl sie sich mit der Zeit und einer klareren Definition der Indikationen bei bestimmten Formen der Krankheit und in ihren frühen Stadien als nützlich erweisen könnten. Einige Autoren berichten über den erfolgreichen Einsatz der Peritonealdialyse in besonders schweren Fällen, um aktivierte Pankreasenzyme und toxische Substanzen aus der Bauchhöhle zu entfernen.

Einige Gastroenterologen haben Exazerbationen einer chronischen Pankreatitis erfolgreich mit Heparin (10.000 IE täglich) oder Aminocapronsäure (150-200 ml einer 5%igen Lösung intravenös per Tropf über 10-20 Infusionen) behandelt, diese Daten bedürfen jedoch einer zusätzlichen Überprüfung. Der von einigen Gastroenterologen empfohlene Einsatz von Kortikosteroidhormonen ist nach Ansicht vieler anderer kaum gerechtfertigt.

Alle diese Maßnahmen werden in den ersten Stunden der Verschlimmerung der Krankheit durchgeführt. Wenn keine Wirkung eintritt, muss der Arzt nach einer Erklärung dafür suchen, mögliche Komplikationen ausschließen und über die Zweckmäßigkeit einer chirurgischen Behandlung der Krankheit entscheiden. [ 8 ], [ 9 ]

Bei erfolgreicher Therapie und Abklingen der Exazerbationssymptome kann die Magensonde nach 1–1,5–2 Tagen entfernt werden, die Behandlung mit Antazida und H2-Rezeptorblockern wird jedoch fortgesetzt. Die Nahrungsaufnahme ist in sehr kleinen Portionen 5–6-mal täglich erlaubt (Diättyp 5p, einschließlich schleimiger Getreidesuppen, passiertem Brei auf Wasser, einer kleinen Menge Proteinomelett, frisch zubereitetem Hüttenkäse, Fleischsoufflé aus magerem Fleisch usw.). Diese Diät ist kalorienarm, mit starker Fettbeschränkung sowie mechanisch und chemisch schonend. In den folgenden Tagen wird die Diät unter Berücksichtigung der weiteren Krankheitsdynamik schrittweise und schrittweise erweitert, wobei fetthaltige, frittierte, scharf gewürzte Speisen und Produkte, die die Sekretion von Verdauungssäften stark stimulieren, verboten sind. In den folgenden Tagen werden die Dosen der verabreichten Medikamente reduziert, einige davon abgesetzt, sodass nur Antazida und H2-Rezeptorblocker für 2–3 Wochen und bei Bedarf auch länger eingenommen werden. In den meisten Fällen wird eine Stabilisierung des Zustands des Patienten innerhalb von 1–1,5–2 Wochen nach Beginn der Behandlung erreicht.

Das Hauptziel aller Behandlungsmaßnahmen bei chronischer Pankreatitis im Remissionsstadium besteht darin, eine vollständige Heilung der Krankheit zu erreichen (was bei einer Langzeiterkrankung – 5–10 Jahre oder länger – nicht immer möglich ist), Rückfälle der Krankheit zu verhindern und, falls eine vollständige Heilung nicht möglich ist, die Symptome, die den Patienten Leiden bereiten, (soweit wie möglich) zu beseitigen.

Von größter Bedeutung ist die Beseitigung des ätiologischen Faktors der Krankheit. Bei alkoholischer Pankreatitis handelt es sich um dringende, begründete Empfehlungen, mit dem Alkoholkonsum aufzuhören, den Patienten die Gefahren aufzuklären und gegebenenfalls eine Behandlung des Alkoholismus einzuleiten. Bei der sogenannten Cholezystopankreatitis erfolgt die konservative oder chirurgische Behandlung der Cholezystitis, Cholelithiasis. [ 10 ]

Von größter Bedeutung ist die Regulierung der Ernährung und die Einhaltung einer bestimmten Diät – die Einschränkung oder vollständige Eliminierung von Nahrungsmitteln, die die Funktionen der Bauchspeicheldrüse stark stimulieren (Eliminierung von tierischen Fetten, insbesondere Schweine- und Hammelfett, frittierten, scharf gewürzten Gerichten, kräftigen Fleischsuppen, Brühen usw.).

Die pathogenetischen Behandlungsmethoden sind derzeit nicht gut entwickelt. Empfehlungen zum Einsatz von Kortikosteroiden zu diesem Zweck sind mit Vorsicht zu genießen; ihr Einsatz ist hauptsächlich bei Nebenniereninsuffizienz gerechtfertigt.

Während der Remissionsphase der chronischen Pankreatitis fühlen sich einige Patienten recht zufriedenstellend (einige Patienten im Stadium I der Krankheit und einzelne Patienten im Stadium II); viele Patienten haben immer noch einige Leidenssymptome (Schmerzen, dyspeptische Störungen, fortschreitender Gewichtsverlust usw.). In einigen Fällen werden nur subjektive Anzeichen der Krankheit festgestellt, in anderen - Veränderungen, die vom Arzt oder durch spezielle Forschungsmethoden aufgedeckt wurden (hauptsächlich sind dies Patienten im Stadium II und insbesondere im Stadium III der Krankheit). In allen Fällen ist eine differenzierte, individuelle Auswahl der Behandlungsmaßnahmen erforderlich.

