Behandlung der infektiösen Endokarditis

Die Behandlung der infektiösen Endokarditis besteht aus einer langfristigen antimikrobiellen Therapie. Bei Komplikationen, die die Biomechanik des Klappenapparates stören, oder bei resistenten Mikroorganismen kann eine Operation erforderlich sein. Antibiotika werden in der Regel intravenös verabreicht. Da die Therapiedauer 2–8 Wochen beträgt, werden intravenöse Injektionen häufig ambulant durchgeführt.

Alle Quellen einer Bakteriämie müssen energisch bekämpft werden, einschließlich der chirurgischen Entfernung nekrotischen Gewebes, der Drainage von Abszessen sowie der Entfernung von Fremdmaterial und infizierten Instrumenten. Intravenöse Katheter (insbesondere zentralvenöse) sollten ersetzt werden. Entwickelt sich bei einem Patienten mit einem neu gelegten zentralvenösen Katheter eine Endokarditis, sollte dieser entfernt werden. Erreger auf Kathetern und anderen Instrumenten reagieren wahrscheinlich nicht auf eine antimikrobielle Therapie, was zu Therapieversagen oder Rückfall führen kann. Werden kontinuierliche Infusionen anstelle intermittierender Bolusgaben verwendet, sollte der Abstand zwischen den Infusionen nicht zu lang sein.

Antibakterielle Behandlungsschemata bei infektiöser Endokarditis

Die Medikamente und Dosierungen hängen vom Mikroorganismus und seiner Resistenz gegen eine antimikrobielle Therapie ab. Vor der Identifizierung des Mikroorganismus wird die Erstbehandlung mit einem Breitbandantibiotikum durchgeführt, um alle wahrscheinlichen Krankheitserreger abzudecken. Patienten mit nativen Herzklappen, die keine intravenösen Medikamente spritzen, erhalten in der Regel kontinuierlich 500 mg/h Ampicillin intravenös plus 2 g Nafcillin intravenös alle 4 Stunden plus Gentamicin 1 mg/kg intravenös alle 8 Stunden. Patienten mit künstlichen Herzklappen erhalten 15 mg/kg Vancomycin intravenös alle 12 Stunden plus Gentamicin 1 mg/kg alle 8 Stunden plus Rifampin 300 mg oral alle 8 Stunden. Patienten, die sich Medikamente intravenös spritzen, erhalten alle 4 Stunden 2 g Nafcillin intravenös. Bei allen Behandlungsschemata benötigen Patienten mit einer Penicillinallergie eine Substitution mit 15 mg/kg Vancomycin intravenös alle 12 Stunden. Intravenös injizierende Drogenkonsumenten zeigen häufig keine Therapietreue, nehmen weiterhin Drogen und neigen dazu, das Krankenhaus rasch zu verlassen. Solche Patienten können mit kurzen intravenösen oder (weniger bevorzugt) oralen Medikamenten behandelt werden. Bei einer rechtsseitigen Endokarditis durch Methicillin-sensitiven Staphylococcus aureus sind Nafcillin 2 g intravenös alle 4 Stunden plus Gentamicin 1 mg/kg intravenös alle 8 Stunden über 2 Wochen wirksam, ebenso wie Ciprofloxacin 750 mg oral zweimal täglich plus Rifampicin 300 mg oral zweimal täglich. Eine linksseitige Endokarditis spricht nicht auf zweiwöchige Behandlungen an.

