Angeborene Wirbelsäulenverformungen und Rückenschmerzen

Eines der schwierigsten Probleme bei der Beurteilung angeborener Wirbelsäulendeformitäten ist die Vorhersage ihres Verlaufs und damit die Bestimmung des Zeitpunkts und der Indikationen für einen chirurgischen Eingriff. Einig sind sich die Autoren heute vielleicht nur darin, dass konservative Behandlungsmethoden bei angeborenen Deformitäten wirkungslos sind. Gleichzeitig war die Haltung zur frühzeitigen chirurgischen Behandlung angeborener Wirbelsäulendeformitäten in jüngster Zeit diametral entgegengesetzt: So stellte HG Götze (1978) die „Sinnlosigkeit“ der Langzeitbeobachtung prognostisch ungünstiger angeborener Deformitäten fest, während AI Kazmin (1981) frühe Operationen bei angeborener Skoliose als „ungerechtfertigten Maximalismus“ betrachtete. Ständig wachsende Erfahrungen und eine differenzierte Herangehensweise an die Beurteilung von Anomalien haben es ermöglicht, in jeder der anatomischen Defektvarianten Anzeichen zu identifizieren, die mit hoher Wahrscheinlichkeit auf einen günstigen oder ungünstigen Verlauf der Deformität hindeuten, und daher bei entsprechenden Indikationen die Frage einer chirurgischen Behandlung so früh wie möglich zu stellen.

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Angeborene Skoliose

Bei der Untersuchung des natürlichen Verlaufs angeborener Skoliose schlugen RB Winter et al. (1968) vor, zur Beurteilung der Progressionsrate angeborener Wirbelsäulendeformationen die folgenden Kriterien zu verwenden:

• Die Autoren betrachteten Deformationen als stabil, deren Ausmaß sich während der dynamischen Beobachtung nicht änderte oder um weniger als 1° pro Jahr zunahm.
• zu einer mäßig fortschreitenden Skoliose gehört eine Skoliose, die sich um 1–2° pro Jahr vergrößert, was zu einer Gesamtvergrößerung der Deformation über 10 Jahre („Kindheitsperiode“) von weniger als 20° führt, d. h. die Grenzen eines Klassifikationsgrades nicht überschreitet;
• Bei rascher Progression nimmt die Deformation um 2° oder mehr pro Jahr zu. In der „Kindheitsperiode“ sind es mehr als 20° und überschreiten die Grenzen des Klassifikationsgrades.

Unserer Meinung nach sollten wir in zwei Fällen über die fortschreitende Natur der angeborenen Skoliosedeformität sprechen:

1. Wenn die Zunahme der Skoliose durch spondylometrische Methoden während der dynamischen Beobachtung des Patienten und regelmäßiger Röntgenkontrolle nachgewiesen wird. Die Verwendung derselben Methoden zur Beurteilung der Deformation in der Dynamik ist, wie bereits erwähnt, grundlegend. Die Geschwindigkeit des Fortschreitens der Deformation wird mit der Formel berechnet

V=>(Sc ₂ -Sc ₁ )/t,

Dabei ist V die Zunahme der Verformung in Grad pro Jahr, Sc ₂ der Verformungswert am Ende des Beobachtungszeitraums, Sс ₁ der Verformungswert während der Erstuntersuchung und t die Beobachtungsdauer (in Jahren).

2. Wenn sich in der klinischen Untersuchung und in der Röntgenuntersuchung Anzeichen zeigen, die mit hoher Sicherheit auf einen ungünstigen Verlauf der Deformation schließen lassen.

Viele Jahre lang basierte die Prognose des Verlaufs einer angeborenen Skoliose, die durch eine Verletzung der Wirbelbildung verursacht wurde, auf der Bestimmung der röntgenanatomischen Variante des Halbwirbels oder genauer gesagt der Art seiner Segmentierung. Laut IA Movshovich (1964), RB Winter, JH Moe, VE Eilers (1968) hat jeder vollständig segmentierte Wirbel, einschließlich eines abnormalen, zwei apophysäre Wachstumszonen - kranial und kaudal. Ihrer Meinung nach beträgt die Anzahl der apophysären Wachstumszonen in einem vollständig segmentierten Halbwirbel auf der konvexen Seite der Deformation zwei mehr als auf der konkaven, was zu einer Asymmetrie im Wachstum der rechten und linken Wirbelsäulenhälften und zu einer Zunahme der Deformation führen sollte. Bei einem halbsegmentierten Hemiwirbel ist die Anzahl der apophysären Wachstumszonen auf der konvexen Seite der Deformation gleich wie auf der konkaven, bei einem nichtsegmentierten sogar noch geringer. Vollständig segmentierte oder „aktive“ Hemiwirbel sollten daher prognostisch ungünstig sein, angeborene Deformationen mit ihnen sollten progressiv sein. Gleichzeitig sollte eine Skoliose mit nichtsegmentierten Hemiwirbeln nicht progressiv sein. Die Prognose hinsichtlich des Verlaufs einer Skoliose mit halbsegmentierten Hemiwirbeln bleibt laut den Autoren ungewiss.

Der allmähliche Anstieg der Beobachtungen von Patienten mit angeborener Skoliose ließ uns skeptisch gegenüber der prognostischen Zuverlässigkeit des Segmentierungszeichens des Halbwirbels werden. Darüber hinaus hat der Einsatz der MRT in der Diagnostik angeborener Deformitäten das radiologische Konzept der Segmentierung selbst in Frage gestellt. Quantitative Indikatoren, die mit mathematischen Methoden aus Röntgenbildern berechnet werden, haben heute eine größere prognostische Bedeutung bei der Beurteilung der Deformationsdynamik erlangt.

