Behandlung von vesikoureteralem Reflux

Die moderne Behandlung des vesikoureteralen Refluxes umfasst eine Reihe von Maßnahmen (therapeutisch und operativ), die darauf abzielen, die Ursache des Refluxes zu beseitigen und seine Folgen zu beseitigen. Die Behandlung des vesikoureteralen Refluxes wird natürlich durch seine Ursache und Form bestimmt.

Wenn der entzündliche Prozess in der Blase die Ursache für die Entwicklung der Krankheit war, am häufigsten (dies betrifft vor allem die Mädchen) bei Patienten mit leichter Nierenfunktionsstörung und Grad I-II-Krankheit. In diesem Fall zeigen die Patienten mit Hilfe der Zystoskopie charakteristische Anzeichen einer chronischen Zystitis, der Mund befindet sich an der gewohnten Stelle und hat laut Lyons eine geschlitzte oder konische Form. Es ist notwendig, die Wirksamkeit der zuvor konservativen Behandlung bei Patienten zu bewerten: im Falle der unregelmäßigen Verwendung von Medikamenten oder das Fehlen von komplexen pathogenetischen Behandlung, wird eine konservative Therapie verschrieben. Hatte die zuvor durchgeführte (für 6-8 Monate) Therapie keine Wirkung und die Nierenfunktion verschlechtert, so macht es keinen Sinn, sie fortzusetzen: In diesen Fällen wird eine operative Korrektur angezeigt. Bei der Bestimmung der positiven Dynamik weiterhin konservative Behandlung. Bei den meisten Patienten dieser Gruppe wird bei der Zystoskopie eine chronische Zystitis diagnostiziert, und es wird auch festgestellt, dass die anatomischen Harnröhrenöffnungen sich in normalen Positionen im Vesikeldreieck befinden.

Medikation für vesikoureteralen Reflux

Konservative Taktiken zielen darauf ab, den Entzündungsprozess zu beseitigen und die Detrusorfunktion wiederherzustellen. Eine umfassende Therapie bei Mädchen wird gemeinsam mit einem Kindergynäkologen durchgeführt. Bei der Planung von therapeutischen Maßnahmen wird die Art des Verlaufs der chronischen Blasenentzündung, insbesondere bei Mädchen und Frauen, berücksichtigt. Die Beseitigung der Infektion des Urogenitalsystems ist die Hauptverbindung bei der Behandlung des vesikoureteralen Refluxes der sekundären Form. Schema der modernen antibakteriellen Behandlung:

• Beta-Lactam halbsynthetische Aminopenicilline: 
• Amoxicillin mit Clavulansäure - 40 mg / kg pro Tag, innerhalb von 7-10 Tagen; 
• Cephalosporine der 2. Generation: Cefuroxim 20-40 mg / kg pro Tag (in 2 Dosen) 7-10 Tage: Cefaclor 20-40 mg / kg pro Tag, (3 mal am Tag) 7-10 Tage;
• Cephalosporine der dritten Generation: Cefixim 8 mg / kg pro Tag (in 1 oder 2 Dosen) 7-10 Tage: Ceftibuten 7-14 mg / kg pro Tag (in 1 oder 2 Dosen) 7-10 Tage:
• Phosphomycin 1,0-3,0 g / Tag.

Nach dem Einsatz von bakteriziden Wirkstoffen (Antibiotika) ist ein längerer Therapieverlauf bei der Behandlung des vesikoureteralen Refluxes in der Uroseptik indiziert:

• Nitrofuran-Derivate: Nitrofurantoin 5-7 mg / kg pro Tag innerhalb von 3-4 Wochen;
• Chinolonderivate (nicht fluoriert): Nalidixinsäure 60 mg / kg pro Tag innerhalb von 3-4 Wochen: Pipemidinsäure 400-800 mg / kg pro Tag innerhalb von 3-4 Wochen; Nitroxoline 10 mg / kg pro Tag innerhalb von 3-4 Wochen:
• Sulfanilamidpräparate: Co-Trimoxazol 240-480 mg / Tag innerhalb von 3-4 Wochen,

Um die Effektivität der Zystitisbehandlung bei älteren Kindern zu verbessern, wird eine lokale Therapie verwendet - intravesikale Installationen, die bei Patienten mit hohen Krankheitszuständen mit Vorsicht angewendet werden sollten. Es ist wichtig sich daran zu erinnern, dass das Volumen der Lösungen 20-50 ml nicht überschreiten sollte.

