Chondroperichondritis des Kehlkopfs: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Bei der Chondroperichondritis des Kehlkopfes handelt es sich um eine Entzündung des Perichondriums und der Knorpel des Kehlkopfskeletts, die entweder durch die oben beschriebenen Erkrankungen (Kehlkopftonsillitis, akute Laryngobronchitis, submuköser Kehlkopfabszess) verursacht wird, oder als Folge einer traumatischen Verletzung des Kehlkopfes mit Schädigung der Schleimhaut und des Perichondriums und Sekundärinfektion oder als Folge einer Ulzeration der Schleimhaut bei Erkrankungen wie Syphilis, Tuberkulose usw.

Klassifikation der Chondroperichondritis des Kehlkopfes

1. Primäre Chondroperichondritis des Kehlkopfes:
   1. traumatisch;
   2. als Folge einer latenten Infektion entstehen;
   3. Metastasen als Komplikationen häufiger Infektionen (Typhus und Typhusfieber, Grippe, Lungenentzündung, postpartale Sepsis usw.).
2. Sekundäre Chondroperichondritis des Kehlkopfes:
   1. Komplikationen einer häufigen akuten Kehlkopfentzündung;
   2. Komplikationen einer häufigen chronischen Kehlkopfentzündung;
   3. Komplikationen bestimmter Erkrankungen des Kehlkopfes.

Ursache der Kehlkopfchondroperichondritis. Als Erreger der chronischen Kehlkopfchondroperichonditis gelten Streptokokken, Staphylokokken, Pneumokokken und Mikroorganismen spezifischer Infektionen (MBT, blasse Treponema, Influenzaviren usw.).

Pathologische Anatomie und Pathogenese. Pathologische Veränderungen der Kehlkopfknorpel werden durch die unterschiedliche Infektionsresistenz der äußeren und inneren Schichten des Perichondriums bestimmt. Die äußeren Schichten sind resistenter gegen Infektionen und reagieren auf deren Eindringen nur mit einer gewissen Infiltration und Proliferation von Bindegewebszellen, während die inneren Schichten, die für die Gefäßversorgung und das Wachstum der Kehlkopfknorpel sorgen, weniger resistent gegen Infektionen sind. Bei einer Entzündung des Perichondriums bildet sich zwischen diesen Schichten einerseits und dem Knorpel, der das Perichondrium vom Knorpel trennt, eine Eiterschicht, die ihm die trophische und immunschützende Wirkung des Perichondriums entzieht und infolgedessen zu Knorpelnekrose und Sequestrierung (Chondritis) führt. Betroffen sind somit vor allem hyaline Knorpel, die nicht mit Gefäßen versorgt, sondern über das Gefäßsystem des Perichondriums ernährt werden.

Bei metastasierten Infektionen kann der Entzündungsprozess als Osteomyelitis im Bereich der Knorpelverknöcherungsinseln beginnen und, wie Lücher zeigte, mehrere Entzündungsherde bilden.

In den meisten Fällen betrifft die Chondroperichonditis des Kehlkopfes nur einen der Kehlkopfknorpel (Aryknorpel, Ringknorpel und Schilddrüse, seltener den Epiglottisknorpel). Wenn Schilddrüse und Ringknorpel betroffen sind, kann sich der Entzündungsprozess auf das äußere Perichondrium ausbreiten, was sich in Schwellungen an der Vorderseite des Halses, häufig Hyperämie der Haut und im weiteren Krankheitsverlauf eitrigen Fisteln an der Oberfläche äußert. Abhängig von der Lokalisation des subperichondrialen Abszesses werden innere und äußere Perichondritis unterschieden.

Nach Beseitigung des Entzündungsprozesses entwickelt sich meist eine narbige Kehlkopfstenose unterschiedlichen Ausmaßes. Es ist zu beachten, dass die Entwicklung eines entzündlichen Infiltrats des Perichondriums nicht immer in einem Abszess endet; in diesem Fall entwickelt sich der Prozess zu einer sklerosierenden Perichondritis, die sich in einer Verdickung des Perichondriums äußert.

