Chirurgische Methoden der Tuberkulose

Chirurgische Methoden der Forschung in der Phthisiologie - verschiedene invasive Manipulationen oder "kleine" Operationen mit dem Einsatz von speziellen chirurgischen Instrumenten, Geräten und Diagnosegeräten.

Trotz der großen klinischen Erfahrung der einheimischen Phthisiatricians und der Vielfalt der diagnostischen Methoden, ist es in einigen Fällen notwendig, solche Forschungsmethoden anzuwenden, die besondere Bedingungen und Fähigkeiten des chirurgischen Personals erfordern.

Der Zweck der chirurgischen Methoden der Untersuchung ist es, die Diagnose der Tuberkulose, den Grad der Prävalenz und Aktivität des Prozesses, das Vorhandensein oder Fehlen von Komplikationen zu etablieren oder zu klären. In einigen Fällen können chirurgische Forschungsmethoden verwendet werden, um begleitende oder konkurrierende Krankheiten zu etablieren.

Aufgaben der chirurgischen Methoden der Forschung:

• Gewinnung von pathologischem Material für zytologische, bakteriologische oder morphologische Studien;
• direkte Untersuchung und Palpation (einschließlich instrumentell) der Lunge, Pleurahöhle, Mediastinum, Lymphknoten und anderer Organe;
• die Einführung von diagnostischen Substanzen oder Drogen in der Höhle und Fistel.

Alle operativen Diagnosemethoden (unter Berücksichtigung des Grades der Invasivität der verwendeten Mittel und Methoden) sind in 3 Hauptgruppen unterteilt: Nadelmethoden, "kleine" diagnostische Operationen und endochirurgische Eingriffe.

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Nadelförmige Methoden der Tuberkuloseforschung

Zu den Methoden der Forschung der Forschung tragen die Punktion plewralnoj die Höhlen und die transthorakalnyj Nadelbiopsie.

Zusammenfassung der Nadel in das Zielorgan oder Gewebe erfordert eine vorläufige Beurteilung topografoanatomicheskih Beziehung und zur Errichtung genaue Lokalisierung der Einstichstelle über Radiodiagnostik Methoden: polypositional Fluoroskopie, Röntgen, CT und Ultraschall.

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Punktion der Pleurahöhle

Punktion der Pleurahöhle - Einführung einer Nadel durch die Weichteile der Brustwand in die Pleurahöhle zur Aufnahme und Entfernung von Flüssigkeit oder Luft.

Hauptindikationen: exsudative oder drainierte Pleuritis, Empyem der Pleura, intrapleurale Blutung, Pneumothorax, Hydropneumothorax.

Jeder Phthisiater muss wissen, wie man eine Pleurapunktion durchführt. Eine spezielle Vorbereitung des Patienten ist nicht erforderlich. Die Pleurapunktion wird in der sitzenden Position des Patienten durchgeführt (wenn der Zustand des Patienten es zulässt). Um die Interkostalräume zu erweitern, wird die Schulter nach oben und nach vorne gezogen. Die Manipulation wird unter lokaler Infiltrationsanästhesie der Haut und der Weichgewebe der Brustwand durchgeführt. Wenn eine freie Flüssigkeit in der Pleurahöhle vorhanden ist, ist der klassische Platz für die Punktion der Brustwand der siebte oder achte Interkostalraum zwischen den mittleren Achsel- und Skapularketten. Die Punktion der eingekapselten Flüssigkeit erfolgt unter Berücksichtigung der Daten von Röntgenuntersuchung oder Ultraschall. Beim Pneumothorax wird eine Punktion in den antero-superioren Teilen der Pleurahöhle durchgeführt.

Die Pleurapunktion wird mit Standardnadeln unterschiedlicher Länge und Dicke durchgeführt. Verbunden mit einer Spritze durch einen Übergangshahn oder Silikonschlauch (um zu vermeiden, dass Luft in die Pleurahöhle eintritt). Die Nadel wird durch den Interkostalraum entlang der oberen Kante der darunter liegenden Rippe geführt. Während der Punktion ist es wünschenswert, den gesamten Inhalt der Pleurahöhle vollständig zu entfernen, um Dichtigkeit zu erreichen. Für eine allmähliche Verlagerung der mediastinalen Organe sollte eine große Menge Flüssigkeit langsam entfernt werden. In einigen Fällen (eitrige Pleuritis, intrapleural Fortsetzung Blutungen, mangelnde Dichtigkeit der Lungengewebe) pleurale Einstichende Thorakozentese Hohlraum mit antiseptischen Lösungen durch Waschen und Entwässerung. Aus der während der Punktion erhaltenen Flüssigkeit werden Proben zur bakteriologischen Untersuchung, Bestimmung der relativen Dichte der Flüssigkeit, der Zellzusammensetzung, der Menge an Protein und Glucose in sterile Röhrchen gegeben.

