Behandlung von Osteoporose bei Kindern

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten ergeben sich, wenn die Ursache der Osteoporose, insbesondere in ihrer schweren Form, unklar ist. In diesen Fällen sind Konsultationen mit einem Endokrinologen, Genetiker, Orthopäden und Onkologen möglich.

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Kinder mit Osteoporose benötigen einen Krankenhausaufenthalt bei Frakturen, sekundärer Osteoporose zur Behandlung der Grunderkrankung sowie bei deutlich reduzierter Knochendichte ohne Frakturen, wenn die Ursache der Osteoporose nicht geklärt ist. In diesem Fall ist ein Krankenhausaufenthalt zu diagnostischen Zwecken erforderlich.

Behandlungsziele bei Osteoporose bei Kindern

• Beseitigung von Beschwerden (Schmerzsyndrom);
• Vorbeugung von Knochenbrüchen;
• Verlangsamung oder Stopp des Knochenschwunds;
• Normalisierung der Knochenstoffwechselindikatoren;
• Gewährleistung eines normalen Wachstums des Kindes.

Die Korrektur einer Osteoporose im Kindesalter wird dadurch erschwert, dass ein Kind im Gegensatz zu einem erwachsenen Patienten mit ausgebildetem Knochengewebe noch Kalzium in den Knochen ansammeln muss, um in der Zukunft die maximale Knochenmasse aufzubauen.

Nichtmedikamentöse Behandlung von Osteoporose bei Kindern

Die symptomatische Behandlung umfasst eine ausgewogene Ernährung mit Kalzium, Phosphor, Eiweiß, Fetten und Mikroelementen.

Als symptomatische Analgetika bei akuten Schmerzen werden eingesetzt:

• Immobilisierung (kurzfristig, normalerweise für mehrere Tage, nicht länger als 2 Wochen);
• äußerst sorgfältige Wirbelsäulentraktion unter Anleitung eines erfahrenen Physiotherapeuten;
• die Verwendung eines halbstarren, eng anliegenden Korsetts, das die Brust- und Lendenwirbelsäule bedeckt;
• Muskelentspannung mit Medikamenten, die den Muskeltonus reduzieren, jedoch nicht länger als 3 Tage;
• NSAR.

Bei chronischen Schmerzen, die in der Regel weniger intensiv sind, ist eine sanfte Bewegungstherapie besonders wichtig. Hektische Bewegungen, Stöße und das Heben schwerer Lasten sind zu vermeiden. Erforderlich ist dosierte körperliche Aktivität in Form spezieller Übungen zur Stärkung der Rückenmuskulatur. Dies erhöht nicht nur die Stabilität der Wirbelsäule, sondern verbessert auch deren Durchblutung und beugt so einem weiteren Abbau der Knochenmasse vor. Leichte Massagen, auch unter Wasser, werden empfohlen.

Medikamentöse Behandlung von Osteoporose bei Kindern

Zur symptomatischen Behandlung von Osteoporose gehören neben Schmerzmitteln auch Calciumsalzpräparate.

Calciumpräparate werden als Arzneimittelgruppe zur zusätzlichen, jedoch nicht primären Behandlung der Osteoporose eingestuft.

Die pathogenetische Behandlung umfasst die Verabreichung von Medikamenten, die auf verschiedene Komponenten des Knochenumbauprozesses abzielen:

• Unterdrückung einer erhöhten Knochenresorption;
• Stimulation der Knochenbildung;
• Normalisierung dieser beiden Prozesse;
• Normalisierung der Mineralhomöostase (Beseitigung eines möglichen Vitamin-D-Mangels).

Neben der vorgestellten Klassifizierung von Arzneimitteln nach ihrem vorherrschenden Wirkmechanismus gibt es eine Unterteilung der Arzneimittel nach ihrer nachgewiesenen Fähigkeit, neuen Knochenbrüchen zuverlässig vorzubeugen.

Die Medikamente der ersten Wahl sind:

• Bisphosphonate der neuesten Generation (Salze der Alendronsäure, Risedronsäure, Pamidronsäure);
• Kalcitonin;
• Östrogene, selektive Östrogenrezeptormodulatoren;
• aktive Metaboliten von Vitamin D.