Nach BM Mlechin (1958) ist der Aryknorpel am häufigsten betroffen, dann der Ringknorpel, seltener die Schilddrüse und äußerst selten die Epiglottis. Bei der primären Chondroperichonditis des Kehlkopfes kann der Abszess große Ausmaße annehmen, insbesondere bei einer Entzündung des äußeren Perichondriums, da die Haut im Gegensatz zur Schleimhaut, die das innere Perichondrium bedeckt, den Durchbruch von Eiter nach außen und die Bildung einer Fistel für lange Zeit verhindert. Bei der sekundären Chondroperichonditis des Kehlkopfes fehlt dieses Hindernis, daher erreichen die Abszesse bei ihnen keine große Größe und dringen frühzeitig in das Lumen des Kehlkopfes ein.

Symptome und klinischer Verlauf der Kehlkopfchondroperichonditis. Die primäre Kehlkopfchondroperichonditis verläuft akut und geht mit erhöhter Körpertemperatur (39–40 °C), Schüttelfrost, Atemnot, schwerem Allgemeinzustand und ausgeprägten Entzündungserscheinungen im Blut einher. Die sekundäre Kehlkopfchondroperichonditis verläuft weniger akut und in der Regel schleichend; bei bestimmten Infektionen ist sie durch entsprechende Symptome und pathologische Veränderungen gekennzeichnet.

Bei einer externen Chondroperichonditis des Kehlkopfes treten mäßige Schmerzen beim Schlucken, Sprechen und Husten sowie Schmerzen im vorderen Halsbereich beim Drehen des Kopfes auf. Mit zunehmender Verschlechterung des Krankheitsbildes verstärken sich diese Schmerzen und strahlen ins Ohr aus. Schmerzen treten beim Abtasten des Kehlkopfes auf. Die Fluktuation wird im Bereich des gebildeten Abszesses festgestellt. An der Stelle der stärksten Hautverdünnung bildet sich ein bläulicher, dann gelblicher Fleck. Wird der Abszess nicht rechtzeitig geöffnet, bricht er von selbst unter Bildung einer eitrigen Fistel durch. Dies führt zu einer Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten, einer Senkung der Körpertemperatur und Genesung.

Die akute innere Chondroperichonditis des Kehlkopfes ist viel schwerwiegender. Sie ist durch eine schnelle Zunahme der Anzeichen einer Kehlkopfstenose gekennzeichnet: Die Atmung wird laut, stridor, häufig; die Hypoxie nimmt so schnell zu, dass manchmal eine Tracheotomie am Krankenbett des Patienten erforderlich ist. Die charakteristischen Anzeichen dieser Form der Chondroperichonditis des Kehlkopfes sind weniger Heiserkeit und Schwäche der Stimme als vielmehr eine bis zur Unkenntlichkeit veränderte Klangfarbe, insbesondere bei einer Chondroperichonditis des Kehlkopfes der Aryknorpel mit Beteiligung der aryepiglottischen Falten am Entzündungsprozess. Ein Eiterdurchbruch in das Lumen des Kehlkopfes bringt nur dann Linderung, wenn der Großteil des Abszessinhalts durch Husten ausgestoßen wird. Entleert sich der Abszess im Schlaf, besteht die Gefahr einer Aspirationspneumonie oder sogar einer Asphyxie infolge eines Kehlkopfkrampfes.