Die häufigste Komplikation der Pleurapunktion ist eine Lungenpunktion mit der Entwicklung von Pneumothorax oder Blutungen. Pneumothorax wird durch wiederholte Pleurapunktionen beseitigt, Blutungen klingen für gewöhnlich alleine oder nach der Verabreichung von Hämostatika ab. Die vorbeugende Aufrechterhaltung der Komplikationen: die sorgfältige Bestimmung der Stelle der Punktion und die Richtung der Nadel, die strenge Beachtung der Methodik der Punktion.

Nadelbiopsie

Eine Winkelbiopsie ist manchmal die einzige Methode, um eine genaue morphologische Diagnose für Läsionen der Lunge, der Pleura, der peripheren und intrathorakalen Lymphknoten zu erstellen. Um eine Biopsie zu erhalten, werden spezielle Nadeln verwendet. Verschiedene Ansätze können verwendet werden: konventionelle Punktion von oberflächlichen Formationen, transbronchiale, transthorakale, endochirurgische Ansätze.

Eine Nadel Aspirationsbiopsie - Diagnose manipulation Einstichsucht Organ- oder Gewebezellmaterial für die Zytologie durch Aspirationsnadel in seinem Lumen zu erhalten.

Indikationen zur Nadelaspirationsbiopsie: oberflächlich gelegene oder periphere Lymphknoten, intrathorakale und intrapulmonale Formationen. Direkt neben der Brustwand.

Die Punktion oberflächlicher Formationen erfolgt unter Berücksichtigung der Untersuchungs- und Palpationsdaten, meist ohne Narkose. Verwenden Sie herkömmliche Nadeln für intramuskuläre Injektionen mit einer Kanüle aus einer Einwegspritze.

Bei tiefer Lage (in vaginaler oder intrapulmonaler Position) der pathologischen Ausbildung wird die Studie unter örtlicher Betäubung, unter Fluoroskopie oder CT durchgeführt. Verwenden Sie dünne Nadeln mit einer Länge von 10-16 cm, wobei die Einstichstelle von der kürzesten Entfernung zum zu untersuchenden Gewebe bestimmt wird. In einer leichten Nadel wird während einer flachen Inspiration injiziert, wonach der Patient gebeten wird, oberflächlich zu atmen und nicht zu husten. Um eine Verstopfung ihres Lumens mit der Hautepidermis oder dem weichen Gewebe der Thoraxwand zu verhindern, wird die Nadel mit dem Dorn eingeführt. Die Position der Nadel in den Geweben wird durch Fluoroskopie oder CT überwacht. Dies ermöglicht Ihnen, die genaueste zu bestimmen und gegebenenfalls die Position zu ändern. Das Mandrin wird entfernt, die Nadel wird mit einer Spritze verbunden und die Aspiration des Inhalts wird durchgeführt. Der Inhalt der Nadel wird in ein Magerpräparatglas gegeben und ein Abstrich für die zytologische Untersuchung vorbereitet, die sofort während der Punktion durchgeführt wird (falls erforderlich kann die Aspiration von Geweben sofort wiederholt werden).

Die Wirksamkeit der zytologischen Verifizierung der Diagnose mit der Nadelaspirationsbiopsie ist bei der Diagnose von Tumorprozessen am höchsten und erreicht 97%. Bei Nichttumorerkrankungen ist die Technik weniger effektiv, da eine präzise Diagnose eine histologische Untersuchung erfordert.

Komplikationen mit Aspirationsbiopsien treten meist nur bei transthorakaler Punktion auf. Die häufigsten Komplikationen sind Blutungen und Pneumothorax. Um solche Komplikationen zu vermeiden, sollte man tief liegende, radikale Läsionen nicht durchstechen. Eine Biopsie sollte so schnell wie möglich durchgeführt werden, wobei während der Studie keine große Atmungsamplitude zugelassen wird.