Auch die in der medizinischen Literatur immer wieder auftauchenden Ratschläge zum Einsatz sogenannter Immunmodulatoren bei chronischer Pankreatitis (einige Autoren empfehlen Levamisol, Taktivin etc.) sind offenbar mit großer Vorsicht zu genießen. Erstens ist bei weitem nicht immer klar, welcher „immunologische Zusammenhang“ in der Pathogenese der chronischen Pankreatitis beeinflusst werden soll (und wie). Zweitens sind in diesen Fällen derzeit maximal mögliche immunologische Studien und eine dynamische immunologische Kontrolle notwendig – all dies ist in der Praxis noch sehr schwer umzusetzen.

Während der Remissionsphase der Krankheit müssen Patienten mit chronischer Pankreatitis trotz des relativ guten Allgemeinzustands einiger Patienten und in einigen Fällen sogar des vollständigen oder fast vollständigen Fehlens von Krankheitssymptomen den Essensplan (5-6 mal täglich) strikt einhalten. Es ist ratsam, genau „planmäßig“ zur gleichen Zeit zu essen, mit ungefähr gleichen Zeitabständen zwischen den einzelnen Mahlzeiten. Es ist notwendig, die Patienten eindringlich darauf hinzuweisen, dass die Nahrung sehr gründlich gekaut werden muss. Einige relativ harte Lebensmittel (harte Äpfel, hartgekochtes Fleisch usw.) sollten gehackt (püriert oder gehackt) gegessen werden.

Da eine chronische Pankreatitis häufig eine endokrine Pankreasinsuffizienz (sekundärer Diabetes mellitus) verursacht, sollte Patienten mit chronischer Pankreatitis zur Vorbeugung geraten werden, die „einfachsten“ Kohlenhydrate in ihrer Ernährung – Mono- und Disaccharide, vor allem Zucker – zu begrenzen (oder besser noch zu eliminieren). [ 11 ]

Liegen keine Krankheitssymptome vor und geht es dem Patienten gut, ist keine spezielle medikamentöse Therapie erforderlich.

Bei der medikamentösen Therapie der chronischen Pankreatitis werden folgende Hauptziele angestrebt:

1. Linderung von Bauchspeicheldrüsenschmerzen, die in manchen Fällen ziemlich unerträglich sind;
2. Normalisierung der Verdauungsprozesse im Dünndarm, die aufgrund eines Mangels an Pankreasenzymen gestört sind;
3. Normalisierung oder zumindest eine gewisse Verbesserung der Absorptionsprozesse im Dünndarm;
4. Ausgleich einer unzureichenden intestinalen Resorption durch intravenöse (Tropf-)Gabe von Albumin, Plasma oder speziellen Komplexpräparaten zur parenteralen Ernährung (enthaltend essentielle Aminosäuren, Monosaccharide, Fettsäuren, essentielle Ionen und Vitamine);
5. Kompensation einer endokrinen Pankreasinsuffizienz (sofern diese auftritt).

Bei der ödematösen Form der chronischen Pankreatitis sind Diuretika (Diacarb, Furosemid, Hypothiazid - in normalen Dosen) und Veroshpiron in den therapeutischen Maßnahmenkomplex einbezogen. Die Behandlungsdauer beträgt 2-3 Wochen.

Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis, die über Schmerzen im linken Hypochondrium (vermutlich durch eine Pankreasschädigung) klagen, sollte abgeklärt werden, ob die Ursache ein Ödem (und damit eine Vergrößerung) der Bauchspeicheldrüse, eine Dehnung der Kapsel, eine chronische perineurale Entzündung, ein Sonnenerguss oder eine Blockade des Hauptganges durch einen Stein ist. Je nach Ursache werden geeignete Medikamente ausgewählt. Im Falle einer Verstopfung des Hauptganges durch einen Stein oder einen Krampf des Schließmuskels der hepatopankreatischen Ampulle werden anticholinerge und myotrope krampflösende Mittel verschrieben (Atropinsulfat oral in einer Dosis von 0,00025–0,001 g 2–3-mal täglich, subkutane Injektionen von 0,25–1 ml einer 0,1%igen Lösung; Metacin oral in einer Dosis von 0,002–0,004 g 2–3-mal täglich, Gastrocepin oder Pirenzepin in einer Dosis von 50 mg 2-mal täglich 30 Minuten vor den Mahlzeiten oral oder parenteral - intramuskulär oder intravenös in einer Dosis von 5–10 mg 2-mal täglich, No-Shpa in einer Dosis von 0,04–0,08 g 2–3-mal täglich oral oder 2–4 ml einer 2%igen Lösung intravenös, langsam und andere Arzneimittel aus diesen Gruppen). Bei starken und anhaltenden Schmerzen durch perineurale Entzündungen oder Sonnenerguss können nicht-narkotische Analgetika empfohlen werden (Analgin intramuskulär oder intravenös 1-2 ml einer 25%igen oder 50%igen Lösung 2-3 mal täglich, Baralgin 1-2 Tabletten oral 2-3 mal täglich oder bei besonders starken Schmerzen intravenös langsam 1 Ampulle - 5 ml - 2-3 mal täglich). In extremen Fällen und für kurze Zeit kann Promedol verschrieben werden (oral 6,025-0,05 g 2-3 mal täglich oder 1-2 ml einer 1%igen oder 2%igen Lösung subkutan ebenfalls 2-3 mal täglich). Morphin sollte auch bei sehr starken Schmerzen nicht verschrieben werden, vor allem weil es einen Krampf des Schließmuskels der hepatopankreatischen Ampulle verursacht und den Abfluss von Pankreassaft und Galle beeinträchtigt, wodurch es zum Fortschreiten des pathologischen Prozesses in der Bauchspeicheldrüse beitragen kann. [ 12 ], [ 13 ]