Antibiotika-Therapien bei Endokarditis

Mikroorganismus	Medizin / Erwachsenendosen	Medizin / Dosierung für Erwachsene mit einer Penidillin-Allergie
Penicillin-empfindliche Streptokokken (Penicillin G MIC < 0,1 μg/ml), einschließlich der meisten S. viridans	Benzylpenicillin (steriles Penicillin-G-Natriumsalz) 12–18 Millionen Einheiten pro Tag kontinuierlich intravenös oder 2–3 Millionen Einheiten alle 4 Stunden für 4 Wochen oder für 2 Wochen, wenn der Patient gleichzeitig alle 8 Stunden 1 mg/kg* Gentamicin intravenös erhält (bis zu 80 mg)	Ceftriaxon 2 g einmal täglich intravenös über 4 Wochen oder dasselbe über 2 Wochen, wenn der Patient gleichzeitig alle 8 Stunden Gentamicin 1 mg/kg* intravenös (bis zu 80 mg) erhält. Die Verabreichung erfolgt über einen zentralen Venenkatheter (kann ambulant erfolgen). Der Patient darf keine anaphylaktische Reaktion auf Penicilline haben. Vancomycin 15 mg/kg intravenös alle 12 Stunden über 4 Wochen
Streptokokken, die relativ resistent gegen Penicillin sind (MHK Penicillin G > 0,1 μg/ml), einschließlich Enterokokken und einiger anderer Streptokokkenstämme	Gentamicin 1 mg/kg* i.v. alle 8 Stunden plus Benzylpenicillin (steriles Penicillin-G-Natriumsalz) 18–30 Millionen Einheiten pro Tag i.v. oder Ampicillin 12 g/Tag i.v. kontinuierlich oder 2 g alle 4 Stunden für 4–6 Wochen ++	Desensibilisierung gegen Penicilline. Vancomycin 15 mg/kg i.v. (bis zu 1 g) alle 12 Stunden plus Gentamicin 1 mg/kg* i.v. alle 8 Stunden für 4-6 Wochen
Pneumokokken oder Streptokokken der Gruppe A	Benzylpenicillin (steriles Penicillin-G-Natriumsalz) 12–18 Millionen IE pro Tag kontinuierlich intravenös über 4 Wochen, wenn die Mikroorganismen empfindlich auf Penicilline reagieren. Vancomycin 15 mg/kg i.v. alle 12 Stunden für 4 Wochen bei Pneumokokken mit Penicillin G MIC > 2 mcg/ml	Ceftriaxon 2 g einmal täglich intravenös über 4 Wochen über einen zentralen Venenkatheter (kann ambulant angewendet werden), wenn in der Vorgeschichte keine Anaphylaxie gegen Penicilline vorliegt. Vancomycin 15 mg/kg i.v. alle 12 Stunden für 4 Wochen
Gegen Oxacillin und Nafcillin resistente Staphylococcus aureus-Stämme	Vancomycin 15 mg/kg i.v. alle 12 Stunden – nur dieses Antibiotikum, wenn die natürliche Klappe betroffen ist, Gentamicin 1 mg/kg* i.v. alle 8 Stunden für 2 Wochen, Rifampicin oral 300 mg alle 8 Stunden, wenn die künstliche Klappe für 6-8 Wochen betroffen ist, werden dazugegeben
Mikroorganismen der NACEK-Gruppe	Ceftriaxon 2 g einmal täglich intravenös für 4 Wochen. Ampicillin 12 g/Tag i.v. kontinuierlich oder 2 g alle 4 Stunden plus Gentamicin 1 mg/kg* i.v. alle 8 Stunden für 4 Wochen	Ceftriaxon 2 g einmal täglich intravenös über 4 Wochen oder über 2 Wochen, wenn der Patient gleichzeitig alle 8 Stunden 1 mg/kg* Gentamicin intravenös (bis zu 80 mg) erhält. Der Patient sollte keine anaphylaktische Reaktion auf Penicillin in der Anamnese haben.
Bakterien der Darmgruppe	β-Lactam-Antibiotika bei nachgewiesener Empfindlichkeit (z. B. Ceftriaxon 2 g i.v. alle 12–24 h oder Ceftazidim 2 g i.v. alle 8 h) plus ein Aminoglykosid (z. B. Gentamicin 2 mg/kg* i.v. alle 8 h) für 4–6 Wochen
Pseudomonas aeruginosa	Ceftazidim 2 g i.v. alle 8 Stunden oder Cefepim 2 g i.v. alle 8 Stunden oder Imipenem 500 mg i.v. alle 6 Stunden plus Tobramycin 2,5 mg/kg alle 8 Stunden für 6–8 Wochen; Amikacin 5 mg/kg alle 12 Stunden ersetzt Tobramycin, wenn die Bakterien empfindlich sind	Ceftazidim 2 g i.v. alle 8 Stunden oder Cefepim 2 g i.v. alle 8 Stunden plus Tobramycin 2,5 mg/kg alle 8 Stunden für 6–8 Wochen; Amikacin 5 mg/kg alle 12 Stunden ersetzt Tobramycin, wenn Bakterien nur auf Kamikacin empfindlich reagieren
Penicillinresistente Stämme von Staphylococcus aureus	Bei Patienten mit Schäden an den linksseitigen nativen Klappen: Oxacillin oder Nafcillin 2 g intravenös alle 4 Stunden für 4-6 Wochen. Bei Patienten mit Schäden an den rechtsseitigen nativen Herzklappen: Oxacillin oder Nafcillin 2 g i.v. alle 4 Stunden für 2–4 Wochen plus Gentamicin 1 mg/kg* i.v. alle 8 Stunden für 2 Wochen Für Patienten mit einer künstlichen Herzklappe: Oxacillin oder Nafcillin 2 g i.v. alle 4 Stunden für 6-8 Wochen plus Gentamicin 1 mg/kg* i.v. alle 8 Stunden für 2 Wochen plus Rifampin oral 300 mg alle 8 Stunden für 6-8 Wochen	Cefazolin 2 g i.v. alle 8 Stunden für 4–6 Wochen, wenn Staphylokokken empfindlich auf Oxacillin oder Nafcillin reagieren und keine anaphylaktische Reaktion auf Penicilline in der Anamnese vorliegt. Cefazolin 2 g i.v. alle 8 Stunden für 2–4 Wochen plus Gentamicin 1 mg/kg* i.v. alle 8 Stunden für 2 Wochen Cefazolin 2 g intravenös alle 8 Stunden für 4–6 Wochen plus Gentamicin 1 mg/kg* intravenös alle 8 Stunden für 2 Wochen plus Rifampicin oral 300 mg alle 8 Stunden für 6–8 Wochen. Vancomycin 15 mg/kg i.v. alle 12 Stunden – nur dieses Antibiotikum, wenn die natürliche Klappe betroffen ist, Gentamicin 1 mg/kg* i.v. alle 8 Stunden für 2 Wochen, Rifampicin oral 300 mg alle 8 Stunden, wenn die künstliche Klappe für 4-6 Wochen betroffen ist, werden dazugegeben