Pathogenetische Medikamente zur Behandlung von Osteoporose

Arzneimittelklassen	Vorbereitungen
Hemmung der Knochenresorption	Östrogene, selektive Östrogenrezeptormodulatoren Calcitonine Bisphosphonate Kalzium
Stimuliert die Knochenbildung	Fluoride Parathormon Wachstumshormon Anabole Steroide Androgene
Wirkt auf beide Glieder der Knochengewebeumgestaltung	Aktive Metaboliten von Vitamin D Ossein-Hydroxylapatit-Komplex Ipriflavon Stoffe, die Phosphate, Strontium, Silizium, Aluminium enthalten Thiazide

Für andere Antiosteoporotika konnte keine zuverlässige Verringerung der Häufigkeit neuer Knochenbrüche nachgewiesen werden.

Bei der Glukokortikoid-Osteoporose sind verschiedene Stadien des Knochenstoffwechsels gestört, bei Kindern sind die Resorptionsprozesse jedoch stärker intensiviert. In diesem Fall werden Medikamente der ersten und dritten Gruppe erfolgreich eingesetzt.

Bisphosphonate der neuesten Generation (Alendronatsalze, Risedronsäure) wirken am stärksten auf das Knochengewebe. Sie erhöhen nicht nur die Knochendichte, sondern senken auch das Risiko von Frakturen, einschließlich Wirbelfrakturen. Bisphosphonate sind die Medikamente der Wahl, auch bei Kindern im Ausland. Sie werden erfolgreich nicht nur zur Behandlung der postmenopausalen, sondern auch der Glukokortikoid-Osteoporose eingesetzt. In Russland ist die Anwendung dieser Bisphosphonate im Kindesalter jedoch nicht gestattet.

Das Medikament der vorherigen Bisphosphonat-Generation, Etidronsäure, ist verfügbar und kostengünstig. Daten zu seiner positiven Wirkung auf den Knochen sind nicht eindeutig. Einige Autoren glauben, dass die Wirksamkeit von Etidronsäure bei Glukokortikoid-Osteoporose sehr gering ist (tausendmal geringer als die von Alendronsäure). Andere Forscher haben gezeigt, dass Etidronat ihren Daten zufolge die Knochenresorption erst im vierten Jahr der Osteoporose-Behandlung zuverlässig reduziert.

Es ist auch bekannt, dass Etidronsäure bei kontinuierlicher Anwendung einen negativen Effekt auf Osteoblasten hat, wodurch der Knochen nicht nur dicht, sondern auch brüchig wird (der „Frozen-Bone“-Effekt). Um diesen negativen Effekt zu vermeiden, wird empfohlen, die Substanz nach einem intermittierenden Schema zu verschreiben (es gibt kein einheitliches Protokoll), z. B. 2 Wochen lang einnehmen, 11 Wochen lang nicht einnehmen und die Zyklen wiederholen. Dieses Medikament wird traditionell beispielsweise in Kanada und einer Reihe anderer Länder verwendet, wird jedoch in den USA nicht verwendet. Russische Autoren haben in einigen Studien die Wirksamkeit einer intermittierenden Etidronat-Behandlung bei der Behandlung von Osteoporose bei Patienten mit rheumatischen Erkrankungen nachgewiesen.

Calcitonin (am häufigsten wird Lachs-Calcitonin verwendet) ist eines der Medikamente mit der schnellsten antiresorptiven und analgetischen Wirkung. Es hat eine starke Wirkung auf das Knochengewebe. Das Medikament ist in zwei Darreichungsformen erhältlich: als Injektion (in einer Flasche) und als Nasenspray. Die Wirkung von Calcitonin, einschließlich der analgetischen Wirkung, ist bei parenteraler Anwendung stärker ausgeprägt als bei Instillation in die Nasengänge. Injizierbares Calcitonin ist bei Osteoporose der Wirbelsäule wirksamer als bei Osteoporose anderer Knochen, und intranasales Calcitonin ist einigen Daten zufolge hinsichtlich seiner Wirkung auf die Knochenmineraldichte der Wirbelsäule weniger wirksam. Das Spray ist jedoch insbesondere bei Kindern bequemer anzuwenden.

Trotz der Langzeitanwendung von Calcitonin in Form eines Nasensprays gibt es keine einheitlichen Empfehlungen zum Anwendungsschema. Einige Autoren zitieren Daten zu seiner positiven Wirkung bei täglicher Verschreibung über ein Jahr und sogar fünf Jahre. Andere bestehen auf verschiedenen intermittierenden Behandlungsschemata, zum Beispiel 1 Monat – „an“ (verschreiben), 1 Monat – „aus“ (nicht verschreiben) oder 2 Monate – „an“, 2 Monate – „aus“. Sie empfehlen, den Zyklus mindestens dreimal zu wiederholen.