Bei einigen Patienten wurden starke Schmerzen durch eine paranephrische oder paravertebrale Novocainblockade gelindert. In einigen Fällen wurden unerträgliche Schmerzen durch Reflexzonenmassage gelindert (offenbar aufgrund der psychotherapeutischen Wirkung?). Einige physiotherapeutische Verfahren zeigen eine gute Wirkung. Seit über 4 Jahren setzt unsere Klinik zu diesem Zweck erfolgreich die kontrikale Elektroregulation (eine Variante der Elektrophoresemethode) bei chronischer Pankreatitis (schmerzhafte Form) ein - 5000 U Kontrikal in 2 ml einer 50%igen Dimethylsulfoxidlösung. UHF in athermischer Dosierung und einige andere physiotherapeutische Methoden werden ebenfalls verwendet. [ 14 ]

Bei unerträglich starken Schmerzen ist in manchen Fällen ein operativer Eingriff erforderlich.

Bei Solaritis und Solargie können Ganglienblocker und Spasmolytika sehr wirksam sein (Gangleron 1–2–3 ml einer 1–5%igen Lösung subkutan oder intramuskulär, Benzohexonium 1–1,5 ml einer 2,5%igen Lösung subkutan oder intramuskulär oder andere Medikamente dieser Gruppe).

Wenn bei Patienten mit chronischer Pankreatitis Anzeichen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz (unzureichender Gehalt an Enzymen im Pankreassaft - Lipase, Trypsin, Amylase usw.) auftreten, was durch das Auftreten von dyspeptischen Erscheinungen, "pankreatogenem" Durchfall und charakteristischen Veränderungen in den Ergebnissen koprologischer Untersuchungen beurteilt werden kann: Steatorrhoe wird anhaltend festgestellt, in geringerem Maße - Kreato- und Amylorrhoe - ist es notwendig, Medikamente zu verschreiben, die diese Enzyme enthalten und die Verdauung von Nährstoffen im Dünndarm erleichtern.

Bei der Empfehlung bestimmter Medikamente mit Pankreasenzymen an Patienten mit chronischer Pankreatitis sollte berücksichtigt werden, dass diese schwer zu standardisieren sind; selbst Medikamente desselben Herstellers, die in einem bestimmten Intervall auf den Markt kommen, können sich in ihrer Wirkung etwas unterscheiden. Daher ist die Wirkung dieser Medikamente nicht in allen Fällen stabil. Auch die individuellen Merkmale des Körpers des Patienten müssen berücksichtigt werden: Manchen Patienten helfen bestimmte Medikamente besser, anderen wiederum andere. Daher ist es bei der Verschreibung bestimmter Enzympräparate notwendig, den Patienten zu fragen, welche dieser Medikamente bei früherer Anwendung besser geholfen und besser vertragen wurden.

Die von verschiedenen Schulen der Gastroenterologie empfohlenen Taktiken zur Anwendung von Enzympräparaten unterscheiden sich geringfügig. So können Pankreasenzympräparate vor den Mahlzeiten (ca. 20–30 Minuten) oder während der Mahlzeiten, zu jeder Mahlzeit, verschrieben werden. Bei Patienten mit erhöhter oder normaler Magensekretion ist es besser, Pankreasenzyme vor den Mahlzeiten und in Kombination mit Antazida, vorzugsweise flüssig oder gelartig, zu verschreiben, einschließlich „alkalischem“ Mineralwasser wie Borjomi, Smirnovskaya, Slavyanovskaya, Jermuk usw. Diese Empfehlung beruht auf der Tatsache, dass Pankreasenzyme bei einer neutralen oder leicht alkalischen Reaktion der Umgebung (pH 7,8–8–9) am aktivsten sind. Bei einem pH-Wert unter 3,5 geht die Lipaseaktivität verloren, Trypsin und Chymotrypsin werden durch Pepsin im Magensaft inaktiviert. Bei Hypochlorhydrie und insbesondere Magenachylie ist es ratsam, Pankreasenzympräparate während der Mahlzeiten zu verschreiben. [ 15 ]

In letzter Zeit wird empfohlen, Medikamente mit Pankreasenzymen in Kombination mit H2-Rezeptorblockern (Cimetidin, Ranitidin oder Famotidin) einzunehmen, die die Magensekretion am stärksten unterdrücken.