* Bei Adipositas ist das Idealgewicht zu berechnen, nicht das tatsächliche Körpergewicht. Bei der Verschreibung von Vancomycin sollte dessen Serumkonzentration überwacht werden, wenn die Dosis 2 g innerhalb von 24 Stunden überschreitet. ⁺⁺ Wenn die Enterokokken-Endokarditis länger als 3 Monate anhält und große Bewuchsbildungen oder Bewuchs an den Prothesenklappen verursacht, sollte die Behandlung länger als 6 Wochen durchgeführt werden. Manche Kliniker verabreichen Patienten mit einer nativen Klappe zusätzlich 3–5 Tage lang alle 8 Stunden 1 mg/kg Gentamicin intravenös.

Herzchirurgie bei Klappenpathologie

Eine chirurgische Behandlung (Debridement, Klappenreparatur oder -ersatz) ist häufig bei Abszessen, anhaltenden Infektionen trotz antimikrobieller Therapie (anhaltend positive Blutkulturen oder wiederkehrende Embolien) oder schwerer Klappeninsuffizienz angezeigt.

Der Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs erfordert klinisches Urteilsvermögen. Verschlimmert sich die durch eine potenziell korrigierbare Läsion verursachte Herzinsuffizienz (insbesondere bei Staphylococcus aureus, gramnegativen Bakterien oder Pilzen), kann unmittelbar nach einer 24- bis 72-stündigen antimikrobiellen Therapie eine chirurgische Behandlung erforderlich sein. Bei Patienten mit künstlichen Herzklappen kann eine chirurgische Behandlung in folgenden Situationen erforderlich sein:

• TTE zeigt eine Klappenspalte oder das Vorhandensein eines perivalvulären Abszesses;
• Eine Klappenfunktionsstörung verursacht Herzversagen;
• es wurden wiederholt Embolien festgestellt;
• Die Infektion wird durch antibiotikaresistente Mikroorganismen verursacht.

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Ansprechen auf die Behandlung einer infektiösen Endokarditis

Nach der initialen Therapie geht es Patienten mit einer Penicillin-empfindlichen Streptokokken-Endokarditis in der Regel besser, und ihr Fieber verschwindet innerhalb von 3–7 Tagen. Das Fieber kann auch aus anderen Gründen als einer Infektion bestehen bleiben (z. B. Arzneimittelallergie, Phlebitis, embolischer Infarkt). Patienten mit einer Staphylokokken-Endokarditis sprechen in der Regel langsamer auf die Behandlung an.

Ein Rezidiv tritt in den meisten Fällen innerhalb von 4 Wochen auf. Manchmal ist eine wiederholte Antibiotikatherapie wirksam; in anderen Fällen ist eine chirurgische Behandlung der infektiösen Endokarditis notwendig. Bei Patienten ohne künstliche Herzklappen ist ein Rezidiv der Endokarditis nach 6 Wochen meist eher die Folge einer Neuinfektion als eines Rückfalls. Selbst nach erfolgreicher antimikrobieller Therapie können sterile Embolien und Klappenrupturen bis zu einem Jahr lang auftreten.

Prävention einer infektiösen Endokarditis

Eine antimikrobielle Prophylaxe wird bei Patienten mit hohem und mittlerem Risiko für eine infektiöse Endokarditis vor Eingriffen empfohlen, die mit Bakteriämie und nachfolgender infektiöser Endokarditis einhergehen. In den meisten Fällen ist eine einmalige Gabe kurz vor dem Eingriff wirksam.