Cholelithiasis: Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Unter Cholelithiasis versteht man das Vorhandensein eines oder mehrerer Steine (Gallensteine) in der Gallenblase.

In den USA leiden 20 % der über 65-Jährigen an Gallensteinen, und die meisten extrahepatischen Gallenwegserkrankungen sind auf eine Cholelithiasis zurückzuführen. Gallensteine können asymptomatisch sein oder Gallenkoliken, jedoch keine Dyspepsie, verursachen. Weitere wichtige Komplikationen der Cholelithiasis sind Cholezystitis, Gallenwegsobstruktion (Steine im Gallengang), manchmal mit Infektion (Cholangitis), und biliäre Pankreatitis. Die Diagnose wird üblicherweise mittels Ultraschall gestellt. Wenn die Cholelithiasis Komplikationen verursacht, kann eine Cholezystektomie notwendig sein.

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Was verursacht Cholelithiasis?

Zu den Risikofaktoren für Gallensteine zählen weibliches Geschlecht, Fettleibigkeit, Alter, ethnische Zugehörigkeit (in den USA Indianer), westliche Ernährung und Familiengeschichte.

Gallensteine und Gallenschlamm bestehen aus unterschiedlichen Stoffen.

In westlichen Ländern sind Cholesterinsteine für mehr als 85 % der Gallensteine verantwortlich. Für die Bildung von Cholesterin-Gallensteinen sind drei Bedingungen notwendig.

1. Die Galle ist mit Cholesterin übersättigt. Normalerweise wird wasserunlösliches Cholesterin durch die Verbindung mit Gallensalzen und Lecithin wasserlöslich. Es bilden sich gemischte Mizellen. Eine Übersättigung der Galle mit Cholesterin kann durch eine erhöhte Cholesterinsekretion (z. B. bei Diabetes), eine verminderte Sekretion von Gallensalzen (z. B. bei Fettmalabsorption) oder einen Lecithinmangel (z. B. bei genetischen Erkrankungen, die eine Form der progressiven intrahepatischen hereditären Cholestase verursachen) verursacht werden.
2. Überschüssiges Cholesterin fällt in Form fester Mikrokristalle aus der Lösung aus. Die Ausfällung wird durch Mucin, Fibronektin, Su-Globulin oder Immunglobulin beschleunigt. Die Apolipoproteine AI und A-II können den Prozess verlangsamen.
3. Mikrokristalle bilden Komplexe. Der Aggregationsprozess wird durch Muzin, eine verminderte Kontraktilität der Gallenblase (eine direkte Folge von überschüssigem Cholesterin in der Galle) und eine verlangsamte Passage des Inhalts durch den Darm erleichtert, was die bakterielle Umwandlung von Cholsäure in Desoxycholsäure erleichtert.

Gallensediment besteht aus Bilirubinat-Kalzium, Cholesterin-Mikrokristallen und Muzin. Gallensediment entsteht durch Stagnation in der Gallenblase, die während der Schwangerschaft oder bei totaler parenteraler Ernährung (TPN) auftritt. Gallensediment ist in der Regel asymptomatisch und verschwindet, sobald die Grunderkrankung beseitigt ist. Andererseits kann Gallensediment zu Gallenkoliken, Gallensteinbildung oder Pankreatitis führen.

Schwarze Pigmentsteine sind klein und hart und bestehen aus Kalziumbilirubinat und anorganischen Kalziumsalzen (z. B. Kalziumkarbonat, Kalziumphosphat). Zu den Faktoren, die die Steinbildung beschleunigen, gehören Alkoholismus, chronische Hämolyse und hohes Alter.

Braune Pigmentsteine sind weich und fettig und bestehen aus Bilirubinat und Fettsäuren (Calciumpalmitat oder -stearat). Sie entstehen als Folge von Infektionen, Parasitenbefall (z. B. Leberegel in Asien) und Entzündungen.

Gallensteine vergrößern sich jährlich um etwa 1–2 mm und erreichen eine Größe, die innerhalb von 5–20 Jahren spezifische Probleme verursachen kann. Die meisten Gallensteine bilden sich in der Gallenblase, braune Pigmentsteine können sich jedoch auch in den Gallengängen bilden. Gallensteine können nach einer Cholezystektomie in den Gallengang wandern oder sich, insbesondere bei braunen Pigmentsteinen, aufgrund einer Stase über einer Verengung bilden.

