Antibiotika bei Pyelonephritis

Antibiotika gegen Pyelonephritis sollten über hohe bakterizide Eigenschaften, ein breites Wirkungsspektrum und eine minimale Nephrotoxizität verfügen und in hohen Konzentrationen im Urin ausgeschieden werden.

Folgende Medikamente kommen zum Einsatz:

• Antibiotika;
• Nitrofurane;
• nichtfluorierte Chinolone (Derivate der Nalidixinsäure und Pipemidsäure);
• 8-Hydroxychinolin-Derivate;
• Sulfonamide;
• pflanzliche Uroantiseptika.

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Antibiotika zur Behandlung von Pyelonephritis

Die Grundlage der antibakteriellen Behandlung sind Antibiotika, darunter die Beta-Lactam-Gruppe: Aminopenicilline (Ampicillin, Amoxicillin) zeichnen sich durch eine sehr hohe natürliche Aktivität gegen E. coli, Proteus und Enterokokken aus. Ihr Hauptnachteil ist die Anfälligkeit für die Wirkung von Enzymen - Beta-Lactamasen, die von vielen klinisch bedeutsamen Krankheitserregern produziert werden. Derzeit werden Aminopenicilline zur Behandlung von Pyelonephritis (mit Ausnahme von Pyelonephritis bei schwangeren Frauen) aufgrund des hohen Anteils resistenter E. coli-Stämme (über 30 %) gegen diese Antibiotika nicht empfohlen. Daher sind geschützte Penicilline (Amoxicillin + Clavulanat, Ampicillin + Sulbactam) die Medikamente der Wahl für die empirische Therapie. Sie sind hochwirksam sowohl gegen gramnegative Bakterien, die Beta-Lactamasen produzieren, als auch gegen grampositive Mikroorganismen, einschließlich penicillinresistenter Aureus und koagulasenegativer Staphylokokken. Die Resistenz von E. coli-Stämmen gegen geschützte Penicilline ist nicht hoch. Amoxicillin + Clavulanat wird oral mit 625 mg dreimal täglich oder parenteral mit 1,2 g dreimal täglich für 7-10 Tage verschrieben.

„Flemoklav Solutab“ ist eine innovative Darreichungsform von Amoxicillin mit Clavulansäure. Das Medikament gehört zur Gruppe der inhibitorgeschützten Aminopsninillinone und hat sich bei Infektionen der Nieren und des unteren Urogenitaltrakts als wirksam erwiesen. Es ist für die Anwendung bei Kindern ab 3 Monaten und schwangeren Frauen zugelassen.

Die Solutab-Tablette besteht aus Mikrokügelchen, deren Schutzhülle den Inhalt vor der Einwirkung von Magensaft schützt und sich erst bei einem alkalischen pH-Wert, also im oberen Dünndarm, auflöst. Dies ermöglicht dem Medikament Flemoklav Solutab die vollständigste Absorption der Wirkstoffe im Vergleich zu Analoga. Gleichzeitig bleibt die Wirkung von Clavulansäure auf die Darmflora minimal. Klinische Studien haben eine signifikante Verringerung der Häufigkeit von Nebenwirkungen (insbesondere Durchfall) bei der Anwendung von Flemoklav Solutab bei Kindern und Erwachsenen bestätigt.

Die Darreichungsform des Arzneimittels „Flemoklav Solutab“ (Dispergiertabletten) gewährleistet eine einfache Anwendung: Die Tablette kann im Ganzen eingenommen oder in Wasser aufgelöst oder als Sirup oder Suspension mit angenehm fruchtigem Geschmack zubereitet werden.

Bei komplizierten Formen der Pyelonephritis und Verdacht auf eine Infektion durch Pseudomonas aeruginosa können Carboxypenicilline (Carbenicillin, Ticarcillin) und Ureidopenicilline (Piperacillin, Azlocillin) verwendet werden. Allerdings sollte die hohe sekundäre Resistenz dieses Erregers gegen diese Medikamente berücksichtigt werden. Die Verwendung von Antipseudomonalpenicillinen als Monotherapie wird nicht empfohlen, da sich während der Behandlung eine schnelle Resistenzentwicklung der Mikroorganismen entwickeln kann. Daher werden Kombinationen dieser Medikamente mit Beta-Lactamase-Hemmern (Ticarcillin + Clavulansäure, Piperacillin + Tazobactam) oder in Kombination mit Aminoglykosiden oder Fluorchinolonen verwendet. Die Medikamente werden bei komplizierten Formen der Pyelonephritis und schweren, im Krankenhaus auftretenden Harnwegsinfektionen verschrieben.