In der Literatur finden sich einige Informationen über die vielversprechende Möglichkeit der oralen Anwendung von Calcitonin bei erwachsenen Patienten, diese Darreichungsform befindet sich jedoch derzeit in der klinischen Erprobung.

Vitamin-D-Präparate werden seit vielen Jahren traditionell zur Behandlung von Osteoporose eingesetzt.

Sie sind in 3 Gruppen unterteilt:

• Native Vitamine - Cholecalciferol (Vigantol, Vitamin D4 ₎, Ergocalciferol (Vitamin D2 ₎.
• Strukturanaloga von Vitamin D ₂ (Lebermetaboliten) – Dihydrotachysterol (Tachystin); 25-OH-D ₄ (Calcidiol) – werden hauptsächlich zur Behandlung von Hypokalzämie eingesetzt.
• Aktive Metaboliten von Vitamin D sind Alpha-OH-D^ (Alphacalcidol) und 1-Alpha-25-OH ₂ -0 ₃ -Calcitriol (Rocaltrol).

Der Lebermetabolit Calcidiol hat keine Vorteile gegenüber nativen Formen von Vitamin D. Es wird angenommen, dass die Ergänzung eines Vitamin-D-Mangels mit nativen Formen keine Behandlung, sondern eine Ernährungsempfehlung darstellt.

Ausländische Autoren haben gezeigt, dass natives Vitamin D und Lebermetaboliten selbst in hohen Dosen nicht in der Lage sind, die Knochenmineraldichte zu erhöhen und Knochenschwund, auch bei Glukokortikoid-Osteoporose, zu verhindern.

Calcitriol hat eine gute Wirkgeschwindigkeit und einen engen therapeutischen Bereich, sodass bei seiner Anwendung ein hohes Risiko für die Entwicklung von Hyperkalzämie und Hyperkalziurie besteht. Am sichersten in dieser Hinsicht sind Alphacalcidol-Präparate.

Alfacalcidol hat eine vielfältige Wirkung auf das Knochengewebe, wirkt schnell, ist leicht zu dosieren, wird relativ schnell aus dem Körper ausgeschieden und benötigt keine Hydroxylierung in den Nieren, um seine metabolische Wirkung zu entfalten. Die Besonderheit dieser Form besteht darin, dass für die Umwandlung in das Endprodukt (Alpha-25-OH-D, Calcitriol) lediglich eine Hydroxylierung in der Leber an Position 25 erforderlich ist. Die Geschwindigkeit dieser Umwandlung wird durch die physiologischen Bedürfnisse des Körpers reguliert, was das Risiko einer Hyperkalzämie bis zu einem gewissen Grad verhindert. Alfacalcidol kann auch bei Nierenerkrankungen wirksam sein, da die gestörte Phase der renalen Hydroxylierung nicht beteiligt ist.

Daher erhöhen nur aktive Metaboliten von Vitamin D tatsächlich die Knochenmineraldichte und verringern das Risiko von Knochenbrüchen.

Alfacalcidol ist das einzige Antiosteoporosemittel, das ohne Kalziumpräparate angewendet werden kann. Die Zugabe von Kalziumsalzen zur Osteoporosetherapie erhöht jedoch die Wirksamkeit des Basismedikaments (der Knochenabbau verlangsamt sich stärker, die Häufigkeit von Knochenbrüchen nimmt ab). Alfacalcidol wird in Kombination mit Kalziumkarbonat erfolgreich zur Behandlung von Glukokortikoid-Osteoporose eingesetzt. Es fungiert als „Lastenaufzug“, der Kalzium an den Ort des Bedarfs liefert.

Ein Durchbruch in der Osteoporosebehandlung des 21. Jahrhunderts war die Entwicklung einer medikamentösen Form des Parathormons. Es hat eine doppelte Wirkung auf den Knochen: Es reduziert die Resorption und wirkt anabol (stimuliert die Osteogenese). In seiner Wirksamkeit übertrifft es alle bekannten Antiosteoporose-Medikamente.

Die tägliche Injektionsmethode über 1–1,5 Jahre schränkt jedoch die Anwendung ein. Darüber hinaus gibt es Daten, die darauf schließen lassen, dass bei Ratten bei längerer Anwendung von Parathormon Osteosarkome auftreten können. Das Medikament ist vielversprechend, bedarf aber weiterer Studien, insbesondere bei Kindern.