Symptome einer Cholelithiasis

Gallensteine verlaufen in 80 % der Fälle asymptomatisch; in den restlichen 20 % reichen die Symptome von Gallenkoliken und Anzeichen einer Cholezystitis bis hin zu schwerer und lebensbedrohlicher Cholangitis. Patienten mit Diabetes neigen zu besonders schweren Manifestationen der Krankheit. Steine können ohne klinische Manifestationen in den Gallenblasengang wandern. Ist der Gallenblasengang jedoch verstopft, treten in der Regel Schmerzen (Gallenkoliken) auf. Die Schmerzen treten im rechten Hypochondrium auf, können aber oft lokalisiert sein oder sich in anderen Teilen des Bauches manifestieren, insbesondere bei Patienten mit Diabetes und älteren Menschen. Die Schmerzen können in den Rücken oder Arm ausstrahlen. Sie beginnen plötzlich, werden innerhalb von 15 Minuten bis 1 Stunde immer intensiver, bleiben für die nächsten 1–6 Stunden konstant und verschwinden dann nach 30–90 Minuten allmählich und nehmen den Charakter eines dumpfen Schmerzes an. Die Schmerzen sind in der Regel stark. Übelkeit und Erbrechen sind häufig, aber weder Fieber noch Schüttelfrost treten auf. Die Palpation zeigt mäßige Schmerzen im rechten Hypochondrium und Epigastrium, peritoneale Symptome treten jedoch nicht auf, und die Laborwerte liegen im Normbereich. Zwischen den Schmerzepisoden fühlt sich der Patient zufrieden.

Obwohl Schmerzen wie bei einer Gallenkolik nach dem Verzehr schwerer Mahlzeiten auftreten können, sind fetthaltige Speisen kein spezifischer Auslöser. Dyspepsiesymptome wie Aufstoßen, Blähungen, Erbrechen und Übelkeit werden nicht direkt mit einer Gallenblasenerkrankung in Verbindung gebracht. Diese Symptome können bei Cholelithiasis, Magengeschwüren und funktionellen Magen-Darm-Erkrankungen auftreten.

Schweregrad und Häufigkeit von Gallenkoliken korrelieren nur schwach mit pathologischen Veränderungen der Gallenblase. Gallenkoliken können sich auch ohne Cholezystitis entwickeln. Dauert die Kolik jedoch länger als 6 Stunden an und treten Erbrechen oder Fieber auf, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer akuten Cholezystitis oder Pankreatitis.

Diagnose einer Cholelithiasis

Bei Patienten mit Gallenkolik besteht der Verdacht auf Gallensteine. Laboruntersuchungen sind meist wenig aussagekräftig. Die wichtigste diagnostische Methode zur Diagnose einer Cholezystolithiasis ist die abdominale Ultraschalluntersuchung mit einer Sensitivität und Spezifität von 95 %. Auch Gallenschlamm kann nachgewiesen werden. CT und MRT sowie die orale Cholezystographie (heute selten eingesetzt, aber recht aussagekräftig) sind Alternativen. Die endoskopische Ultraschalluntersuchung ist besonders aussagekräftig bei Gallensteinen unter 3 mm, wenn andere Methoden unklare Ergebnisse liefern. Asymptomatische Gallensteine werden oft zufällig bei Untersuchungen aus anderen Gründen entdeckt (z. B. sind 10–15 % der verkalkten Nicht-Cholesterinsteine im Röntgenbild nachweisbar).

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Behandlung von Cholelithiasis

Asymptomatische Gallensteine

Klinische Manifestationen asymptomatischer Gallensteine treten jährlich bei durchschnittlich 2 % der Patienten auf. Die meisten Patienten mit asymptomatischer Cholezystolithiasis halten die Unannehmlichkeiten, Kosten und Risiken eines chirurgischen Eingriffs zur Entfernung eines Organs, dessen Erkrankung trotz aller möglichen Komplikationen möglicherweise nie klinisch manifest wird, für nicht lohnenswert. Bei Patienten mit Diabetes sollten jedoch asymptomatische Gallensteine entfernt werden.