Neben Penicillinen finden auch andere Beta-Lactame breite Anwendung, vor allem Cephalosporine, die sich in hohen Konzentrationen im Nierenparenchym und Urin anreichern und eine moderate Nephrotoxizität aufweisen. Cephalosporine stehen derzeit hinsichtlich der Anwendungshäufigkeit bei Krankenhauspatienten an erster Stelle aller antimikrobiellen Wirkstoffe.

Abhängig vom antimikrobiellen Wirkungsspektrum und dem Grad der Resistenz gegen Beta-Lactamasen werden Cephalosporine in vier Generationen eingeteilt. Cephalosporine der ersten Generation (Cefazolin usw.) werden aufgrund ihres eingeschränkten Wirkungsspektrums (hauptsächlich grampositive Kokken, einschließlich penicillinresistentem Staphylococcus aureus) nicht bei akuter Pyelonephritis eingesetzt. Cephalosporine der zweiten Generation (Cefuroxim usw.) zeichnen sich durch ein breiteres Wirkungsspektrum aus, darunter E. coli und eine Reihe anderer Enterobakterien. Sie werden in der ambulanten Praxis zur Behandlung unkomplizierter Formen der Pyelonephritis eingesetzt. Die Wirkung dieser Medikamente ist häufig breiter als die von Medikamenten der ersten Generation (Cefazolin, Cephalexin, Cephradin usw.). Bei komplizierten Infektionen werden Cephalosporine der 3. Generation sowohl zur oralen Verabreichung (Cefixim, Ceftibuten usw.) als auch zur parenteralen Verabreichung (Cefotaxim, Ceftriaxon usw.) verwendet. Letzteres zeichnet sich durch eine längere Halbwertszeit und das Vorhandensein von zwei Ausscheidungswegen aus - mit Urin und Galle. Unter den Cephalosporinen der 3. Generation sind einige Medikamente (Ceftazidim, Cefoperazon und das inhibitorgeschützte Cephalosporin Cefoperazon + Sulbactam) gegen Pseudomonas aeruginosa wirksam. Die Cephalosporine der 4. Generation (Cefepim) behalten zwar die Eigenschaften von Medikamenten der 3. Generation gegen gramnegative Enterobakterien und Pseudomonas aeruginosa bei, sind jedoch wirksamer gegen grampositive Kokken.

Bei der Behandlung komplizierter Formen der Pyelonephritis, schwerer nosokomialer Infektionen, werden Aminoglykoside (Gentamicin, Netilmicin, Tobramycin, Amikacin) eingesetzt, die eine starke bakterizide Wirkung auf feminogennegative Bakterien, einschließlich Pseudomonas aeruginosa, haben und die Medikamente der Wahl sind. In schweren Fällen werden sie mit Penicillinen und Cephalosporinen kombiniert. Die Besonderheit der Pharmakokinetik von Aminoglykosiden ist ihre schlechte Resorption im Magen-Darm-Trakt, daher werden sie parenteral verabreicht. Die Medikamente werden unverändert über die Nieren ausgeschieden; bei Nierenversagen ist eine Dosisanpassung erforderlich. Die Hauptnachteile aller Aminoglykoside sind ausgeprägte Ototoxizität und Nephrotoxizität. Die Häufigkeit von Hörverlust erreicht 8 %, Nierenschäden (nicht-oligurisches Nierenversagen; in der Regel reversibel) 17 %, was eine Überwachung des Kalium-, Harnstoff- und Serumkreatininspiegels während der Behandlung erforderlich macht. Aufgrund der nachgewiesenen Abhängigkeit des Schweregrads der Nebenwirkungen von der Arzneimittelkonzentration im Blut wird vorgeschlagen, die volle Tagesdosis des Arzneimittels einmal zu verabreichen; bei gleichem Dosierungsschema sinkt das Risiko einer nephrotoxischen Wirkung.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Nephrotoxizität bei der Anwendung von Aminoglykosiden sind:

• Alter;
• wiederholte Einnahme des Arzneimittels in Abständen von weniger als einem Jahr;
• chronische Diuretikatherapie;
• kombinierte Anwendung mit Cephalosporinen in hohen Dosen.