Jedem Patienten sollte unter Berücksichtigung der Schwere der Erkrankung eine individuelle Dosis von Enzympräparaten verschrieben werden (1-2 Tabletten oder Kapseln 3-4-5-6 mal täglich bis zu 20-24 Tabletten pro Tag). In einigen Fällen ist nach unseren Beobachtungen eine Kombination eines Standardpräparats (Panzinorm, Festal usw.), das drei Hauptenzyme enthält, mit Pankreatin wirksamer als die Verdoppelung der Dosis dieses Präparats. Dies erklärt sich offenbar dadurch, dass Pankreatin neben den Hauptenzymen - Lipase, Trypsin und Amylase - auch andere Pankreasenzyme enthält - Chymotrypsin, Exopeptidasen, Carboxypeptidasen A und B, Elastase, Kollagenase, Desoxyribonuklease, Ribonuklease, Laktase, Saccharase, Maltase, Esterasen, alkalische Phosphatase und eine Reihe anderer. [ 16 ]

Die Frage, welche Darreichungsform von Pankreasenzymen am wirksamsten ist – in Tabletten (Pillen) oder in Kapseln – wird in der Literatur ausführlich diskutiert. Offensichtlich ist die Verwendung von Pankreaspräparaten in Form von Pulver oder kleinen Körnchen, die in einer Kapsel eingeschlossen sind, die sich im Dünndarm auflöst, gerechtfertigter als in Form von Tabletten oder Pillen (a priori), da nicht genügend Vertrauen besteht, dass sich Tablettenpräparate schnell und schnell genug im Zwölffingerdarm oder Jejunum auflösen und nicht in unlöslicher Form in proximalere Teile des Dünndarms "rutschen", ohne an Verdauungsprozessen teilzunehmen.

Einige Gastroenterologen empfehlen in besonders schweren Fällen chronischer Pankreatitis, stündlich (außer nachts) Pankreasenzympräparate in großen Dosen zu verschreiben, unabhängig von der Nahrungsaufnahme - 16-26-30 Tabletten oder Kapseln pro Tag. Vielleicht hat diese Taktik einige Vorteile - einen gleichmäßigen Fluss von Pankreasenzymen in den Darm (schließlich laufen die Verdauungsprozesse im Dünndarm aufgrund der relativ langen Verzögerung der Nahrung im Magen und ihres portionierten Eintritts in den Darm fast kontinuierlich ab, daher besteht fast ständig Bedarf an Pankreasenzymen - der Dünndarm ist fast nie ohne Speisebrei).

Die Wirksamkeit der Enzymtherapie wird in Fällen, in denen dies erforderlich ist, durch die parallele Verabreichung von Arzneimitteln, die die Magensekretion unterdrücken, erhöht (natürlich nicht bei Auftreten einer Magenachylie). Am wirksamsten hierfür ist eine Kombination von H2-Rezeptorblockern (Ranitidin oder Famotidin usw.) mit Anticholinergika (Atropinsulfat, Metacin, Gastrocepin).

Die Anwendung von Anticholinergika hemmt nicht nur die Magensaftsekretion (wir erinnern daran, dass saurer Magensaft die Wirkung von Pankreasenzymen, für die eine neutrale oder leicht alkalische Reaktion der Umgebung optimal ist, beeinträchtigt und einige von ihnen inaktiviert oder zerstört), sondern verlangsamt auch die Passage von Nährstoffen durch den Dünndarm. Diese letzte Wirkung von Anticholinergika verlängert die Verweildauer des Speisebreis im Dünndarm, was die Verdauungsprozesse und die Resorption fördert (somit erhöht eine Verlängerung der Kontaktzeit der Verdauungsendprodukte mit der Dünndarmschleimhaut deren Resorption signifikant). [ 17 ]

Die Wirksamkeit der Behandlung mit Pankreasenzympräparaten und die Kontrolle der Richtigkeit und Angemessenheit der ausgewählten Präparatedosis werden durchgeführt, wobei der Schwerpunkt auf der Dynamik der subjektiven Empfindungen der Patienten und einigen objektiven Indikatoren liegt: einer Abnahme oder dem Verschwinden von dyspeptischen Phänomenen, Blähungen, der Entstehung einer Tendenz zur Normalisierung oder vollständigen Normalisierung der Stuhlfrequenz und der Art des Stuhlgangs, den Ergebnissen wiederholter koprologisch-mikroskopischer Untersuchungen, einer Verlangsamung der Abnahme oder der Entstehung einer Tendenz zu einer positiven Dynamik des Körpergewichts des Patienten. [ 18 ]

