Behandlung des vesikoureteralen Refluxes

Die moderne Behandlung des vesikoureteralen Refluxes umfasst eine Reihe von Maßnahmen (therapeutisch und chirurgisch), die darauf abzielen, die Ursache des Refluxes zu beseitigen und seine Folgen zu beseitigen. Die Behandlung des vesikoureteralen Refluxes wird sicherlich von seiner Ursache und Form bestimmt.

Wenn die Ursache der Krankheitsentwicklung ein entzündlicher Prozess in der Blase war, werden bei Patienten am häufigsten (dies betrifft vor allem Mädchen) leichte Nierenfunktionsstörungen und Erkrankungen im Stadium I-II festgestellt. In diesem Fall zeigt die Zystoskopie charakteristische Anzeichen einer chronischen Zystitis bei Patienten; die Öffnung befindet sich an der üblichen Stelle und hat laut Lyon eine schlitzartige oder konische Form. Es ist notwendig, die Wirksamkeit der zuvor vom Patienten durchgeführten konservativen Behandlung zu beurteilen: Bei unregelmäßiger Medikamenteneinnahme oder dem Fehlen einer komplexen pathogenetischen Behandlung wird eine konservative Therapie verordnet. Wenn die zuvor durchgeführte (über 6-8 Monate) Therapie wirkungslos war und eine Verschlechterung der Nierenfunktion festgestellt wird, ist eine Fortsetzung sinnlos: In diesen Fällen ist eine chirurgische Korrektur angezeigt. Wird eine positive Dynamik festgestellt, wird die konservative Behandlung fortgesetzt. Bei den meisten Patienten dieser Gruppe wird während der Zystoskopie eine chronische Zystitis diagnostiziert, und es wird auch festgestellt, dass sich die anatomischen Öffnungen der Harnleiter an normalen Positionen im Blasendreieck befinden.

Medikamentöse Behandlung des vesikoureteralen Refluxes

Konservative Taktiken zielen darauf ab, den Entzündungsprozess zu beseitigen und die Funktion des Detrusors wiederherzustellen. Die komplexe Therapie bei Mädchen wird gemeinsam mit einem Kindergynäkologen durchgeführt. Bei der Planung therapeutischer Maßnahmen wird der Verlauf einer chronischen Blasenentzündung, insbesondere bei Mädchen und Frauen, berücksichtigt. Die Beseitigung der Infektion des Urogenitalsystems ist das wichtigste Glied in der Behandlung des sekundären vesikoureteralen Refluxes. Schema der modernen antibakteriellen Behandlung:

• Beta-Lactam-halbsynthetische Aminopenicilline:
• Amoxicillin mit Clavulansäure – 40 mg/kg pro Tag, oral für 7–10 Tage;
• Cephalosporine der 2. Generation: Cefuroxim 20–40 mg/kg pro Tag (in 2 Dosen) 7–10 Tage; Cefaclor 20–40 mg/kg pro Tag (in 3 Dosen) 7–10 Tage;
• Cephalosporine der 3. Generation: Cefixim 8 mg/kg pro Tag (in 1 oder 2 Dosen) 7-10 Tage: Ceftibuten 7-14 mg/kg pro Tag (in 1 oder 2 Dosen) 7-10 Tage:
• Fosfomycin 1,0–3,0 g/Tag.

Nach der Anwendung bakterizider Medikamente (Antibiotika) wird eine lange uroseptische Behandlung des vesikoureteralen Refluxes verordnet:

• Nitrofuranderivate: Nitrofurantoin 5–7 mg/kg pro Tag oral für 3–4 Wochen;
• Chinolonderivate (nicht fluoriert): Nalidixinsäure 60 mg/kg pro Tag oral für 3–4 Wochen; Pipemidsäure 400–800 mg/kg pro Tag oral für 3–4 Wochen; Nitroxolin 10 mg/kg pro Tag oral für 3–4 Wochen:
• Sulfonamide: Cotrimoxazol 240-480 mg/Tag oral für 3-4 Wochen,

Um die Wirksamkeit der Blasenentzündungsbehandlung bei älteren Kindern zu erhöhen, wird eine lokale Therapie angewendet - intravesikale Installationen, die bei Patienten mit hohem Krankheitsgrad mit Vorsicht angewendet werden sollten. Es ist wichtig zu beachten, dass das Lösungsvolumen 20-50 ml nicht überschreiten sollte.

