Appendikuläres Infiltrat: akut, dicht, brüchig

Die Differentialdiagnose eines appendikulären Infiltrats und einer eitrigen tubo-ovariellen Formation mit rechtsseitiger Lokalisation bereitet aufgrund der längeren Dauer des Prozesses erhebliche Schwierigkeiten.

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Ursachen appendikuläres Infiltrat

Eine vorzeitige chirurgische Behandlung einer akuten Blinddarmentzündung führt infolge des eitrig-infiltrativen Prozesses (begrenzte Peritonitis) zur Bildung eines Organkonglomerats in der rechten Beckenregion, einschließlich des Blinddarms, anderer Teile des Dickdarms, der Dünndarmschlingen, des Netzes und des parietalen Peritoneums.

So wurde laut R. Varela et al. bei 15 % der wegen gynäkologischer Erkrankungen operierten Patientinnen ein Blinddarmabszess festgestellt.

In den letzten 10 Jahren betrug sie 2,1 %, eine sekundäre Beteiligung des Blinddarms am eitrig-infiltrativen Prozess in der gynäkologischen Pathologie kommt unseren Daten zufolge mit 9,4 % deutlich häufiger vor.

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Symptome appendikuläres Infiltrat

Das Fehlen eines charakteristischen Zusammenhangs zwischen der Krankheit und provozierenden und genitalen Risikofaktoren für die Entwicklung von Entzündungsprozessen der inneren Geschlechtsorgane (IUP, intrauterine Eingriffe, Menstruation); die Plötzlichkeit der Krankheit, die paroxysmale Natur der Schmerzen, die zunächst im Oberbauch oder Nabelbereich lokalisiert sind, erlauben bei sorgfältiger Anamnese dennoch den anfänglichen Verdacht auf eine chirurgische Pathologie.

Ein Blinddarminfiltrat kann sich bereits 3–4 Tage nach Beginn eines akuten Anfalls bilden. Dies tritt jedoch in der Regel später auf, insbesondere bei der Einnahme antibakterieller und entzündungshemmender Medikamente. Zu diesem Zeitpunkt nimmt die Schmerzintensität ab, die endogene Intoxikation bleibt jedoch bestehen. Charakteristisch sind anhaltende Temperaturerhöhungen – oft bis zu 37,5–37,8 °C –, moderate Tachykardie und Leukozytose.

Die Palpation im rechten Beckenbereich zeigt ein Infiltrat von überwiegend dichter Konsistenz mit relativ klaren Grenzen. Das Infiltrat kann sich innerhalb von 4–6 Wochen „auflösen“, häufiger kommt es jedoch zur Eiterung, wobei sich der Zustand des Patienten stark verschlechtert und alle für eine Eiterung charakteristischen Symptome auftreten: hohes Fieber, Schüttelfrost, Vergrößerung und stechender Schmerz des Infiltrats, ungleichmäßige Konsistenz und manchmal lokale Schwankungen.

Komplikationen und Konsequenzen

• Perforation des Blinddarmabszesses in den Blinddarm, Dünndarm mit vorübergehender Besserung des Zustandes und anschließender Bildung eitriger Fisteln;
• Mikroperforation des Abszesses mit Bildung begrenzter Formen der Peritonitis - rechtsseitiger subphrenischer Abszess oder Abszess des Douglas-Raums;
• Perforation des Abszesses in die „freie“ Bauchhöhle mit anschließender Entwicklung einer diffusen eitrigen Peritonitis (eine schwerwiegendere Komplikation);
• Perforation des Abszesses in die Blase mit anschließender Entwicklung einer aufsteigenden Harnwegsinfektion und Urosepsis;
• Thrombophlebitis und Thrombose der Beckenvenen;
• Sepsis.

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Diagnose appendikuläres Infiltrat

Echographie: Im rechten Beckenbereich werden Infiltrate festgestellt, bei denen es sich um unregelmäßig geformte, echopositive Gebilde ohne klare Kapsel handelt, die im Verhältnis zum umgebenden Gewebe eine verringerte Echogenität aufweisen. In den Infiltraten werden feste Darmschlingen identifiziert. Im Falle einer Abszessbildung werden in der Struktur der Infiltrate eine oder mehrere zystische Gebilde mit einer klaren Kapsel und heterogenem Flüssigkeitsinhalt festgestellt, was auf die Ansammlung von eitrigem Exsudat hinweist.