Kontraindikationen für die transthorakale Aspirationsbiopsie - Störungen der Blutgerinnung, schweres Emphysem, schwere kardiovaskuläre Begleiterkrankungen, arterielle Hypertonie.

Eine nadelförmige Punktion (Trepanationsbiopsie) ist eine diagnostische Punktion der untersuchten pathologischen Entität, um ein Gewebematerial für die histologische Untersuchung mittels spezieller Nadeln zu erhalten.

Indikationen für eine Biopsie-Nadel in der Praxis TB: Lunge abgerundete Bildung (mit Ausnahme von neoplastischen Natur der Formation), angeordnete Oberfläche intrapulmonale Infiltrate oder eine Gruppe von Läsionen, chronisch rezidivierende Pleuritis unklare Herkunft, durch eine scharfe Pleuraverdickung begleitet.

Kontraindikationen sind vergleichbar mit Kontraindikationen für Aspirationsbiopsie. Die transthorakale Punktions-Biopsie wird mit Hilfe von speziellen Biopsienadeln unterschiedlicher Konstruktion durchgeführt. Die Hauptanforderungen für Nadeln: Zuverlässigkeit der Anwendung, atraumatisch und Sicherheit für den Patienten, die Möglichkeit, ein Gewebefragment zu erhalten, das für die histologische Untersuchung ausreicht.

Die Struktur der meisten Biopsienadeln ist die gleiche: sie bestehen aus der Nadel und dem Stilett, mit denen das Material aufgenommen wird. Während der Manipulation wird der Mandrin von der Nadel entfernt und die Gewebestelle wird geschnitten und geschnitten und dann in das Lumen der Nadel zurückgezogen. Der Mechanismus zum Erfassen und Abschneiden einer Biopsie hängt von dem Design des Stiletts ab: häufiger werden geteilte, gehakte und fertige Stilettos verwendet. In einigen Fällen wird Borax, einschließlich Ultraschall, verwendet, um das Material zu sammeln.

Transthorakale Punktion Biopsie ist traumatischer als Aspiration. In dieser Hinsicht ist die Genauigkeit des Nadeleintritts in das Testgewebe wichtig, dies wird durch Strahlungsdiagnoseverfahren kontrolliert. Die genauesten Methoden sind CT und polyposes Ultraschall-Scannen mit Punktionsadaptern.

Bei einer Punktionsbiopsie kann eine Stelle eines Gewebes mittels zytologischer, histologischer, bakteriologischer, immunhistochemischer, elektronenmikroskopischer Methoden untersucht werden, die die Effizienz und Zuverlässigkeit der Diagnostik wesentlich erhöht. Eine Überprüfung der Diagnose mit einer transthorakalen Nadelbiopsie ist in 80-90% der Fälle möglich. Die Wirksamkeit der Methode bei der Diagnose maligner Tumoren ist höher als bei der Diagnose von entzündlichen Erkrankungen.

Komplikationen bei der Untersuchung von Weichteilen der Brustwand und Pleura sind extrem selten. Nadelbiopsie der Lunge - eine gefährliche Manipulation und kann in einigen Fällen durch Pneumothorax, Lungenblutungen, Pleuritis, Hämatothorax, Implantation Metastasen, Luftembolie kompliziert sein.

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Öffnen Sie die Diagnosevorgänge

Offene diagnostische Operationen werden bei Bedarf durchgeführt, Biopsien von oberflächlich gelegenen und intrathorakalen Formationen. In der thysiochirurgischen Praxis werden eine Biopsie von peripheren Lymphknoten, eine parasternale Mediastinotomie, eine diagnostische Thorakotomie mit offener Lunge und eine Pleurabiopsie durchgeführt.

Biopsie von peripheren Lymphknoten

Biopsie von peripheren Lymphknoten ist in Fällen angezeigt, in denen früher durchgeführten Manipulationen nicht zu einer Diagnose, häufiger Untersuchung von zervikalen, axillären und inguinalen Lymphknoten erlauben. Die Operation wird unter örtlicher Betäubung oder intravenöser Anästhesie durchgeführt.

Präkanzerose (transzervikale) Biopsie - chirurgische Entfernung von Zellulose und Lymphknoten auf der Oberfläche der vorderen Treppe des Halses. Die Inzision ist 3-5 cm parallel zum Schlüsselbein darüber. Zur histologischen Untersuchung wird das Gewebe mit Lymphknoten entfernt. Komplikation: Schädigung der Vena subclavia oder externa vaginalis, Eröffnung der Pleurahöhle mit Entwicklung eines Pneumothorax.