Lösungen für intravesikale Installationen:

• Silberproteinat
• Solcoseryl;
• Hydrocortison;
• Chlorhexidin;
• Nitrofural.

Der Behandlungsverlauf ist auf 5-10 Anwendungen ausgelegt, bei bullöser Zystitis werden 2-3 Behandlungszyklen wiederholt. Die Wirksamkeit der Behandlung wird durch die Ergänzung einer lokalen Therapie mit Physiotherapie positiv beeinflusst.

Wenn die Ursache der Erkrankung eine neurogene Dysfunktion der Blase ist, sollte die Behandlung darauf abzielen, die Dysfunktion des Detrusors zu beseitigen. Bei Detrusorhyporeflexie und Detrusor-Sphinkter-Dysinergie mit großer Restharnmenge wird häufig eine Drainage der Blase mit einem Harnröhrenkatheter durchgeführt, vor deren Hintergrund eine konservative ätiologische Behandlung des vesikoureteralen Refluxes durchgeführt wird.

Die Beseitigung von Funktionsstörungen der Harnwege ist eine komplexe Aufgabe und erfordert viel Zeit.

Bei hyporeflexivem Detrusor wird empfohlen:

• erzwungenes Urinieren (alle 2-3 Stunden);
• Bäder mit Meersalz;
• Glycin 10 mg/kg pro Tag oral für 3–4 Wochen;
• Elektrophorese mit Neostigminmethylsulfat, Calciumchlorid; Ultraschallbestrahlung des Blasenbereichs; elektrische Stimulation;
• sterile intermittierende Katheterisierung der Blase.

Bei Detrusorüberaktivität wird empfohlen:

• Tolterodin 2 mg/Tag oral für 3–4 Wochen;
• Oxybutynin 10 mg/Tag oral für 3–4 Wochen;
• Trospiumchlorid 5 mg/Tag oral für 3–4 Wochen;
• Picamilon 5 mg/kg pro Tag oral für 3–4 Wochen;
• Imipramin 25 mg/Tag oral für 4 Wochen;
• Desmopressin (Enuresis) 0,2 mg/Tag oral 3-4 Wochen
• Physiotherapeutische Behandlung des vesikoureteralen Refluxes: Elektrophorese mit Atropin, Papaverin; Ultraschallbestrahlung des Blasenbereichs; elektrische Stimulation der Blase mit einer Entspannungstechnik; Magnetfeldtherapie;
• Biofeedback.

Die physiotherapeutische Behandlung des vesikoureteralen Refluxes hat unterstützenden Charakter, spielt aber eine wichtige Rolle bei der Steigerung der Therapiewirksamkeit und wird sowohl bei neurogenen Funktionsstörungen der Blase als auch bei entzündlichen Erkrankungen der Harnwege eingesetzt.

Die häufigste Ursache für IBO bei Patienten ist eine angeborene Klappe der hinteren Harnröhre. Die Behandlung besteht in der TUR der Harnröhre mit Klappe.

Chirurgische Behandlung des vesikoureteralen Refluxes

Eine operative Behandlung des vesikoureteralen Refluxes erfolgt bei fehlendem Erfolg der konservativen Therapie, Stadium III-V, Einschränkung der Nierenfunktion um mehr als 30 % bzw. fortschreitendem Funktionsverlust, persistierender Infektion der ableitenden Harnwege und rezidivierender Pyelonephritis sowie mangelhafter Harnleitermündung (klaffende Harnröhre, Seitendystopie, paraureterales Divertikel, Ureterozele, Verdoppelung der oberen Harnwege etc.).

