Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen

Die Behandlung entzündlicher Darmerkrankungen bei Kindern ähnelt der bei Erwachsenen und sollte den modernen Prinzipien der evidenzbasierten Medizin entsprechen. Die Behandlungstaktiken unterscheiden sich von denen bei Erwachsenen lediglich hinsichtlich der individuellen Dosierung und einiger weiterer Einschränkungen. Bisher wurden relativ wenige kontrollierte Studien veröffentlicht, daher basiert die Behandlungsstrategie für entzündliche Darmerkrankungen bei Kindern auf den Ergebnissen der Behandlung von Erwachsenen. Die Dosierung richtet sich nach dem Körpergewicht, mit Ausnahme von Methotrexat, dessen Dosierung nach der Körperoberfläche berechnet wird. Die Maximaldosis entspricht der empfohlenen Dosis für Erwachsene.

Behandlungsziele bei entzündlichen Darmerkrankungen

Erreichen einer Remission, Anpassen der körperlichen und neuropsychischen Entwicklung an die Altersnormen, Verhindern unerwünschter Nebenwirkungen und Komplikationen.

Medikamentöse Behandlung von entzündlichen Darmerkrankungen

Medikamente können sowohl als Monotherapie als auch in verschiedenen Kombinationen je nach individuellem Bedarf eingesetzt werden. Es hat sich gezeigt, dass die gleichzeitige Gabe von systemischen Glukokortikosteroiden und 5-Aminosalicylsäure (5-ASA)- oder Salazosulfapyridin-Präparaten keine besonderen Vorteile gegenüber einer Glukokortikosteroid-Monotherapie bietet.

Angesichts der deutlich geringeren Häufigkeit von Nebenwirkungen ist die Gabe von 5-ASA (Mesalazin)-Präparaten vorzuziehen. Die Dosis von 5-ASA sollte 50–60 mg/kg Körpergewicht pro Tag betragen, das Maximum liegt bei 4,5 g pro Tag.

Glukokortikosteroide sind für Patienten angezeigt, bei denen die Anwendung von 5-ASA und SASP nicht die gewünschte Wirkung erzielt, sowie für Patienten mit Läsionen des oberen Gastrointestinaltrakts (von der Speiseröhre bis zum Jejunum) und extraintestinalen Symptomen. Der Verlauf entzündlicher Darmerkrankungen bei Kindern ist in der Regel schwerer, was mit einem hohen Anteil steroidabhängiger Patienten einhergeht.

Angesichts der schweren Nebenwirkungen systemischer Glukokortikosteroide setzen Forscher große Hoffnungen in das topische Glukokortikoid Budesonid (Budenofalk). Etwa 90 % des Arzneimittels werden während der ersten Leberpassage metabolisiert, weshalb die Häufigkeit von Nebenwirkungen deutlich geringer ist (= 2,4-mal). Budesonid ist für Patienten mit leichten und mittelschweren Formen der Erkrankung in der akuten Phase sowie für Patienten mit Läsionen des distalen Ileums und des aufsteigenden Dickdarms indiziert. Die optimale Budesonid-Dosis beträgt 9 mg pro Tag.

Bei Patienten mit chronisch-entzündlicher Darmerkrankung kann die zusätzliche Anwendung von Azathioprin oder seinem aktiven Metaboliten 6-Mercaptopurin (6-MP) dazu beitragen, die Glukokortikosteroid-Dosis um durchschnittlich 60 % zu reduzieren. Fisteln schließen sich in 40 % der Fälle vor dem Hintergrund der Einnahme der aufgeführten Medikamente. Die empfohlene Dosis für Azathioprin beträgt 2,5 mg/kg, für 6-MP 1-1,5 mg/kg pro Tag. Nebenwirkungen treten recht häufig auf, darunter Fieber, Pankreatitis, dyspeptische Störungen und eine erhöhte Inzidenz von Infektionskrankheiten. Pankreatitis ist eine Kontraindikation für die Anwendung von Azathioprin. Das Auftreten dieser Nebenwirkungen kann durch eine schrittweise Erhöhung der Dosis (in den ersten 4 Behandlungswochen wird die halbe Dosis verschrieben) sowie durch regelmäßige Überwachung der Laborparameter und der Thiopurinmethyltransferase-Aktivität vermieden werden. Patienten mit geringer Enzymaktivität haben ein erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen.

Die Wirkung der Behandlung ist bereits in den ersten 2–4 Monaten spürbar, in manchen Fällen sogar erst nach 6 Monaten.

Der Einsatz von Antibiotika zur Behandlung entzündlicher Darmerkrankungen basiert auf der Annahme, dass bestimmte bakterielle Antigene eine pathologische Immunabwehr der Darmschleimhaut auslösen. Bisher liegen jedoch keine Forschungsergebnisse vor, die die Rolle von Antibiotika bei der Remission oder der Verringerung der Aktivität entzündlicher Darmerkrankungen bestätigen. Lediglich Metronidazol in einer Dosis von 20 mg/kg pro Tag erwies sich bei Patienten mit Morbus Crohn als wirksamer als Placebo; das Medikament ist hochwirksam bei der Behandlung perianaler Fisteln.

Cyclosporin A gilt nicht als ein für die Langzeitbehandlung geeignetes Medikament; es wird bei Exazerbationen während der Akkumulationsphase der Azathioprinkonzentrationen verschrieben.

Interessant sind Berichte über die lokale Anwendung von Tacrolimus in Form einer Salbe bei Kindern mit Läsionen der Mundhöhle und der perianalen Region, die auf andere Medikamente nicht ansprechen.