Man sollte den Empfehlungen einiger Gastroenterologen, Sekretin- und Pankreozyminhormone zur Stimulierung der Pankreasfunktion bei exokriner Pankreasinsuffizienz einzusetzen, äußerst vorsichtig (wenn nicht sogar ablehnend) gegenüberstehen. Erstens ist ihre Wirkung sehr kurzlebig (mehrere zehn Minuten), und zweitens – und das ist wahrscheinlich der Hauptgrund – kann der Versuch, die Pankreasfunktion zu stimulieren, eine Verschlimmerung der Pankreatitis verursachen.

Die nächste Richtung therapeutischer Maßnahmen bei chronischer Pankreatitis, insbesondere bei Patienten im Stadium II oder III der Erkrankung, ist die Kompensation gestörter Resorptionsprozesse im Dünndarm. Wie festgestellt wurde, ist eine unzureichende Resorption der Endprodukte der Nährstoffhydrolyse (Aminosäuren, Monosaccharide, Fettsäuren etc.) bei chronischer Pankreatitis hauptsächlich auf zwei Faktoren zurückzuführen: gestörte Verdauungsprozesse und sekundäre entzündliche Schädigung der Dünndarmschleimhaut. Kann der erste Faktor in den meisten Fällen durch eine ausreichende Dosis von Pankreasenzymen kompensiert werden, so können entzündliche Prozesse in der Schleimhaut durch den Einsatz von Medikamenten mit lokaler schützender (umhüllender und adstringierender) Wirkung auf die Schleimhaut reduziert werden. Zu diesem Zweck werden üblicherweise die gleichen Mittel wie bei chronischer Enteritis und Enterokolitis verwendet - basisches Wismutnitrat 0,5 g, Kaolin (weißer Ton) 4-10-20 g pro Dosis, Calciumcarbonat 0,5 g. Jedes dieser Arzneimittel kann entweder einzeln 5–6 Mal am Tag eingenommen werden, vorzugsweise in Form einer Suspension in einer kleinen Menge warmem Wasser, oder, was vorzuziehen ist, zusammen (Sie können diese Kombination in den angegebenen Dosen pro Dosis in Form von Pulver trinken), ebenfalls 4–5–6 Mal am Tag. Sie können auch einige Heilpflanzen verwenden, deren Aufgüsse oder Abkochungen eine adstringierende Wirkung haben: Aufguss aus Eibischwurzel (5 g pro 200 ml Wasser), Abkochung aus Fingerkraut-Rhizom (15 g pro 200 ml Wasser), Rhizom mit Wurzeln von Blaukopf (15 g pro 200 ml Wasser), Aufguss oder Abkochung von Traubenkirschfrüchten (10 g pro 200 ml Wasser), Aufguss von Erlenfrüchten (10 g pro 200 ml Wasser), Aufguss von Johanniskraut (10 g pro 200 ml Wasser), Aufguss von Kamillenblüten (10-20 g pro 200 ml Wasser) usw.

Patienten mit chronischer Pankreatitis mit ausgeprägterer exokriner Insuffizienz (Grad II-III) und Symptomen einer Malabsorption werden zusätzlich zu den üblichen Ernährungsempfehlungen (Diät Nr. 5p) spezielle Nährstoffmischungen (Enpits) oder, falls diese nicht vorhanden sind, Säuglingsnahrungsmischungen verschrieben, um die Aufnahme leicht verdaulicher Nährstoffe zu erhöhen, die zur Deckung des Energieverbrauchs und zur Wiederherstellung des Körpergewichts erforderlich sind. Besonders nützlich sind mit Vitaminen und essentiellen Ionen angereicherte Mischungen zur parenteralen Ernährung (wie das im Ausland hergestellte Medikament Vivonex). Da nicht alle Nährstoffmischungen einen ausreichend angenehmen Geschmack haben und die Patienten zudem einen verminderten Appetit haben können, können diese Nährstoffmischungen 1-2-3 mal täglich zwischen den Mahlzeiten über eine Sonde in den Magen eingeführt werden.

In noch schwereren Fällen mit ausgeprägten Malabsorptionserscheinungen und erheblichem Gewichtsverlust der Patienten werden zusätzlich spezielle Präparate zur parenteralen Ernährung verschrieben (Caseinhydrolysat, Aminokrovin, Fibrinosol, Amikin, Polyamin, Lipofundin usw.). Alle diese Präparate werden intravenös verabreicht, sehr langsam (beginnend mit 10-15-20 Tropfen pro Minute, dann nach 25-30 Minuten etwas schneller - bis zu 40-60 Tropfen pro Minute) 400-450 ml 1-2 mal täglich; Die Dauer jeder Dosis beträgt 3-4 Stunden, die Intervalle zwischen den Verabreichungen dieser Präparate betragen 2-5 Tage für einen Verlauf von 5-6 Infusionen. Natürlich können diese Infusionen nur in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Blutplasma kann auch verwendet werden, um Hypoproteinämie zu beseitigen.