Zur Vorhersage des Verlaufs einer angeborenen Skoliose, die durch Störungen in der Bildung der Wirbelkörper verursacht wird, werden der Aktivitätsindex des Halbwirbels, der Progressionsindex der angeborenen Deformität und der Koeffizient der Gesamtdysplasie verwendet.

Der Aktivitätsindex des Halbwirbels (IIa) wird anhand des Verhältnisses der Abstände zwischen den Wurzeln der Bögen der Wirbel berechnet, die mit dem abnormalen Wirbel in Kontakt stehen, gemessen an der konvexen und konkaven Seite der Deformation. Ein Anstieg des Index während der dynamischen Röntgenuntersuchung weist auf eine Zunahme der Keilform des Halbwirbels und damit auf eine Zunahme der Deformation hin.

Der Index der Deformationsprogression (IP) wird anhand des Verhältnisses der Größe des skoliotischen Bogens zum Keilwinkel des apikalen (Halbwirbels) gemessen (das Wort „Halb-“ wird in Klammern gesetzt, da der Index auch in Bezug auf keilförmige Wirbel berechnet werden kann). Der Progressionsindex spiegelt nicht so sehr die Art der Anomalie wider, sondern den Kompensationsgrad der Deformation durch die Abschnitte, die mit dem abnormalen Wirbel in Kontakt stehen. Im Fall einer kompensierten nicht-progressiven Deformation sollte der Indexwert kleiner oder gleich 1,0 sein, im Fall einer progressiven (dekompensierten) Deformation – über 1,0. Ein progressiver Verlauf einer angeborenen Skoliose, begleitet von einem IP-Wert > 1,0, wird oft in Fällen beobachtet, in denen die angeborene Deformation als idiopathische (dysplastische) Skoliose auftritt.

Der Koeffizient der Gesamtdysplasie (Ced) berücksichtigt nicht nur die Art der apikalen Anomalie, sondern auch Veränderungen aller im Deformationsbogen enthaltenen Wirbel, die ebenfalls dysplastisch sein können.

Um den Verlauf einer angeborenen Skoliose mit Störungen der Wirbelsegmentierung zu beurteilen, wurde analog zum Hemivertebra-Aktivitätsindex ein Wachstumsasymmetrieindex vorgeschlagen. Dessen zunehmende Dynamik zeigt ebenfalls den Verlauf der Deformation an.

Um die ungünstigsten Anzeichen für das Fortschreiten einer angeborenen Skoliose zu identifizieren, führten wir eine polyfaktorielle Analyse durch. Diese ermöglichte es uns, quantitative und qualitative Indikatoren zu identifizieren, die mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine mögliche Zunahme der Deformation hinweisen. Daher empfehlen wir in diesen Fällen bereits beim ersten Besuch des Patienten eine aktivere Behandlungstaktik. Das Vorhandensein der in der Tabelle angegebenen Anzeichen weist somit auf einen prognostisch äußerst ungünstigen Verlauf der angeborenen Skoliose hin – ihr schnelles Fortschreiten wird mit einer Wahrscheinlichkeit von über 70 % beobachtet.

Bei Störungen der Wirbelbildung berechneten wir die Wahrscheinlichkeit einer schnellen Progression einer angeborenen Skoliose in Abhängigkeit vom anfänglichen Ausmaß der skoliotischen Deformation und dem Schweregrad der pathologischen Rotation der Wirbelsäule.

Anzeichen einer hohen Wahrscheinlichkeit eines schnellen Fortschreitens angeborener Wirbelsäulendeformitäten

Im Falle einer Verletzung der Wirbelbildung	Das Vorhandensein einer kyphotischen Komponente der Deformität (die Wahrscheinlichkeit einer Progression liegt bei etwa 90 %). Einseitige Anordnung von 2 oder mehr Halbwirbeln an der Bogenspitze. Der anfängliche Deformationswert beträgt mehr als 30°. Das Vorhandensein einer ausgeprägten pathologischen Rotation (2 oder mehr Grad gemäß der Pedikelmethode). Das Vorhandensein verschiedenseitiger Halbwirbel, die mehr als drei Segmente voneinander entfernt sind. Der Wert des Hemivertebra-Aktivitätsindex liegt bei > 2,3. Der Wert des Deformationsfortschrittsindex liegt bei > 1,1.
Bei Verletzung der Wirbelsegmentierung	Jede Kyphosevariante des Defekts. Segmentierungsverletzung vom Typ „Blockierung durch Segment“. Der anfängliche Deformationswert beträgt mehr als 30°. Thorakolumbale Lokalisierung des Defekts. Der Wert des Asymmetrieindex beträgt >1,3.
Für gemischte Schraubstöcke	Die Kombination beliebiger, sich gegenseitig verstärkender Defektvarianten ist prognostisch ungünstig.

Die Wahrscheinlichkeit einer schnellen Progression der skoliotischen Deformation in Abhängigkeit von ihrem anfänglichen Ausmaß

Ursprüngliches Ausmaß der Skoliose	Die Wahrscheinlichkeit eines schnellen Fortschreitens
Weniger als 30°	16%
30-50°	70 %
Mehr als 50°	100 %

Die Wahrscheinlichkeit einer schnellen Progression der Deformation hängt vom Grad der pathologischen Rotation (Torsion) ab.

Torsionsgrad nach Pedikelmethode	Die Wahrscheinlichkeit eines schnellen Fortschreitens
0-1. II-IV Str.	15 % 80 %

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