In den letzten Jahren gelten Fluorchinolone der ersten Generation (Ofloxacin, Pefloxacin, Ciprofloxacin) als Mittel der Wahl bei der Behandlung von Pyelonephritis, sowohl im ambulanten als auch im stationären Bereich. Sie sind gegen die meisten Krankheitserreger des Urogenitalsystems wirksam und weisen eine geringe Toxizität sowie eine lange Halbwertszeit auf, sodass eine Einnahme 1-2-mal täglich möglich ist. Sie werden von den Patienten gut vertragen, bilden hohe Konzentrationen in Urin, Blut und Nierengewebe und können oral und parenteral angewendet werden (mit Ausnahme von Norfloxacin: es wird nur oral angewendet).

Die neue (2.) Generation von Fluorchinolonen (vorgeschlagen für die Verwendung nach 1990): Levofloxacin, Lomefloxacin, Sparfloxacin, Moxifloxacin – weisen eine deutlich höhere Aktivität gegen grampositive Bakterien (hauptsächlich Pneumokokken) auf, während ihre Aktivität gegen gramnegative Bakterien den früheren nicht nachsteht (mit Ausnahme von Pseudomonas aeruginosa).

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Ciprofloxacin bei Pyelonephritis

Ciprofloxacin hat die höchste Wirksamkeit gegen P. aeruginosa.

Ciprofloxacin (Ciprinol) ist ein systemisches Fluorchinolon mit breitem antimikrobiellen Wirkungsspektrum. Es wirkt bakterizid auf die meisten gramnegativen und einige grampositiven Mikroorganismen. Einige intrazelluläre Pathogene reagieren in vitro mäßig empfindlich auf Ciprofloxacin.

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Dosierung

Die Tabletten werden unzerkaut mit etwas Flüssigkeit eingenommen. Bei intravenöser Gabe empfiehlt sich eine Kurzinfusion (60 min).

Bei schweren komplizierten Infektionen und abhängig vom Erreger (z. B. P. aeruginosa-Infektion) kann die Tagesdosis auf 3-mal 750 mg oral oder auf bis zu 3-mal 400 mg intravenös erhöht werden.

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Indikationen

• Bakterielle Infektionen der Harnwege und der unteren Atemwege, von Ohren, Hals und Nase, Knochen und Gelenken, Haut, Weichteilen und Geschlechtsorganen.
• Vorbeugung von Infektionen bei chirurgischen Eingriffen, insbesondere in der Urologie, Gastroenterologie (in Kombination mit Metronidazol) und orthopädischen Chirurgie.
• Bakterielle Diarrhö.
• Abdominale und hepatobiliäre Infektionen.
• Schwere systemische Infektionen.

Kontraindikationen

• Überempfindlichkeit gegen das Arzneimittel oder andere Chinolone.
• Schwangerschaft und Stillzeit.
• Die Anwendung von Ciprofloxacin bei Kindern und Jugendlichen während des Wachstums wird nicht empfohlen.

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Paket

10 Tabletten zu 250 mg, 500 mg oder 750 mg; Infusionslösung (konz.) 100 mg in 10 ml Nr. 5 (Ampulle); Infusionslösung 200 mg in 100 ml Nr. 1 (Durchstechflasche).

Bei den meisten Pyelonephritis-Fällen werden Fluorchinolone oral, bei schweren Formen und generalisierten Infektionen parenteral eingesetzt (Stufentherapie möglich).