Patienten mit starkem Gewichtsverlust werden anabole Steroidhormone verschrieben, um die Proteinaufnahme durch den Körper zu verbessern: Methandrostenolon (Dianabol, Nerobol) 0,005–0,01 g (1–2 Tabletten à 5 mg) 2–3-mal täglich vor den Mahlzeiten, Retabolil (intramuskulär in Form einer Öllösung) 0,025–0,05 g, verabreicht alle 2–3 Wochen, über einen Verlauf von 6–8–10 Injektionen. Klinisch äußert sich die Behandlung mit diesen Medikamenten in verbessertem Appetit, allmählicher Gewichtszunahme der Patienten, einer Verbesserung ihres Allgemeinzustands und bei Kalziummangel und Osteoporose auch in einer beschleunigten Knochenverkalkung (mit zusätzlicher Aufnahme von Kalziumsalzen in den Körper).

Bei einer langfristigen Pankreatitis treten aufgrund der sekundären Beteiligung des Dünndarms am Entzündungsprozess und der gestörten Resorption häufig Anzeichen eines Vitaminmangels auf. Daher werden den Patienten Multivitamine (1-2 Tabletten 3-4 mal täglich) und einzelne Vitamine, insbesondere B2, B6, B12, Nikotinsäure und Ascorbinsäure, sowie fettlösliche Vitamine, vor allem A und D, verschrieben. Bei deutlichen Anzeichen eines Vitaminmangels können einzelne, insbesondere essentielle Vitamine zusätzlich als Injektion verabreicht werden. Es ist zu beachten, dass bei einer langwierigen chronischen Pankreatitis ein Vitamin-B12-Mangel und die daraus resultierende Anämie auftreten können. Anämie kann auch bei einem Mangel an Eisenionen im Körper auftreten; bei gleichzeitigem Mangel an Vitamin B12 und Eisenionen – gemischte Polymangelanämie; bei unzureichender Ca2 ⁺ -Resorption entwickelt sich allmählich Osteoporose. Wenn diese Ionen (Ca ²⁺, Fe ² " ¹ ") im Blutserum von Patienten abnehmen, insbesondere wenn klinische Anzeichen ihres Mangels festgestellt werden, sollte ihre zusätzliche Verabreichung sichergestellt werden, vorzugsweise parenteral. So werden 5-10 ml einer 10%igen Calciumchloridlösung täglich oder jeden zweiten Tag langsam und sehr vorsichtig in eine Vene verabreicht. Ferrum Lek wird intramuskulär oder intravenös mit 0,1 g pro Tag in entsprechenden Ampullen zur intramuskulären (2 ml) oder intravenösen (5 ml) Verabreichung verabreicht. Das Medikament wird langsam intravenös verabreicht. [ 19 ], [ 20 ]

Eine endokrine Pankreasinsuffizienz erfordert – wie bei Diabetes mellitus – entsprechende Korrekturen der diätetischen und therapeutischen Maßnahmen. Vielen Gastroenterologen zufolge tritt Diabetes mellitus bei etwa 30–50 % der Patienten mit nichtkalzifizierender und 70–90 % der Patienten mit kalzifizierender Pankreatitis auf. Gleichzeitig wird angenommen, dass eine verminderte Glukosetoleranz noch häufiger und früher auftritt als eine Steatorrhoe. Es ist zu beachten, dass Diabetes mellitus, der vor dem Hintergrund einer chronischen Pankreatitis auftritt, seine eigenen Merkmale hat: Eine Schädigung der Pankreasinseln durch den entzündlich-sklerotischen Prozess reduziert die Produktion nicht nur von Insulin, sondern auch von Glukagon. Der Verlauf des symptomatischen Diabetes bei dieser Erkrankung und die Hyperglykämie sind sehr labil. Insbesondere die Einführung selbst geringer Insulindosen kann mit einem signifikanten, der verabreichten Insulindosis nicht entsprechenden Abfall des Blutzuckerspiegels aufgrund unzureichender Glukagonproduktion einhergehen. Eine unzureichende Glucagonproduktion erklärt auch das relativ seltene Auftreten einer diabetischen Ketoazidose bei solchen Patienten, da in diesem Fall die Fähigkeit des Lebergewebes, freie Fettsäuren in Acetessigsäure und Beta-Hydroxybuttersäure umzuwandeln, verringert ist. In der Literatur wird das relativ seltene Auftreten einiger Komplikationen von Diabetes mellitus bei chronischer Pankreatitis erwähnt - Retinopathie, Nephropathie, Mikroangiopathie, vaskuläre Komplikationen. Bei der Behandlung von sekundärem (symptomatischem) Diabetes mellitus bei Patienten mit chronischer Pankreatitis sollten zusätzlich zu einer geeigneten Diät orale Antidiabetika eingesetzt werden, die die Glukosetoleranz erhöhen.