Das endoskopische Bild der inneren Chondroperichonditis des Kehlkopfes ist äußerst vielfältig und hängt von der Lokalisation des pathologischen Prozesses ab. Die Schleimhaut ist hyperämisch und tritt in Form einer kugelförmigen Formation oder in Form abgerundeter Infiltrate hervor, die die Konturen der betroffenen Knorpel glätten. Perichondritische Abszesse an der Innenseite des Schildknorpels schieben die Schleimhaut in den Kehlkopf und verursachen dessen Verengung. Manchmal ist eine intraaryngeale Fistel sichtbar, am häufigsten im Bereich der vorderen Kommissur (die Begriffe „vordere“ und „hintere Kommissur“ werden oft verwendet, um der Tradition Tribut zu zollen, aber tatsächlich gibt es im Kehlkopf eine Kommissur, die sich in der Ecke des Schildknorpels befindet; das Wort Kommissur bedeutet Verschmelzung, Verbindung, es gibt keine anderen derartigen anatomischen Formationen im Kehlkopf; das Konzept der „hinteren Kommissur“ ist falsch, da die dort befindlichen Aryknorpel anatomisch nicht verbunden sind und zwischen ihnen ein erheblicher Abstand besteht, der sich während der Stimmbildung und Atmung ändert, was für echte Kommissuren völlig untypisch ist).

Bei einer diffusen Chondroperichonditis des Kehlkopfes wird der Allgemeinzustand des Patienten extrem schwerwiegend und kann durch Sepsis, allgemeine Hypoxie und Knorpelnekrose mit Bildung von Sequestern verschlimmert werden. Bei der Laryngoskopie werden Sequester als weißliche Knorpelfragmente unterschiedlicher Form mit verdünnten, abgesplitterten Rändern erkannt, die einem eitrigen Schmelzen unterliegen. Die Gefahr von Sequestern liegt in ihrer tatsächlichen Umwandlung in Fremdkörper, deren Folgen unvorhersehbar sind.

Die Genesungsfälle einer diffusen gangränösen Chondroperichonditis des Kehlkopfes enden mit einem Narbenprozess und einem Kollaps der Kehlkopfwände, was anschließend zum Kehlkopfstenose-Syndrom führt, das sich in chronischer Hypoxie und den damit verbundenen Folgen äußert.

Hypoxie oder Sauerstoffmangel ist ein allgemeiner pathologischer Zustand des Körpers, der auftritt, wenn die Körpergewebe nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden oder dessen Verwertung beeinträchtigt ist. Hypoxie entsteht bei Sauerstoffmangel in der eingeatmeten Luft, beispielsweise beim Aufstieg in große Höhen (hypoxische Hypoxie), infolge äußerer Atmungsstörungen, beispielsweise bei Erkrankungen der Lunge und der Atemwege (respiratorische Hypoxie), bei Kreislaufstörungen (Kreislaufhypoxie), bei Bluterkrankungen (Anämie) und einigen Vergiftungen, beispielsweise durch Kohlenmonoxid, Nitrate oder Methämoglobinämie (hämische Hypoxie), bei Gewebeatmungsstörungen (Cyanidvergiftung) und einigen Gewebestoffwechselstörungen (Gewebshypoxie). Bei Hypoxie treten kompensatorische Anpassungsreaktionen auf, die darauf abzielen, den Sauerstoffverbrauch des Gewebes wiederherzustellen (Kurzatmigkeit, Tachykardie, erhöhtes Minutenvolumen des Blutkreislaufs und der Blutflussgeschwindigkeit, eine Zunahme der Anzahl der Erythrozyten im Blut aufgrund ihrer Freisetzung aus dem Depot und eine Zunahme des Hämoglobingehalts in ihnen usw.). In einem sich vertiefenden Zustand der Hypoxie, in dem kompensatorische Reaktionen nicht in der Lage sind, einen normalen Sauerstoffverbrauch des Gewebes sicherzustellen, kommt es zu dessen Energiemangel, bei dem vor allem die Großhirnrinde und die Nervenzentren des Gehirns leiden. Tiefe Hypoxie führt zum Tod des Organismus. Chronische Hypoxie äußert sich in erhöhter Müdigkeit, Kurzatmigkeit und Herzklopfen bei geringer körperlicher Anstrengung sowie verminderter Arbeitsfähigkeit. Solche Patienten sind erschöpft, blass mit einer zyanotischen Färbung des Lippenrands, eingefallenen Augen, depressivem Geisteszustand, unruhigem, flachem Schlaf, begleitet von Albträumen.

