Akute postoperative Endophthalmitis

Die akute Endophthalmitis wird als eine sehr schwerwiegende Komplikation eingestuft, die in 1 von 1000 Fällen auftritt.

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Ursachen postoperative Endophthalmitis

Pathogene oft Koagulase-negative Staphylokokken (z.B. Staph. Epidemidis), Gram-positiven (z.B. Staph. Aureus) und gramnegativer (z.B. Pseudomonas sp., Proteus sp.) Mikroorganismen.

Die Infektionsquelle ist schwer zu identifizieren. Als häufigster Täter gilt die eigene Bakterienflora der Augenlider, der Bindehaut und des Tränenkanals. Andere mögliche Infektionsquellen sind infizierte Lösungen, Instrumente, die Umwelt einschließlich des Betriebspersonals.

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Symptome postoperative Endophthalmitis

Die Schwere der Endophthalmitis hängt von der Virulenz des Erregers ab.

1. Extrem schwerwiegend sind Schmerzen, eine signifikante Abnahme des Sehvermögens, Ödeme der Augenlider, Chemosis, Injektion der Bindehaut, gioevilleleiem, Hornhautinfiltrate und ein großes Hypopion.
2. Von mäßiger Schwere ist durch die Ausfällung von fibrinösen Exsudat in die Vorderkammer, ein kleineres Hypopion, Vitritis, das Fehlen von Reflex aus dem Fundus und die Unmöglichkeit der Ophthalmoskopie auch bei indirektem Licht gekennzeichnet.
3. Die milde Form kann nur von geringfügigen Schmerzen begleitet sein, durch das Fehlen oder leichte Hypopion und durch die Erhaltung eines gewissen Reflexes aus dem Fundus mit der Möglichkeit einer partiellen Ophthalmoskopie durch ein indirektes Ophthalmoskop.

Die Bestimmung des Zeitintervalls von der Operation bis zur Entwicklung von Symptomen der Endophthalmitis kann nützlich sein, um über das Pathogen zu spekulieren. Zum Beispiel, Staph. Aureus und Gram-positive Bakterien sind normalerweise 2-4 Tage nach der Operation mit ausgeprägter Endophthalmitis vorhanden. Staphylokokken Epidermidis und Koagulase-negative Kokken treten gewöhnlich am 5.-7. Tag der Operation mit weniger schweren Symptomen auf.

Diagnose postoperative Endophthalmitis

1. Der Nachweis des Erregers im Kammerwasser oder im Glaskörper ist eine Bestätigung der Diagnose. Eine negative Reaktion schließt jedoch das Vorhandensein einer Infektion nicht aus. Der Zaun des Materials im Operationssaal ist wie folgt:
   • eine Probe von 0,1 ml wässriger Feuchtigkeit wird durch Absaugen mit einer Nadel auf einer Tuberkulinspritze aus dem bereits vorhandenen zweiten Einschnitt entnommen;
   • ein Exemplar des Glaskörpers wird am besten mit einem Mini-Visier durch die Pars plana in 3,5 mm Entfernung von der Extremität entnommen. Wenn es keinen Mini-Vitrector gibt, ist eine Alternative eine partielle Sklerotomie bei 3,5 mm von der Extremität mit Aspiration des Glaskörpers aus den mittleren Abschnitten der Glaskörperhöhle mit einer Nadel auf der Tuberkulinspritze. Der Glaskörper in einem Volumen von 0,1-0,3 ml wird zu Blutagar, flüssigem Thioglucolat und Sabourand-Agar gegeben. Wenn es keine gebrauchsfertigen Medien gibt, ist es eine gute Alternative, die Probe in spezielle vorgefertigte Formen für Blutproben zu legen. Einige Tropfen werden mit einem Farbstoff nach Gram oder Giemsa auf das Glas gelegt.
2. Eine Vitrektomie ist nur im Falle eines akuten infektiösen Prozesses und einer verminderten Sicht auf Licht indiziert. Bei höheren Visusraten (ab Armbewegungen) ist eine Vitrektomie nicht notwendig.
3. Antibiotika der Wahl sind Amikacin und Ceftazidin, sensitiv für die Mehrheit der Gram-positiven und Gram-negativen Bakterien, sowie Vancomycin, empfindlich gegenüber Koagulase-negativen und Koagulase-positiven Kokken. Amikacin zeigt einen Synergismus mit Vancomycin, aber es ist möglicherweise retinotoxischer als Ceftazidin und zeigt keine Synergie mit Vancomycin.
   • Die intravitreale Verabreichung von Antibiotika beginnt unmittelbar nach der Bestimmung des Erregertyps und der Verringerung der Dichte des Augapfels. Amicacin (0,4 mg in 0,1 ml) oder Ceftazidin (2,0 mg in 0,1 ml) und Vancomycin (1 mg in OD ml) werden langsam mit einer Nadel in den mittleren Bereich der Glaskörperhöhle eingeführt. Die Abschrägung der Nadel sollte nach vorne gerichtet sein, um den Kontakt des Arzneimittels mit der Makula zu minimieren. Trennen Sie nach der ersten Injektion die Spritze und lassen Sie die Nadel in der Kavität, um eine zweite Injektion durchzuführen. Wenn die Wahrscheinlichkeit einer Niederschlagsbildung hoch ist, müssen Sie zwei verschiedene Nadeln mit verschiedenen Antibiotika verwenden. Nach dem Entfernen der Nadel wird eine parabulbäre Injektion des Antibiotikums vorgenommen;
   • Parabulbar-Injektionen von Vancomycin 25 mg und Ceftazidine 100 mg oder Gentamicin 20 mg und Cefuroxim 125 mg können therapeutische Konzentrationen erreichen. Sie werden täglich für 5-7 Tage je nach Zustand verschrieben;
   • lokale Therapie wird mit begrenzt verwendet, außer in Fällen mit infektiöser Keratitis begleitet;
   • Systemische Therapie ist in Zweifel. Endophthalmitis Vitrektomie Studiengruppe wurde gezeigt, dass die allgemeine Verwendung von Ceftazidin und Amikacin unwirksam ist. Diese Antibiotika, die wasserlöslich sind, haben eine schwache Aktivität gegen grampositive Bakterien und eine geringe Durchlässigkeit für das Sehorgan. Möglicherweise sind andere Antibiotika, wie fettlösliche Chinolone (z. B. Ciprofloxacin, Ofloxacin) und Imipenem, die eine bessere Permeabilität und ein breites antimikrobielles Spektrum aufweisen, wirksamer. Die Antwort auf diese Frage muss im Laufe der zukünftigen Forschung noch eingeholt werden.
4. Steroidtherapie wird nach der Einnahme von Antibiotika verschrieben, um Entzündungen zu reduzieren. Steroide sind nur dann weniger gefährlich, wenn die Bakterien gegenüber dem Antibiotikum empfindlich sind.
   • parabulbarno Betamethason 4 mg oder Dexamethason 4 mg (1 ml) täglich für 5-7 Tage je nach Zustand;
   • Inside Prednisolon 20 mg 4 mal täglich für 10-14 Tage in schweren Fällen;
   • Dexamethason topisch 0,1%, zuerst alle 30 min, dann seltener.
5. Die weitere Therapie und ihre Größe richten sich nach der isolierten Bakterienkultur und dem Krankheitsbild.
   • Zeichen der Besserung - die Schwächung der Zellreaktion und die Reduktion von Hypopion und fibrinösem Exsudat in der Vorderkammer. In dieser Situation ändert sich die Behandlung nicht, unabhängig von den Ergebnissen der Analyse.
   • Bei der Isolierung einer resistenten Bakterienkultur und Verschlechterung des klinischen Bildes sollte die Antibiotikatherapie verändert werden.
6. Die Behandlungsergebnisse sind niedrig, trotz kräftiger und korrekter Therapie (in 55% der Fälle ist die erreichte Sehschärfe 6/60 oder niedriger).