Lösungen für intravesikale Installationen:

• Silberproteinat
• solkoseril;
• Hydrocortison;
• Chlorhexidin;
• Nitrophosphat.

Der Verlauf der Behandlung wird auf 5-10 Installationen berechnet, mit bullöser Blasenentzündung wiederholen Sie 2-3 Kurse. Die Wirksamkeit der Behandlung wird durch die Ergänzung der lokalen Therapie mit Physiotherapie positiv beeinflusst.

Wenn die Ursache der Erkrankung eine neurogene Blasendysfunktion ist, sollte die Behandlung bei Adressierung Verletzungen der Detrusor-Funktion angestrebt werden. Wenn Detrusor und Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie mit einer großen Menge von Restharn gaporefleksii greifen oft auf Blasendrainage Harnröhrenkatheter, gegen welche die durch konservative ätiologische Behandlung von vesikoureteralem Reflux.

Beseitigung von Funktionsstörungen der Harnwege ist eine schwierige Aufgabe und erfordert eine lange Zeit.

Wenn ein hyporeflektierender Detrusor empfohlen wird:

• eine Art des obligatorischen Wasserlassens (in 2-3 Stunden);
• Bad mit Meersalz;
• Glycin 10 mg / kg pro Tag innerhalb von 3-4 Wochen;
• Elektrophorese mit Neostigminmethylsulfat, Calciumchlorid; Ultraschall-Effekt auf den Blasenbereich; Elektrostimulation;
• sterile intermittierende Katheterisierung der Blase.

Mit Detrusor-Hyperaktivität wird empfohlen:

• Tolterodin 2 mg / Tag innerhalb von 3-4 Wochen;
• Oxybutynin 10 mg / Tag innerhalb von 3-4 Wochen;
• Trospiumchlorid 5 mg / Tag innerhalb von 3-4 Wochen;
• Picamilon 5 mg / kg pro Tag innerhalb von 3-4 Wochen;
• Imipramin 25 mg / Tag innerhalb von 4 Wochen;
• Desmopressin (Enuresis) 0,2 mg / Tag in Z-4 Wochen
• Physiotherapeutische Behandlung von vesikoureteralem Reflux: Elektrophorese mit Atropin, Papaverin; Ultraschall-Effekt auf den Blasenbereich; Elektrostimulation der Blase durch eine entspannende Technik; Magnetotherapie;
• biologisches Feedback.

Die physiotherapeutische Behandlung des vesikoureteralen Refluxes ist eine Hilfskrankheit, spielt jedoch eine wichtige Rolle bei der Steigerung der Wirksamkeit der Therapie und wird sowohl bei neurogener Blasenfunktionsstörung eingesetzt. Und bei entzündlichen Erkrankungen der Harnwege.

Die häufigste Ursache von IBI bei Patienten ist die kongenitale Klappe der Rückseite der Harnröhre. Die Behandlung besteht in TOUR der Harnröhre mit einer Klappe.

Operative Behandlung von vesikoureteralem Reflux

Die chirurgische Behandlung von vesikoureteralem Reflux wird nach dem Versagen von konservativen Therapien, III-V Ausmaß der Krankheit durchgeführt, die Nierenfunktion über 30% oder fortschreitenden Verlust der Funktion, persistente Infektionen der Harnwege und rezidivierender Pyelonephritis reduzieren, wenn Teufels Mund Harnleiter (dehiscence, seitliche Fehlplazierung, paraureteralny Divertikel, Ureterozele, VMP-Verdopplung usw.).

Moderate Reduktion der Nierenfunktion in Kombination mit dem I-II Grad der Krankheit - Indikation für die endoskopische Behandlung, die minimal-invasive transurethrale submuköse Injektion bioimplantantov ist (Teflonpaste, Silicon und Rinderkollagen, Hyaluronsäure, Polyacrylamidhydrogel, Plasmagerinnsel Kulturen autologer Fibroblasten und Chondrozyten etc.) unter der Harnleitermündung. In der Regel werden bis zu 0,5-2 ml Gel injiziert. Die Methode hat eine geringe Invasivität. In Verbindung mit denen die Manipulation oft in einem Krankenhaus eines Tages durchgeführt wird, ist es möglich, das Implantat wieder einzusetzen. Diese Operation erfordert keine Endotrachealanästhesie. Es soll beachtet werden, dass die endoskopische Korrektur an der Stelle der Harnröhrenöffnung unwirksam oder ineffektiv ist dreieckförmig Gießzone, resistent Klaffen des Mundes, eine akute Entzündung in der Blase.