Diagnose einer Chondroperichonditis des Kehlkopfes. Die primäre Perichondritis unterscheidet sich praktisch nicht von einer septischen ödematösen Kehlkopfentzündung und einer Kehlkopfphlegmone. Das Auftreten von Geschwüren auf der Schleimhaut erleichtert die Diagnose einer Chondroperichonditis des Kehlkopfes. Ödeme der vorderen Halsfläche, das Vorhandensein eitriger Fisteln und Sequester sind zuverlässige Anzeichen dieser Erkrankung. Die Diagnostik wird durch ein schweres Krankheitsbild, Erstickungssymptome und akute Hypoxie ergänzt. Ein wichtiges differenzialdiagnostisches Hilfsmittel ist neben der direkten Laryngoskopie die Röntgenuntersuchung des Kehlkopfes, bei der sich entzündliche Ödeme sowie nichtentzündliche Ödeme recht einfach von traumatischen und tumorösen Läsionen unterscheiden lassen. Dabei kommen die Tomographie-Methode und die laterale Projektion zum Einsatz, die Zerstörungszonen des Kehlkopfknorpels aufdecken und die Dynamik pathologischer Veränderungen bei einer Chondroperichonditis des Kehlkopfes beurteilen.

Die Differentialdiagnostik der Kehlkopfchondroperichonditis erfolgt bei Tuberkulose, Syphilis und Kehlkopfkrebs, insbesondere in Fällen, in denen bei diesen Erkrankungen ein sekundärer Entzündungsprozess (Superinfektion) auftritt. Bei Vorhandensein äußerer Fisteln wird die Kehlkopfchondroperichonditis von der Aktinomykose unterschieden.

Die Behandlung der Kehlkopfchondroperichonditis im Debütstadium erfolgt mit massiven Dosen von Breitbandantibiotika in Kombination mit Hydrocortison, Antihistaminika und abschwellenden Mitteln. Im Falle eines Abszesses und von Sequestern wird die chirurgische Behandlung mit einer externen oder endoskopischen Methode durchgeführt, deren Zweck es ist, den Abszess (Phlegmone) zu öffnen und die knorpeligen Sequester zu entfernen. In vielen Fällen wird vor dem hauptsächlichen chirurgischen Eingriff eine untere Tracheotomie durchgeführt, um eine endotracheale Anästhesie zu erreichen, den Eiterfluss in die Luftröhre zu verhindern und jene erheblichen Schwierigkeiten bei der endolaryngealen Operation, die ohne Vollnarkose durchgeführt wird, zu vermeiden. Der chirurgische Eingriff wird äußerst sparsam durchgeführt. Beim externen Zugang versuchen sie, das innere Perichondrium des Kehlkopfes nicht zu beschädigen, und umgekehrt beim endolaryngealen Zugang - das äußere Perichondrium. Bei der Kürettage, deren Zweck es ist, nicht lebensfähige Teile des Knorpelgewebes zu entfernen, wird versucht, Knorpel mit normalem Aussehen, insbesondere solche, die die Stimm- und Atmungsfunktion des Kehlkopfes gewährleisten, nicht zu beschädigen. Nach dem Öffnen und Absaugen des Abszesses wird ein mit Sulfanilamid vermischtes Antibiotikapulver in die entstandene Höhle eingeführt.

Die Prognose ist günstiger für eine Chondroperichonditis des Kehlkopfes mit einer langsamen Entwicklung des Entzündungsprozesses und sogar für akutere Formen, wenn frühzeitig eine angemessene Behandlung erfolgt. Bei häufigen Formen der Chondroperichonditis des Kehlkopfes ist die Prognose vorsichtig und sogar fragwürdig. In einigen Fällen, bei Immunschwächezuständen (AIDS, Leukämie, Schwächung des Körpers durch eine langfristige chronische Infektionskrankheit), ist die Prognose oft pessimistisch. Die Prognose für die Stimm- und Atemfunktion ist immer vorsichtig, da selbst eine rechtzeitige und korrekte Behandlung einer Chondroperichonditis des Kehlkopfes diesbezüglich nie zu zufriedenstellenden Ergebnissen führt.

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