Empirische antibakterielle Therapie bei Pyelonephritis

Akute Pyelonephritis oder Verschlimmerung einer chronischen (leichten und mittelschweren) - außerhalb des Krankenhauses (ambulant)

Medikamente der Wahl	Alternative Medikamente
Amoxicillin + Clavulansäure oral 375-625 mg 3-mal täglich Levofloxacin oral 250 mg einmal täglich Lomefloxacin oral 400 mg einmal täglich Norfloxacin oral 400 mg 2-mal täglich Ofloxacin oral 200 mg 2-mal täglich Pefloxacin oral 400 mg 2-mal täglich Ciprofloxacin oral 250 mg 2-mal täglich	Cotrimoxazol oral 480 mg 2-mal täglich nach den Mahlzeiten Cefixim oral 400 mg einmal täglich Ceftibuten oral 400 mg einmal täglich Cefuroxim oral 250 mg 2-mal täglich

Pyelonephritis (schwere und komplizierte Formen) - Krankenhaus

Amoxicillin + Clavulansäure intravenös 1,2 g 3-mal täglich, oral 625 mg 3-mal täglich Levofloxacin intravenös 500 mg einmal täglich, oral 500 mg einmal täglich Ofloxacin intravenös 200 mg 2-mal täglich, oral 200 mg 2-mal täglich oder Pefloxacin intravenös 400 mg 2-mal täglich, oral 400 mg 2-mal täglich oder Ciprofloxacin intravenös 200 mg 2-mal täglich, oral 250 mg 2-mal täglich

Gentamicin intravenös oder intramuskulär 80 mg 3-mal täglich [3-4 mg/(kg x Tag)], oder Ticarcillin + Clavulansäure intravenös 3,2 g 3-4 mal täglich oder Imipenem + Cilastin intramuskulär 500 mg 2 mal täglich oder Cefotaxim intravenös oder intramuskulär 1-2 g 2-3 mal täglich oder Ceftazidim intravenös oder intramuskulär 1-2 g 2-3 mal täglich oder Ceftriaxon intravenös oder intramuskulär 1-2 g einmal täglich Cefoperazon intravenös 2 g 2-3 mal täglich

Die Halbwertszeit verschiedener Fluorchinolone reicht von 3–4 Stunden (Norfloxacin) bis 18 Stunden (Pefloxacin).

Bei Nierenfunktionsstörungen ist die Halbwertszeit von Ofloxacin und Lomefloxacin am deutlichsten verlängert. Bei schwerer Niereninsuffizienz ist eine Dosisanpassung aller Fluorchinolone, bei Leberfunktionsstörungen Pefloxacin erforderlich.

Während der Hämodialyse werden Fluorchinolone in geringen Mengen entfernt (Ofloxacin – 10–30 %, der Rest – weniger als 10 %).

Wenn Ciprofloxacin, Norfloxacin und Pefloxacin zusammen mit Arzneimitteln verschrieben werden, die den Urin alkalisieren (Carboanhydrasehemmer, Citrate, Natriumbicarbonat), steigt das Risiko von Kristallurie und nephrotoxischen Wirkungen.

Mögliche, aber sehr seltene (0,01–0,001 %) Nebenwirkungen sind entzündliche Reaktionen der Sehnen (verbunden mit einer gestörten Synthese von Peptidglykan in der Sehnenstruktur), Sehnenentzündung und Tendovaginitis (häufiger der Achillessehne, seltener des Schultergelenks), in deren Zusammenhang bei älteren Patienten unter Hormontherapie Vorsicht geboten ist. Bei Patienten mit Diabetes mellitus kann sich Hypo- oder Hyperglykämie entwickeln.

Fluorchinolone sind bei Schwangeren und Kindern unter 16 Jahren wegen des Risikos einer Chondrotoxizität nicht zugelassen. Kindern können Fluorchinolone bei lebenswichtigen Indikationen (schwere Infektionen durch multiresistente Bakterienstämme) verschrieben werden.

Bei der Behandlung besonders schwerer komplizierter Formen der Pyelonephritis sind Carbapeneme (Imipenem + Cilastatin, Meropenem) die Reservemedikamente mit einem ultrabreiten Wirkungsspektrum und Resistenz gegen die meisten Beta-Lactamasen. Indikationen für den Einsatz von Carbapenemen sind:

• Verallgemeinerung der Infektion;
• Bakteriämie;
• Sepsis;
• polymikrobielle Infektion (eine Kombination aus gramnegativen aeroben und anaeroben Mikroorganismen);
• Vorhandensein atypischer Flora;
• Unwirksamkeit zuvor verwendeter Antibiotika, einschließlich Beta-Lactame.