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Behandlung appendikuläres Infiltrat

Bei einem etablierten Blinddarminfiltrat ist eine chirurgische Behandlung im Stadium der Remission des Entzündungsprozesses ratsam. Der Umfang der Operation umfasst die Trennung ausgedehnter Verwachsungen, die Appendektomie, die Sanierung und die Aspirations- und Spüldrainage der Bauchhöhle mit anschließender Intensivtherapie.

Indikationen für eine notfallmäßige chirurgische Behandlung sind:

• Perforation eines Abszesses in die Bauchhöhle;
• Perforation eines Abszesses in die Blase;
• septischer Schock.

Eine Notoperation unter Bedingungen der Aktivierung des eitrigen Prozesses weist erhebliche technische Schwierigkeiten auf und ist mit der Entwicklung eines septischen Schocks behaftet. Der Umfang der Operation ist der gleiche. In Fällen eines besonders schweren Zustands der Patienten ist eine palliative Intervention angezeigt - Drainage des Abszesses oder Entfernung des Stomas des Blinddarms mit Durchführung einer rekonstruktiven Operation in der Remissionsphase.

Wie bereits erwähnt, ist ein Blinddarminfiltrat oder -abszess für einen Gynäkologen während einer Operation meist eine unangenehme Entdeckung.

Eine gründliche Anamnese lässt bereits vor der Operation den Verdacht auf eine chirurgische Erkrankung aufkommen. In fortgeschrittenen Fällen ist es jedoch selbst bei einer Laparotomie schwierig, die zugrunde liegende Ursache (rechtsseitige Tuboovarialbildung mit sekundärer Appendizitis oder umgekehrt) zu bestimmen. Dies ist für die Taktik nicht von grundsätzlicher Bedeutung, da das adäquate Operationsvolumen in beiden Fällen eine Appendektomie und das entsprechende gynäkologische Operationsvolumen mit anschließender Drainage der Bauchhöhle ist.

Technik des chirurgischen Eingriffs

1. Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse (Trennung von Verwachsungen zwischen Darmschlingen, Omentum, Mobilisierung der Blinddarmkuppel) – alle Manipulationen werden nur mit scharfen Mitteln – unter Verwendung einer Präparierschere – durchgeführt.
2. Mobilisierung des Blinddarms in infiltriertem Gewebe. Sie ist sehr schwierig und sollte nur mit einer akuten Methode durchgeführt werden. Fehler: grobe Entfernung der Blinddarmkuppel, Trennung von Verwachsungen mit einem Tupfer.
3. Abschneiden des Mesenteriums des Blinddarms und Abbinden mit einer Naht. Vor dem Abschneiden des Mesenteriums wird empfohlen, es zunächst zu klemmen. Ligaturieren Sie nicht zu große Teile des Mesenteriums; besser sind 2-3 Ligaturen. Nahtmaterial: Katgut oder Vicryl Nr. 00.
4. Sorgfältige Auswahl der Prozessbasis.
5. Abtrennung des Blinddarms: Die Blinddarmbasis wird mit einer Klammer „zerquetscht“, abgebunden, der Blinddarm abgetrennt und sein Stumpf mit Jod geschmiert. Die Peritonisierung des Stumpfes erfolgt mit einer Vicryl-Naht (Nr. 00), die durch eine Z-förmige Vicryl-Naht ergänzt werden sollte.
6. Hygiene der Bauchhöhle, Aspiration und Spüldrainage.

Bei eitrig-infiltrativen Entzündungen kommt es häufig zu einer erheblichen Zerstörung oder sogar Selbstamputation des Blinddarms. In diesem Fall werden alle nekrotischen, nicht lebensfähigen Gewebe entfernt, je nach Zerstörungsgrad Vicrylnähte an der Kuppel des Blinddarms angebracht, anschließend die Bauchhöhle desinfiziert und eine Drainage in das Operationsgebiet eingebracht.

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Verhütung

Die Vorbeugung einer Blinddarminfiltration besteht in der rechtzeitigen Erkennung einer akuten Blinddarmentzündung und ihrer sofortigen Behandlung innerhalb der ersten zwei Tage.

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