Eine mittelschwere Nierenfunktionsstörung in Kombination mit Stadium I-II der Erkrankung ist eine Indikation für eine endoskopische Behandlung, die aus einer minimalinvasiven transurethralen submukösen Injektion von Bioimplantaten (Teflonpaste, Silikon, Rinderkollagen, Hyaluronsäure, Polyacrylamid-Hydrogel, Plasmagerinnsel, autologe Fibroblasten- und Chondrozytenkulturen usw.) unter die Harnleiteröffnung besteht. In der Regel werden bis zu 0,5–2 ml Gel injiziert. Die Methode ist minimalinvasiv. Daher wird die Manipulation oft in einer Tagesklinik durchgeführt und eine wiederholte Implantation ist möglich. Diese Operation erfordert keine Endotrachealanästhesie. Es ist zu beachten, dass die endoskopische Korrektur unwirksam oder sogar wirkungslos ist, wenn sich die Harnleiteröffnung außerhalb des Lieto-Dreiecks befindet, die Öffnung ständig klaffend ist oder ein akuter entzündlicher Prozess in der Blase vorliegt.

Eine Abnahme der Nierenfunktion um mehr als 30 % in Kombination mit jedem Grad der Erkrankung, eine Dystopie der Harnleitermündung, eine anhaltende Lücke in der Mündung, das Vorhandensein eines Blasendivertikels im Bereich der Refluxmündung, wiederholte Operationen an der vesikoureteralen Verbindung und die Ineffektivität einer endoskopischen Korrektur der Mündung sind Indikationen für die Durchführung einer Ureterozystoanastomose (Ureterozystoneostomie).

In der Literatur werden mehr als 200 Methoden zur Korrektur der vesikoureteralen Anastomose beschrieben. Die chirurgische Behandlung des vesikoureteralen Refluxes erfolgt unter endotrachealer Anästhesie extraperitoneal über Einschnitte in den Beckenregionen nach Pirogov oder über den Pfannenstiel-Zugang.

Die wichtigste pathogenetische Bedeutung moderner Antirefluxoperationen ist die Verlängerung des intravesikalen Harnleiterabschnitts. Dies wird durch die Schaffung eines submukösen Tunnels erreicht, durch den der Harnleiter geführt wird. Rekonstruktive Operationen am vesikoureteralen Übergang lassen sich bedingt in zwei große Gruppen einteilen. Die erste Gruppe chirurgischer Eingriffe umfasst Operationen mit Blasenöffnung (intra- oder transvesikale Technik). Diese Gruppe umfasst Eingriffe nach Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet usw. Die zweite Gruppe (extravesikale Technik) umfasst Operationen nach Leach-Paeguar, Barry usw.

Die Ureterozystostomie nach Cohen wird durch einen Einschnitt in der Vorderwand der Blase durchgeführt und basiert auf dem Prinzip, den intravesikalen Abschnitt des Harnleiters durch Reimplantation in einen neu gebildeten submukösen Tunnel zu verlängern. Zu den spezifischen Komplikationen dieser Methode zählen Blutungen aus dem Blasendreieck (Lieto) und dem juxtavesikalen Abschnitt des Harnleiters sowie die Entwicklung einer postoperativen Zystitis. Postoperative Blutungen aus dem Lieto-Dreieck sind mit der Bildung eines submukösen Tunnels im am besten durchbluteten Bereich der Blase verbunden, was auf anatomische Besonderheiten zurückzuführen ist. Postoperative Blutungen aus dem juxtavesikalen Abschnitt des Harnleiters entstehen durch Ruptur regionaler arterieller und venöser Plexus während des blinden Zugs des Harnleiters durch den submukösen Tunnel. Beide Blutungsarten erfordern eine wiederholte Revision der Operationswunde und Blutstillung und verschlechtern das Ergebnis der rekonstruktiven plastischen Chirurgie. Aufgrund des transvesikalen Zugangs besteht die Besonderheit und Schwäche der Ureterozystoanastomose nach Cohen darin, dass es nicht möglich ist, die Knicke des erweiterten Harnleiters zu begradigen und seine Modellierung vor der Reimplantation durchzuführen, was in den Stadien IV und V der Erkrankung erforderlich ist.