Bei einer Biopsie der axillären Lymphknoten wird eine Inzision von 3-5 cm in der Achselhöhle durchgeführt. Erhöhte Lymphknoten können aufgrund einer signifikanten Menge an subkutanem Fett nicht immer leicht identifiziert werden. Entferne sie vorsichtig, um die Achselgefäße und Nerven nicht zu beschädigen.

Zugänglichere inguinale Lymphknoten, die sich direkt unter der Haut befinden und durch einen kleinen Einschnitt relativ leicht entfernt werden können.

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Offene Biopsie der Lunge

Offene Biopsie - Erhalt einer Biopsie der Lunge, Pleura oder Lymphknoten durch Öffnen der Brusthöhle oder des Mediastinums. Die Methode wird für diffuse und disseminierte Erkrankungen der Lunge, Pleuritis und intrathorakale Lymphadenopathie unbekannter Genese verwendet, und auch in Fällen, wenn zuvor durchgeführte Manipulationen die Diagnose verhinderten.

Die Operation wird unter Anästhesie von Interkostal oder von parasternalem Zugang durchgeführt. Während der Operation werden herkömmliche chirurgische Instrumente verwendet. Mit einem kleinen Querschnitt (Mini-Thorakotomie) für eine bessere Untersuchung und Biopsie Pleurahöhle befindet sich tief in der Lunge Bereiche oder Hiluslymphknoten werden manchmal endochirurgisches Instrumente und Videogeräte (Video-assistierte Chirurgie) eingesetzt. Bei diffusen oder disseminierten Lungenläsionen erfolgt eine marginale Resektion der betroffenen Lunge. Wenn die Pleura betroffen ist, wird eine Gipoint-Biopsie von mehreren Teilen der Pleura durchgeführt. Wenn die Lymphknoten betroffen sind - Lymphadenektomie von einem oder mehreren Knoten der Wurzel der Lunge und Mediastinum.

Vorteile der offenen Biopsie: ein hohes Maß an Zuverlässigkeit, die Möglichkeit, große Biopsien aus einem oder mehreren Abschnitten der Pleura, Lunge oder Lymphknoten zu erhalten. Das resultierende Material wird in gekennzeichnete Behälter gegeben und für verschiedene Untersuchungen (morphologisch, bakteriologisch, immun) verwendet. Nach der Operation wird ein Drainage-Silikonschlauch für 1-2 Tage in der Pleurahöhle belassen. Komplikationen der offenen Biopsie sind vergleichbar mit Komplikationen bei Standardoperationen an der Lunge (Pneumothorax, Hydrothorax, Hämothorax, Atemversagen, Infektion), sind aber viel seltener (weniger als 1% der Fälle).

Endochirurgische Operationen

Endochirurgische Operationen sind in der Diagnostik weit verbreitet. Für ihre Durchführung werden Einstiche oder kleine Einschnitte verwendet, durch die in die Pleurahöhle oder das Mediastinum durchleuchtende und optische Instrumente, eine Fernsehkamera, spezielle endochirurgische Instrumente eingeführt werden. In der Phthisiologie waren die Thorakoskopie (Pleuroskopie) und die Mediastinoskopie am weitesten verbreitet.

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Torakoskopie

Thorakoskopie ermöglicht es Ihnen, alle Teile der Pleurahöhle im Detail zu untersuchen und (falls erforderlich) eine Biopsie aus verschiedenen Teilen der Pleura, der Lunge und des Mediastinums durchzuführen.

Für die Video-Thorakoskopie werden Thorakoskope mit unterschiedlichen Blickwinkeln, eine Videokamera, verwendet. Illuminator, Monitor mit Farbbild, Kontrollgerät, zusätzliche chirurgische Ausrüstung für verschiedene therapeutische Manipulationen.