Methotrexat gilt als Mittel der Wahl, wenn Glukokortikosteroide unwirksam sind oder die Behandlung schwere Nebenwirkungen verursacht. Es wird einmal wöchentlich in einer Dosis von 15 mg/kg subkutan verabreicht.

Ein neues Medikament zur Behandlung entzündlicher Darmerkrankungen, die auf das Standardtherapieschema nicht ansprechen, ist Infliximab. Das Medikament enthält chimäre Antikörper gegen den Tumornekrosefaktor a, eines der stärksten proinflammatorischen Zytokine. Die Wirksamkeit dieses Medikaments wurde bisher nur bei erwachsenen Patienten nachgewiesen; Erfahrungen mit Kindern sind begrenzt. In der pädiatrischen Praxis ist das Medikament nur zur Behandlung von Morbus Crohn zugelassen.

Bei Patienten mit Läsionen des distalen Dickdarms ist eine lokale Behandlung einer systemischen Therapie vorzuziehen, da ihre Wirksamkeit es ermöglicht, Nebenwirkungen zu vermeiden oder deren Schwere zu verringern. Leider wird in der pädiatrischen Praxis die unspezifische Colitis ulcerosa häufiger (bis zu 70-80%) durch eine Pankolitis repräsentiert, weshalb eine lokale Therapie mit der Gabe systemischer Medikamente kombiniert werden muss.

Komplikationen und unzureichendes Ansprechen auf eine medikamentöse Behandlung gelten als Indikationen für eine chirurgische Behandlung.

Algorithmus zur Auswahl der Behandlung bei unspezifischer Colitis ulcerosa

Merkmale der Krankheit	Behandlung
Verschlimmerung	Leichte Exazerbation – Mesalazin oder Sulfasalazin. Mäßige Exazerbation – Glukokortikosteroide, Mesalazin oder Sulfasalazin. Schwere Exazerbation - Glukokortikosteroide, Mesalazin oder Sulfasalazin, parenteral oder enteral
Aufrechterhaltung der Remission	Mesalazin oder Sulfasalazin, ballaststoffreiche Ernährung, Ausgleich von Vitamin- und Spurenelementmängeln
Chronisch aktiver und komplizierter Verlauf, Steroidabhängigkeit, Aufrechterhaltung der Remission nach Behandlung mit Cyclosporin oder Tacrolimus	Azathioprin

Altersspezifische Dosierungen wichtiger Medikamente gegen unspezifische Colitis ulcerosa bei Kindern

Vorbereitung	Dosis
Prednisolon usw.	1-2 mg/kg pro Tag oral oder intravenös (40-60 mg)
Sulfasalazin	25–75 mg/kg pro Tag (4 g/Tag)
Mesalazin	30–60 mg/kg pro Tag (4,8 g/Tag)
Azathioprin	1-2 mg/kg pro Tag, vorbehaltlich der Überwachung des Gehalts an 6-MP-Metaboliten im Blutserum
6-Mercaptopurin	1-1,5 mg/kg pro Tag, vorbehaltlich der Überwachung des Gehalts an 6-MP-Metaboliten im Blutserum
Cyclosporin	4–8 mg/kg pro Tag oral oder intravenös (Serumgehalt 200–250 mcg/ml)
Tacrolimus	0,15 mg/kg pro Tag oral (Serumgehalt 10-15 µg/ml)
Infliximab	5 mg/kg i.v.

Algorithmus zur Therapiewahl bei Morbus Crohn

Merkmale der Krankheit	Vorbereitung
Verschlimmerung	GC topisch (Budesonid) und systemisch (Prednisolon), Mesalazin oder Sulfosalazin. Immunsuppressiva (Azathioprin, 6-Mercaptopurin). Elementardiät
Aufrechterhaltung der Remission	Mesalazin oder Sulfasalazin. Ballaststoffreiche Ernährung, Ausgleich von Vitamin- und Spurenelementmängeln, Cholestyramin bei chologenem Durchfall
Chronisch aktiver und komplizierter Verlauf	Azathioprin, Antikörper gegen Tumornekrosefaktor A

Altersspezifische Dosierungen wichtiger Medikamente gegen Morbus Crohn bei Kindern

Vorbereitung	Dosis
Prednisolon, Hydrocortison	1-2 mg/kg pro Tag oral oder intravenös (40-60 mg)
Budesonid	9 mg - Anfangsdosis, 6 mg - Erhaltungsdosis
Sulfasalazin	25–75 mg/kg pro Tag (4 g/Tag)
Mesalazin	30–60 mg/kg pro Tag (4,8 g/Tag)
Metronidazol	10-20 mg/kg pro Tag
Azathioprin	1-2 mg/kg pro Tag, vorbehaltlich der Überwachung des Gehalts an 6-MP-Metaboliten im Blutserum
6-Mercaptopurin	1-1,5 mg/kg pro Tag, vorbehaltlich der Überwachung des Gehalts an 6-MP-Metaboliten im Blutserum
Methotrexat	15 mg/m2 (25 mg/Tag)
Thalidomid	1-2 mg/kg (Einzeldosis abends)
Infliximab	5 mg/kg i.v.

Vorhersage

Die Prognose der meisten entzündlichen Darmerkrankungen ist ungünstig, insbesondere bei Komplikationen (bei unspezifischer Colitis ulcerosa – toxische Dilatation oder Perforation des Dickdarms, Darmblutungen, Sepsis, Thrombose und Thromboembolie, Dickdarmkrebs; bei Morbus Crohn – Stenosen und Strikturen, Fisteln, Abszesse, Sepsis, Thrombose und Thromboembolie, Dickdarmkrebs).