Die meisten Studien zur Behandlung von Osteoporose basieren auf der Langzeitanwendung von ein oder zwei osteotropen Medikamenten, die einen der vielen Mechanismen der Krankheitsentstehung beeinflussen. Angesichts der Heterogenität und Multifaktoriellität der Pathogenese der Osteoporose, der Physiologie des Knochengewebes, in der Knochenabbau und Knochenaufbau lebenslang untrennbar miteinander verbunden sind, erscheint es sinnvoll, Medikamente zu kombinieren, die verschiedene Aspekte des Knochenumbauprozesses beeinflussen. Schemata werden sowohl für die gleichzeitige Langzeitanwendung von zwei oder drei Medikamenten, die den Knochenabbau oder -aufbau beeinflussen, als auch für deren sequentielle Verabreichung verwendet. Kontinuierliche oder intermittierende Behandlungsschemata sind möglich. Aktive Metaboliten von Vitamin D werden am häufigsten mit Calcitonin und Bisphosphonaten kombiniert, auch bei Kindern. Beispielsweise sind während der Behandlung mit Calcitonin Hypokalzämie und ein sekundärer Anstieg des Parathormonspiegels möglich. Die zusätzliche Gabe von Alphacalcidol zur Behandlung hilft, diese Nebenwirkungen zu verhindern und die positive Wirkung von Calcitonin zu verstärken.

Die Behandlung von Osteoporose bei Kindern ist ein schwieriges und noch nicht vollständig gelöstes Problem.

Zur Behandlung von Osteoporose, einschließlich Glukokortikoid-Osteoporose, bei Kindern werden Bisphosphonate, Calcitonin und aktive Metaboliten von Vitamin D in Kombination mit Calciumpräparaten verwendet.

Die Einnahme hormoneller Medikamente (Östrogene, selektive Östrogenrezeptormodulatoren) im Kindesalter ist aufgrund unerwünschter Eingriffe in den Hormonhaushalt des Kindes oder Jugendlichen nicht akzeptabel.

Inländische Forscher stellen die gute therapeutische Wirkung von Calcitonin bei Osteoporose und Alphacalcidol bei Osteopenie bei Kindern fest.

Alphacalcidol-Präparate sind sicher, werden von Kindern gut vertragen und können über einen langen Zeitraum angewendet werden.

Eine Kombinationstherapie gegen Osteoporose wird bei Kindern (und auch bei Erwachsenen) recht erfolgreich eingesetzt; Calcitonin-Spray wird dabei am häufigsten mit Alphacalcidol kombiniert.

Trotz der großen Anzahl von Medikamenten zur Behandlung von Osteoporose auf dem Pharmamarkt stehen einem praktizierenden Kinderarzt nicht viele Medikamente der ersten Wahl zur Verfügung. Dazu gehören Bisphosphonate (in Russland nur Etidronsäuresalze), Calcitonin, aktive Metaboliten von Vitamin D in Kombination mit Calciumpräparaten. In der verfügbaren Literatur wurden keine klaren, einheitlichen Empfehlungen für die Verschreibung dieser Medikamente bei Kindern gefunden, was weitere Forschung auf diesem Gebiet erfordert.

Chirurgische Behandlung von Osteoporose bei Kindern

Eine chirurgische Behandlung der Osteoporose bei Kindern wird nicht angewendet.

Prognose bei Osteoporose

Die Lebensprognose bei verschiedenen Osteoporoseformen im Kindesalter ist grundsätzlich günstig.

Die Prognose bei möglichen Frakturen hängt vom Grad der Knochenmineraldichteminderung, der Angemessenheit der Osteoporosetherapie, der Einhaltung der Ernährungsempfehlungen und der Einhaltung eines körperlichen Trainingsprogramms durch das Kind ab.

Bei sekundärer Osteoporose ist eine vollständige Normalisierung der Knochenmineraldichte möglich, wenn die zugrunde liegende Ursache beseitigt oder minimiert wird.

Osteoporose bei Kindern ist oft eine Komplikation schwerer somatischer Erkrankungen, eine Folge der medikamentösen Therapie. Rechtzeitige Prävention, symptomatische Behandlung in Kombination mit pathogenetischer Therapie wirken sich positiv auf Knochenumbauprozesse und die Kalziumhomöostase aus und verbessern die Prognose deutlich.