Gallensteine mit klinischen Symptomen

Obwohl Gallenkoliken in den meisten Fällen spontan auftreten, treten bei 20–40 % der Patienten jährlich erneut Anzeichen einer Gallenwegserkrankung auf, und bei 1–2 % der Patienten treten jährlich Komplikationen wie Cholezystitis, Choledocholithiasis, Cholangitis und Pankreatitis auf. Es bestehen daher alle Indikationen für eine Gallenblasenentfernung (Cholezystektomie).

Die offene Cholezystektomie, die eine Laparotomie beinhaltet, ist ein sicheres und effektives Verfahren. Bei routinemäßiger Durchführung vor dem Auftreten von Komplikationen liegt die Gesamtmortalitätsrate unter 0,1–0,5 %. Die laparoskopische Cholezystektomie hat sich jedoch als Methode der Wahl etabliert. Diese Art der Operation führt zu einer schnelleren Genesung mit geringen postoperativen Beschwerden, besseren kosmetischen Ergebnissen und keiner Verschlechterung der postoperativen Komplikationen oder der Mortalität. In 5 % der Fälle wird aufgrund von Schwierigkeiten bei der vollständigen anatomischen Visualisierung der Gallenblase oder möglicher Komplikationen bei der laparoskopischen Cholezystektomie eine offene Operation durchgeführt. Das Alter erhöht generell das Risiko jeder Art von Eingriff.

Bei Patienten mit Gallenkolik verschwinden die Schmerzepisoden nach einer Cholezystektomie in der Regel. Aus ungeklärten Gründen verschwanden diese Symptome bei vielen Patienten mit Dyspepsie und Fettintoleranz vor der Operation nach der Operation. Eine Cholezystektomie verursacht keine Ernährungsprobleme, und es sind nach der Operation keine Diätbeschränkungen erforderlich. Einige Patienten entwickeln Durchfall, häufig aufgrund einer Malabsorption von Gallensalzen.

Bei Patienten, bei denen ein chirurgischer Eingriff kontraindiziert ist oder bei denen das Operationsrisiko hoch ist (z. B. aufgrund von Komorbiditäten oder fortgeschrittenem Alter), kann manchmal eine Auflösung der Gallensteine mit oralen Gallensäuren über mehrere Monate erfolgen. Die Steine sollten aus Cholesterin bestehen (röntgendurchlässig im einfachen Röntgenbild des Abdomens) und die Gallenblase sollte nicht verstopft sein, was durch eine Choleszintigraphie oder, wenn möglich, eine orale Cholezystographie bestätigt wird. Manche Kliniker glauben jedoch, dass Steine im Hals des Gallenblasengangs keinen Verschluss des Gallenblasengangs verursachen und raten daher von einer Choleszintigraphie oder oralen Cholezystographie ab. Es wird Ursodiol (Ursodeoxycholsäure) in einer Dosierung von 8-10 mg/kg/Tag oral in 2-3 Einzeldosen eingenommen; die Hauptdosis wird abends eingenommen (z. B. 2/3 oder 3/4), um die Sekretion und Sättigung der Galle mit Cholesterin zu verringern. Aufgrund des großen Verhältnisses von Oberfläche zu Volumen lösen sich kleine Gallensteine schneller auf (z. B. lösen sich 80 % der Steine <0,5 cm innerhalb von 6 Monaten auf). Bei größeren Steinen ist die Wirksamkeit geringer, selbst bei höheren Dosen von Ursodeoxycholsäure (10–12 mg/kg/Tag). Bei etwa 15–20 % der Patienten lösen sich Steine <1 cm nach 2-jähriger Behandlung in 40 % der Fälle auf. Doch selbst nach vollständiger Auflösung treten bei 50 % der Patienten innerhalb von 5 Jahren erneut Steine auf. Ursodeoxycholsäure kann der Steinbildung bei adipösen Patienten vorbeugen, die infolge eines Magenbypasses oder einer kalorienarmen Diät schnell abnehmen. Alternative Methoden zur Steinauflösung (Injektion von Methyltributylether direkt in die Gallenblase) oder ihrer Fragmentierung (extrakorporale Wellenlithotripsie) werden derzeit praktisch nicht angewendet, da die laparoskopische Cholezystektomie die Behandlung der Wahl ist.