Eingeschränkte Nierenfunktion um mehr als 30% in Kombination mit einem beliebigen Grad der Krankheit, Fehlplazierung Uretermündung, beständig dehiscence Mund, sind die Anwesenheit Divertikel Blase reflyuksiruyuschego Mundzone wiederholten Operationen auf vesikoureteralem Anastomose, Ineffizienz endoskopische Korrektur Mund Indikationen zur Ausführung ureterotsistoanastomoza ( Ureterozystonektomie).

In der Literatur wurden mehr als 200 Methoden zur Korrektur der vesikoureteralen Anastomose beschrieben. Die operative Behandlung des vesikoureteralen Refluxes wird unter endotrachealer Anästhesie extraperitoneal von Inzisionen in den iliakalen Regionen entlang Pirogov oder vom Zugang über Pfannenstil durchgeführt.

Der Hauptpathogenetische modernen Sinn Anti-Reflux-Chirurgie ist Längung intravesikale Teil des Harnleiters, der durch die Bereitstellung der submukösen Tunnel, durch den die Harnleiter durchgeführt wird, erreicht wird. Bedingt rekonstruktive Operationen am Vesicoureteral-Übergang können in zwei große Gruppen unterteilt werden. Die erste Gruppe von chirurgischen Eingriffen - Operationen, die mit der Eröffnung der Blase durchgeführt werden (intra- oder transvesikale Technik). Zu dieser Gruppe gehören Störungen Cohen, Politano-Leadbetteru, Glen Anderson, Gilles Vernet et al. Die zweite Gruppe (extravesikale Technik) -Operationen Leach-Peeguaru, Barry et al zuzuschreiben.

Die Ureterozystoanastomose nach Cohen wird durch den Einschnitt der vorderen Blasenwand durchgeführt und beruht auf dem Prinzip der Verlängerung des intravesikalen Teils des Ureters durch Reimplantation in den neu gebildeten submukösen Tunnel. Spezifische Komplikationen dieser Methode sind Blutungen aus dem Blasendreieck (Lieto) und dem juxtavezialen Ureter, Entwicklung einer postoperativen Zystitis. Die postoperative Blutung aus dem Lieto-Dreieck ist mit der Bildung eines submukösen Tunnels in der Blutversorgung der Blase verbunden, was auf anatomische Merkmale zurückzuführen ist. Die posleoperazionnyje Blutung aus juxtavesikalnogo der Abteilung motschetotschnika entsteht vom Bruch regional arteriell-wenosnogo plexus während seiner blinden Griffigkeit für die Leitung durch submukosnyj den Tunnel. Beide Blutungsvarianten erfordern eine zweite Revision der Operationswunde, Hämostase und verschlechtern das Ergebnis der rekonstruktiv-plastischen Chirurgie. Aufgrund des ösophagealen Zugangs ist die Besonderheit und die schwache Seite der Ureterozystoanastomose nach Cohen die Unmöglichkeit, die Krümmungen des vergrößerten Ureters zu begradigen und seine Modellierung vor der Reimplantation durchzuführen. Die Notwendigkeit, die in den IV und V Grad der Krankheit entsteht.

Im Zentrum der Ureterozystoanastomose nach Politano-Lidbetter steht die Schaffung eines submukösen Tunnels der Blase. Ein Merkmal der Technik ist die große Öffnung der Blase und die Öffnung der Blasenschleimhaut an drei Stellen einen Tunnel zu erstellen, wird der Abschneide Harnleiter außerhalb der Blase durchgeführt wird , da diese Methode Resektion erweiterte Harnleiter beinhaltet. Spezifische Komplikationen der Operation Politano-Leadbetter sind Entwicklung Winke predpuzyrnogo Harnleiter - Anastomose durch Kunst und Strikturenbildung vesikoureteralen Anastomose, endoskopische nicht zugänglich Korrektur. Ein charakteristisches radiologisches Symptom der Ureterangulation ist seine Transformation in Form eines Angelhakens. In der Praxis wird dadurch die Möglichkeit einer Nierenkatheterisierung bei Bedarf (z. B. Bei Urolithiasis ) deutlich reduziert .