Es wird angenommen, dass Patienten mit chronischer Pankreatitis eine regelmäßige Behandlung drei- bis viermal jährlich mit stoffwechselanregenden Medikamenten (Pentoxyl, das in einer Dosis von 0,2 bis 0,4 g verschrieben wird, oder Methyluracil, 0,5 bis 1 g, drei- bis viermal täglich) empfehlen. Die Behandlungsdauer mit einem dieser Medikamente beträgt drei bis vier Wochen. Früher wurden gleichzeitig mit diesen Medikamenten sogenannte lipotrope Mittel – Methionin oder Lipocain – verschrieben, deren Wirksamkeit jedoch gering ist.

Nach Abklingen der akuten Symptome und um eine weitere Verschlimmerung zu verhindern, wird eine Kurbehandlung in Bordschomi, Essentuki, Schelesnowodsk, Pjatigorsk, Karlsbad und örtlichen gastroenterologischen Sanatorien empfohlen.

Patienten mit chronischer Pankreatitis wird von der Ausübung von Tätigkeiten abgeraten, die die Einhaltung einer strengen Diät unmöglich machen; in schweren Fällen der Erkrankung ist eine Überweisung an eine medizinisch-soziale Expertenkommission zur Bestimmung der Behinderungsgruppe erforderlich. h [ 21 ]

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Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Eine chronische Pankreatitis im akuten Stadium ist aufgrund der Lebensgefahr des Patienten und der Notwendigkeit einer parenteralen Medikamentengabe sowie zusätzlicher Untersuchungsmethoden eine Indikation für eine stationäre Behandlung.

Basierend auf der Pathogenese der chronischen Pankreatitis sollte die Behandlung auf die Lösung der folgenden Probleme abzielen:

• Abnahme der Pankreassekretion;
• Schmerzlinderung;
• Durchführung einer Enzymersatztherapie.

Chirurgische Behandlung der chronischen Pankreatitis

Die chirurgische Behandlung der chronischen Pankreatitis ist bei schweren schmerzhaften Formen der chronischen Pankreatitis angezeigt, wenn die Schmerzen durch keine therapeutischen Maßnahmen gelindert werden: bei narbig-entzündlicher Stenose des Hauptgallengangs und (oder) des Hauptgallengangs, Abszessbildung oder Entwicklung einer Zyste der Drüse. Die Art der Operation wird jeweils durch die Merkmale des Entzündungsprozesses in der Bauchspeicheldrüse und die Art der aufgetretenen Komplikation bestimmt. So werden bei unerträglich starken Schmerzen Splanchnektomie und Vagotomie, Ligatur oder Obstruktion des Hauptgangs mit Acrylkleber usw. durchgeführt. In anderen, ebenfalls schweren Fällen wird eine distale oder proximale Resektion der Bauchspeicheldrüse (bei einer Pseudozyste, bei einem seltenen begrenzten Entzündungsprozess, hauptsächlich im Bereich des Schwanzes oder Kopfes der Bauchspeicheldrüse usw.), eine Pankreatoduodenalresektion, eine Drainage des Hauptganges und andere Arten von chirurgischen Eingriffen durchgeführt, deren Art von den spezifischen Merkmalen jedes Krankheitsfalls bestimmt wird. Natürlich werden in der postoperativen Phase diätetische und therapeutische Maßnahmen durchgeführt, wie im Fall einer Verschlimmerung der Pankreatitis, und langfristig, abhängig von den Merkmalen und der Schwere des Verlaufs - wie bei der chronischen Form der Krankheit.

Wir haben keine Fälle einer spontanen Heilung einer chronischen Pankreatitis beobachtet. Wie unsere Erfahrung zeigt, ist jedoch bei den meisten Patienten unter dem Einfluss systematisch durchgeführter therapeutischer Maßnahmen eine signifikante Verbesserung des Krankheitsverlaufs und das Auftreten einer stabilen Remission über einen langen Beobachtungszeitraum (über 5-7 Jahre oder länger) durchaus möglich.

Nichtmedikamentöse Behandlung

Die Diät sollte die Sekretion von Pankreassaft nicht stimulieren. Bei schweren Exazerbationen werden für die ersten 3-5 Tage Fasten (Tabelle 0) und Hydrogencarbonat-Chlorid-Wasser verordnet. Bei Bedarf wird parenterale Ernährung verordnet: Proteinlösungen (Albumin, Protein, Plasma), Elektrolyte, Glukose. Es hilft, Intoxikationen und Schmerzen zu reduzieren und beugt der Entwicklung eines hypovolämischen Schocks vor.

Bei einer Duodenostase wird mit einer dünnen Sonde eine Aspiration des Mageninhalts durchgeführt.