Die klinische Wirksamkeit von Carbapenemen beträgt 98-100 %. Carbapeneme sind das Mittel der Wahl zur Behandlung von Infektionen durch resistente Mikroorganismenstämme, vor allem durch Klebsiella spp. oder E. coli, die Beta-Lactamasen mit erweitertem Spektrum produzieren, sowie Beta-Lactamasen der chromosomalen Klasse C (Enterobacter spp. usw.), die am häufigsten auf Intensivstationen und Organtransplantationsstationen vorkommen. Als Alternative zur Eradikation von Enterobakterien, die Beta-Lactamasen mit erweitertem Spektrum produzieren, können geschützte Beta-Lactame (Ticarcillin + Clavulansäure, Piperacillin + Tazobactam) oder Cefepim (optimalerweise nach nachgewiesener Empfindlichkeit) verwendet werden. Es ist zu beachten, dass Carbapeneme gegen Methicillin-resistente Staphylokokken sowie atypische Erreger – Chlamydien und Mykoplasmen – nicht wirksam sind.

Neben Antibiotika werden bei der Behandlung der Pyelonephritis auch andere antimikrobielle Mittel eingesetzt, die nach Absetzen der Antibiotika in die Langzeittherapie aufgenommen werden. Manchmal werden sie in Kombination mit diesen verschrieben, häufiger, um eine Verschlimmerung der chronischen Pyelonephritis zu verhindern. Dazu gehören:

• Nitrofurane (Nitrofurantoin, Furazidin);
• 8-Oxychinoline (Nitroxolin);
• Nalidixinsäure und Pipemidsäure;
• kombinierte antimikrobielle Medikamente (Cotrimoxazol).

Der pH-Wert des Urins kann einen signifikanten Einfluss auf die antimikrobielle Aktivität einiger Medikamente haben. Eine erhöhte Aktivität in saurer Umgebung (pH < 5,5) wurde bei Aminopenicillinen, Nitrofuranen, Oxychinolinen und Nalidixinsäure festgestellt, in alkalischer Umgebung bei Aminoglykosiden, Cephalosporinen, halbsynthetischen Penicillinen (Carbenicillin), Sulfonamiden und Makroliden (Erythromycin, Clindamycin).

Bei chronischem Nierenversagen können Antibiotika, die in der Leber metabolisiert werden, in der üblichen Dosierung verschrieben werden: Azithromycin, Doxycyclin, Pefloxacin, Chloramphenicol, Cefaclor, Cefoperazon, Erythromycin. Die Verschreibung von Aminoglykosiden, Tetracyclinen, Nitrofuranen und Cotrimoxazol wird nicht empfohlen. Es ist zu beachten, dass die Nephrotoxizität verschiedener Arzneimittel unter der Einnahme von Diuretika und bei Nierenversagen zunimmt.

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Kriterien für die Wirksamkeit von Antibiotika bei Pyelonephritis

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Frühe Kriterien (48-72 Stunden)

Positive klinische Dynamik:

• Fiebersenkung;
• Verringerung der Vergiftungserscheinungen;
• Verbesserung des allgemeinen Wohlbefindens;
• Normalisierung des Funktionszustands der Nieren;
• Urinsterilität nach 3-4 Tagen Behandlung.

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Spätkriterien (14–30 Tage)

Anhaltend positive klinische Dynamik:

• Fehlen von Fieberschüben;
• Abwesenheit von Schüttelfrost für 2 Wochen nach Abschluss der antibakteriellen Therapie;
• negative Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung des Urins am 3.-7. Tag nach Ende der antibakteriellen Therapie.

Endgültige Kriterien (1-3 Monate)

Keine wiederkehrenden Harnwegsinfektionen innerhalb von 12 Wochen nach Abschluss der antibakteriellen Behandlung der Pyelonephritis.

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