In einigen Fällen kann ein vermindertes Sehvermögen auf Retinotoxizität von Antibiotika, insbesondere Aminoglykosiden, zurückzuführen sein. Die PHAG wird durch Hypofluoreszenz bestimmt, die durch Ischämie verursacht wird.

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Differenzialdiagnose

1. Reste der Linsenmasse in der Vorderkammer oder im Glaskörper können eine akute anteriore Uveitis hervorrufen.
2. Eine toxische Reaktion ist auf Spülflüssigkeit oder Fremdmaterialien während der Operation möglich. Ein weniger ausgeprägter fibrinöser Film entwickelt sich auf der vorderen Oberfläche der intraokularen Linse. In diesem Fall sind große Dosen von Steroiden (topisch oder parabulbar) in Kombination mit Cycloplatika wirksam, aber die Bildung von Synechien mit einer Intraokularlinse ist möglich.
3. Eine komplizierte oder verlängerte Operation führt zu Hornhautödem und Uveitis, die direkt in der postoperativen Phase festgestellt wird.

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Verhütung

Optimale Prävention ist noch nicht definiert. Die folgenden Maßnahmen können jedoch nützlich sein.

1. Präoperative Behandlung von bereits bestehenden Infektionen, wie Staphylokokken-Blepharitis, Konjunktivitis, Dakryozystitis und bei Personen mit Prothesen - Sanierung der kontralateralen Kavität.
2. Injektion von Povidon-Iod zu Operationen:
   • eine im Handel erhältliche 10% ige Betadinlösung, die zur Behandlung der Haut verwendet wird, wird mit physiologischer Kochsalzlösung verdünnt, bis eine Konzentration von 5% erreicht ist;
   • zwei Tropfen der verdünnten Lösung werden wenige Minuten vor der Operation in den Konjunktivalsack punktiert, und sorgfältige Manipulationen tragen zur Verteilung der Lösung über die Augenoberfläche bei. Diese Lösung kann verwendet werden, um die Augenlider vor dem Auftragen des Augenlids zu behandeln;
   • Vor Beginn der Operation wird der Augapfel mit physiologischer Kochsalzlösung bewässert.
3. Sorgfältige Installation des Augenlids. Was bedeutet, dass die Wimpern und die Ränder der Augenlider isoliert werden.
4. Prophylaktische Verabreichung von Antibiotika
   • postoperative Verabreichung von Antibiotika im Subtenon-Raum ist weit verbreitet, aber Beweise für die Wirksamkeit der Methode ist nicht genug;
   • Die intraoperative Spülung der Vorderkammer unter Zugabe von Antibiotika (Vancomycin) zur Infusionslösung kann eine wirksame Maßnahme sein, fördert aber gleichzeitig das Auftreten resistenter Bakterienstämme.

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