Nach 3-5 Tagen wird der Patient auf orale Ernährung umgestellt. Die Nahrungsaufnahme sollte häufig und in kleinen Portionen erfolgen. Begrenzen Sie die Aufnahme von Produkten, die die Pankreassekretion stimulieren können: Fette (insbesondere solche, die einer Wärmebehandlung unterzogen wurden), saure Produkte. Begrenzen Sie den Verzehr von kalziumreichen Milchprodukten (Hüttenkäse, Käse).

Die tägliche Ernährung sollte 80–120 g leicht verdauliche Proteine (Eiweiß, gekochtes mageres Fleisch, Fisch), 50–75 g Fette und 300–400 g Kohlenhydrate (vorzugsweise in Form von Polysacchariden) enthalten. Bei guter individueller Verträglichkeit ist Rohgemüse nicht ausgeschlossen.

Der Konsum von Alkohol, scharfen Speisen, Konserven, kohlensäurehaltigen Getränken, sauren Früchten und Beeren sowie sauren Fruchtsäften ist verboten.

Ersatztherapie der exokrinen Pankreasfunktion

Eine leichte Steatorrhoe, die nicht mit Durchfall und Gewichtsverlust einhergeht, kann durch eine Diät korrigiert werden. Die Indikation für die Verschreibung von Enzymen ist eine Steatorrhoe mit einem Verlust von mehr als 15 g Fett pro Tag, verbunden mit Durchfall und Gewichtsverlust. [ 23 ]

Die Dosierung der Enzympräparate richtet sich nach dem Grad der Pankreasinsuffizienz und dem Wunsch des Patienten, eine Diät einzuhalten. Um eine normale Verdauung bei ausreichender Ernährung bei Patienten mit schwerer exokriner Insuffizienz zu gewährleisten, ist die Einnahme von 10.000 bis 30.000 Einheiten Lipase zu jeder Mahlzeit erforderlich.

Die verwendeten Enzympräparate sollten den pH-Wert des Magensaftes nicht senken oder die Pankreassekretion stimulieren. Daher ist es vorzuziehen, Enzyme zu verschreiben, die keine Gallen- und Magenschleimhautextrakte (Pankreatin) enthalten.

Enzympräparate werden lebenslang verschrieben. Die Dosis kann durch eine strenge Diät mit reduziertem Fett- und Eiweißanteil reduziert und durch eine Ausweitung der Diät erhöht werden. Indikatoren für eine korrekt gewählte Enzymdosis sind Stabilisierung oder Zunahme des Körpergewichts sowie das Abklingen von Durchfall, Steatorrhoe und Creatorrhoe. [ 24 ]

Wenn die Verabreichung hoher Enzymdosen (30.000 U für Lipase) keine Wirkung zeigt, ist eine weitere Dosiserhöhung nicht sinnvoll. Mögliche Gründe sind Begleiterkrankungen: mikrobielle Besiedlung des Duodenums, Helminthenbefall des Dünndarms, Ausfällung von Gallensäuren und Inaktivierung von Enzymen im Duodenum infolge eines pH-Wert-Abfalls. Neben der Inaktivierung der Enzyme nimmt bei niedrigem pH-Wert die Sekretion von Galle und Pankreassaft mit verringertem Enzymgehalt zu. Dies führt zu einer Verringerung der Enzymkonzentration. Bei niedrigem pH-Wert des Duodenalinhalts wird empfohlen, die Enzymeinnahme mit antisekretorischen Medikamenten (Protonenpumpenhemmer, H2-Histaminrezeptorblocker ₎ zu kombinieren.

Weitere Betreuung des Patienten

Nach Abklingen des Schubs einer chronischen Pankreatitis empfiehlt sich eine fettarme Ernährung sowie eine kontinuierliche Substitutionstherapie mit Enzympräparaten.

Patientenaufklärung

Es ist notwendig, dem Patienten zu erklären, dass die Einnahme von Enzympräparaten konstant sein sollte; der Patient kann die Enzymdosis je nach Zusammensetzung und Menge der aufgenommenen Nahrung anpassen.

Es ist wichtig zu erklären, dass die langfristige Einnahme von Enzympräparaten nicht zur Entwicklung einer sekundären exokrinen Insuffizienz führt.

Prognose der chronischen Pankreatitis

Die strikte Einhaltung einer Diät, der Verzicht auf Alkohol und eine adäquate Erhaltungstherapie reduzieren die Häufigkeit und Schwere von Exazerbationen bei 70–80 % der Patienten deutlich. Patienten mit chronischer alkoholischer Pankreatitis leben bis zu 10 Jahre mit völliger Alkoholverweigerung. Wenn sie weiterhin Alkohol trinken, stirbt die Hälfte von ihnen vor Ablauf dieser Frist. Eine stabile und langfristige Remission der chronischen Pankreatitis ist nur mit regelmäßiger Erhaltungstherapie möglich.