In jedem Alter wird eine offene operative Behandlung des vesikoureteralen Refluxes unter endotrachealer Anästhesie durchgeführt. Die Dauer der chirurgischen Intervention in einem bilateralen pathologischen Prozess, unabhängig von der Erfahrung des Chirurgen, beträgt mindestens anderthalb Stunden.

Die extravesikale Methode der Ureterozystoanastomose ist die wirksamste chirurgische Behandlung des vesikoureteralen Reflux bei Kindern. Zu den Aufgaben der Ureterozystoanastomose gehört die Schaffung eines zuverlässigen Ventilmechanismus der vesikoureteralen Anastomose, die Bildung eines adäquaten Ureterlumens, das den freien Durchgang des Urins nicht behindert. Die extravesikale Technik der Ureterozystoanastomose entspricht voll und ganz den Anforderungen. Die Anwendung der extravesikalen Technik erlaubt es, das Öffnen der Blase zu vermeiden (weite Detrusor-Dissektion) und gleichzeitig die Bildung eines submukösen Tunnels an jedem Teil der Blasenwand zu ermöglichen, indem eine avaskuläre Zone gewählt wird. Die Länge des Tunnels kann auch beliebig vom Bediener gewählt werden.

Verdoppelung der VMP ist eine der häufigsten Anomalien des Harnsystems. In 72% der Fälle betrifft es die untere Hälfte der verdoppelten Niere, in 20% - beide Hälften, in 8% - die obere Hälfte. Das Vorherrschen des vesikoureteralen Refluxes in der unteren Hälfte mit einer vollständigen Verdoppelung der Niere wird durch das Weigert-Meyer-Gesetz erklärt. Bei dem sich der Harnleiter aus der unteren Hälfte lateral des Harnblasendreiecks öffnet und eine kurze intravesikale Abteilung hat. Bei der Diagnose der Erkrankung in einer oder beiden Hälften der verdoppelten Niere wird eine antirefluxchirurgische Operation an einem oder beiden Harnleitern durchgeführt, entsprechend der seltenen Indikation Ureter-Ureter-Anastomose.

Nach den zusammenfassenden Daten von verschiedenen Autoren, nach chirurgischer Behandlung von vesikoureteralem Reflux, ist dieser in 93-98% der Fälle eliminiert, die Nierenfunktion verbessert sich in 30%, und die Stabilisierung der Indizes wird in 55% der Patienten beobachtet. Eine höhere Häufigkeit von positiven Ergebnissen wurde bei Kindern festgestellt.

In der postoperativen Phase ist eine prophylaktische antibakterielle Therapie für alle Patienten für 3-4 Tage obligatorisch, mit einem anschließenden Übergang zur uroantiseptischen Therapie innerhalb von 3-6 Monaten.  

Bei einem positiven Ergebnis der Behandlung des vesikoureteralen Reflux sollte der Patient für die nächsten 5 Jahre eine Dispensationsbeobachtung durchführen. Während dieser Zeit wird der Patient in den ersten 2 Jahren alle 6 Monate und danach einmal im Jahr nachuntersucht. Die ambulante Überwachung der Harnuntersuchung erfolgt einmal alle 3 Monate. Während der Nachuntersuchung wird der Patient einem Ultraschall der Organe des Harnsystems, einer Zystographie, einer radioisotopen Untersuchung der Nierenfunktion unterzogen. Wenn eine Harnwegsinfektion festgestellt wird, wird einmal pro Nacht eine lange Uroantiseptikbehandlung des vesikoureteralen Refluxes mit niedrigen Dosen von Uroantiseptika durchgeführt. Besondere Aufmerksamkeit sollte dem Zustand des Harnsystems bei schwangeren Frauen gewidmet werden, die vorher einen vesikoureteralen Reflux hatten; Die Behandlung der Krankheit in dieser Gruppe von Patienten ist wichtig, weil sie ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von Nephropathie und Komplikationen der Schwangerschaft haben.