Die Grundlage der Politano-Lidbetter-Ureterozystoanastomose ist die Schaffung eines submukösen Tunnels der Blase. Die Besonderheit dieser Technik ist eine weite Öffnung der Blase und eine Öffnung der Blasenschleimhaut an drei Stellen, um einen Tunnel zu schaffen, während der Harnleiter von der Außenseite der Blase abgeschnitten wird, da bei dieser Methode der erweiterte Harnleiter reseziert wird. Spezifische Komplikationen der Politano-Lidbetter-Operation sind die Entwicklung einer Abwinklung des prävesikalen Teils des Harnleiters aufgrund der Anastomosetechnik und die Bildung von Strikturen der vesikoureteralen Anastomose, die sich einer endoskopischen Korrektur nicht zugänglich machen. Ein charakteristisches radiologisches Symptom einer Abwinklung des Harnleiters ist seine Umwandlung in einen Angelhaken. In der Praxis verringert dies die Möglichkeit einer Nierenkatheterisierung, falls erforderlich (beispielsweise im Falle einer Urolithiasis ), erheblich.

Die offene chirurgische Behandlung des vesikoureteralen Refluxes erfolgt in jedem Alter unter endotrachealer Anästhesie. Die Dauer des chirurgischen Eingriffs bei beidseitigem pathologischem Prozess beträgt unabhängig von der Erfahrung des Chirurgen mindestens eineinhalb Stunden.

Die extravesikale Ureterozystoanastomose ist die effektivste chirurgische Behandlung des vesikoureteralen Refluxes bei Kindern. Ziel der Ureterozystoanastomose ist die Schaffung eines zuverlässigen Ventilmechanismus am vesikoureteralen Übergang und die Bildung eines ausreichenden Lumens des Harnleiters, das den freien Harnabfluss nicht behindert. Die extravesikale Technik der Ureterozystoanastomose erfüllt diese Anforderungen vollumfänglich. Durch die Anwendung der extravesikalen Technik kann eine Blasenöffnung (weite Dissektion des Detrusors) vermieden und gleichzeitig ein submuköser Tunnel an einer beliebigen Stelle der Blasenwand in einer avaskulären Zone angelegt werden. Die Länge des Tunnels kann vom Operateur frei gewählt werden.

Die Duplikation der UUT ist eine der häufigsten Anomalien des Harnsystems. In 72 % der Fälle betrifft sie die untere Hälfte der Doppelniere, in 20 % beide Hälften und in 8 % die obere Hälfte. Die Prävalenz des vesikoureteralen Refluxes in der unteren Hälfte bei vollständiger Nierenverdoppelung erklärt sich durch das Weigert-Meyer-Gesetz, wonach der Harnleiter der unteren Hälfte seitlich zum Harnleiterdreieck mündet und einen kurzen intravesikalen Abschnitt aufweist. Bei der Diagnose der Erkrankung in einer oder beiden Hälften der Doppelniere wird eine Antirefluxoperation an einem oder beiden Harnleitern und in seltenen Fällen eine uretero-ureterale Anastomose durchgeführt.

Nach den kombinierten Daten verschiedener Autoren wird der vesikoureterale Reflux nach der chirurgischen Behandlung in 93-98 % der Fälle eliminiert, die Nierenfunktion verbessert sich bei 30 % und bei 55 % der Patienten wird eine Stabilisierung der Indikatoren beobachtet. Bei Kindern wird eine höhere Häufigkeit positiver Ergebnisse festgestellt.

In der postoperativen Phase müssen sich alle Patienten 3–4 Tage lang einer prophylaktischen antibakteriellen Therapie unterziehen, gefolgt von einer Umstellung auf eine uroantiseptische Therapie für 3–6 Monate.

Bei erfolgreicher Behandlung des vesikoureteralen Refluxes muss der Patient fünf Jahre lang überwacht werden. In den ersten zwei Jahren werden alle sechs Monate Kontrolluntersuchungen durchgeführt, danach jährlich. Die ambulante Urinkontrolle erfolgt alle drei Monate. Bei der Nachuntersuchung werden Ultraschalluntersuchungen der Harnwege, Zystographien und eine Radioisotopenuntersuchung der Nierenfunktion durchgeführt. Bei einer Harnwegsinfektion erfolgt eine langfristige uroantiseptische Behandlung des vesikoureteralen Refluxes mit niedrig dosierten Uroantiseptika einmal abends. Besondere Aufmerksamkeit sollte dem Zustand der Harnwege bei Schwangeren mit vesikoureteralem Reflux gewidmet werden; die Behandlung dieser Patientinnengruppe ist wichtig, da ein erhöhtes Risiko für Nephropathie und Schwangerschaftskomplikationen besteht.