Das Fehlen der Pleurafusion und der Kollaps der Lunge um 1/2 - 1/3 des Volumens sind die notwendigen Voraussetzungen für eine Videotorakoskopie. Die Operation wird oft in Narkose mit separater Intubation der Bronchien und Abschaltung einer Lunge von der Beatmung durchgeführt. Wenn in der Brust eine steife Restkavität vorhanden ist, wird das starre Bein steif komprimiert, die Studie wird in örtlicher Betäubung durchgeführt. Ein optisches Thorakoskop wird durch den Trokar (Thorakoport) in die Pleurahöhle eingeführt. Verbinden Sie es mit einer Videokamera und führen Sie eine Untersuchung der Pleurahöhle durch. Für verschiedene chirurgische Verfahren durchführt 2-3 weitere Manipulation des Trokars, durch die speziellen endochirurgischen Instrumente arbeiten erforderlich Biopsie oder therapeutische Manipulation verabreicht (Trennung von Verwachsungen, Bestreichen Hohlräumen, die Entfernung von pathologischen Strukturen). Das thorakoskopische Bild der Pleurahöhle wird fotografiert oder auf einer digitalen Videokamera aufgezeichnet.

Die Videorakoskopie wird häufig bei der Diagnose verschiedener exsudativer Pleuritis und disseminierter Läsionen von leichter vager Ätiologie verwendet.

Bei der exsudativen Pleuritis wird die Videotorakoskopie jederzeit durchgeführt. In den Anfangsstadien der Krankheit (bis zu 2 Monaten) hat es nur diagnostischen Wert. Zu einem späteren Zeitpunkt (2-4 Monate) nach der Organisation mit Ablagerung von Fibrin Exsudat, und der Entwicklung von Adhäsionen osumkovaniya Hohlräume über videothoracoscopy Sanitär Pleurahöhle Pleurektomie Teil decortication und Lunge getragen.

Bei disseminierten Lungenläsionen gibt es kein genau spezifisches Bild der Erkrankung, so dass diese Patienten häufig eine Lungenbiopsie haben. Die Videorakoskopie erlaubt es Ihnen, mit zunehmendem "verdächtigem" Teil der Pleurahöhle und der Lunge zu untersuchen. Bei oberflächlich gelegenen Läsionen ist die einfachste und effektivste Methode die gingivale Biopsie der Lunge. Mit den in den Lungen lokalisierten Foci wird eine Kantenresektion gezeigt. Mit Hilfe eines Videothorakoskops wird der Lungenabschnitt ausgewählt und mit einem Endo-Stapler reseziert.

Komplikationen: Blutungen, subkutanes Emphysem, längere Abwesenheit von Aerostase. Die Häufigkeit von Komplikationen, wenn sie von einem Spezialisten mit umfangreicher Erfahrung in der Manipulation durchgeführt wird, überschreitet nicht 1%. Kontraindikationen für die Video-Thorakoskopie: Atemversagen und Obliteration der Pleurahöhle. Nachteile der Methode: die Notwendigkeit der getrennten Belüftung der Lunge und die Unfähigkeit, die Lunge und andere Strukturen der Brusthöhle zu ertasten.

Mediastinoskopiya

Die Mediastinoskopie ist eine diagnostische Operation mit einer Untersuchung des vorderen Mediastinums mit einem am Monitor angeschlossenen Mediastinoskop oder Video-Mediastinoskop.

Die Mediastinoskopie wird in Vollnarkose durchgeführt. Auf der vorderen Oberfläche des Griffhalses am Rande des Brustbeins ist geschnittene Haut und die Weichteile des Halses an der Vorderwand der Trachea. Finger gebildet Tunnel prätrachealen Raum, in den die Mediastinoskopie und unter visueller Kontrolle Einstich durchgeführt wird oder löschen (paratracheal und Bifurkation Lymphknoten Video Vorteile :. Verfügbarkeit Bild nicht nur den Chirurgen, sondern auch an den Assistenten, die Fähigkeit (Lernen, die eine optimale Ausleuchtung und Bildklarheit, die Fähigkeit, ihre Zunahme und in einer Computerdatenbank zu halten. Das perfekte Werkzeug für mediastinoskopicheskih Operationen beiträgt Sicherheitsmaßnahmen zu verbessern.

Mediastinoskopie in der Phthisiologie wird verwendet, um die Ursache der mediastinalen Lymphadenopathie unklarer Ätiologie zu klären. Oft wird es bei Sarkoidose, Tuberkulose und Lymphogranulomatose durchgeführt. Die Häufigkeit von Komplikationen mit Mediastinoskopie übersteigt nicht 1-2%. Mögliche Blutungen, Pneumothorax, Nervenschäden am Kehlkopf.